医疗质量管理考核制度

第一篇：医疗质量管理考核制度

医疗质量管理考核制度

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。

（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

三、医疗质量控制指标

（一）过程控制指标如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

5、其他：

（1）、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。

（2）、院内急会诊到位时间≤10分钟。

（3）、急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目

报告时间≤24小时。

（二）终末控制指标如下：

1、出入院诊断符合率≥90%

2、急重症抢救成功率≥84%

3、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院内感染率≤7%，漏报率为06、传染病漏报率为07、合理使用抗生素

8、平均住院天数，平均门诊人次。

9、平均门诊人次医疗费用。

10、单病种人均住院费用。

11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。

12、临床与放射诊断符合率≥90%

13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%

14、三日确认率≥95%

15、X片甲级率≥30%,不能出现丙级

16、麻醉死亡率＜0.02%

17、化验室质控VIS＜15018、门诊病历合格率≥90%

四、检查考核办法：

1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行

不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。

2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按医院员工手册之规定执行。

第二篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。

第三篇：检验科质量管理及考核制度

文件编号：LY-JYK-102 辽渔医院检验科

NO 002

第1页，共4页

程序性文件

质量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：对检验科各项活动质量进行控制，确保检验工作公正、科学、准确、及时、有效的完成检测，满足临床和患者的需要。2适用范围：检验科全体工作人员。3职责：

（1）检验科负责人负责编写此工作制度，并负责对实验室其他工作人员的培训。（2）各实验室主管检验师负责监督制度的落实。4内容：

（1）质量管理小组： 1）组成：

组长：程桂卿

成员：张红敏，明丽君 2）工作职责：

a在医院质量控制委员会领导下，制定本科室的检验质量管理工作计划、具体实施方案并组织实施。

b监督、检查检验质量，并且在监督、检查中不断完善检验质量工作计划、具体实施方案。c定期（一个月）召开检验质量管理小组会议，讨论近期检验工作中存在的问题，提出解决方案。

d定期对全体检验人员进行管理质量知识培训，反馈工作中存在的问题，使检验质量不断提高。

（2）质量控制标准：生化实验室、免疫实验室、临检实验室、爱滋病初筛实验室均采用Levey-Jennings质控图法。微生物实验室采用用标准菌株培养的第一代分装后的菌株每月培养一次，监测各培养基及药敏情况。

1）室内质控标准：

a生化检验室失控原则遵循13S、22S、10S规则； b临检实验室失控原则遵循12S规则； c免疫实验室失控原则遵循13S规则；

d爱滋病初筛实验室失控原则遵循13S规则；

e将结果及时绘制到当月的质控图上，发现有曲线漂移，出现趋势性变化、规律性变化等情况时，当天结果可发出，但必须将情况上报本室组长，分析查找原因.2）室间质控标准：

a VIS〈 150为及格，b VIS〈 80为优秀。

C 室间质评结果要求及格，争取优秀。

文件编号：LY-JYK-102 辽渔医院检验科

NO 002

第2页，共4页

程序性文件

质量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

（3）质量管理：

1）确保检验质量，建立由科室负责人在内的专业质量管理小组，负责、协助、参与科室各实验室的质量管理，包括各项规章制度的落实、SOP文件的正确执行、与各科室的工作沟通、对下级工作人员及新进人员的培训等工作。每月开质量总结会，针对质量存在的问题或隐患提出改正措施，检查上一次质量考核中提出的改进措施落实和完成情况。

2）重视室内质量控制工作。科室负责人定期检查各实验室室内质量控制执行情况，检查失控分析及解决情况及原因、质控记录是否完整等情况。

a加强科室工作人员对室内质量控制重要性的认识，加强日常的培训工作，要求工作人员对质控的基础知识、一般作图方法有充分的了解；

b注意培养一些质量控制工作的技术骨干，特别是质量管理小组必须掌握分寸跟踪各工作室质控的过程、结果；

c建立健全仪器的维护、保养、校正规程；

d购进质控品后，质量管理小组亲自参与各工作室质控品OCV、RCV的测定工作，并汇出此批质控品的空图；

e保证室内质控的连续性；

f同批剩余的质控品用注射用水溶解后，分装小包装放入冰箱冰室内保存，一天用一个小包装，避免反复冻融；

g使用前，应使质控品血清彻底融化混均，并达到室温；

工作人员应加强实际分析能力，学会用多种方式，从多方面防止误差，提高质量。3)重视市检验中心室间质评活动情况，是否按照规定要求进行，是否按规定时间完成，报告是否及时及室间质评成绩。科室负责人检查各工作室室间质评结果分析，真正把室间质评结果作为衡量自己实验室质量的一个砝码。

4)建立建全各种仪器设备使用、保养、维护情况及仪器使用记录。各工作室各仪器负责人负责仪器的日常维护保养及使用情况的汇报工作。

5)各工作室主管负责本工作室的试剂、药品、培养基等请领、登记、保管等工作，并负责试剂等购入是否及时，有无积压及消耗情况以及相关记录是否完整。

6)各工作室主管负责检查本工作室检验报告的审核情况，检查报告单字迹清楚、有无签名、图章整齐，有无涂改，有无发生错误报告、误发报告及拖延报告情况。7)科室负责人负责检查各工作室的各种记录，交接班情况记录。

8)科室负责人负责检查实验室是否整洁，实验室环境是否符合《生物安全管理条例》要求，安全措施是否落实，有无不安全隐患。(4)质量控制：

文件编号：LY-JYK-102 辽渔医院检验科

NO 002

第3页，共4页

程序性文件

质量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1）检查各实验室“质量管理制度”及质量保证措施的落实和执行情况。是各项检验严格按检验操作规程进行。

a考核各实验室室内质控执行情况，检查失控情况及原因、质控记录是否完整、情况。b考核市检验中心室间质评活动情况，是否按照规定要求进行，是否按规定时间完成，报告是否及时及室间质评成绩。

c检查各种仪器设备使用、保养、维护情况及仪器使用记录。

d检查各实验室检验标本的采集，收验及不合格标本的处理、特殊标本保存情况。有无标本丢失、保存不当、三查三对及有无标本顺序搞错现象。

e检查各室试剂、药品及培养基等保管是否符合条件、使用是否正确、有无使用过期试剂，购入是否及时，有无积压及消耗情况以及相关记录是否完整。

f检查检验报告审核及审查情况，检查报告单字迹清楚、有签名、图章整齐，无涂改，有无发生错误报告、误发报告及拖延报告情况。g检查各实验室的各种记录，交接班情况。

h检查实验室是否整洁，实验室环境是否符合要求，安全措施是否落实，有无不安全隐患。2)科内核心组每月按上述内容进行一次各室、各专业的检验质量考核，指明各专业组发现的质量问题、改进措施并写出书面总结。

3)每月进行质量考核的同时，检查上一次质量考核中提出的改进措施落实和完成情况。（5）质量控制达标措施：

1）控制室内质控达标措施

a加强科室工作人员对室内质量控制重要性的认识，要求工作人员对质控的基础知识、一般作图方法有充分的了解；

b注意培养一些质量控制工作的技术骨干，特别是各室组长必须掌握分寸跟踪各室质控的过程、结果；

c建立健全仪器的维护、保养、校正规程； d从市临检中心购置室内质控品，不许外购；

e购进质控品后，各室组长亲自参与各室质控品OCV、RCV的测定工作，并汇出此批质控品的空图；

f保证室内质控的连续性；

g同批剩余的质控品用注射用水溶解后，分装小包装放入冰箱冰室内保存，一天用一个小包装，避免反复冻融；

h使用前，应使质控品血清彻底融化混均，并达到室温；

i工作人员应加强实际分析能力，学会用多种方式，从多方面防止误差，提高质量。2）室内质控失控处理程序

文件编号：LY-JYK-102 辽渔医院检验科

NO 002

第4页，共4页

程序性文件

质量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

当质量控制血清的检测结果超出±3S范围时，即判断为失控。发生失控情况后立即报告科室负责人，当天该项目的化验报告不可填发，并迅速查找原因、纠正失控情况，必要时复测部分甚至全部化验标本，然后方可填发报告。

a分析原始数据及初步估计失控原因，对全部原始数据（包括标准管、试剂空白或对照管、质量控制血清管及病人标本测定管等）结合近期室内质量控制图和平时的经验进行分析，估计失控原因的大体方向。

b对具体检测过程进行回顾分析，分析有无特殊情况，如电压波动、试剂不稳、试剂瓶标签脱落、试剂放置位置不符和要求、质量控制血清瓶盖松动、复溶过程异常等，并检查使用的容器、量器是否正确、仪器有无变动、标准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等，同时复查计算结果。

c通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处理办法，复查1 失控时使用的质量控制血清

重新打开一瓶相同批号的质量控制血清 3 失控时使用的标准品

重新打开一瓶相同批号的标准品

5少数几个病人标本，最好包括已知病情、近期曾做过该项目检测的病人标本 6 加测一瓶质量控制血清

d若查找不出原因，可更换操作者。

e无论查出原因是哪方面的，对全部标本均需复查，确定误差因素已排除，方可填发报告。3）对室间质评结果不及格的处理程序

a各室组长拿到室间质评结果回执，发现有VIS〉200时，应立即报告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室间质控当月的此项目的室内质量控制图，如室内质控符合要求，分析测定当天有无特殊情况发生，如电压波动、试剂不稳、操作人员自身的原因等等； c观察近期此项目的室内质控结果。

d全科认真总结分析，避免错误的发生。5相关性文件

LY-JYK-101《检验科工作制度》 LY-JYK-103《标本管理制度》 LY-JYK-104《仪器管理制度》 LY-JYK-105《试剂管理制度》

编写者： 程桂卿 审核者：沈连平批准者：任元和 时间：2009-09-13 时间：2009-09-13 时间：2009-09-15

第四篇：检验科质量管理及考核制度

文件编号：LY-JYK-102

辽渔医院检验科NO 002第1页，共4页

程序性文件质量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：2009-09-15

1目的：对检验科各项活动质量进行控制，确保检验工作公正、科学、准确、及时、有效的完成检测，满足临床和患者的需要。

2适用范围：检验科全体工作人员。

3职责：

（1）检验科负责人负责编写此工作制度，并负责对实验室其他工作人员的培训。

（2）各实验室主管检验师负责监督制度的落实。

4内容：

（1）质量管理小组：

1）组成：

组长：程桂卿

成员：张红敏，明丽君

2）工作职责：

a在医院质量控制委员会领导下，制定本科室的检验质量管理工作计划、具体实施方案并组

织实施。

b监督、检查检验质量，并且在监督、检查中不断完善检验质量工作计划、具体实施方案。c定期（一个月）召开检验质量管理小组会议，讨论近期检验工作中存在的问题，提出解决

方案。

d定期对全体检验人员进行管理质量知识培训，反馈工作中存在的问题，使检验质量不断提

高。

（2）质量控制标准：生化实验室、免疫实验室、临检实验室、爱滋病初筛实验室均采用

Levey-Jennings质控图法。微生物实验室采用用标准菌株培养的第一代分装后的菌株每月培养一次，监测各培养基及药敏情况。

1）室内质控标准：

a生化检验室失控原则遵循13S、22S、10S规则；

b临检实验室失控原则遵循12S规则；

c免疫实验室失控原则遵循13S规则；

d爱滋病初筛实验室失控原则遵循13S规则；

e将结果及时绘制到当月的质控图上，发现有曲线漂移，出现趋势性变化、规律性变化等情况时，当天结果可发出，但必须将情况上报本室组长，分析查找原因.2）室间质控标准：

a VIS〈 150为及格，b VIS〈 80为优秀。

C 室间质评结果要求及格，争取优秀。

生效日期：2009-09-15

（3）质量管理：

1）确保检验质量，建立由科室负责人在内的专业质量管理小组，负责、协助、参与科室各

实验室的质量管理，包括各项规章制度的落实、SOP文件的正确执行、与各科室的工作沟通、对下级工作人员及新进人员的培训等工作。每月开质量总结会，针对质量存在的问题或隐患提出改正措施，检查上一次质量考核中提出的改进措施落实和完成情况。

2）重视室内质量控制工作。科室负责人定期检查各实验室室内质量控制执行情况，检查失

控分析及解决情况及原因、质控记录是否完整等情况。

a加强科室工作人员对室内质量控制重要性的认识，加强日常的培训工作，要求工作人员对

质控的基础知识、一般作图方法有充分的了解；

b注意培养一些质量控制工作的技术骨干，特别是质量管理小组必须掌握分寸跟踪各工作室

质控的过程、结果；

c建立健全仪器的维护、保养、校正规程；

d购进质控品后，质量管理小组亲自参与各工作室质控品OCV、RCV的测定工作，并汇出此

批质控品的空图；

e保证室内质控的连续性；

f同批剩余的质控品用注射用水溶解后，分装小包装放入冰箱冰室内保存，一天用一个小包

装，避免反复冻融；

g使用前，应使质控品血清彻底融化混均，并达到室温；

工作人员应加强实际分析能力，学会用多种方式，从多方面防止误差，提高质量。

3)重视市检验中心室间质评活动情况，是否按照规定要求进行，是否按规定时间完成，报告

是否及时及室间质评成绩。科室负责人检查各工作室室间质评结果分析，真正把室间质评结果作为衡量自己实验室质量的一个砝码。

4)建立建全各种仪器设备使用、保养、维护情况及仪器使用记录。各工作室各仪器负责人负

责仪器的日常维护保养及使用情况的汇报工作。

5)各工作室主管负责本工作室的试剂、药品、培养基等请领、登记、保管等工作，并负责试

剂等购入是否及时，有无积压及消耗情况以及相关记录是否完整。

6)各工作室主管负责检查本工作室检验报告的审核情况，检查报告单字迹清楚、有无签名、图章整齐，有无涂改，有无发生错误报告、误发报告及拖延报告情况。

7)科室负责人负责检查各工作室的各种记录，交接班情况记录。

8)科室负责人负责检查实验室是否整洁，实验室环境是否符合《生物安全管理条例》要求，安全措施是否落实，有无不安全隐患。

(4)质量控制：

生效日期：2009-09-15

1）检查各实验室“质量管理制度”及质量保证措施的落实和执行情况。是各项检验严格按检

验操作规程进行。

a考核各实验室室内质控执行情况，检查失控情况及原因、质控记录是否完整、情况。

b考核市检验中心室间质评活动情况，是否按照规定要求进行，是否按规定时间完成，报告是

否及时及室间质评成绩。

c检查各种仪器设备使用、保养、维护情况及仪器使用记录。

d检查各实验室检验标本的采集，收验及不合格标本的处理、特殊标本保存情况。有无标本丢

失、保存不当、三查三对及有无标本顺序搞错现象。

e检查各室试剂、药品及培养基等保管是否符合条件、使用是否正确、有无使用过期试剂，购入

是否及时，有无积压及消耗情况以及相关记录是否完整。

f检查检验报告审核及审查情况，检查报告单字迹清楚、有签名、图章整齐，无涂改，有无发

生错误报告、误发报告及拖延报告情况。

g检查各实验室的各种记录，交接班情况。

h检查实验室是否整洁，实验室环境是否符合要求，安全措施是否落实，有无不安全隐患。

2)科内核心组每月按上述内容进行一次各室、各专业的检验质量考核，指明各专业组发现的质量问题、改进措施并写出书面总结。

3)每月进行质量考核的同时，检查上一次质量考核中提出的改进措施落实和完成情况。

（5）质量控制达标措施：

1）控制室内质控达标措施

a加强科室工作人员对室内质量控制重要性的认识，要求工作人员对质控的基础知识、一般作

图方法有充分的了解；

b注意培养一些质量控制工作的技术骨干，特别是各室组长必须掌握分寸跟踪各室质控的过

程、结果；

c建立健全仪器的维护、保养、校正规程；

d从市临检中心购置室内质控品，不许外购；

e购进质控品后，各室组长亲自参与各室质控品OCV、RCV的测定工作，并汇出此批质控品的空图；

f保证室内质控的连续性；

g同批剩余的质控品用注射用水溶解后，分装小包装放入冰箱冰室内保存，一天用一个小包装，避免反复冻融；

h使用前，应使质控品血清彻底融化混均，并达到室温；

i工作人员应加强实际分析能力，学会用多种方式，从多方面防止误差，提高质量。

2）室内质控失控处理程序

生效日期：2009-09-15

当质量控制血清的检测结果超出±3S范围时，即判断为失控。发生失控情况后立即报告科

室负责人，当天该项目的化验报告不可填发，并迅速查找原因、纠正失控情况，必要时复测部分甚至全部化验标本，然后方可填发报告。

a分析原始数据及初步估计失控原因，对全部原始数据（包括标准管、试剂空白或对照管、质

量控制血清管及病人标本测定管等）结合近期室内质量控制图和平时的经验进行分析，估计失控原因的大体方向。

b对具体检测过程进行回顾分析，分析有无特殊情况，如电压波动、试剂不稳、试剂瓶标签脱

落、试剂放置位置不符和要求、质量控制血清瓶盖松动、复溶过程异常等，并检查使用的容器、量器是否正确、仪器有无变动、标准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等，同时复查计算结果。

c通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处理办法，复查1 失控时使用的质量控制血清重新打开一瓶相同批号的质量控制血清失控时使用的标准品重新打开一瓶相同批号的标准品

5少数几个病人标本，最好包括已知病情、近期曾做过该项目检测的病人标本加测一瓶质量控制血清

d若查找不出原因，可更换操作者。

e无论查出原因是哪方面的，对全部标本均需复查，确定误差因素已排除，方可填发报告。

3）对室间质评结果不及格的处理程序

a各室组长拿到室间质评结果回执，发现有VIS〉200时，应立即报告科主任，迅速分析，查

找原因。

b查看室间质控当月的此项目的室内质量控制图，如室内质控符合要求，分析测定当天有无特

殊情况发生，如电压波动、试剂不稳、操作人员自身的原因等等；

c观察近期此项目的室内质控结果。

d全科认真总结分析，避免错误的发生。

5相关性文件

LY-JYK-101《检验科工作制度》

LY-JYK-103《标本管理制度》

LY-JYK-104《仪器管理制度》

LY-JYK-105《试剂管理制度》

编写者： 程桂卿审核者：沈连平批准者：任元和 时间：2009-09-13时间：2009-09-13时间：2009-09-15

第五篇：医疗质量管理实施方案

鼎城区妇幼保健院

医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、工作方案

（一）相关组织及职责

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可 分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

1、医院医疗质量管理委员会及职责

医疗质量管理委员会：

组长：杨春花 业务副院长 副组长：鲁观喜 医务科主任 罗 华 护理部主任

成员：彭雁群 产科主任 覃辉娥 产科护士长

毛陵勇 儿科主任 颜林湘 儿科护士长

李望华 妇科主任 付中桂 妇科护士长

曾国军 麻醉科主任 曾红英 手术室护士长

陈尼亚 儿保门诊主任 伍建芳 门诊部主任

李静 医务科质控办组长 主要职责：

（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研 究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。

2、科室医疗质量控制小组及职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

4.对各项护理制度执行情况进行检查。

5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、临床一线医务人员

在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。

1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查；

2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。

3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评 比并进行奖罚。

4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。

（三）、工作要求

1、基础管理的要求

基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

2、环节管理的要求：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

3、终末质量管理的要求：

质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。

（四）实施细则见《鼎城区妇幼保健院医疗质量管理奖罚细则》

鼎城区妇幼保健院医疗质量管理委员会