外科医疗安全制度[共5篇]

第一篇：外科医疗安全制度

外科医疗安全管理制度

1．医嘱三查七对制度认真执行，每周争取上级医师查对一次医嘱，差错事故严格登记，发现一处，追究连带责任，根据责任大小，每人扣5~50元不等。

2．接诊入院病人积极、主动、热情、耐心，医生争取在10~15分钟开出医嘱并让护士立即执行，对急危重病人应立即投入抢救。临时医嘱急查项目，由护士立即执行，并追回结果交于值班医生。对病情复杂、疑难、危重以及70岁以上的患者，尽量告病重、病危。特殊病人谈话需内部统一，以防发生医疗纠纷。

3．过敏药物需开皮试，门诊患者静脉用药应在本院输液，出院病人尽量不带静脉药物，确实需要也应在本院输液。

4．认真执行三级医师查房制度，查房不在床边进行讲解，以防发生纠纷。住院医师实行24小时负责制，遇到疑难问题及时向上级医师汇报。

5．认真做好交接班工作，老总或二线班医生应陪同床边交班，值班医生接班后对危重病人应立即再祥查一次，生命体征不稳定的应书写接班记录。

6．各种穿刺同意书，特殊检查、治疗（化疗药物、抗痨药、抗凝药以及有应用糖皮质激素指征但有相对禁忌症）同意书应认真书写并告知患者，签字后方能执行。对病情不允许出院的患者，患者或家属在病程记录中签字后方可离院。自费药品应向医保患者讲明必要性。

7．抢救器械要定期查对，各班医护人员要知道放置的位置。抢救危重病人时心电监护、呼吸机、吸痰器、抢救柜必须到位。

8．危重病人检查要有护士陪送，必要时医生要陪同，需要吸氧的应备氧气袋。

9．当天的化验单白班医生以及在班的医生在下午下班前查看一遍，如有问题及时处理或向夜班医生交班。上午8点之前如发现化验单未粘贴，每张扣5元，由老总负责监督。

10.连班、中班各安排两个护士，中班其中一人上到21点下班。

11.上午交班后护士尽快进行治疗，严格三查七对制度。如出现问题视责任大小给予处罚。.与患者及家属发生争吵，无论对错扣款10元。

第二篇：外科医疗安全自查自纠总结

外科医疗安全自查自纠报告

外科继近日召开医疗质量安全会议之后，围绕黄院长提出的“各科做好医疗安全自查自纠”的要求，结合近期医疗纠纷频发的现象，外科陶主任组织科室全体医务人员开展医疗质量安全自查自纠讨论会，执行院领导的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关。

外科是一个综合性很强且发展很快的科室，下属的每个专科又各有特色，而且现在很多专业的医疗操作项目和新技术开展多，涉及到很多有创的检查和微创的治疗手术，很多患者经常都不是只存在单一病种的疾病，所以每个专业之间分工明细，但是又互有交叉。外科全体认为，作为外科要抓好基本功的培训，业务能力的培养，目标定位要清晰，技术、品牌要让别人认可，在原有的基础上要总结和提升。同时，还要做好医患沟通。因此，医疗质量的提高、医疗安全的保证，是我们今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视而且具体到临床的每项工作中。主要讨论了多角度看医疗安全应注意的问题和从医疗纠纷发生中查找我们平时工作中存在缺陷和问题。会议记录如下：

一、从法律角度谈医疗安全 医患纠纷的表现形式：（1）、非医疗事故争议--无过失医疗争议 ①侵犯病人名誉权引发的纠纷 ②侵犯病人的隐私权引发的纠纷 ③侵犯病人的肖像权引发的纠纷 ④侵犯公民的处分权引发的纠纷（2）非过失医疗争议

①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

②在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

③在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

④无过错输血感染造成不良后果的；

⑤因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

⑥因不可抗力造成不良后果的。

2、医疗纠纷的主要表现形式--医疗事故争议： 构成医疗事故必须具备如下要件：

⑴责任主体必须是医疗机构及其医务人员（广义医务人员:所有工作人员）；

⑵必须有违法行为，广义的“法”，包括法律、法规、部门规章、规章制度、诊疗护理规范、常规等。

⑶医疗机构及其医务人员必须有过失:疏忽大意的过失与过于自信的过失；

⑷病人必须有损害后果；

⑸病人的损害后果与医疗机构及其医务人员的医疗过失之间有因果关系。

⑹侵权法的出台，注意医疗行为是否侵权的问题。

二、从管理角度谈医疗安全

1、医疗安全的重点是加强对医务人员的培训和教育。

(包括法律法规的培训、业务素质的培训、职业道德的培训、服务理念的培训)

2、医疗安全的重要环节，是医疗机构履行告知义务，提高工作人员的谈话艺术，加强医患沟通。

关于医患沟通的建议有以下几条：

⑴一个要求：医患沟通必须有诚信、尊重、同情、耐心。⑵两个技巧：一是多听病人（家）说几句话，多对病人（家）说几句话；二是掌握患者病情、治疗情况、检查结果，掌握医疗费用情况及病人（家）的心理状态。

⑶四个留意：医务人员留意沟通对象的情绪，留意沟通对象的感受，留意沟通对象对交流的期望，留意医生自己的情绪和态度。

⑷五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实，避免用刺激性语言，避免过多使用对方听不懂的专业术语，避免刻意改变对方的观点，避免压抑对方的情绪。

⑸六个方式：针对预防医疗投诉为主的方针，采取针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通、实物对照讲解沟通。

3、医疗安全的切入点是加强医务人员对医疗纠纷的认识，让每一个医务人员知道医疗纠纷对医院及其本人的声誉影响，以及由此带来的不良后果。

4、医疗安全的前提条件是提高全科工作人员的忧患意识，使每位职工时刻警惕医疗过失行为。

5、医疗安全的有效措施是强调医疗工作制度。

三、从证据角度谈医疗安全

医疗机构举证不能的几种情况

1病历丢失

２病历被证明为伪造

３病历内容有缺陷

４医疗行为本身有问题

对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现前两种情况，出现后两种情况医疗机构举证不能并不一定败诉。

医疗纠纷贯穿于医疗护理行为的整个过程，做好医疗护理过程中的各种记录、处理好各种关系、保存好各种物品，既是防范医疗纠纷发生的关键，也是医疗纠纷发生后依法保护医疗机构及医务人员合法权益的关键。

千里堤坝，毁于蚁穴。重大事件的起因往往是微小的，甚至是微不足道的，正因为微小，让人防不胜防，毫无察觉，让人麻痹大意，才可能造成意想不到的后果，甚至是非常重大而又悲惨的后果。联想到我们的实际工作，我们不应该引起高度警惕吗？我们是医务工作者，是白衣天使，负有“悬壶济世，救死扶伤”之重托，我们应该有高度的责任心，和兢兢业业、一丝不苟的工作作风，应该做到以病人为中心，以质量为核心，全心全意地去为病人服务。但是在我们这个队伍里，确实还有一些人，对工作漫不经心，松松散散，业务技术不高、服务态度不好。更有甚者，因为一时疏忽、工作不负责任或违章操作，给病人带来死亡的威胁或终生的痛苦。我们在报刊杂志上、电视节目上经常看到这种类似的报道。有的引起医疗纠纷或造成医疗事故，给病人及家庭造成痛苦，给个人造成终生遗撼，给医院造成不良影响。以致于一些文艺作品经常利用医护人员的散漫工作行为和现象，作为反面素材或讽刺对象编写一些笑话、小品等等。作为一名医务工作者，每当看到这些，都应该感到非常羞愧，非常痛心。我们在深感痛心之余，应该深刻地反省自己：今天我的工作做的好吗？今天我的工作有没有什么遗忘？有没有什么疏忽？今天我的工作是否给病人减轻或解除了痛苦？还有什么地方需要进一步改善？作为一个负责任的医务人员、一个有强烈事业心的医务人员、一个称职的医务工作人员，就应该这样去做，这样去想，甚至是每时每刻。结合近日发生的医疗纠纷，联系外科工作实际，举一反三，本着“扬短避长”的原则，深挖诟病如下：

1．责任心不强，工作不认真、技术水平不高，工作疏忽大意：医生值班离岗，病人找医生找不到，或在做别的事，如洗澡、吃饭，不能随叫随到，态度生硬或冷淡，引起病人不满；或病人叫医生，医生不去看病人；看过病人后不做处理或无交代和解释，或说病人不是我管的等管床医生来了再说。值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载。对危重、疑难、诊断不明的患者，不请示汇报，擅自作主，自以为是，或碍于面子，不好意思请上级医生会诊，从而延误病情。光交代，不用药处理。或观察不仔细，失去了最佳的抢救时机，消极等待。应急能力不强，对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分，病情交代不够：病人思想上无准备，一旦发生病情变化，病人家属不能接受。患者及家属对医疗知识掌握有限,对病情发展缺乏认识,而医务人员在解释病情时过于简单,或自己对病情发展估计不足,特别是一些危重患者,病情变化快,如果没有及时将病情向患者及家属解释,或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷。或者只挑好的说，其他可能出现的意外情况不说或没强调，未引起病人的重视。医、患间认识上的差异：对疾病的诊治，患者总是报着一种治愈的美好愿望，同时期望得到像在商店购物那样热情周到的服务，可是医务人员并不这样认为，一种情况是，疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规程进行。一些危重症患者，在大家看来，情况相当危急，而医务人员往往表现出不紧不慢的样子，不严肃，抢救病人还在说笑，没有同情心；另一种情况是，部分医务人员不认为自己所从事的工作是为患者服务，“服务”意识不强，认为患者有求于他们，“专家”“权威”思想太重，没有摆正自己的位臵，对患者热情不起来，工作不精心，久而久之成为一种“职业病”，这种认识上的差异是目前社会转型，特别是医疗体制改革进程中的一种必然现象，是产生医疗纠纷的原因之一。不重视病人的主诉，三级查房流于形式：查房走过场，不查体，病人的事无小事，有些人自以为是，过分相信自己，思路狭窄，不仔细查病人，不认真思考，不耐心仔细地解释病情和回答病人的疑问，常常出现误诊，或出现新的情况而束手无策。交代病情无记载：病历中反映不出上级医生的水平，对疾病的分析如诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理原则、预后判断、及可能出现的严重结果，家属的要求和意见在病历中不能体现，不能很好的保护自己。对病人缺少爱心，不能设身处地为病人着想。基础知识、专业知识、基本技能不扎实：对疾病的认识不足。病情判断失误,贻误治疗。询问病史不详,检查简单、粗糙，过分相信仪器或实验检查，没有认真分析病情，对病情没有作出正确的判断,使病情继续发展,贻误疾病的诊治，最后出现问题手足无措，或把问题推给其他科室，造成问题扩大或纠纷。违反技术操作规程：例如:注射操作失误、内窥镜检查粗暴、手术违章操作,给患方造成了一定的不良后果。

2、违反规章制度：错用药物、错误输血、错报病情、擅离职守等,都是没有很好地执行医疗中的各项规章制度的结果。

3、术前准备不充分，急于手术，对疑难、复杂手术不进行术前讨论，对术中可能出现的情况估计不充分。没有严格执行告知制度。医务人员对手术患者都能进行术前谈话,但在手术过程中出现了一些术前没有考虑到且有可能影响手术效果的问题时,部分医务人员抱有侥幸的心理,没有及时将病情变化告知家属,从而留下隐患或在手术台上争论，而患者有时是清楚的，容易造成误会，部分有创检查时,医务人员也没能及时将检查可能造成的并发症告知家属而引起纠纷。仓促安排手术。病人未到位，手术通知单已到手术室，不要以病人的意志为转移，在掌握原则的前提下做好充分的准备，按手术日程安排手术

4、医德医风差：不能否认,目前小部分医务人员中仍然存在收受红包的现象。患方之所以要送红包,主要就是想要得到更好的治疗,对治疗效果的期望值也更高。一旦治疗效果没有达到患方理想的要求,医疗纠纷就有可能发生。

5、转院应向科主任或专科医生请示报告，不能自作主张。尤其是急诊时，自己拿不准的一定要请示汇报，不允许随便转诊病人，推诿病人，但应该专病专治，及时会诊。会诊无申请单或无记录，会诊后不关心会诊结果或处理情况。院内会诊要有记录，要求详细认真。各科室间不能相互协作：出现问题事不关己高高挂起，或互相推委，不做必要的解释，甚至看笑话，有时有些事只要稍做解释就能把问题解决。遇到问题不要怕，只要你是对的，就理直气壮地向病人解释。不要贬低别人，抬高自己，或说不应该这样用药或这个药怎么不用，或不做声、或笑笑，这样会引起病人的误解，有些纠纷是由于病人对医学知识的不理解而引起的，只要耐心解释一下就可以了，一般的病人还是通情达理的。针对上述情况采取以下措施：

1、明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：一级对一级负责，科主任为医疗安全的第一责任人。要求各位医护人员认真负责地对待每一位病人。严格执行各项关键性医疗制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、要有良好的职业道德，提高业务水平。加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使全科室的整体水平有一个大的提高，全科形成良好的学习氛围。

3、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能盲目的治疗，你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。

4、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

5、麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。

6、认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照《抗生素药物临床应用指导原则》，坚持抗生素药物分级使用。

7、强化法制观念,提高自我保护意识：有人说医务人员一只脚在医院,一只脚在法院。做医生要有一种“如临深渊，如履薄冰”的感觉，此话毫不夸张。因为医务人员的医疗文书、治疗情况都有着法律作用。因此,必须加强法律学习,提高自我保护意识。否则,稍有不慎就会引发医疗纠纷。

8、按照《湖北省病历书写规范》（2008版）的要求，书写医疗文件：病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰,不得随意涂改。质控员定期对住院病历质量进行检查外,将不定期地对门、急诊病历进行抽查。同时建立病历质量管理责任制,明确病历质量管理责任人。不能手懒，病情交代了一定要在病历上签字，或注明。努力提高病历书写质量。

9、加强医德医风建设，树立良好的为患者服务思想，提高医疗水平：由于医疗事故使患者的生命和健康受到的侵害往往是无法补救的，并给社会、医疗单位及当事人诸方面带来不良后果及沉重的经济负担。我们要在医德、医风上下功人，全体医务人员要树立良好的医德医风，爱岗敬业、乐于奉献，切实维护患者的利益，全心全意为患者服务；特别是要培养医务人员的“慎独”精神，增强其单独工作时的自律性、养成单独工作与合作工作时一样认真、无人监督和有人监督时一样负责的好习惯。同时，要加强医务人员考核评估，及时淘汰不合格、不称职医务人员，尽量减少因过失或差错等技术原因而导致的不应有的人身伤害或损失；加强对医务人员关于减少医疗纠纷事故、医疗事故处理原则和防范对策等内容培训，加大对责任心不强，玩忽职守所造成的医疗事故的行政处罚力度，以儆效尤，从根本上减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

10、重视人文、语言艺术的培养：我们全体医务人员听了专家教授的医疗安全讲座，医务人员较系统地学习有关人文关系、医用语言的知识。避免由于人文关系缺乏，语言不当引起的纠纷。如果我们能做到多从患者角度考虑,待患者如亲人,急患者所急,使患者感到亲切温暖,如果这样做了,即使在医疗工作中出现了某种失误(没有给患者造成不良后果),在一般情况下,也能得到患者及家属的谅解,也可避免医疗纠纷的发生。我们科全体医务人员经过认真学习、热烈讨论，深刻地领悟到：安全工作无小事，病人的事就是我们自己的事。我们外科近几年来，治愈病人万余例，不仅形成了自己的技术特色，而且形成了优良的医德传统，在南漳地区享有很高的知名度。我们在这个科里工作，要将高尚的医德、严谨的工作作风、温暖热情的服务态度的优良传统进一步发扬广大，急病人之所急，想病人之所想，真正让病人在感到放心、满意。为此，在工作中，我们要坚决做到： 一是加强业务基础理论知识的学习。无论是在工作中、在工作之余，都要不断地加强业务学习。采取集体学习讨论、个人学习等多种方式，不断充实自己，不断地提高业务技术素质，使自己在病人面前、在病情面前，能够做出正确诊断，给予合理的治疗方案，尽快解除病人的痛苦。二是严格遵守无菌技术操作规程和各项规章制度。我们是一个手术科室，严格无菌技术操作规程尤其重要。无论是操作前、操作中、换药时，我们都有应严格遵守无菌技术操作规程和各项规章制度，对工作精益求精，决不能困嫌麻烦而省略操作步骤，以免引起感染、刀口不愈合等严重后果。三是对病人如亲人。病人带着伤痛来就医，无论在体质上还是在精神上，本身就很痛苦，我们要用亲人般的温暖对待他（她）们，让他（她）们在精神上得到安慰。病人手术后，我们要及时巡视病房，仔细地观察病人的病情发展及变化，发现问题及时解决，决不能因为问题小而不当回事，以免小问题引发大问题，对病人的病情演变、身体健康情况及可能出现的任何状况都要了如指掌，对任何有疑问的情况决不能放松，也决不允许放过，一定要弄清并解决为止，决不掉以轻心。

当前，正是“医疗质量万里行，医疗质量大行动，民主政风行风评议”活动的关键时期，在这项活动中，我们每一个人都要从自己做起，从每一个岗位、每一个环节、每一项操作上做起，时时处处抓安全，上安全岗，干安全活。“安全”应牢记在我们每个人的心里，融入血液、融入理念，深深体会到医疗安全是我们生存和发展的根本,是提升科室整体实力的需要,是打造专业品牌的需要,医疗质量成为病人选择我们的重要因素,医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素.让我们每个人都行动起来，做一个“生命”的安全保护员。

第三篇：外科ICU18项医疗核心制度

外科ICU十八项医疗核心制度

一、首诊负责制度 二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制度

1.危重症患者转入ICU后，第一次接诊的医师为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作全程负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理、积极实施抢救，并认真记录病历。

3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

4.对急、危、重症患者，首诊医师5分钟中内采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病或复合伤、多发伤患者，应报告科主任，必要时报告医院主管部门，及时组织相关科室医师进行会诊。

5.对危重症患者需要外出检查、或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。

6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院，同时做好相应的记录。

7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。二、三级医师查房制度

1、实行科主任领导下的三级医师治疗体系，实行科主任、主诊医师和管床医师三级医师查房制度。

2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3、查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。

4、管床医师查房：

4.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房，保证24小时手机通讯状态。

4.2 检查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。

4.3 核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱。4.4 对病情极度不稳定的急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。

4.5 主动征求清醒患者及患者家属对医疗、护理、服务和环境等方面的意见，并及时改进。

4.6 负责实习医师、规培医师、进修医师的带教工作。

5、主诊医师查房：

5.1每日至少查房一次，新入科病情相对稳定患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，生命体征极度不稳定患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。

5.2对新入科、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。

5.3听取管床医师和责任护士的意见，倾听患者家属的陈述，并

仔细检查病历。

5.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。

5.5认真了解患者病情变化，并征求清醒患者及患者家属对医疗、护理、服务和环境等的意见。

6、科主任查房

6.1每周至少查房二次，新入科患者，应在48小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。

6.2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入科、疑难重症患者的诊断和治疗计划。

6.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。

6.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。

6.5决定患者转科、出院、转院等。

三、会诊制度

医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。

1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。

2.科内会诊：原则上每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或主诊医师负责组织和召集。会诊时由管床医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，主诊医师补充。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。会诊后由管床医师认真书写会诊意见并记录入病历中。

3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主诊医师提出，管床医师填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主诊医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时管床医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。

4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门同意后举行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗服务管理部门，由其通知有相关科室人员参加。

会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开。管床医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照国家卫健委有相关规定及医院的相关规定执行。

四、分级护理制度

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标识为红色，一级护理标识为黄色、二级护理标识为绿色、三级护理可不设颜色标识。根据我科患者病情特点，我科分级护理主要分两级：特级护理和一级护理

1.符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（4）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（5）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

特级护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交接班。

2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

（3）已脱离呼吸机拔除气管插管的患者或者治疗期间需要严格卧床的患者；

一级护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。（6）实施床旁交接班。

五、值班和交接班制度

1、外科ICU实行一线、二线和三线值班制度。

2、一线值班人员为取得执业医师资格的规培医师、住院医师或主治医师。

3、二线值班人员为高年资主治医师（主治医师五年以上）或副主任医师以上。

5、实习医师、无执业医师资格证的规培医师和进修医师不得单独值班。

6、病区实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，外科ICU必须全部做到床旁交接班。并值班医师将患者病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，交接班内容专册记录并且双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护医护人员报告，并向管床医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。

7、一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。

8、值班医师职责：负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。二线医生不能解决的困难，应请 三线值班医师指导处理。遇有需要管床医师协同处理的特殊问题时，管床医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理部门。

六、疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重或重大手术患者等均应组织讨论。

讨论会由科主任或主诊医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。

管床医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

管床医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、支持人及参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见按医院统一的格式和模板记录于病程记录中。

七、急危重患者抢救制度

1、制定科室突发公共卫生事件应急预案和各各项危重症患者抢救技术规范及流程，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由管床患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，重大抢救应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。管床医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

3、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

4、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并按医院统一的格式和模板记录病历中。主持抢救的人员应当审核并签名。

5、科室内应抢救设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。

八、术前讨论制度

我ICU医师无手术资格，非手术科室

遇到有需要手术的危重症患者，请相关手术科室进行会诊后该手术科室按国家卫健委及医院的相关核心制度实行术前讨论制度。并由手术医师将讨论情况记入病历中。

九、死亡病例讨论制度

1.死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（例如，存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内再次进行讨论。

2.死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。

3.死亡病例讨论由管床医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言该按低年资医师到高年资医师的顺序进行。

4.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训，并提出持续改进意见。

5.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等，同时尚需要按照医院统一的格式及模板记入病历中。

十、查对制度

查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对： 1.任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2.使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量等。

3.手术等有创诊疗还要查对检查项目、检查目的、编号和注意事项落实情况。

4.在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对相关内容。

5.医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。

6、对无名氏患者必须双人核对。7.其他还需要查对的内容。

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

1.科室开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目

2.新技术应按国家有关规定办理相关技术准入手续后方可实施。3.实施者提出书面申请，填写《开展新项目、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测，并制定相应预案，科室主任审阅并签字同意后报送医院相关技术管理委员会审核同意后方能实施。医疗管理部门。

4.新项目、新技术实施过程中由医院相关管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

5.新项目、新技术完成一定的例数后，科室负责及时总结，并向医院相关管理部门提交总结报告，由医院相关管理部门召开相关专家会议，讨论决定新项目、新技术是否在临床全面召开后，科室再全面实施新项目、新技术的开展业务。

6.科室主任应直接参与新项目、新技术的开展，并作好科室新项目、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，作好记录。

十四、危急值报告制度

1、科室建立危急值接收报告的流程及相关记录本

2、科室内由责任护士接收到相关检查科室危急值信息的报告后，3分钟内报告值班医师，由值班医师根据具体情况决定是否报告主诊医师或科主任，同时及时作出相应的处理措施并记录病历中。

3、科室每月对本制度落实情况进行检查、总结，提出持续改进措施。

十五、.病历书写与管理制度

按照医院相关的病历书写要求及管理制度严格执行

十六、抗菌药物分级管理制度

1、科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理，建立培训、考核和权限授予机制，有效控制限制级和特殊级抗菌药物使用。

2、按卫健委和医院相关抗菌药物分级管理制度严格执行。

十七、临床用血审核制度

一、科室严格按照卫健委和医院相关用血审核制度执行

二、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主诊医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

三、如果因病情需要，输血量一次超过800毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床大量用血审批单》，并经科主任签名同意后，报医务科批准，紧急情况下可先电话报医务科，事后补办手续，审批单必须由输血科留存备案。

四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血/血液制品治疗知情同意书》上签字。《输血/血液制品治疗知情同意书》入病历。无家属签字的而且无自主意识的患者需要紧急输血时，应报医务科同意备案并记入病历。

五、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血得双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血得外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取回。

六、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等，确认与配血报告相符合，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

七、输血过程种应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，通知输血科值班人员，并查找原因，做好记录。

八、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写输血不良反应回报单，并返还输血科保存。

十八、医院信息安全管理制度

全科医护人员按医院相关信息安全管理制度制定以下行为规范：

1.不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2.不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3.未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4.未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5.未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6.未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7.未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8.不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9.不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

10、如发生上述违规行为并造成严重后果的，追究当事者责任

第四篇：外科医疗安全隐患

外科医疗安全总结

存在的医疗安全隐患：

1.外科无证人员较多，人员较年轻，临床经验不足，医疗文书书写水平有限，上级医师签字不及时，容易引起医疗纠纷。

2.外科为综合外科，病种较复杂，年轻医师对部分病种了解不够，现病史、病程记录等医疗文书内涵缺乏、书写不规范，病情告知等医患沟通文书签字不及时。

3.门诊值急诊班的4名医生，有3人没执业证，遇见突发情况，存在很大的医疗安全隐患，急诊门诊、病房双岗有一人值班，双岗同时出现情况，值班医师不能及时处理，存在很大安全隐患。

4.各种申请单及处方上级医生签字不及时，填写不规范，导致检查科室人员意思模糊，容易埋下医疗安全隐患。

整改措施：

1.针对外科无证医生人员较多，鼓励大家利用业余时间多学习专业知识，力争早日拿到执业证。有证无证人员分组配合工作，有证人员带领无证人员，负责病历的审阅，签字。

2.对于外科病区病种多，病情复杂的情况，定期组织医生业务学习，组织讨论，经验丰富的医师给予经验的交流。如果大家在工作中发现问题，相互间及时纠正，并给予正确的指导意见。年轻医生在工作中有不明确的问题，要及时请教科主任或者经验丰富的医生。对于病历书写问题，充分发挥一级质控小组的作用，逐层审核，使书写病历能力提升，力争甲级病历。

3.针对医生值班问题，要求有执业资格的医师备班，手机24小时开机，随叫随到，如果备班人员有特殊情况，应及时向科主任报备；突发事件的发生，值班医生应熟练按照应急事件的操作流程，根据流程积极应对。

4.加强对全体医师的申请单及各种处方的培训工作;医生合理安排工作，及时请上级医生签字，力保申请单和处方全部合格；如果发现问题，与相关科室积极沟通，使病人在就医过程中增加满意度，避免因为沟通不当，造成不必要的医疗纠纷。

外科

2014.05.04

第五篇：医疗安全制度

马关康瑜精神病医院医疗安全制度

一、医疗安全制度

1.医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，2.严格遵守法律、法规、遵守技术操作规范、严格执行人员、技术准入管理制度。

3.对急危重患者应当采取紧急措施进行救治。

4.各科室对毒、麻、精神类药品严加管理，按规定用药。

5.各科室对科室的医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

6.各科室对消防设备定期检查。7.定期对职工进行安全防范教育。

8.各级各类医务人员恪守工作职责，严防医疗安全事件发生。

二、医疗安全事件报告制度

1.医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗安全事件、可能引起医疗安全事件的医疗过失行为，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时

a b/或专业技术职务任职资 c年龄、地址、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目 d e f g管领导报告。

2、医院发生或发现医疗安全事件后,应及时向昭平县卫生和计划生育局报告。

a b/或专业技术职务任职资 c

d e

f

三、医疗差错及事故登记报告制度

1.医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的,应当立即向所在科室负责人报告,科室负责人应当及时向医务科报告。医务科接到报告后应当立即进行调查、核

 /

国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、2.医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。3.问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务科予以协助解决。4.如形成纠纷科内指定专门人员接待家属。

5.相关负责人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。6.各科室都应建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训做好记录，防止类似情况再次发生。

7.如需提交医院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，交有关部门按医院规定执行。

四、医疗纠纷预警制度

为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全，增强主动服务意识，提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉，结合本院实际，制定如下医疗纠纷预警制度。医疗纠纷警示范围

在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗纠纷的警示范围。

医疗纠纷警示分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗纠纷的缺陷性质、程度、将医疗纠纷警示分为三级。一级医疗纠纷警示

1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录，术前诊断、术后记录，未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质

2、未及时查房连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果。3 4

5、其他未引起不良后果，但有患者投诉的诊疗行为。二级医疗纠纷警示

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊超过72小时或未及时确定与更正、补充 4

5、一年内发生二次一级医疗纠纷警示。三级医疗纠纷警示

经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故，由于各种“不作为”因素酿成医疗纠纷；

由于责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉

由于责任人的过失造成医疗缺陷，经调解给患者一定经济补偿的，一年内二次被二级医疗纠纷警示。

医疗纠纷警示责任者处罚程序

凡发生医疗纠纷投诉的科室24小时内由医务科组织调查，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》，在调查取证及院内有关人员讨论后，根据情节及责任分别给予不同级别的医疗纠纷警示。在发出医疗纠纷警示的同时，由医务科对责任者下达《医疗缺陷限期整改通知书》并与责任者签定《限期

被医疗纠纷警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到医务科接受

医

疗纠纷警示处罚分为 技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。

马关康瑜精神病医院