第一篇：内科医疗质量安全管理方案 2
内科医疗质量管理方案
一：医疗质量管理目标
医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。
二：医疗质量管理组织及职责
（一）质控小组及成员
组长：翟厚锋
小组长：何清
成员：张敏 杨赞扬 陈真真
（二）质控小组职责
为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下：
1：教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
2：审校科室内的医疗规章制度。
3：掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。
4：定期组织会议收集科室各成员反映的医疗质量问题、并提出整改意见。
5：制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。6：定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。
7：组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，核心制度、病历书写规范。
（三）职责分工
1：组长职责
（1)全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。
（2)组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。
（3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。
（4)负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。
（5)及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。2：成员职责
（1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。
（2）组织医师进行核心制度、病历书写规范的培训考核。
（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。
（4）抽查病历医疗文件的书写情况。
三：医疗质量管理重点
1：核心制度的知晓及落实情况
2：病历书写规范化程度
3：抗生素合理应用情况
4：疑难病例讨论、死亡病例讨论书写情况
5：急危重患者的抢救处置情况
四：医疗质量管理措施
1:不定期召开质量工作会议及质量检查，进行科内质量检查工作总结、分析。制定改进措施。
2：不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。3：加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。
4：严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好病历。5：严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。
6：在进行诊疗操作，严格执行查对制度。
7：严格执行医疗核心制度。
第二篇：内科医疗质量与医疗安全管理工作计划
内科质量与安全管理小组工作计划
一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精 神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和 自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教 育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通 过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积 极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠 纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系 的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组 织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放 挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时 发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还 手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项 医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病 案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制 度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终 把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
五、加强“三基三严”训练?不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知 识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录 有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明 是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容 提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发 生。
七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解 临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措 施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生 的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须 保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精 益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药 物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者 或家属对治疗方法的选择权。
八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可 行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对 各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵 截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第三篇：消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案[模版]
消化内科（内二）科室
医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。
第四篇：内科2013医疗质量与安全管理小组工作计划[推荐]
2013医疗质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想熟悉，延续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%
2、均匀住院日≤14天
3、进院三日确诊率≥90%
4、进出院诊断符合率≥95%
5、住院危重病人抢救成功率≥85%
6、三基考核合格率＝100%（75/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、医疗装备，仪器完好率≥100%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围<40%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，进院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操纵、医治、用药谈话，输血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交***制度等。每个月召开会议，对存在题目分析，整改，延续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相干质控职员）监控。科室病历质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每一个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传到达自己科内，避免一样错误发生，使被检查者引发重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到.2、抓好病历质量的评价、实施赏罚结合制度。
科室病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在题目及乙级、丙级病历上报管理小组。科室的质控职员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣当月一定的奖金挂钩。促使大家重视并相互催促，避免和减少病历缺陷发生率，到达进步病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每个月检查重点安排以下：
1月份：病历书写。
2月份：“危急值”报告登记，护理职员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核对有没有评价记录。对缩短均匀住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核对，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；公道用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑问、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：检查患者病情评估制度落实情况。
7月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊医治前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑问、死亡讨论记录）。
8月份：公道用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并公道用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑问病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完全性。
10月份：①回档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：医德医风工作方面： 调查患者满意度，处理和总结患者意见本内容。
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，延续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每个月检查的存在题目以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在题目提出大家讨论，提出整改方案，以延续改进。
第五篇：内科 2015年 医疗质量_安全_目标_责任书
内科医疗安全和质量目标责任书
为了加强“院科两级负责制”的医疗质量与安全工作管理，有效强化科室与医务人员的质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，特签定以下医疗安全和质量工作目标责任书：
一、医疗安全和质量目标（1）“三基三严”培训和考核合格率100%；（2）入出院诊断符合率≥95%；
（3）临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；（4）病房危重病员抢救成功率≥85%；（5）门、急诊病历书写合格率≥90%；（6）处方书写合格率≥95%；
（7）住院病历甲级率≥95%，无不合格病历；（8）医疗器械消毒灭菌合格率100%；
（9）医疗事故发生率0，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；（10）医疗废物集中处置合格率100%;（11）门诊日志登记率100%及门诊病历书写率100%；
（12）药品和医疗器械临床试验、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；（13）住院患者抗菌药物使用率不超过65%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过22%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；
（14）临床路径不少于2个病种，符合标准的病历入组率不低于40%，完成率不低于60%；
（15）按时参加全院性业务学习，到课率≥90%，参加院三基理论和基本技能操作考核合格率95%以上；
（16）严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；（17）住院费用控制在比上增幅≤3%；药占比≤65%。
二、医疗安全和质量责任
1、科主任、护士长为科室医疗质量与安全管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。
2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位。在岗时间不得干私活，嬉闹、玩手机、上网游戏等非本职工作事情(不从事医疗活动以外的任何事情)。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。
3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。
4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。
5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、卫生部2010版的《病历书写基本规范》、《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，病案质控员对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归档。
6、严格执行医患沟通制度，签订患者知情同意书；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。
7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的责任。
8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。
9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理规范。
10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱。护士长每周检查护理质量不少于2次。
11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。
12、对一些特种检查（包括CT）、特殊治疗（包括应用贵重自费药品等）医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合同意，减少医疗纠纷的发生。
13、科室必须加强对实习人员的管理，实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。
14、科室工作人员要互相支持，团结协助。因相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。
15、认真落实二线值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。
16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。
17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料及相关物品，如针管、残存液体、血液制品等;病历妥善保管，任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。
三、考核与奖惩
1、考核将由医院统一组织相关科室和部门按月考核，采用平日抽查和每月全面考核结果相结合作为评价依据。
2、考核结果每月与科室绩效考核制度挂钩。凡考核不足80分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉谈话。
上述责任目标，科主任与院长签字以示负责。责任书一式两份，院科各执一份，自签字之日起生效，有效期为一年。
院方：（盖章）科室：内科
院方代表签字： 科室负责人签字：
2015年 1 月9 日 2015年1月9 日
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