大连市医疗保险解决方案

第一篇：大连市医疗保险解决方案

2011-2012学年第一学期

社会保障课程设计

题目：大连市医疗保险的解决方案

学院：工商管理学院

专业：10人力资源管理

学号：H1070107

姓名：任玉洁

完成日期：2012年1月8日

大连市社会医疗保险问题的解决方案

不知不觉大学生活已经过了快一半了，这学期我们学习了社会保障这门专业课。为了能更好的理解所学的知识，以便将来更好的融入社会，体现自身价值，学校开展了社会实践活动。借此机会我就对家乡的医疗保险进行一下简单的了解和分析。

记得有报道说李岚清副总理到重庆、浙江等地考察工作时曾指出，医疗保险这项工作现在不搞或者搞得不好，今后就可能出现大的麻烦，甚至会出现爆发性的问题。中央要求这项工作必须切实抓紧抓好，今年年底前要完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。按照中央要求，张榕明副省长根据我省大连市作为全国医改的试点城市所取得的成效和做法，提出“要全面总结大连市的医改经验以推动全省医改的发展”。省里成立了调研组，对大连市的医改进行了全面的调研。城镇职工基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分，是国有企业改革和发展的必要条件，也是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务和维护社会稳定的一项重要基础性工作。医疗保险的理论概述

1.1 医疗保险的含义

医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。

1.2 医疗保险的特点及重要性

医疗保险具有普遍性；医疗保险涉及面广，更具复杂性。医疗保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给；医疗保险属于短期性、经常性的，因为疾病的发生是随机的、突发性的。医疗社会保障是社会保障的支柱项目之一，其主要形式是医疗保险。医疗保险是涉及面最广、内部关系最复杂的一项保险，它在社会保障体系中占有重要地位。大连市医疗保险制度的基本情况

1996年，国家四部委下发了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》后，经大连市委、市政府研究决定大连市从1996年7月1日起，在市区部分用人单位进行医疗保险制度改革试点。到1998年底，全市有2097个单位，33万人参保，初步建立了医疗费用双方负担的筹措机制和医患双方的费用制约机制，职工医疗得到了保障，遏制了医疗费过快增长的势头。经过三年的试运行，从2000年5月1日起，按照国务院[1998]44号文件要求，建立了基本医疗保险制度，实现了新老政策的平稳过渡和统筹基金收支平衡的良性循环。大连市医疗保险存在的问题

3.1 抚养比例过小

我市属于国家的老工业基地，离退休人员多，且由于近年来一些开发区的发展，使得一部分人员在开发区就业，而在开发区工作的人员又没有参加大连市医疗保险,这是造成抚养比例过小的原因之一；其二是因为,参加我市医部保险的单位虽然包括有:机关事业单位、国有企业、集体企业、外资企业等,但没涵盖个体企业,而在个体企业就业的人员年龄相对较小，所以如果在个体企业就业的人员参加大连市医疗保险，那么抚养比还会提高。如不将开发区等地纳入市医疗保险范围之内,那么“低水平、广覆盖、共负担、统帐结合”的目标则难以实现，大连市抚

养比例过低的现状也难以改变。

3.2 受传统观念影响，公众参加商业保障意识较差，补充医疗保险未起到应有作用

医疗保险应该是保险业中最具潜力的超级市场，意外人身事故是偶的，而生病则是每个人都有可能遇到的。可目前发展缓慢的原因究竟在哪里呢？这主要与整个社会配套制度有关，尤其与医院有关。国内某些医院出于商业性和碍于熟人情面考虑，会出现违背其职业道德，把轻伤鉴定为重伤，把医疗费用填高，把一些不予报销的进口药写成国产药，且药品更新换代很快,使保险公司在推出险种上慎而又慎，再加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司没有权力去查医院的病例和医疗费用，就很难拓展市场。而如果保额太高，保险公司也怕负担不起，以致于医疗保险赔付金远远低于人寿赔付金。就目前来看，医疗保险在商业保险业中是亏本的，它占了保险赔付额的80%，完全属于福利事业，之所以坚持，是看中了医疗保险业这块巨大的蛋糕，进行前期投资来培育和抢占市场。但如果整个社会配套制度不能逐步完善,医疗保险业也难进入良性循环的发展轨道。

3.3 企业参加医疗保险后，对职工的就医不闻不问，没有承担起应有的责任

现在社会上有一种普遍的观点:参加医疗保险后，职工的健康应由医疗保险中心负责，除政府外，不应涉及其他部门和单位，实际上这种想法是十分错误的。只有卫生、劳动社会保障和政府财政来关注职工的健康是远远不够的，还必须要有社会服务、医药等许多部门和单位的共同参与。还必须指出，企业参加医疗保险后，对职工的就医不闻不问，这种对职工不负责的态度是不可取的。据调查，有些效益很好的企业参加医保后，医疗费用大大降低，其本来可以为职工的健康做更大的贡献，但以参加医保为理由，而忽视了企业自身对职工健康的关注。实际上，这样的企业可以用结余费用中的一部分，为职工购买商业保险。

3.4 受政策的影响,医疗保险资金保值增值前景不容乐观

在医疗保险资金经营过程中，应重视医疗保险资金的保值增值。虽然在低(负)通货膨胀下，医疗保险金的保值增值问题并不是很突出，但如果忽视了这一问题，必将给医疗保险带来灾难性的后果。人们对于这笔庞大资金的管理人，信任感并非很强，其表现是对于这笔资金的用途有明确的规定。新的医疗保险制度虽然对医疗保险基金的风险进行了必要的防范，其措施是:医疗保险基金实行收支两条线管理，保证专款专用，全部用于职工医疗保障，严禁任何形式的挤占挪用和挥霍浪费；基金结余额除预留一定的数额之外，全部用于购买国家债券和存入专户，严禁投入其他金融活动和经营性事业。以上措施如能确实执行，则基金的基本安全是可以保证的。然而,在保障基金基本安全的同时，基金的增值问题也是一个十分重要的环节，尤其在个人账户积累基金方面，它应该是一笔数额巨大的不断滚动增加的基金。若干年后,它的利息将要占非常大的比重，但是如果若干年后其综合平均实际增值率是负数(实际回报率低于物价上涨率)，无疑会使这一保险制度付诸东流。大连市医疗保险的改革

4.1 医疗保险制度的改革要有地方政府领导的高度重视和支持

医疗保险制度改革，是一个非常复杂的系统工程，它需要各个方面、各个领域的支持、配合和协作。大连市的医疗保险制度改革能够顺利实施，与大连市委、市政府的重视和支持是分不开的。大连市的医疗保险制度改革，在试运行阶段，统筹基金出现了严重超支，运行仅两年半。这项工作能否扩面运作，是所有从事医保工作的同志最为担心的，停下来，将意味着大连

市三年医保改革的探索付诸东流，接着搞下去，给财政造成了这么大的亏空又有些底气不足。面对这样的窘境，大连市委、市政府的领导从战略的角度，从长远出发，从改革的大局出发，深刻认识到要搞市场经济医疗保险制度的改革就势在必行，支持医保部门把这项改革坚持搞下去。就是因为有大连市委、市政府的支持，才有大连医保部门在改革过程中的进一步探索，才有他们对具体实施方案的调整和各项配套措施的出台，这不仅给了他们查找问题总结教训的机会，也给了他们取得经验和成功的机会。

4.2 医疗保险制度的改革，理顺医疗保险管理体制，健全医疗保险机构要先行

长时间以来，医疗保险机构的管理体制不顺，多头管理一直制约着医疗保障制度改革的顺利进行。李岚清副总理在上海会议中指出，管理体制不顺，容易扯皮。机构不健全，人员不到位，工作就落实不下去。医疗保险制度改革的首要工作，是理顺医疗保险管理体制，实行上下对口，要使体制、机构、人员配备三到位。只有这样才有了载体，才可以分清责任，使医疗保险制度的改革得以顺利实施。因此，医疗保险制度的改革，理顺医疗保险管理体制，健全医疗保险机构要先行，人员到位，工作才能很好的落实。

4.3 医疗保险制度的改革要培养一批胜任医疗保险管理的人才

建立医疗保险制度，没有现代化的管理手段不行，帐户的收支、划拨、结算、查询等，具体操作比较复杂，如果都靠手工是难以完成的，现代化的管理需要一批有知识、高技能、高素质的管理人员，因此，必须重视培养一批合格的医疗保险管理人才。要加强管理人才的培训，学习国内外的先进经验，提高管理水平。启用热爱医疗保险事业并专心致力于医疗保险制度改革的有技术、懂管理的人才，调动其积极性。保证医疗保险机构高质量、高效率的正常运转。

4.4 医疗保险制度的改革要加强宣传创造良好的社会氛围

医疗保险制度改革涉及千家万户、亿万职工的切身利益，是从人民的根本利益出发、维护国家长治久安的好事。如果宣传工作不到位，群众不了解、不理解，就有可能产生负面效应，甚至成为社会不安定因素。政府要大力宣传医疗保险制度改革的重要意义，医改方案要广泛征求广大职工、用人单位、医疗机构等各方面的意见，要充分利用广播、电视、报刊等新闻媒体开展各种各样的宣传活动，把有关政策给大家交代清楚，道理给群众讲透彻。要把医疗保险制度改革以后的具体工作程序，操作方法等，宣传给参保职工，加强参保职工的费用意识，增进人民群众医疗消费的自觉性，避免资源浪费。有的放矢的做好医疗机构、参保单位和广大职工的思想教育工作，为医改深入发展创造一个良好的社会氛围。

4.5 医疗保险制度的改革要同步推进医疗机构配套改革

职工基本医疗保险制度改革必须有医疗机构改革的配合。医疗机构是职工医疗服务的供方，是控制医疗费用的源头，医疗机构的行为直接决定着医疗费用的增减。只有搞好医疗机构的改革才能从根本上控制医疗费用的不合理增长，才能确保医疗保险制度改革的成功。目前，医疗机构存在着与国有企业相似的严重问题，机构重复，人浮于事，效率低下。公费、劳保医疗费用浪费严重，以及一些医改试点城市的统筹基金大量超支，都与医疗机构的管理体制和运行机制不顺有很大关系。如果医疗机构不改革，职工基本医疗保险制度建立起来了，也难以正常运转。

在改革的同时，还应通过对患者教育、宣传、对医生通过职业道德水平的提高和服务水平的提高来规避医患双方道德风险,以保障医疗保险的营运效率。并且及时通报工作情况，交换意

见，化解矛盾，解决问题，较好地处理了部门之间的工作协调关系，增强了合力，推动医疗保险管理工作的开展和医疗机构参与支持医改的积极性。相信，在我们的共同努力下，医疗保险制度会越来越完善，人们会生活的更有保障，更加幸福。

第二篇：大连市职工基本医疗保险相关规定最终版

人力资源相关知识第一期

医疗保险

大连市职工基本医疗保险相关规定

一、个人帐户每月划转金额

职工个人账户以本人缴费工资为基数，分年龄段每月按一定比例划入。不满45周岁的职工，按2.8％划入；45周岁及以上职工，按3.3％划入。我司员工的缴费工资为本人的基本工资。

退休人员按本人月退休金的6.5％划入。本人月退休金低于全市上月平均退休金的，按全市上月平均退休金的6.5％划入。

二、住院的起付标准和最高支付限额

门诊费用由员工医疗卡内的金额支付。住院费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用，由员工个人承担。

1、起付标准：三级医院为850元，二级医院及专科医院为500元，一级医院为300元。转诊异地住院治疗，起付标准为1500元。

2、基本医疗保险统筹基金最高支付限额为25万元。超过最高限额部分，可通过大额补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。

3、个人负担比例：三级医院为15％，二级医院及专科医院为12％，一级医院为10％；转诊异地住院治疗的，个人负担比例为30％。退休人员减半。

三、医疗保险IC卡管理

（一）医疗保险IC卡挂失

拨打语音电话88896500（支持固定电话和小灵通）挂失。语音电 人力资源相关知识第一期

医疗保险

话提示三种挂失方法：自动挂失、人工挂失或网通公司收费挂失。

1、自动挂失：1）按键输入身份证号码；2）按键确认身份证号码；3）提示挂失成功后，结束操作。

2、人工挂失：工作时间受理。向各区医保中心业务窗口提供个人医疗保险号码或身份证号码即可挂失，即时办结。

3、网通公司收费挂失：24小时服务。信息费0.80元/分（提供个人医疗保险号码或身份证号码）。

4、网页挂失：登陆《大连市人力资源和社会保障网》进行网上挂失，网址是：www.xiexiebang.com；需输入个人社会保险编号和身份证号。

（二）补办

申请人提供：①持本人及代办人身份证原件或临时身份证原件（需经医保中心经办人员复印留存）。②填写《医疗保险IC卡挂失补办业务处理单》。补办《医疗保险证》、《门诊手册》

四、办理异地就医业务

（一）急诊申报：

1、大连市参保人员探亲或出差异地急性发病住院（限当地医保定点公立医院），需在住院后5个工作日内及时拨打24小时服务热线0411-88896500-4-1号键办理异地急诊住院申报。申报身份证号或个人医保号、住院号、医院名称、诊断、入院时间及简要病情。

2、出院后持急诊病志、住院病志（包括住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院记录、手术记录、体内植入一次性产品合格证及 人力资源相关知识第一期

医疗保险

型号规格与生产厂家、检查单、医嘱单，加盖病案专用章）、住院收据及明细（收据含财政票据监制章并加盖医院现金收讫专用章、明细加盖医院医保审核专用章）。

3、病情稳定后转入大连做后续治疗，危重抢救患者住院超过30天或就地转院治疗的需进行二次申报，出院后于当到参保地医保中心异地就医窗口办理报销（每个月1—20号工作日办理）。详尽事宜通过语音查询服务获知。

（二）异地转诊：

1、大连市参保人员因病无法确诊或无救治设备和技术等客观原因，需经大连市医疗保险异地转诊定点医院医生开具转诊单、医院医保科办理网上转诊，同时领取异地转诊告知书，之后转往异地上级医院（京、沈、沪为首选副省级以上城市、三级甲等以上医保定点公立综合性医院）。

2、出院后持转诊单、住院病志（包括住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院记录、手术记录、体内植入一次性产品合格证及型号规格与生产厂家、检查单、医嘱单，加盖病案专用章）、住院收据及明细（收据含财政票据监制章并加盖医院现金收讫专用章、明细加盖医院医保审核专用章）。详尽事宜参考异地转诊告知书。

3、目前承担大连市异地转诊的医保定点医院共十三家，包括十家三级医院和三家专科医院，分别是：大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连市第二人民医院、大连市第三人民医院、大连市第五人民医院、大连市友谊医院、大连大 人力资源相关知识第一期

医疗保险

学附属新华医院、大连大学附属中山医院、中国人民解放军第二一零医院；大连市儿童医院、大连市第六人民医院、大连市结核病医院

（三）异地就医住院规定：

1、实名制住院并将身份证信息在住院处备案。

2、出入院标准、住院治疗及待遇支付均遵循合理原则（合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费）。

3、异地住院时间不应超过30天，急诊住院应于病情稳定后转入大连做后续治疗，如危重抢救不能出院或需要就地转院治疗的应及时办理二次申报，申报时提供医院阶段治疗小结（出院小结）和医嘱。出院后审核凡病历记录和医嘱与申报情况不符的不予支付。

4、出院带药：口服常释剂型（片剂和胶囊）予以报销15天医嘱量，中草药、外用药、注射液、针剂和出院后治疗不予报销。

（四）异地就医不予报销的情况：

1、门、急诊医疗费用（门诊放疗、抢救连续住院的除外）；

2、非公立或非定点医院医疗费用；

3、院前抢救和120的各项费用；

4、未按规定办理申报和转诊的医疗费用；

5、医保卡因欠费、毕业或待遇审核期等原因封锁；

6、住院病案身份信息不符、不全或未加盖病案专用章；收据、明细未加盖医院专用印章；

7、违反住院规定和合理原则的；

8、与病案记录和医嘱不符的住院收费； 人力资源相关知识第一期

医疗保险

9、基本医疗保险规定不予支付的情况和项目（如矫形美容、不孕不育、斗殴酗酒吸毒、医疗事故、他方伤害等）。

第三篇：大连市医疗保险缴费比例及划入个人帐户比例

大连市城镇职工基本医疗保险实施办法

（产生日期:2004-05-20）

关于印发《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

大政发[2000]34号 各区、市、县人民政府，市政府各委、办、局（总公司）：

现将《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。

大连市人民政府

二○○四年五月二十日

大连市城镇职工医疗保险实施办法

第一章 总

则

第一条 为了保障城镇职工的基本医疗需求，建立城镇职工基本医疗保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《大连市城镇职工基小医疗保险制度改革父施方案汇经辽宁省人民政府批准，制定本办法，第二条 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险水平应与当地经济发展水平相适应。

第三条 本办法适用于大连市行政区域内的城镇所有企业(国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业)，机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称单位)及其在职职工(不含外商投资企业的外方职工)，以及退休人员。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行两级统筹，属地管理.地处中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区和大连高新技术产业园区内的单位，参加市级统筹:地处大连经济技术开发区(包括保税区、大连金石滩国家旅游度假区，下同)、金州区、旅顺口区、瓦房店市、普兰店市、庄河市和长海县内的单位参加本辖区统筹。

第五条 大连市劳动保障行政部门在大连市人民政府领导下，负责全市城镇职工基本医疗保险管理与监督检查工作。其所属的大连市城镇职工基本医疗保险经办机构具体经办参加市级统筹的城镇职工基本医疗保险业务工作.旅顺口区、金州区和县(市)、大连经济技术开发区的劳动保障行政部门在同级人民政府、管委会领导下，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理和监督检查工作。其所属的城镇职工基本医疗保险经办机构，具体经办本辖区的城镇职工基本医疗保险业务工作。

财政、卫生、药品监督管理等部门，应按各自职责范围配合劳动保障行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

第二章 基本医疗保险费征缴

第六条 基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡的原则征集，由单位和职工个人共同负担。经市政府批准，单位和职工缴费率随着经济发展可作适当调整。

第七条 单位和职工个人按下列规定缴纳基本医疗保险费:

在中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区、大连高新技术产业园区内的单位，按本单位上月职工工资总额的8%缴纳。单位职工月人均缴费工资低于当地上月社会平均工资60%的，按60%缴纳。无法认定工资总额的单位，以当地上月社会平均工资乘以职工人数为基数缴纳。

职工按本人上月工资总额的2%缴纳。职工月工资总额低于当地上月社会平均工资60%的，按60%缴纳;超过当地上月社会平均工资300%的部分，不作为缴纳基数。职工个 人缴纳的基本医疗保险费由单位代扣代缴。

旅顺口区、金州区和县(市)、大连经济技术开发区内单位和职工缴纳基本医疗保险费的比例，由当地人民政府、管委会制定，报市人民政府批准后执行。

退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第八条 单位必须按规定向医疗保险经办机构如实申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内足额缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。

基本医疗保险费不得减免。

第九条 单位合并、分立、转让、终止时必须在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更手续，清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产时，按法定程序清偿职工工资、福利费用时，应优先清偿欠缴的职工基本医疗保险费。

第十条 单位缴费的列支渠道:

(一)行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”支出。

(二)事业单位列“事业支出”的“社会保险费”支出。

(三)企业列“应付福利费”支出。

第三章 基本医疗保险基金的建立

第十一条 基本医疗保险基金的来源:

(一)单位和职工缴纳的基本医疗保险费;

(二)基金的利息收人和增值收入;

(三)按规定收取的滞纳金;

(四)财政补贴;

(五)法律、法规规定的其他收入。

医疗保险基金不计征税、费。

第十二条 基本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成，(一)个人帐户。以个人缴费工资为基数，按年龄段记人。45周岁以下(含45周岁)职工，记人2，8%(含个人缴费部分);45周岁以上职工，记入3·3%(含个人缴费部分)，退休人员按本人退休金的6·5%记入。本人退休金低于当地上月平均退休金的，按当地上月平均退休金的6·5%记入。

单位欠缴医疗保险费时;个人帐户停止记入。单位补交后，按规定补记。个人帐户体现形式为IC卡。

(二)社会统筹基金，单位缴纳的基不医疗保险费，按规定记入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金。

第四章 基本医疗保险基金的管理

第十三条 基本医疗保险基金纳人财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

第十四条 医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。事业经费列人财政预算。

第十五条 建立基本医疗保险基金监督机制，基本医疗保险基金的筹集、管理和支出，应接受财政、审计部门的监督。

设立由政府有关部门、工会、单位、医疗机构、专家和职工等代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险基金收支、营运及管理情况汇报，并向社会公布。

第十六条 个人帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息，其本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户结余额可随同职工调动转移，调往外地(含出境定居)的，可一次性付给现金。

第五章 基本医疗保险基金的支付和结算

第十七条 个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分。

第十八条 统筹基金主要用于住院医疗费用。职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承担。最高限额合计为工8万元(超过最高限额部分，可通过补充医疗保险，公务员医疗补助等途径解决)。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例。

第十九条 起付标准(不含精神病患者和转诊异地住院):三级医院(含所属专科医院)850元，二级医院(含专科医院)500元，一级医院(含治疗型家庭病床)300元。医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。

个人负担的比例:三级医院(含所属专科医院)为15%，二级医院(含专科医院)为12%，一级医院(含治疗型家庭病床)为10%;退休人员减半。

第二十条 特殊情况按下列办法处理:

(一)精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担10%;退休人员减半。

(二)重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担12%;退休人员减半;住院期间做透析治疗，按住院治疗的规定承担费用，(三)转诊异地住院治疗，起付标准为1500元。起付标准以上医疗费个人负担30%;退休人员减半，(四)出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。

第二十一条 驻外地工作一年以上的职工(不含成建制外设机构)，门诊和住院医疗费实行定额包干管理，超定额不补，结余归己。

退休人员异地居住的，门诊医疗费按记人个人帐户标准包干使用;住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销，临时居住的，按转诊异地住院治疗约有关规定执行。

第二十二条 职工私退休人员住院费用的结算，实行总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡的原则。定点医疗机构对职工和退休人员自住院之日起的一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属签名后，全部按项目结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒负个人负担部分。

第二十三条 医疗保险经办机构对住院医疗费用经审核符合规定的，按期间医疗机构拨付;发生异议的，可暂缓拨付，但最长不得超过20天。

第二十四条 职工相退休人员在定点门诊、药店发生的医药费用以Ic卡结算。经办机构按个人帐户实际发生的医疗费用，每月与医疗机构、药店结算。

第二十五条 医疗保险经办机构应向定点医疗机构和定点药店拨付周转金，具体办法和数额由双方商定。

第六章 医疗服务管理

第二十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，并实行审核制度。审核合格者，给予保留定点资格;审核不合格者，取消其定点资格。

医疗保险经办机构应与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订定点协议，并严格履行。

第二十七条 医疗保险经办机构应建立并完善计算机信息系统管理和医疗档案，加强跟踪服务管理，并做好统计上报工作。

第二十八条 定点医疗机构必须成立医疗保险管理科或办公室，定点药店必须配备具有中级职称以上药学技术人员负责管理，并制定本单位具体管理制度，第二十九条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出人院标准、分解住院人次。

定点药店应严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方药品与非处方药品管理规定。

第三十条 职工和退休人员可自主选择定点医疗机构和定点药店，就诊、购药时须持《医疗保险证》和IC卡。

第三十一条 职工和退休人员因病确须转往外地住院治疗的，须由当地最高等级医疗机构提出转院申请，经当地医疗保险经办机构审核同意，卫生行政部门批准。未经医疗保险经办机构审核同意，医疗保险基金不予支付。

统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。低等级转往高等级医院收取起付标准差额;高等级转往专科E院，按重新住院处理(传染病除外)。

第三十二条 职工和退休人员办理治疗型家庭病床，由经治医生提出建床申请，定点医疗机构医保科(办)审批后，报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月，特殊情况不得超过3个月。癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。

第七章 罚

则

第三十三条 违反本办法由劳动保障行政部门或其委托的医疗保险经办机构按下列规定予以处罚:

(一)职工和退休人员将本人《医疗保险证》、IC卡转借给他人住院，或私自涂改医药费收据、处方的，给予批评教育;造成基金损失的，除追回损失外，处100元以上500元以下罚款。

(二)定点医疗机构、药店不执行基木医疗保险有关规定，经办机构除拒付发生的医疗费用外，处1000元以上5000元以下的罚款;造成基金损失的，除追回损失、取消其定点资格外，处5000元以上1万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和直接责任人由有关部门追究行政责任。

(三)医务人员违反医疗保险用药规定，开假处方、大处方以及从患者名下开取药品或检查治疗的，给予批评教育，追回损失，并告之卫生行政部门按《医师法》规定予以处理。

(四)单位不如实申报和不足额缴纳基本医疗保险费的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定予以处罚。

第三十四条 实施行政处罚，应按照《中华人民共和国行政处罚法》的规定执行，罚款应使用财政部门统一制发的票据，并全部上交财政。

当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起诉讼。逾期不申请复议或不起诉又不执行处罚决定的，由做出处罚的机关申请人民法院强制执行。

第三十五条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分;构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第八章 附

则

第三十六条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的办法，另行制定。

第三十七条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

企业1994年4月底、机关事业单位1998年底以前职工因工负伤旧伤复发及职业病所发生的医疗费用，从工伤保险基金中列支;女职工因计划生育所发生的医疗费用，从生育保险基金中列支。

大专院校在校学生或企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属，医疗费用仍按原有关规定执行。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)，由企业再就业服务中心按照当地上社会平均工资的60%为基数缴纳。

第三十八条 旅顺口区、金州区和县(市)、大连经济技术开发区人民政府、管委会，应根据本地区实际，参照本办法制定实施办法，并报市劳动保障行政部门备案。

第三十九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第四十条 本办法自2000年5月1日起施行。本办法施行前发布的有关规定，与本办法不一致的，以本办法为准。

第四篇：浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策

浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策

大连市医疗保险管理中心路方为

[摘要] 如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医疗保险监督管理工作的重要责任。文章阐述了大连市目前的运行现状、在医疗保险监督管理过程中存在的难点,并从完善政策、完善流程、提高定点医疗机构自身管理、扩大宣传力度等六个方面阐述了解决难点的对策。

Abstract: As a result of the medical insurance enterprise's rapidly expand, the medical insurance fund's unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured person's reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision.This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty.[关键词] 医疗保险监督管理难点对策

Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure

大连市医疗保险作为“两江试点”之后的第一批试点城市，已有12年的历史。2007年9月又作为全国城镇居民医疗保险的试点城市之一，参保人由之前的155万增至188万；2007年医疗保险基金征缴已接近22.5亿。为保障医疗保险基金安全的合理支出，使有限的医保基金发挥最大的效益，总结医疗保险监督管理工作中的难点，进一步完善医疗保险监督管理工作，显的尤为迫切。医疗保险监督管理工作的运行情况

目前，大连市医疗保险监督管理工作是以医疗保险相关政策为依据，以协议管理为基础，以结算方式为手段，结合医疗保险监督流程而形成的体系。政策规定是路标，指引着医疗保险发展的方向；协议管理明确规定了医疗保险经办机构和定点医疗机构双方的权利和义务，并且确定了定点医疗机构的违规责任，对定点医疗机构起到了监督和制约的功能；结算方式保证了基金的有效使用，可以在一定程度上控制过度治疗，避免医疗资源的浪费；医疗保险监管流程，充分利用网络监控，减少了人工操作的耗事费力及监管死角，使监管工作更科学、更具体、更有效。通过四方面的相互协调，规范定点医疗机构的行为，确保医疗保险基金的合理使用。

1.1 医疗保险监督管理的政策依据

目前,执行的医疗保险监督管理依据的相关政策以《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（大政发〔2000〕34号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险监督检查办法〉的通知》（大政发〔2000〕41号）等约40个文件为基础（截止到2007年末）。

1.2 按照协议管理定点机构

医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。每年根据工作需要对协议进行必要的修改。

1.3 根据结算方式实施监管

目前,大连医疗保险统筹基金的结算方式为按指标结算，即住院普病结算指标、住院单

病种结算指标、门诊慢病结算指标、门诊大病结算指标和家庭病床结算指标等。对个人帐户的结算为按实结算。普病结算指标按定点医院级别不同指标不同，单病种住院结算标准全市

统一。目前大连设立了住院单病种23种、公务员门诊慢病16种、企业门诊慢病15种，结

算指标按病种不同结算费用不同。普病住院医疗费用超标可以平衡，原则是“总量控制下，每月按实结算，季度平衡结算，半年适当补偿，年终平衡决算”。单病种超标不予补偿。对

承担城镇居民中低保人员的定点医院实行包干结算、超标平衡。

1.4 监督管理流程

大连市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模

式。监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。

（1）网上复核。对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按

医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。

（2）网上监控。要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照

3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。

（3）实地检查。检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情

况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。

（4）举报投诉调查。对来电、来访及书面的举报和投诉进行实地核查，按照医保有关

政策、规定及《协议书》有关条款拟定处理意见。

（5）违规处理。根据医疗保险相关政策、规定和《协议书》内容要求，将网上复核、网上监控、实地检查和举报投诉调查等，对确定的违规定点医疗机构，填写核减单由定点医

疗机构医疗保险负责人签字确认，由结算部进行费用核减。根据《协议书》规定，对于违规

性质严重，需要中（终）止协议的，除按协议规定核减违约住院人次及费用，同时撰写《提

请中止或终止医保协议报告》交上级部门审批，批复后由经办机构具体落实。医疗监督管理工作存在的难点

目前,大连市医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,在上述四方面相

辅相成、相互促进下，基本实现医疗保险的稳定.但随着医疗保险事业的高速发展，在监督

管理工作中，很多难点亟待解决。

2.1 医疗保险监督管理仍未立法，监督管理缺少法律依据。

我国医疗保险实施至今仍然没有立法，对于监督管理工作十分不利。在韩国是立法先行，早在1963年就已经制定《医疗保险法》〔1〕。而中国医疗保险从1994年“两江”试点至今，仍然没有医疗保险相关法律，最权威的依据仅为《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决

定》（国发〔1998〕44号）。目前对定点医疗机构的约束仅靠协议管理，其局限性太大，致

使医疗监督管理部门的工作缺少法律的保护和依据。并且目前的医疗保险政策，没有涉及对

参保人的要求和参保人承担的责任，因此存在参保人与定点医疗机构相互勾结套取医疗保险

基金、参保人与药品收购人员勾结，套取个人帐户基金等情况，给监督管理工作增加了难度。

2.2 医疗保险相关政策有待完善，医疗技术发展不能满足。

目前，大连市医保监督管理所依据的政策，多于2000年制定，部分政策与社会的发展、医疗技术水平的进步不符合。如关于恶性肿瘤放射治疗的文件《关于恶性肿瘤患者实行门诊

放射治疗的通知》大医改办发〔2000〕14号，其中规定了钴60放射治疗的费用指标、各种

恶性肿瘤直线加速器治疗的费用指标，而目前大连医疗市场已经基本不用钴60放射治疗，故费用指标与治疗实际发生的费用相比要低很多。

2.3 医疗保险监控流程需要完善，网络监控存在盲点。

目前，医疗保险监督管理部门已经实行网络监控，与人工监控相比不但节省了人力、物

力，更提高了效率，而且能做到实时监控。但监控网络还不完善，如目前慢病仍为年终人工

核算，部分门诊统筹支付项目未实现网络监控。由于目前各定点医疗机构院内系统的供应商

不同，使得医疗保险网络连接和数据交换时，会出现不同系统导致的数据上传不全或上传有

误等情况。出现定点医疗机构结算数据与上传费用明细存在不符现象等，不但增加监督管理

工作的负担，也给医疗保险基金的合理使用留下隐患。

2.4 医疗保险监督管理人员相对不足，任务繁重成果不显著。

目前，大连市参保人员已达到约188万，定点医院58家、定点社区卫生服务中心59

家、定点门诊452家和定点药房805家，而目前医疗保险监督管理人员不足20人。医疗保

险监督人员相对不足，很难保证监督管理的覆盖面和深度。

2.5 医疗卫生体制改革尚未实行，医保基金的合理使用存在隐患。

医疗保险的监督管理，以不干涉临床治疗为原则。而目前的医疗卫生体系下，医院要生

存发展，就要谋取利益，势必会出现“小病大治”的情况。医药未分开情况下“以药养医”的状况仍然未改善。这些造成医疗保险监督管理存在很大难度，给医疗保险基金的合理使用

存在隐患。

2.6 宣传力度不够，参保人享受信息不能平等。

由于目前的医疗保险监督工作仅针对定点医疗机构，对定点医疗机构的表彰或处罚，广

大参保人很难了解到。由于不能了解到各定点医疗机构在医疗保险政策执行过程中的是否存

在违反规定的行为，因此缺少对定点医疗机构选择和评价的依据，由于不能得到最新的政策

信息，致使参保人不能合理的享受到医疗保险待遇。参保人与定点医疗机构之间不能实现信

息平等，也就不能很好的保障参保人的合理权益。完善医疗保险监督管理工作的对策

3.1 立法先行，提供依据。

建议政府下发关于医疗保险的地方性管理条例，作为医疗保险监督管理的法律依据，做

到有法可依、依法行政。在约束定点医疗机构的同时，还要明确参保人的权利、义务和责任。

明确违法行为的性质、类别和责任，对医疗保险监督检查中的告知、调查取证、处罚听政等

程序性事项进行规定。提高医疗保险监督管理工作的科学性、权威性和公正性，可促使定点

医疗机构规范医疗行为。

3.2 完善政策，与时俱进。

一般来讲，政策的出台往往相对滞后于社会的发展，医疗保险政策也同样如此。医疗卫

生事业的特殊性和医疗技术的飞速发展，使部分医疗保险政策的滞后性尤为突出，已不能满

足现阶段医疗保险监督管理的工作需要，为此政策完善要做到：

一是政策制定部门应加大调研、统计的力量。设定专职部门对大连医疗行业进行调研，收集经办机构、定点医疗机构和参保人三方面的需求。积极寻找阻碍医疗保险事业发展的瓶

颈，结合三方需求，进行统计分析，形成规范性材料和可行性计划，报政策制定部门审批、下发。二是政策的制定，需要前瞻性。在总结、调研和统计的同时，不要仅把目光限制在本

市内，还要汲取其它省、市或国外医疗保险管理的先进经验。充分预计医疗保险事业的发展、医疗技术水平的发展和监测政策的执行情况和可能带来的一系列问题，要随时做好总结，提

前分析、科学调研，使政策具有前瞻性，让可能出现的问题在最短时间内得以解决。

3.3 完善流程，弥补盲点。

医疗保险事业不断发展，监督管理流程也需要不断完善。要将流程建立作为提高监督管

理工作效率、保障医疗保险基金合理使用的有效手段。同时，避免由于信息系统技术问题，而影响到医疗保险监督管理工作和医疗保险基金的使用安全。

一是充分利用网络功能，扩大网络监控范围。将涉及到医疗保险统筹费用支出的项目都

应纳入到网络监控中，实现实时监控，这样才能保证医疗保险基金的合理使用。

二是拟补网络系统盲点。应将各定点医疗机构与医疗保险信息系统相关的系统程序进行

统一编制，按照统一要求修改。保证网络监控数据的完整性和可靠性，使医疗保险监督管理

工作有的放矢、提高效率。

3.4 内部管理，提高自律。

医疗保险覆盖面的不断扩大，使得监督管理人员相对不足，加强定点医疗机构自身的管

理势在必行。

一是加强定点医疗机构自身管理。对于医疗保险现行规定的执行，各定点医疗机构不能仅依

靠医疗监督管理部门上门检查指导，应加强自身学习，掌握政策要求或请医疗保险监督管理

部门进行业务培训。要积极探索适合自身的有效管理模式、制定适合自身的管理规范、建立

适合自身的管理机制和奖惩处罚办法。定期进行内部检查，让问题解决在萌芽状态〔2〕。

二是建立医疗行业之间的自律管理。由于医疗行为的特殊性，不同的定点医疗机构的医疗行

为可能存在差异。应由医疗监督管理部门组织和建立各定点医疗机构之间有效的、良性的沟

通，形成相对统一的医疗行为。在整个医疗行业内形成互相监督、自律管理的有效模式。

3.5 体制改革，保障基金。

目前医疗卫生体系存在的系列问题，要求进行新的体制改革，这对医疗保险监督管理有

着深远的影响。定点医疗机构作为医疗保险基金的使用者，其行为影响着医疗保险基金的合理使用。要结合卫生行政部门的相关要求，将医疗保险监督管理工作由整个定点医疗机构细

化到临床科室、甚至到执业医师个人。建立临床科室和执业医师的信息库，将其基本情况及

医疗违规行为备案，作为医疗保险执行情况的考核指标之一。这样可以从根源上保证医疗保

险基金的合理使用，提高医疗保险监督管理的效率〔3〕。

3.6 加大宣传，共享信息。

医疗保险监督管理工作更应充分利用各种媒体进行政策宣传和监督检查情况通报要让

参保人享受到更多的信息，更好的把握自身的合理权益，对定点医疗机构的行为也起到监督

和制约。

一是加强政策宣传。在各种媒体中宣传参保人关心的政策和最新颁布的涉及到参保人合理权益的政策。并且采取多渠道、多种时间段宣传，让各类参保人群都能充分获取政策信息

〔4〕。

二是完善奖励、处罚细则。公开监督结果。医疗保险政策制定部门，应针对医疗保险运

行中存在的问题及时总结。在不断完善政策的同时，也要尽快完善医疗监督的奖励、处罚细

则，医疗保险监督管理部门对定点医疗机构监督检查过程中发现的问题以及处罚方案，要通

过媒体向参保人公布，对参保人负责。这样不但可以为监督管理部门的下一步工作提供方向，更重要的是充分发挥社会舆论作用，促进定点医疗机构加强自身医疗保险管理，为参保人营

造良好的就医渠道，最大限度的保障参保人的切身利益。

参考文献

【1】郭金龙,段家喜;韩国社会医疗保险制度的特点及改革措施〔J〕.国际问题研

究,2007,(21):33-34.【2】李万华,张艳芳;医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策〔J〕.实用全科医

学,2007,5(4): 365-366.【3】彭佳平,李建梅;浅谈医保监督管理工作实践与设想〔J〕.中国医疗保险,2008,(03):

50-52.【4】龚舒琴,规避医疗保险道德风险的对策探讨 〔J〕.医院管理论坛,2005,7(105): 16-17.

第五篇：大政发2000 34号 大连市城镇职工基本医疗保险实施办法

大连市人民政府关于印发《大连市城镇 职工基本医疗保险实施办法》的通知

（大政发〔２０００〕３４号）

各区、市、县人民政府，市政府各委、办、局（总公司）：

现将《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。

大连市人民政府

二０００年四月六日

大连市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为了保障城镇职工的基本医疗需求，建立城镇职工基本医疗保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《大连市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，经辽宁省人民政府批准，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。

本办法适用于大连市行政区域内的城镇所有企业（国有企业、城镇集

基本医疗保险水平应与当地经济发展水平相适应。

第三条

体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称单位）及其在职职工（不含外商投资企业的外方职工），以及退休人员。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行两级统筹，属地管理。地处中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区和大连高新技术产业园区内的单位，参加市级统筹。地处大连经济技术开发区（包括保税区、大连金石滩国家旅游度假区，下同）、金州区、旅顺口区、瓦房店市、普兰店市、庄河市和长海县内的单位参加本辖区统筹。第五条 大连市劳动保障行政部门在大连市人民政府领导下，负责全市城镇职工基本医疗保险管理与监督检查工作。其所属的大连市城镇职工基本医疗保险经办机构具体经办参加市级统筹的城镇职工基本医疗保险业务工作。．

旅顺口区、金州区和县（市）、大连经济技术开发区的劳动保障行政部门在同级人民政府、管委会领导下，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理和监督检查工作。其所属的城镇职工基本医疗保险经办机构，具体经办本辖区的城镇职工基本医疗保险业务工作。

财政、卫生、药品监督管理等部门，应按各自职责范围配合劳动保障行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

第二章

基本医疗保险费征缴

第六条 基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡的原则征集，由单位和职工单位和职工个人按下列规定缴纳基本医疗保险费： 个人共同负担。经市政府批准，单位和职工缴费率随着经济发展可作适当调整。

第七条

在中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区、大连高新技术产业园区内的单位，按本单位上月职工工资总额的８％缴纳。单位职工月人均缴费工资低于当地上月社会平均工资６０％的，按６０％缴纳。无法认定工资总额的单位，以当地上月社会平均工资乘以职工人数为基数缴纳。

职工按本人上月工资总额的２％缴纳。职工月工资总额低于当地上月社会平均工资６０％的，按６０％缴纳；超过当地上月社会平均工资３００％的部分，不作为缴纳基数。职工个人缴纳的基本医疗保险费由单位代扣代缴。

旅顺口区、金州区和县（市）、大连经济技术开发区内单位和职工缴纳基本医疗保险费的比例，由当地人民政府、管委会制定，报市人民政府批准后执行。

退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第八条 单位必须按规定向医疗保险经办机构如实申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内足额缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收２‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。

基本医疗保险费不得减免。第九条 单位合并、分立、转让、终止时必须在批准之日起１０日内，向医疗保险经办机构办理变更手续，清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产时，按法定程序清偿职工工资、福利费用时，应优先清偿欠缴的职工基本医疗保险费。

第十条 单位缴费的列支渠道：

（一）行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”支出。

（二）事业单位列“事业支出”的“社会保险费”支出。

（三）企业列“应付福利费”支出。

第三章

基本医疗保险基金的建立

第十一条 基本医疗保险基金的来源：

（一）单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

医疗保险基金不计征税、费。

第十二条 基本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成。

（一）个人帐户。以个人缴费工资为基数，按年龄段记入。４５周岁以下（含４５周岁）职工，记入２．８％（含个人缴费部分）；４５周岁以上职工，记入３．３％（含个人缴费部分）。

退休人员按本人退休金的６．５％记入。本人退休金低于当地上月平均退休金的，按当地上月平均退休金的６．５％记入。

单位欠缴医疗保险费时，个人帐户停止记入。单位补交后，按规定补记。个人帐户体现形式为ＩＣ卡。

（二）社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费，按规定记入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金。

第四章

基本医疗保险基金的管理

第十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预、决算制度、财务得用于平衡财政预算。

第十四条

会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。事业经费列入财政预算。

第十五条 建立基本医疗保险基金监督机制，基本医疗保险基金的筹集、管理和支出，应接受财政、审计部门的监督。

设立由政府有关部门、工会、单位、医疗机构、专家和职工等代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险基金收支、营运及管理情况汇报，并向社会公布。

第十六条 个人帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息，其本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户结余额可随同职工调动转移，调往外地（含出境定居）的，可一次性付给现金。

第五章 基本医疗保险基金的支付和结算

第十七条 个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，统筹基金主要用于住院医疗费用。职工在定点医疗机构发生的符合规也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分。

第十八条

定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承担。最高限额合计为３．８万元（超过最高限额部分，可通过补充医疗保险，公务员医疗补助等途径解决）。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例。

第十九条 起付标准（不含精神病患者和转诊异地住院）：三级医院（含所属专科医院）８５０元，二级医院（含，专科医院）５００元，一级医院（含治疗型家庭病床）３００元。医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。

个人负担的比例： 三级医院（含所属专科医院）为１５％，二级医院（含专

科医院）为１２％，一级医院（含治疗型家庭病床）为１０％；退休人员减半。

第二十条 特殊情况按下列办法处理：

（一）精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担１０％；退休人员减半。

（二）重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担１２％；退休人员减半；住院期间做透析治疗，按住院治疗的规定承担费用。

（三）转诊异地住院治疗，起付标准为１５００元。起付标准以上医疗费个人负担３０％；退休人员减半。

（四）出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。

第二十一条 驻外地工作一年以上的职工（不含成建制外设机构），门诊和住院医疗费实行定额包干管理，超定额不补，结余归己。

退休人员异地居住的，门诊医疗费按记入个人帐户标准包干使用；住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销，临时居住的，按转诊异地住院治疗的有关规定执行。

第二十二条 职工和退休人员住院费用的结算，实行总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡的原则。定点，医疗机构对职工和退休人员自住院之日起的一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属签名后，全部按项目结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒负个人负担部分。

第二十三条 医疗保险经办机构对住院医疗费用经审核符合规定的，按期向医疗职工和退休人员在定点门诊、药店发生的医药费用以ＩＣ卡结算。医疗保险经办机构应向定点医疗机构和定点药店拨付周转金，具体机构拨付；发生异议的，可暂缓拨付，但最长不得超过２０天。

第二十四条

经办机构按个人帐户实际发生的医疗费用，每月与医疗机构、药店结算。

第二十五条

办法和数额由双方商定。

第六章 医疗服务管理

第二十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，并实行审核制度。审核合格者，给予保留定点资格；审核不合格者，取消其定点资格。

医疗保险经办机构应与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订定点协议，并严格履行。

第二十七条 医疗保险经办机构应建立并完善计算机信息系统管理和医疗档案，定点医疗机构必须成立医疗保险管理科或办公室，定点药店必须配定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的加强跟踪服务管理，并做好统计上报工作。

第二十八条

备具有中级职称以上药学技术人员负责管理，并制定本单位具体管理制度。

第二十九条

原则，严禁滥开药、开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准、分解住院人次。

定点药店应严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方药品与非处方药品管理规定。

第三十条 职工和退休人员可自主选择定点医疗机构和定点药店，就诊、购药时职工和退休人员因病确须转往外地住院治疗的，须由当地最高等级须持《医疗保险证》和ＩＣ卡。

第三十一条

医疗机构提出转院申请，经当地医疗保险经办机构审核同意，卫生行政部门批准。未经医疗保险经办机构审核同意，医疗保险基金不予支付。

统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。低等级转往高等级医院收取起付标准差额；高等级转往专科医院，按重新住院处理（传染病除外）。

第三十二条 职工和退休人员办理治疗型家庭病床，由经治医生提出建床申请，定点医疗机构医保科（办）审批后，报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为２个月，特殊情况不得超过３个月。癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。

第七章 罚则

第三十三条 违反本办法由劳动保障行政部门或其委托的医疗保险经办机构按下列规定予以处罚：

（一）职工和退休人员将本人《医疗保险证》、ＩＣ卡转借给他人住院，或私自涂改医药费收据、处方的，给予批评教育；造成基金损失的，除追回损失外，处１００元以上 ５００元以下罚款。

（二）定点医疗机构、药店不执行基本医疗保险有关规定，经办机构除拒付发生的医疗费用外，处１０００元以上 ５０００元以下的罚款；造成基金损失的，除追回损失、取消其定点资格外，处５０００元以上１万元以下的罚款；对直接负责的主管人员和直接责任人由有关部门追究行政责任。

（三）医务人员违反医疗保险用药规定，开假处方、大处方以及从患者名下开取药品或检查治疗的，给予批评教育，追回损失，并告之卫生行政部门按《医师法》规定予以处理。

（四）单位不如实申报和不足额缴纳基本医疗保险费的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定予以处罚。

第三十四条 实施行政处罚，应按照《中华人民共和国行政处罚法》的规定执行。罚款应使用财政部门统一制发的票据，并全部上交财政。

当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起诉讼。逾期不申请复议或不起诉又不执行处罚决定的，由做出处罚的机关申请人民法院强制执行。

第三十五条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分；构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第八章 附则

第三十六条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。医疗保险的办法，另行制定。

第三十七条

医疗费支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

企业１９９４年４月底、机关事业单位１９９８年底以前职工因工负伤旧伤复发及职业病所发生的医疗费用，从工伤保险基金中列支；女职工因计划生育所发生的医疗费用，从生育保险基金中列支。

大专院校在校学生或企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属，医疗费用仍按原有关规定执行。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），由企业再就业服务中心按照当地上社会平均工资的６０％为基数缴纳。第三十八条 旅顺口区、金州区和县（市）、大连经济技术开发区人民政府、管委会，应根据本地区实际，参照本办法制定实施办法，并报市劳动保障行政部门备案。

第三十九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第四十条 本办法自２０００年５月１日起施行。本办法施行前发布的有关规定，与本办法不一致的，以本办法为准。