恶性肿瘤误诊后生存患者的医疗事故等级判定

第一篇：恶性肿瘤误诊后生存患者的医疗事故等级判定

【摘要】《医疗事故分级标准(试行)》对尚处在继续治疗中的患者的医疗事故等级判定没有明确规定，目前各

医学会还多以患者鉴定时的情形作为定级的标准，而一旦鉴定后患者的情形发生变化，对鉴定的质疑在所难免。笔

者根据两例生存期恶性肿瘤患者医疗事故等级判定的不同结果。谈一点看法。

【关键词】医疗事故分级标准；恶性肿瘤；医疗

终结；4级医疗事故

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)02—0081--0

3医学会组织的医疗事故技术鉴定中，有涉及恶

性肿瘤患者的医疗事故争议。由于肿瘤患者诊断、治

疗及预后的特殊性． 当遇到肿瘤生存期患者的医疗

事故等级评定时．由于患者还在治疗过程中．损害后

果和伤残情形还无法最终确定，因此，是否以患者当

时的情形作为医疗事故的等级判定依据值得讨论。

下面两例是有相似情形的恶性肿瘤生存期患者．专

家组判定的等级存在明显差异，现报告如下。

案例资料

【案例1】患者，女，37岁。发现左乳腺肿物

1年，在某医院就诊，检查左乳腺可触及3 cin×4 cm

大肿物，边界不清，质地中等。考虑乳腺肿物行手术

治疗，术中病理活检未见癌细胞，行单纯肿物切除

术。术后3个月患者原部位又出现肿物，再次就诊考

虑为乳腺增生，半年后患者肿物进一步增大．出现腋

下肿块。患者家属将原病理切片送外院会诊．诊断为

乳腺癌，行根治术，术后化疗。患方因此与医院发生

医疗事故争议，由于医方病理诊断错误，存在误诊误

治，经鉴定构成4级医疗事故。

【案例2】患者，男，29岁。因“发现右肘关节内

侧肿物1年”在某医院就诊检查：右肘关节内侧

3cm×5 cm大小肿物，质地中等，无触痛，可活动。x

线检查：骨质未见异常。初步诊断：右肘关节内侧肿

物。行肿物摘除术。术中见肿物包膜完整，质硬．内有

两处滋养血管，肿物深至关节腔内，将肿物摘除。术

后送病理报告：(右肘关节内侧)肿物见增生的纤维组

织骨和软骨，外周被纤维包绕，考虑为局限性骨化性

肌炎。术后2年原部位再次出现肿物，生长迅速，入某

肿瘤医院，病理活检考虑为恶性肿瘤，经会诊原病理

切片诊断为间叶组织来源的恶性肿瘤，低分化软骨肉

瘤可能性大。ct检查发现肺转移瘤。诊断为：右上肢

滑膜肉瘤，双肺转移瘤。给予化疗后，行右上肢滑膜肉

瘤切除术。术后病理诊断：(右肘关节)混合型滑膜肉

瘤。术后一直化疗。本医疗事故争议，由于医院存在误

诊误治，构成医疗事故，专家认为患者肺转移瘤仍需

化疗，比对《医疗事故分级标准(试行)》认为属于特殊

医疗依赖，定为2级丙等医疗事故。

讨论

一、如何确定鉴定所依据的患者身体损害状态

这两起医疗事故争议的基本情形一致。医方存

在误诊误治，致患者恶性肿瘤没有早期得到更有效的治疗．造成患者的预后不良．构成医疗事故。但两

起医疗事故鉴定等级差距过大．值得思考。

恶性肿瘤仍然是目前医学界难以解决的难题，早期发现、早期诊断、早期治疗对恶性肿瘤的预后有

根本的影响。恶性肿瘤的预后根据确诊的时间早晚

有不同的结果：(1)早期发现早期治疗预后较好，有的可以治愈；(2)晚期恶性肿瘤大多预后欠佳，生存

期短；(3)大部分恶性肿瘤经化疗、放疗等综合治疗，有一定生存期，少部分患者甚至可以长期生存，但在现有医学条件下，绝大多数恶性肿瘤的预后都是不

佳的，最终结果都是生存期短。

[作者简介]宋洪章(1963一)，副主任医师，主要从事医疗事故技术鉴定管理工作，研究方向：医疗事故理论与实务。

tel：+86—10—85158092，e—mail：songhzh@cma．org．ca。

· 82 ·

医疗事故技术鉴定的等级评定，是以患者鉴定

时的情形作为确定医疗事故等级的依据，还是以患

者治疗终结时的情形来判定，《医疗事故分级标准

(试行)》(以下简称《分级标准》)中对此没有规定，所

以专家在鉴定时无据可依，仅凭专家个人的判断，不

同的专家难免会出现不同的意见，也是可以理解的。

但是对这类情形到底如何判定呢，确实值得讨论。

《职工工伤与职业病致残程度鉴定》eli原则规

定，“根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖和护理依赖

将工伤、职业病伤残程度分解为5个门类。划分10

个等级470个条目。本标准为工伤、职业病患者于国

家社会保险法所

规定的医疗期满后进行医学技术鉴

定的准则和依据”。医疗期满(医疗终结)是指医疗机

构或医师对病人或伤残者诊断治疗的全过程的结

束，包括病情检查、确诊、药物治疗、手术治疗等医疗

措施的结束。职工因病或因工伤残医疗终结，必须由

指定的医疗机构认定。医疗终结是确认职工是否病

情痊愈或者伤残的依据。我国

《道路交通事故受伤人

员伤残评定标准》回评定原则规定：伤残评定应以

人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损

伤之间的关系，实事求是地评定。评定时机应以事故

直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结

为准。治疗终结指临床医学一般原则所承认的临床

效果稳定。对治疗终结意见不一致时，可由办案机关

组织有关专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。

《分级标准》中对此没有做出明确解释。而对每一等

级的判定都做了原则性的规定。但列举情形较少。规

定“专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定⋯⋯⋯．应

当按照本标准确定的基本原则结合实际情况具体判

定医疗事故等级”。

二、《分级标准》缺陷—— 没有明确鉴定所依据的患者身体损害状态

例1中，根据恶性肿瘤的分级，患者就诊时即为

乳腺癌2期，而再次手术时已经发展到3期，对患者

来说造成的损害后果是由于误诊误治使患者的乳腺

癌没有得到早期根治，理论上缩短了患者的生存期，或者说是加速了患者的死亡。而中间的手术、化疗即

使第一次确诊也要进行，这是患者原发病所必须的。

医疗事故技术鉴定对患者的事故等级确定，大多理

解为以患者鉴定时的情形作为判定的依据，但由于

患者治疗尚未终结，损害后果尚不确定，患者也没有

伤残和功能障碍的表现。所以对该患者确定为4级

医疗事故也是有一定道理的，但专家组还没有考虑

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

到患者疾病继续进展的情况及医疗终结后的不良后

果，因此在患者死后患方对目前的医疗事故等级会

存在异议。例2中患者是在首次手术2年后再次发

病，此时恶性肿瘤在肺内多发转移，说明患者已属于

恶性肿瘤晚期，病理诊断证实其恶性肿瘤性质同前

次肿物的性质是一致的。证实医方首次病理诊断存

在误诊。患者的不良后果和例1基本相同。鉴定时患

者仍在化疗中，病情未稳定，治疗未终结，生活能自

理，没有任何功能障碍及器官缺失。2级丙等医疗事

故：指存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部

分不能自理。鉴定专家显然是以化疗作为患者特殊

医疗依赖作为判定患者构成2级丙等医疗事故的依

据。对本次专家鉴定组这种理解是否恰当值得推敲。

对于尚未治疗终结的患者而言，不能确定患者是否

存在医疗依赖。尤其对于恶性肿瘤肺转移的患者，如

果专家认为患者长期可以依赖化疗生存，则确定患

者为2级丙等医疗事故是恰当的，但是，这种结论还

是目前医学水平难以达到的。对该患者而言，专家也

认为其生存期在半年到一年之间，显然也承认其病

情还没有稳定，没有医疗终结。所以判定为2级丙等

医疗事故似有不妥，委托机构依据此等级医疗事故

标准判决赔偿，如果患者最终死亡，必将再次发生纠

纷。对这两例患者，是否医疗终结，可由鉴定专家应

该根据患者的情况做出明确判断。

三、对此类医疗事故技术鉴定建议

由于《分级标准》对类似情形缺乏原则性规定，因此鉴定时仅能凭专家的个人理解，盲目性较大，等

级判定较为随意。出现偏差就在所难免。笔者就此谈

一点个人的看法。第一，对这种情形医疗事故等级的判定，一定要明确患者是否医疗终结，不应该仅以患

者鉴定时的情形作为定级的依据。这两例患者在进

行医疗事故鉴定期间患者的医疗期显然尚未结束，病情还在变化中，以患者进行医疗事故鉴定时的情

形作为判定医疗事故等级的依据显然不妥。也只有

患者医疗终结，才能准确判断出患者的医疗费、继续

治疗费及护理费等其他费用，有利于纠纷的处理。且

这样判定对医患双方都公平。医疗期是否终结也应

由鉴定专家组根据患者当时的情况作出判断。第二，如何确定患者的医疗事故等级，在治疗尚未终结之

前，在已受理的医疗事故鉴定中，应向委托机构说明

情况，最好能在患者治疗终结后进行鉴定。如必须进

行鉴定的，对医疗事故等级应暂确定为4级医疗事

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

故为妥，《条例》所规定的4级医疗事故指“造成患者

明显人身损害的其他后果的”。在患者治疗未终结

前。其病情发展的结果是长期的医疗依赖、致残或死

亡都无法判断。所以应暂确定为4级医疗事故，治疗

终结后应重新划分等级。第三，也可暂不确定医疗事

故等级。只明确构成医疗事故，区分责任程度大小，待患者医疗终结后根据委托机构要求出具结论。

鉴定中涉及医疗未终结的情形并不少见，恶性

肿瘤生存患者仅是其中一小部分，鉴定时由于理解

不同。鉴定的结论也各不一，这也是《分级标准》存在的缺陷。因此，尽早修改和完善《分级标准》，制定统一明确的分级原则，使鉴定有据可依势在必行。笔者

认为。由于恶性肿瘤的特殊性和复杂性，患者医疗期

长。且大多预后不佳，涉及这类情形的医疗事故定级

时应该慎重。对恶性肿瘤患者医疗期尚未终结，疾病

仍处于进展期，且预后不良的，应该暂定为4级医疗

· 83 ·

事故较为合适，待患者医疗终结后再重新评定等级，这样对双方都是公平的。而对于那些肿瘤恶性程度

低。现有医学条件下依赖某种特殊治疗能够长期生

存的(如大于5—1o年以上的)，且生存期内无任何功

能障碍的，可以考虑依据医疗依赖程度确定等级，以

利于赔偿。

参考文献

[1】中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中华人民

共和国国家标准化管理委员会．《中华人民共和国国家标

准一职工工伤与职业病致残程度鉴定》(gb／t 16180—

1996)[s】

[2】中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中华人民

共和国国家标准化管理委员会．《中华人民共和国国家标

准一道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb

18667-2002)[s】

(收稿：2006—11--09；修回：2007一o4—27)

第二篇：恶性肿瘤患者如何科学膳食

恶性肿瘤患者如何科学膳食

随着目前社会的快速的发展，由于各种因素。导致癌症的发病率有上升的趋势。这是非常重要的值得重视的一个医学现象。人体的很多系统都有可能会出现恶变，发生癌症。对于恶性肿瘤患者，除了必要的医学干预以外，因为每天都要吃东西，维持正常的人体的能量和营养的需求，科学膳食是极为重要的日常内容。今天和大家来聊一聊恶性肿瘤患者如何科学的膳食。

1、食物的选择需要多样化，不能偏食挑食。因为目前世界上没有任何一种食物可以提供人体所需要的全部的营养，必须要多样化饮食，尤其是对于恶性肿瘤患者一定要摄取多方面的食物，达到全面的营养。要注意粗细搭配，深色和浅色的食物的搭配，还有鱼禽肉，蛋类等搭配。不建议在一日三餐之间吃一些零食。而且建议应该少吃多餐，不会增加胃肠道的负担，也能使消化系统很好的吸收营养。

2、适当的多吃一些含有蛋白质的食物。

比如可以适当吃一些大豆及其豆制品，建议每天可以选择吃腐竹120克，豆腐丝65克，豆腐干80克，豆腐脑或者豆浆800克左右或者大豆50克。鸡蛋每天20~50克左右。奶制品包括牛奶，羊奶制品每天可摄入300克左右。鱼虾类的食物每天可以摄入75~100克左右。肉禽类食物可以选择每天50~75克左右。高蛋白的饮食能够补充能量，提高体质，有增强免疫系统的活力的辅助作用。

3、适当的多吃一些水果蔬菜和其他植物性的食物。

建议针对于恶性肿瘤患者，每天水果的摄入量要达到200到400克左右。就相当于选择的水果1~2个苹果，1~2个橙子，2~4个猕猴桃，6~12个大草莓等。水果可以选择在餐后两个小时或者是餐前一个小时又或者两餐之间吃，相对比较好。

每天蔬菜的摄入量要达到300~500克左右，也就是平均一斤左右。选择的蔬菜应该选择颜色各异，深浅各不同的蔬菜为主。种类尽可能的多，比如油白菜，油麦菜，莴笋叶，大白菜，红薯叶子，南瓜藤，圆白菜，紫甘蓝，空心菜，西洋菜，花椰菜生菜，龙须菜，西红柿，黄瓜，南瓜，冬瓜，茄子，西兰花，豆芽菜，莴苣，芹菜，胡萝卜，白萝卜，洋葱，山药，土豆，香菇，金针菇，丝瓜，西葫芦等等。这些食物含有的维生素和矿物质等非常的丰富。

4、在营养均衡的基础上，适当的多吃一些含硒元素多的食物。

因为临床研究表明硒元素具有一定抗癌防癌的辅助的作用。比如鱼虾类可以选择鱿鱼，海参，墨鱼，牡蛎，海蟹等。肉类食物还可以选择猪腰，牛肾，羊肾，猪肉，羊肉，驴肉，鸡肝，鸭肝等。蛋类的食物，可以选择鸡蛋，鸭蛋，鹅蛋，鹌鹑蛋等。水果类的食物可以选择桑葚，龙眼，葡萄，海棠，苹果，杏子等。蔬菜可以选择大蒜，油菜，菠菜，大葱，白菜等。谷类的食物可以选择小麦胚粉，玉米面等。豆类食品可以选择红豆，绿豆，芸豆，黄豆，黑豆，赤小豆等。

5、选择含纤维素较多的食物。

比如谷薯类，每天可以摄入250~400克左右。比如可以选择黑

米，薏仁米，高粱，燕麦，荞麦，紫薯，红薯，山药，芋头等。可以根据自身的饮食状况，选择每周4~5次的摄入，每次50~100克左右。这些食物除了营养补充以外，还能够增强胃肠蠕动，防止大便过于干燥，能够利于排便，保证大便畅通，可以促进消化。

6、每天要限制油的摄入和盐的摄入。

通常对于恶性肿瘤患者，每天油的摄入量保持在25~30克左右，盐的摄入量不超过6克。烹饪通常选择含有的不饱和脂肪酸较多的油，而且要保证多样化，定期更换更替不同的油。比如可以轮替吃橄榄油，菜籽油，葵花籽油，亚麻油，核桃油，玉米油，大豆油，花生油等。

盐分的总摄入量一天不超过6克，如果超过会引起一系列的心脑血管疾病的发生，比如高血压，加重动脉粥样硬化，对于恶性肿瘤患者的健康也是不利的，为临床上很多恶性肿瘤患者的死因是心脑血管疾病，这并不少见。

7、避免吃一些禁忌的食物。

比如含酒精的食物，包括红酒，啤酒，白酒，果酒等，还有一些含酒的饮料。此外还有烧烤，腌制和煎炸类的一些食物包括烤鱼，烤肉，烤海鲜，腌菜，泡菜，咸菜，咸鱼腊肉以及各种煎炸的食品，以及各种罐头食品等。

这些食物容易加重恶性肿瘤患者胃肠道以及其他脏器的负担，同时还含有大量的一些食物之外的添加的佐料，并不利于病情的缓解。

8、避免肥胖或超重。

科学膳食是在满足营养需求的基础上，要保持正常的体重，并

且还要根据病情，要适当的运动，而不能久坐不动。因为恶性肿瘤患者过于肥胖或者超重，不利于恶性肿瘤的控制，会增加治疗的难度。

针对于恶性肿瘤患者，如果经过科学的膳食，不能够满足需要量，患者仍然不能够消化吸收，这个时候胃肠功能是比较差的，可以给予必要的肠内和肠外的营养支持治疗，以提高体质，利于病情的恢复。

第三篇：浅谈四级医疗事故的判定

【摘要1四级医疗事故系指“造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故”，由于所涉及的情形较多，《医疗

事故分级标准(试行)》中列举的情形较少，有的不够严谨，给专家鉴定带来困难，笔者同时结合实践经验和个人理

解。提出四级医疗事故的判定原则。

【关键词】四级医疗事故；损害后果；医疗事故分级标准

【中图分类号】d91

3【

文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)o1一o010-03

《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为

4级 其中四级医疗事故是指“造成患者明显人身损害的其他后果的”。由于规定的过于原则，缺乏更详细的量化和认定指标，《医疗事故分级标准(试行)》(以

下简称《分级标准》)中仅列举了16种情况，远远不

能满足鉴定要求，且列举的情形有的不够严谨、过于

模糊，有的难以操作。由于标准的不确定，给专家鉴

定带来了很大困惑。笔者通过近几年的实践谈谈如

何理解和判定四级医疗事故。

一、如何理解四级医疗事故

《条例》关于医疗事故的定义是指医疗机构及其

医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行

政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。并没有对患者人身损害达到

什么程度才能构成医疗事故做出界定。据患者损害

后果的严重程度，《分级标准》将医疗事故分为4级

12等，医疗事故等级的划分依据是指医疗过失行为

造成患者人身的损害程度，损害程度通过损害后果

来体现，损害后果则可以检查、检测到，因而其标准

是客观的。根据患者损害后果确定相应的医疗事故

等级，作为赔偿的依据，患者存在伤残的，根据伤残

等级．确定赔偿金额，不存在伤残的，根据损害后果

一次性赔偿。患者死亡的，为一级甲等，根据患者伤

残程度分为一级乙等至三级戊等10级，对应的伤残

等级为1 10级 对人身损害而没有造成患者明显

伤残的，《条例》规定为四级医疗事故，但对哪些情况

应确定为四级医疗事故，《分级标准》仅做了原则性

规定．列举的情形过少，缺乏可参照性。但实际鉴定

中四级医疗事故涉及的情形较多，从而给专家判定

带来困难。笔者理解。根据医疗事故的定义，只要过

失行为造成患者人身损害后果的，不论损害程度大

小，都应属于医疗事故，而人身损害后果没有导致患

者伤残、未遗留功能障碍的情形都应该属于四级医

疗事故。而以“造成患者明显人身损害的其他后果的”作为确定四级医疗事故的标准，显然标准过高，没有准确体现《条例》的精神，据此对于那些损害后

果不明显的情形就不能定为医疗事故，也是有悖《条

例》立法宗旨的。

二、《分级标准》关于四级医疗事故具体规定存

在问题

《条例》及《分级标准》对三级以上医疗事故做出

了详细的规定和具体的量化标准。但对四级医疗事

故仅作了原则性规定，并且只列举了16种情行，很

多列举的情形不够严谨，难以操作和准确把握。四级

医疗事故涉及的情形较多，仅凭专家个人的理解和

判断．容易造成偏差。如第3项“一侧眼睑有明显缺

损或外翻”，第9项“一拇指末节1／2缺失”、第10项

“

一手除拇趾、食指外．有两指近侧指间关节无功能”

与第11项“一足拇趾末节缺失”等情形，根据伤害程

度判定．显然患者已经致残，存在一定功能障碍，符

合三级戊等“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障

[作者简介]宋洪章(1963一)，副主任医师，主要从事医疗事故技术鉴定管理工作，研究方向：医疗事故理论与实务。

tel：+86—10—85158092；e—mail：songhzh@cma．org．cn。

法律与医学杂志2007年第l4卷(第1期)

碍，无医疗依赖，生活能自理”情形。而四级医疗事故

第8项规定“组织器官轻度损伤、行修补后无功能障

碍”，比照上述情形，显然存在明显差距。如当出现

“

一手拇趾以外的手指末节1／2缺失”或“一足拇趾

以外足趾末节缺失”的情形时，比照第8项规定显然

应确定为四级医疗事故，但比较第9项和第11项规

定如确定为四级医疗事故似乎未达到标准。类似情

形较多。有些列举甚至难于操作和把握。如l5项“剖

宫产术引起胎儿损伤”，标准很难掌握，f1】由于《分级

标准》的不严谨和模糊，往往给专家准确判定带来困

难。

三、专家鉴定中存在的问题

由

于四级医疗事故的具体发生情形较多，《分级

标准》列举情形有限，因而四级医疗事故则需要专家

根据患者人身伤害程度，比照《分级标准》关于四级

医疗事故的所列举的情形来综合判断。致使四级医

疗事故判定标准弹性过大，导致鉴定中存在很多问

题。

1．给患者带来明显伤害而存在一定功能障碍的理解为四级

医疗事故。例，一老年男性患者，颈动脉

血管瘤，术中误扎了颈内动脉，造成患者偏瘫，治疗

后遗留一侧肢体肌力四级。对一侧肢体肌力四级的情况，《分级标准》中没有列举，专家鉴定认为比照三

级戊等11项“双小腿肌力四级，临床判定不能恢复。

大小便轻度失禁”的情形，该患者没有大小便失禁，且不能肯定患者肌力能否恢复，应该降为四级医疗

事故。这显然是不妥的，医疗事故鉴定以鉴定当时患

者情况为准，该患者在鉴定时一侧肢体肌力四级，明

显存在一定的功能障碍，即使按轻微功能障碍也应

该符合三级戊等医疗事故，显然是专家理解和运用

《分级标准》的错误。

2．专家片面理解四级医疗事故，至该等级被滥

用。如：一老年男性肺部感染患者，医方在长时间、大

剂量联合应用可能导致肾脏损害的抗菌药物过程

中，违反抗菌药物使用原则，未根据患者年龄等情况

调整抗菌药物用量并及时复查患者肾功能，以至未

能及时发现患者急性肾功能衰竭，最终患者因肾功

能衰竭诱发脑出血死亡。专家认为医方的过失行为

导致了患者急性肾功能衰竭，故以患者的急性肾功

能衰竭作为伤害后果判定为四级医疗事故。这显然

是不妥的，患者的最终后果是死亡，而急性肾功能衰

竭与患者的死亡存在一定因果关系，而仅仅将疾病

中间的一个发展过程确定为伤害结果显然是错误

· 11 ·的，是专家片面的理解《条例》和《分级标准》的结果。

3．掌握标准过高。承认医方存在过失行为。过失

行为造成了患者损害后果，但认为伤害后果不够严

重而没有定为医疗事故。尤其分级标准中没有列举的，缺乏参考的情形。如一中年女性患者医方误诊为

恶性肿瘤。给予3个月共3个疗程的化疗，导致患者

肝功能异常，停药后恢复。但鉴定认为伤害程度较

轻，后果不严重，承认医方有过失但没有定为医疗事

故。该患者虽未遗留后遗症，但已经造成了患者人身

损害。应该定为四级医疗事故为妥。这种情况较为多

见。正是由于缺乏明确的标准，使四级医疗事故的判

定过于混乱。

四、如何准确判定四级医疗事故

对四级医疗事故的判定，要准确理解《条例》关

于的医疗事故的定义，依照《分级标准》的规定，准

确、客观的对患者的损害后果做出评判。对此笔者认

为应当从以下几个方面来把握。

1．对于患者人身损害后果完全符合《分级标准》

中规定的、详细列举的情形，应严格按照规定执行。

2．对于造成患者一定人身损害。但该损害后果

在《分级标准》中无明确规定，专家根据经验能够认

定患者属于“明显人身损害的”应该做出四级医疗事

故的判定。对患者的伤害后果经治疗后痊愈，没有导

致患者伤残和功能障碍的情形，应该确定为四级医

疗事故，如判定有困难，可以比照列举中的情形进行

判定。如“一食指或中指末节缺损1／2”时，完全可以

比照第9项“一拇指末节l／2缺损”确定为四级医疗

事故，不能因为列举不详细而不予判定。

3．当《分级标准》规定的情形较为模糊，是否定

为四级医疗事故都得有依据。或者患者损害后果与

四级医疗事故中列举的情形类似，但又符合三级戊

等“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗

依赖，生活能自理” 规定的情形时，笔者认为应该

确定为较高一级医疗事故更为合适，这更能体现《条

例》的立法精神。如违反操作规范致注射部位局部感

染，在损害后果没有达到l4项中“局部注射造成组

织坏死，成人大于体表面积2％，儿童大于5％”的情形时，显然不够四级医疗事故，但比照第8项“组

织器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍”的情形，笔者认为应判定为四级医疗事故，这种情况应该尽

量给予判定。如第3项“拔出健康恒牙”，一般理解为

拔出1颗为四级医疗事故，如超过1颗以上，给患者

带来轻微功能障碍则应该定为三级戊等为妥，功能

· 12 ·

障碍更严重，则等级应该更高。

4．对造成患者人身损害没有达到四级医疗事故

列举的情形的如何判定呢?如“错误的药物治疗带来的一过性肝、肾功能损害，停药后自行恢复的”等类

似情形。比照第8项中规定的“组织器官轻度损伤，行修补后无功能障碍”，显然没有达到四级医疗事故

所列举的情形的，但笔者认为医疗过失行为毕竟造

成了患者一定的不良后果，损害后果是客观存在的，应该客观分析患者所受伤害严重程度的大小，判定

时尺度不宜过严，不能因为无法肯定是否属于“造成患者明显人身损害”而不予认定为医疗事故，这种情

形用四级医疗事故标准来衡量是符合《条例》的，这

· 医疗纠纷与诉讼·

法律与医学杂志2007年第14卷(第1期)

也有利于妥善解决医疗事故争议。类似情况较多，关

键在于如何准确判定。

对四级医疗事故，应该同一级乙等致三级戊等医

疗事故一样有更具体和明确的规定，便于操作。笔者

建议将“造成组织、器官损伤或功能异常，经治疗或

自愈后未导致患者伤残或遗留功能障碍的”情形作为

确定四级医疗事故的原则性规定，这样既符合《条例》的精神，也更为明确，易于理解，可操作性强。

参考文献

【1】李国红，宋洪章．关于完善现行《医疗事故分级标准(试行)》的设

想【j1．中国医院管理，2006，26(11)：21~2

3(收稿：2006一l1—09)

52例骨科医疗事故争议原因分析及防范对策

余小滨 薛 慧 柯观。

(1．江苏省南通市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室，226006；2．江苏省南通市卫生局，226006l

【摘要】本文对南通市医学会受理的52例骨科医疗事故争议在各类医疗机构、病种分布及鉴定情况等方面

进行分析，发现骨科医疗事故争议高发的原因主要是手术适应证、手术方式、操作方法不当、术后观察处理不当，固

定材料质量问题，用药不当及药物不良反应。同时作者也提出防范骨科医疗事故的对策。

【关键词】医疗事故；技术鉴定；事故防范

【中图分类号】d91

3【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)o1—0012—0

4本文对我市医学会自2002年9月1日至2004

年8月期间受理的医疗事故鉴定中的骨科案例进行

分析，分析骨科医疗事故争议发生的原因，有针对性的采取防范措施。对减少医疗纠纷、降低医疗事故发

生率具有特别重要的意义。

一、受理鉴定的基本情况

(一)一般情况

2002年9月1日至2004年8月共受理医疗事

故争议220例，鉴定157例，定为事故59例。其中骨

科受理52例，占受理总数的23．6％，由于各种原因

撤回7例，中止(终止)鉴定9例，实际鉴定39例，占

鉴定数的24．8％。事故20例，占事故数的34％，鉴

定为事故的比例高于各科平均数(37．6％)。其受理

数、鉴定数及事故数均居各科首位。ll

1(二-．)病种分布情况

发生医疗事故争议的病种分布情况见表1，其中

股骨颈骨折、股骨头坏死为8例，胫腓骨骨折7例，椎

间盘突出、椎管狭窄5例；颈、椎、腰椎骨折5例。

(三)骨科医疗事故争议机构分布

52例骨科医疗事故争议在各级医疗机构的分

布情况见表2。

52例中发生在一级医院26例，通过鉴定的19

例，定为故事的13例，占事故总数的65％ ；其次为

二级医院占25％ ：三级医疗机构占l0％。

(四)骨科医疗事故等级情况

骨科发生医疗事故造成的损害结果主要表现为

功能障碍，引起死亡及残废的较少，其事故主要是三

级事故共17例，占85％；四级3例占15％，没有一、二级事故。见表3。障碍更严重，则等级应该更高。

4．对造成患者人身损害没有达到四级医疗事故

列举的情形的如何判定呢?如“错误的药物治疗带来的一过性肝、肾功能损害，停药后自行恢复的”等类

似情形。比照第8项中规定的“组织器官轻度损伤，行修补后无功能障碍”，显然没有达到四级医疗事故

所列举的情形的，但笔者认为医疗过失行为毕竟造

成了患者一定的不良后果，损害后果是客观存在的，应该客观分析患者所受伤害严重程度的大小，判定

时尺度不宜过严，不能因为无法肯定是否属于“造成患者明显人身损害”而不予认定为医疗事故，这种情

形用四级医疗事故标准来衡量是符合《条例》的，这

也有利于妥善解决医疗事故争议。类似情况较多，关

键在于如何准确判定。

对四级医疗事故，应该同一级乙等致三级戊等医

疗事故一样有更具体和明确的规定，便于操作。笔者

建议将“造成组织、器官损伤或功能异常，经治疗或

自愈后未导致患者伤残或遗留功能障碍的”情形作为

确定四级医疗事故的原则性规定，这样既符合《条例》的精神，也更为明确，易于理解，可操作性强。

参考文献

【1】李国红，宋洪章．关于完善现行《医疗事故分级标准(试行)》的设

想【j1．中国医院管理，2006，26(11)：21~23

(收稿：2006一l1—09)

第四篇：疑难、危重患者和恶性肿瘤患者、多学科综合诊疗相关制度

疑难、危重患者和恶性肿瘤患者、多学科综合诊疗相关制度 为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，特制定以下多学科综合诊疗规定。

一、疑难危重患者的多学科综合诊疗规定

一般是入院两周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签字或确认后送交医教科。同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。

1、会诊前：经治医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查资料齐全，并附于病历中。

医务科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。被邀请专家不得推诿或拒绝（如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医教科通知确认）。

为保证会诊意见，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。

2、会诊时：医教科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。由申请会诊的科室主任主持会议；管床医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充；被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，管床医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。

3、会诊后：管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重讨论本中，科主任审阅签字，医务科签署意见后留存备案；严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案；管床医师或上级医师向患者和（或）家属交代会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。

二、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗规定

为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定恶性肿瘤多学科专家联合会诊制度。联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤内科、其他临床科室及相关医技科室等多科专家组成，根据相关诊疗指南对肿瘤患者制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。

1、成立肿瘤多学科协作小组

组长：肿瘤内科主任 副组长：肿瘤内科副主任 秘书：肿瘤内科专职护士 组员：全院临床、医技科室主任。

2、职责

组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医务科提出需医院协调的建议；对工作人员进行业务知识培训。秘书负责会议记录和档案的保存。

组员对患者本专业诊治方案有最终决定权。定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。

3、工作流程

（1）各内科医师发现肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤内科就诊。肿瘤内科医师请相关外科专业医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方案。各外科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，请肿瘤内科医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方案。病人如需手术治疗，则收住外科系列相关科室。病人如需放、化疗，则收住肿瘤内科。各科室将会诊情况在门诊病人登记本中登记，并请会诊医师签全名。

（2）住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请相关科室交叉会诊，外科系列科室请肿瘤内科会诊、内科请外科系列专业科室和肿瘤内科会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。

三、多学科综合诊疗制度

1、对需要多学科会诊的患者，首先，科室进行相关检查，积极治疗，对效果做出评价，科室讨论后认为诊治方面还需要多学科会诊，向医务科提出申请，医务科根据科室提出的问题，组织相关科室专家进行会诊。

2、讨论内容包括：患者目前的诊断、治疗方案是否准确、适宜，需要进一步进行的相关检查，目前患者最需要紧急解决的问题，并发症的处理和预后分析，确定今后诊疗方案，最后讨论结果记录于病历中。

3、受邀请参加会诊的学科必须仔细阅读会诊材料，了解本次讨论内容，对诊断、临床分期、病理诊断、预后评估、治疗方案等做出判断。原则上应派出具有副主任医师以上职称人员参加会诊。

4、组织讨论科室必须按照讨论结果意见，认真执行，并及时将诊治情况反馈相关科室，以便评价治疗效果。

5、多学科联合查房：科室根据患者病情决定需要由多学科联合查房时，向医务科申请，并将患者病历资料发送至相关科室。医务科协调相关专家并派人参加查房，做好记录。查房时按照三级医师查房标准进行，查房后认真讨论，得出下一步诊疗方案。

6、受邀请学科严格按照邀请学科确定的时间、地点准时参加，对于紧急情况下发出的多学科联合会诊，按照急会诊时限要求，10分钟到达现场。

四、多学科专家联合会诊制度

为了使疑难危重疾病诊治更加科学化和规范化，提高疑难危重疾病诊治的正确率、治愈率，减轻患者经济负担，我院实行疑难危重疾病诊治多学科专家联合会诊制度。

1、疑难危重患者需多学科联合会诊的，由该科室主任提出申请。

2、申请会诊科室需填写《会诊申请单》，科主任签字，由医务科组织会诊。会诊应提前24小时报医务科。急会诊随时安排。

3、会诊医师须由主治医师及以上人员担任。拟邀请科室科主任应认真安排，及时到达会诊科室。

4、会诊由请求会诊科室科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务科负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录科反馈诊疗效果。

第五篇：医院医疗事故患者维权告知书

某医院突发事件处理告知书

某医院突发事件相关人员对突发事件造成的人身、心理损伤表示同情、理解。为了明确事件责任、保障突发事件相关人员权益，现在需要在双方在场的情况下保存相关证据，协商事件处理事宜，请给予理性配合。如果涉及医院责任，双方可以通过自行协商、行政解决或司法裁决解决。

院方留存本告知书送达给损伤方的证据，请损伤方及时签字送达给院方，并确定不超过四人的损伤方委托人，因为损伤方造成的取证延误责任由损伤方承担。在不能保证双方平等协商的情况下，院方只接受电话短信沟通方式。

某医院突发事件应急小组联系电话：

保证书

我们保证不影响取证过程，不侮辱处理小组成员人格尊严、不会威胁突发事件处理小组成员人身安全。否则，承担影响取证造成的一切后果。

突发事件损伤方代表（人数不超过四人）签字：

年月日