范例医院感染管理工作自查整改总结报告[五篇]

第一篇：范例医院感染管理工作自查整改总结报告

医院感染管理工作自查整改总结报告 [键入文档副标题]

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[年] 贾贾甄甄 XIAOLIFEIDAO [选取日期]

医院感染管理工作自查整改总结报告

为进一步落实<<传染病防治法>>、<<医院感染管理办法>>、<<医疗废物管理条例>>等法律法规和<<基层医疗机构医院感染管理基本要求>>等文件规定，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督查，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强领导，健全组织，开展全面自查工作 我院高度重视医院感染管理的自查工作，加强领导，精心组织，由主管副院长带队，医院感染管理科牵头，组织相关科室在全院范围内逐项逐条开展自查工作，要求边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，抓好《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《新生儿病室建设与管理指南(试行)》《医疗机构血液透析室管理规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》、《导

管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件的落实，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。

二、自查结果 2020 年 1-6 月全院共出院病人数******人，发生医院感染*****例次，感染率 2.22%，在三甲医院控制指标内（10%）。主要感染部位分别为：呼吸系统 241 例次（68.86%），泌尿系统 35 例次（10.00%），消化系统 20 例次（5.71%），手术部位13 例次（3.71%），皮肤软组织 12 例次（3.43%），血液系统 7例次（2.00%），其他 22 例次（6.29%）。

三、医院感染管理主要措施及成效 1.医院成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科，由专职人员负责全院的医院感染监控管理工作。医院感染管理委员会定期召开会议，讨论医院感染管理相关工作，研究解决存在的问题。

2.医院感染管理科切实开展以下工作：完善医院感染管理制度，制定医院感染监控计划和监控措施，组织医院感染知识培训工作，定期在全院范围内进行医院感染监测，完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查。临床科室设有医院感染

管理小组，负责科室医院感染病例及感染环节的监测，监督抗菌药物使用情况，督促医务人员执行无菌操作及消毒隔离制度。

3.加强对重点部门、重点科室：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、腔镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液的正确使用、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，医疗垃圾的存放和处理符合有关规定，所有医疗废物均由政府指定的专门机构负责收集、运送到指定场所进行无害化处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.严格落实法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并进行网络直报，漏报率为零。

7.加强临床抗菌药物合理应用管理。根据卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》及《2020 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》精神，医院

制定了《2020 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，不断优化医院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。

四、主要存在问题及原因分析 1.医院手术室、新生儿室、产房等重点部门建筑陈旧，布局不合理，消毒质量保障困难大。

2.手术室条件简漏，I 类切口手术抗菌药物用药管理难度大。

五、下一步工作计划及整改措施 1.认真落实卫生部《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强重点项目管理，对相关人员进行培训并按标准实施。

2.按照《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《新生儿病室建设与管理指南(试行)》、《医院消毒供应中心管理规范》等文件规定，积极参与医院住院大楼的内部装修，尤其是重点科室的布局与装修，确保符合医院感染管理要求。

3.医院感染管理科进一步做好以下工作：制定医院感染监

控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。每月在医疗质量简报上及时公布感控监测信息。

4.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。

5.开展 ICU 目标性监测及多重耐药菌管理。继续对 ICU呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染进行监测，根据细菌室培养结果指导临床对多重耐药菌管理。

6.进一步加强临床抗菌药物合理应用管理。严格落实《2020 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用 7.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

8.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

9.进一步抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

第二篇：院医院感染管理工作自查汇报

ⅩⅩ一院上半年医院感染管理工作自查汇报

根据医院感染管理要求，现将我院上半年医院管理工作总结汇报如下：

一、医院感染机构

1、医院感染管理科设分管院长，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会——医院感染管理科——各科室医院感染管理负责人(科主任、护士长)和监控医生、监控护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开院感委员会会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，尽量杜绝院感病例漏登记现象。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、耐药菌监测制度、医院感染病例登记制度等。

5、抓好宣传教育，做好全员培训工作，今年上半年对全体医务人员进行了院感知识培训两次，对保洁员培训两次，对监控医生、监控护士培训一次

6、全体医护人员对院感工作有了新的认识，渐渐接受院感，支持院感工作。

7、医院感染管理科印发两期院感简报，对季度院感情况进行细致分析，是医护人员能够尽早得到院感信息，利于指导临床工作。

二、做好常规医院感染监测工作

我院有完善的监测制度各科室每季度由监控护士负责监测空气、物体表面、工作人员手一次。对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛、等)每季度监测一次，含氯消毒剂(如“84”消毒液等)每天监测。对紫外线灯的强度每季度监测一次，院感科没半年监测一次。压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。一次性物品(注射器、输液器等)用后毁形处理，然后统一回收焚烧无害化处理。院感科对药剂科进的消毒液也有严格的监测制度，每月监测一次。医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。

三、抗菌药物使用情况

上半年院感科与药事科、业务科、质控科、检验科联合，加强对抗菌药物合理使用进行系统管理，并纳入临床质量考核。药事科、院感科每月对抗菌药物使用情况进行公布。

四、存在问题

1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入ICU、血透室、手术室不换鞋。

2、消毒、灭菌观念有待加强。

3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不细致，有漏项。

4、个别重点科室，如：妇二科、ICU、妇一科等墙壁有霉斑，妇二科产房、人流室、妇检室不合格，妇一科隔离产房小，没有水龙头，无隔离待产室，ICU库房、更衣室墙壁霉斑等。

医院感染管理科

第三篇：医院感染管理工作自查汇报

医院感染管理工作自查汇报

我院

遵照卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院

上半年医院管理工作总结汇报如下：

一、医院感染机构

、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作，领导

挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员

会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人

和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期招开会议，每周下科室进行检查督促医院

感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填

报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离

制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌

操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣传教育、培训工作，今年上半年已对新毕业医护

人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理

及传染病知识考核，成绩达优秀以上。

6、医院感染管理能做到标准化、规范化，去年发放了卫生

部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用

7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率达4．82％，传染病漏报率为“o”。

二、医院感染监测得到有效落实：

我院有完善的监测制度

、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂每月监

测一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每月监测一次。

4、压力蒸气炉每月有生物指

示菌监测。

5、一次性物品用后即在本科室作初

步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无

害化处理。

6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。

7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽

查相结合。

8、手术室、产房、供应中心、制剂室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求

基本达标。

三、抗菌素使用情况

上半年抗菌素使用率77．9％各科室基本按照《中山市人民医院抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在问题：、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入

ccU室无换鞋。

2、消毒、灭菌观念有待加强。

3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

4、对传染病卡的填报工作欠缺认真。

、感染率：

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月份

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感染

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月份

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感染

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5-2

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6．8

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4．7

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5．7

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5．1

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4．9

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3-3

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3．8

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4．4

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┃上半年

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4．8

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2、送检率：

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月份

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送检

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月份

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送检

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48．2┃

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┃上半年

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3、漏报率：

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月份

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漏报

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月份

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漏报

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漏报

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率％

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率％

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7．┃

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2．┃

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2．┃

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4．┃

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8．97┃

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2．4

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7．┃

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8．┃

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┃上半年

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5．6┃

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抗菌素使用率：

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┃月份

┃使用

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┃月份

┃使用

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┃率％

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┃率％

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┃1

┃74．

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┃5

┃80．

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┃2

┃74．

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┃6

┃77．

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┃3

┃73

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┃7

┃66．

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┃4

┃74．

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5、调查病人数：

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月份

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实查

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月份

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实查

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季度

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实查

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率％

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率％

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┃

83．

8┃

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┃

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85．

6┃

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91．

7┃

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92．

5┃

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┃

85．

7┃

┃

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┃

98．

7┃

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┃

┃

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上半年

┃

89．

3┃

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预防保健科

医院感染管理科

第四篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告1

按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的.工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报

追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。

医院感染管理工作自查报告2

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的`重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理工作自查报告3

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的'病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

医院感染管理工作自查报告4

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的'学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

第五篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告3篇

随着社会不断地进步，报告十分的重要，不同的报告内容同样也是不同的。你所见过的报告是什么样的呢？以下是小编帮大家整理的医院感染管理工作自查报告，欢迎大家分享。

医院感染管理工作自查报告1

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理工作自查报告2

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

医院感染管理工作自查报告3

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的.护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行20xx版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。