骨三科2013年质量管理总结.doc5则范文

第一篇：骨三科2013年质量管理总结.doc

骨三科2013年医疗质量总结

医疗质量是一个医院生存发展的根本，医疗质量的持续改进是医院全面医疗质量管理标准化、科学化、精细化、规范化的实现。2013年，我科在医院领导的带领下，以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为工作目标，认真学习关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：

一、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，医院采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

1.组织卫生法律法规、规章制度学习。我们先后开展了《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《商业贿赂》相关法律法规的培训，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。

2.开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干常规规范培训、病例书写培训、“三基”培训、护理培训、药品使用培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范、医德医风培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。2013年，共选派科室医务人员30余人参加省、市级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座15次，学习了医学相关专业的新知识、新技术、新理念、新观点。三是邀请市级、县级专家到我院进行查房和手术指导。通过以上举措，显著提高了我科卫生技术队伍的整体水平。

二、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

1.医院感染治理。完善了医院感染管理制度，加强了院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。以“治疗室、换药室、病房”为突破口，抓好重点科室的治理，加强了科室、院内院外交接手续，杜绝了医疗废物乱扔乱放。

2.医疗安全治理。全年认真开展了科室医护人员医疗安全知识宣教，组织学习卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《病历书写基本规范》、《中医病案书写规范》、《电子病历书写规范》，加强病案质控管理。及时完善病历书写和各种医疗文书确实履行各项签字手续。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，切实加强了急危重病人的抢救和监测，努力同病人及其家属沟通思想，避免了医患纠纷。

3.医疗质量治理。建立健全了质控体系，加大了督导检查力度。定期或不定期对各科室进行检查，发现问题，及时整改。进一步加强了医疗文书的规范化书写，多次组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。狠抓住院病历的环节质量和终末质量控制，积极开展优质病历评选活动，提升了病案质量。

4.护理质量治理。医院将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，实现我院优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、保障措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务。

护理部制定了切实可行的护理工作计划，定期督导并落实，不断提高护理质量，对工作中出现的问题及时加以了整改。进一步规范了各种护理文书，加强了护理人员的培训，保证每月进行业务学习以及“三基”考试。工作中，护士长严格把关，勤检查，重督导，严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，全年无一起因护理失误而引起的医疗纠纷。

下一步工作中，我科将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照医院发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

骨三科

2013年12月30日

第二篇：2011骨三科护理工作总结

2011年骨三科护理工作总结

2011年，我科护理工作在院领导和护理部的关心、支持、重视下，在全科护士的共同努力下，圆满完成了年初制定的护理工作计划，同时，积极投身于启动“优质护理服务示范病区”创建工作，有效地促进我科护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，现总结如下：

一基本情况

在岗护士16人，其中本科毕业8人，在读本科8人，大专毕业8人，主管护理师1人，护理师4人，护士11人，全科床位50张。

二加强护理质量控制，提高了临床护理质量

1认真落实各项规章制度，配合护理部不定期的深入科室检查及考评，促进了护士学习交流，优势互补，有效的促进了我科护理质量的提高。

2健全护理质控体系，充分发挥科室成员的积极性，互相监督，人人参与，提高了护士参与质量管理意识，激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。

3进一步规范了护理文件书写，从细节上抓起，对每一份护理文件均实行严格考评制度，确保不合格的病历不归档。

4坚持查对制度

⑴要求医嘱班班查对，每周护士长参加总查对2次，并有记录。⑵护理操作时要求三查八对。

⑶坚持配完液体后及输液换药前签全名及时间，全年未发生护理差

错。

⑷坚持床头交接班制度及晨间护理，预防并发症的发生。

三提高护理队伍的整体素质

1加强了“三基”及专科技能的培训，在“5﹒12”护士节期间今年护理部举行了护理操作及理论比赛，在理论比赛中，我科取得了第二名的好成绩。

2制定了护士教育培训计划，尤其是加大了对新分派来护士及低年资护士的规范化培训力度。对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

四以“优质护理服务”为主题，深入开展人性化服务

1在护理服务上体现“人性化”，改进服务态度，规范服务行为，提高服务质量，积极响应护理部开展的“四声”“五个一”的活动。以此活动拉近护士与病人之间的距离，真正做到护理工作贴近病人，贴近临床，贴近社会，收到良好的效果。

2转变服务理念，倡导换位思考，以病人的衣﹑食﹑住﹑行﹑治方面提供舒适与安全的照顾。多与病人交流，为他们传授疾病健康知识，送去亲人般的安慰。

五加强院内感染管理

我科室能够按照卫生部颁发医院感染管理和消毒隔离技术规范的各项要求严格执行。严把各个环节，在全科医护人员的共同努力下，我科受到院内感染科的表扬。

六临床教学

我科能担任医学院及卫校实习生的临床带教工作，带教老师均选择年资高，业务技术水平高，责任心强的护士担任，每位实习生出科时基本掌握了骨科常见病的护理。

七加强护理人员医德医风建设

1继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。2持续开展健康教育，对住院病人每月发放满意度调查表，满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施。

3每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。

八护理人员较出色的完成护理工作

1今年我院召开了启动“优质护理服务示范病区”创建工作。示范工程活动是要建立和完善整体护理包干的模式，护士护理患者实行责任制包干，以确保责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。根据这种模式，我科改变了护理工作模式。

通过半年多以来优质护理服务示范工程的开展，我科护士与患者的沟通时间明显增多，患者对护理工作满意度得到了极大的提高。基础护理工作的加强，各种安全细节、安全措施及健康宣教得以加强，使患者安全得到进一步保障，不良事件发生率降低，护理质量有了明显的提升。

2我科全年共收治了住院病人840余人次，手术室开展手术420

余例，其中导尿260余例，一级护理70例，输血50例，输液12386例，全年总收入达1200余万元，比去年同期增长了50%！

九存在问题

1、个别护士素质不高，无菌观念不强。

2、整体护理尚处于摸索阶段，护理文书书写欠规范。

3、由于个别护士责任心不强，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。

4、病房管理尚不尽人意。

一年来护理工作在院领导的高度重视、大力支持和帮助下，做到了内强管理，外塑形象，同时在护理质量、职业道德建设上也取得了一定成绩，但是也存在一些不足，有待我们进一步改善。

1、加强护理人力资源的配置，促进护理队伍建设

科室床位由20张增加到40张，科室人员由过去的10人增加到现在的16人，现在科室人员搭配合理。其中本科8人，占护士比例50%；在读本科8人，大专毕业8人，占护士比例50%；全科护士职称副主任护理师1人；主管护理师1人；护理师4人；护士8人，达到了国家《十一五护理事业发展纲要》的要求。逐渐搭建起与科室发展相适应的护理梯队。在十一五期间，认真贯彻落实《护士条例》，充分调动广大护理人员学习热情，逐步提高护士综合素质。

2、加强护理安全管理，营造良好的就医环境，保障病人安全 根据患者安全目标，进一步完善患者各项安全制度与关键环节流程。从制度上保障了病人的安全又提高了护士防范意识，避免了护患

纠纷及护理差错事故的发生。

3、转变了护理理念，不断拓展了护理服务服务领域

逐步完善并落实各项规章制度，以制度管人，确保护理工作的开展有有章可循。2010年11月“优质护理服务工程”试点病房开始启动，我科开展多种形式的温馨服务，满足患者需求，提供全程、无缝隙护理，积极推进优质护理服务示范工程活动，提高了患者的满意度。

4、加强了护理，提高管理能力

在分管院长和护理部的正确领导下，加强病房管理，不断改善病房环境，不断改善服务态度，分层次对我科护理人员进行培训，经常组织护理人员进行理论知识学习，使护士知识面不断拓展，增加知识阔度，适宜时代发展。

5、强化质量管理，促进持续改进

科室成立质控小组，对本科室的工作进行定期或不定期检查，每月底召开护理安全管理会议，对检查中存在的问题进行讨论分析，制定改进措施，进行追踪评价，促进护理质量不断改进。

第三篇：2014年上半年骨三科工作总结

骨 三 科 工 作 总 结

（2014年上半年）

半年来，在院领导及医务科的正确领导下下，在医院各科室的支持帮助下，全科同志协调一致，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，结合本科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，较好地完成了各项工作任务，取得了较好的成绩，现将半年来工作情况总结如下：

一、全科人员在政治上认真学习科学发展观的精神及“党的十八大”思想，积极开展党的群众路线教育实践活动，树立正确的社会主义核心价值观，牢固树立“以病人为中心，全心全意为病人服务”的理念，加强医患沟通，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，坚决抵制药品购销中的不正之风，将反商业贿赂提高到政治思想的高度来认识和对待，科室内无医药回扣现象发生。全科人员无收“红包”现象，多次收到锦旗和表扬信，医护人员数十次加班参加科室和医院的急诊急救任务，无私奉献，以实际行动践行了党的“群众路线”思想。

二、全科人员能够自觉遵守医院各项核心制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，工作中互相支持，互相理解，工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重、人员结构不合理的状况，保证正常医疗服务工作的顺利开展。按照“三级甲等”医院的要求完成各项临床工作，认真学习“三基”并开展岗

位练兵，做到严格要求、严谨作风、严密组织。严格执行“三合理”规范，做到合理用药、合理收费、服务到人，科室奖金发放不与经济挂钩。较好地完成了医院交办的各项工作任务。科主任不仅自己带头执行医疗制度，而且经常检查本科室人员遵守医疗制度情况，做到发现问题及时纠正，对重点病人加强观察巡视。对疑难病例认真讨论，必要时多科会诊，三、四类手术常规进行术前讨论，合理用药、合理收费，和患者充分有效地沟通，医患关系和谐。护理工作严格“三查七对”，急诊急救药品定期检查、更换，处于随时待用状态，确保及时有效地对危重病人实施抢救，半年来未发生医疗纠纷差错。业务技术学习方面，除多次参加省内外骨科会议外，平时科室针对一些共性问题，采取早晨会交班或大查房时间进行重点讲解、分析、讨论，使大家能够理解，形成一致意见执行，医疗护理文书的质量较去年明显提高，积极引进和开展了2项新技术，推广了微创PFNA治疗老年股骨转子间骨折技术，微创手术治疗四肢骨折，申报科技成果1项，并总结临床经验，在国家级核心期刊上发表论文4篇。护理方面：我科是医院最早试点的优质整体护理病区，今年得到全面发展，采取个人责任制整体护理、多样化排班形式，用连续排班与弹性排班相结合、以强带弱的护士排班形式，增加各班人力，从生理到心理，从基础到专科，从观察到沟通，从治疗到康复，给病人以人文关怀、用情感为病人服务的优质护理服务链，新开展了“6S”管理新模式，参与承办了“骨科护理新进展学习班”，对科室护理人员进行了品管圈知识培训，向河南省骨科学术会投稿7篇，在全院护理质量考核中多次被评

为好科室。

三、取得成绩。管理出效益，半年来收治病人479人，出院476人，手术人数389例，床位使用率102.7％，三日确诊率100%，感染率0.3%，总收入1871708元，各项医疗指标与去年同期比超过20%。高质量完成了临床带教及学校教学任务。

四、存在不足。个别医生责任心仍然不强，沟通不到位不充分，医疗文书书写不规范，不及时，发表的专业论文少，以后要加强控制监督，严格落实各项核心制度，多总结多写论文，管理有情 制度无情。经济效益和兄弟科室相比还不是最好，科室的行政管理、经营管理水平仍有待提高，专科影响力及宣传也有待进一步提高。

总之，半年来的工作，成绩是主流，我们会继续发扬好的做法，认识不足之处并不但想办法改进，为医院争创“三甲”的总目标，我们有信心、有决心做的更好。

二0一四年六月三十日

第四篇：骨三科护理小讲课

骨三科护理小讲课

题目：出血及便秘的护理

时间：2015年02月10号 地点：市医院骨三科研究室 主持人：马帅 参加人员：

主要内容：

便秘（constipation）是指排便困难，排便次数减少（每周小于三次）且粪便干硬，便后无舒畅感。便秘可导致腹部不适，食欲降低及恶心。

便秘是老年人常见的症状，以功能性多见。生理、心理、社会等多种因素均会影响正常的排便。

老年人便秘的主要并发症是粪便嵌塞（fecal impaction），这会导致肠梗阻、结肠溃疡、溢出的大便失禁或矛盾性腹泻。【护理评估】 ⒈危险因素

⑴生理因素：感觉减退，肌力减弱。

⑵饮食因素：精细饮食，热能摄入过少，饮水不足。

⑶活动减少

⑷精神心理因素：精神抑郁，高级中枢对副交感神经抑制加强。

⑸社会文化因素：排便需他人协助，压抑便意。

⑹药物因素：服用量易导致便秘的药物如止痛剂，麻醉药，抗酸药，抗胆碱药，抗抑郁药，抗组胺药，抗精神病药，解痉药，抗惊厥药等。

⑺疾病因素：结肠直肠阻塞性运动，神经性疾病，内分泌疾病。⒉健康史

便秘开始时间，大便频率，性状，用药情况，伴随症状，日常饮食活动。

⒊身体状况

直肠指检

⒋辅助检查

结直肠镜或钡剂灌肠

【常见护理诊断及医护合作性问题】

⒈便秘

与肠蠕动减少有关。继发于饮食中纤维素过少、水分不足、不能活动或缺乏锻炼、排便感觉降低、肌力减弱、精神抑郁等。

⒉便秘

与药物的副作用有关。

⒊疼痛

与粪便过于干硬、排便困难有关⒋知识缺乏：缺乏预防便秘的知识

【计划与实施】

老年人便秘的治疗，应针对引起便秘的因素，调整饮食，适度锻炼，顽固性便秘应药物治疗和灌肠。

护理总体目标

①老年人描述引起便秘因素 ②保证纤维素和水分 ③坚持锻炼 ④定时排便

【具体护理措施】

①调整饮食结构

每天饮1500~2000ml，富含纤维素食物。②调整行为

30~60min锻炼，建立良好的排便习惯。③满足老年人的私人空间需求

设置屏风，不催促。

具体护理措施】

⑦灌肠通便

生理盐水灌肠，有心血管疾病除外，或肥皂水灌肠，肝脏疾病除外，边灌肠边更换卧位，灌肠后5~10min不能排便，可深呼吸。⑧药物治疗

温和渗透性泻药；容积性泻药；润滑性泻药。

⑨限制富含纤维素食物

。【健康指导】

④通便药物使用指导：渗透性泻药会引起腹胀等不适，容积性泻药需同时饮水，润滑性泻药会影响脂溶性维生素吸收。温和的口服泻药多在6~10h后发挥作用，宜在睡前一小时服用。不宜长期服用。⑤避免药物副作用性便秘：及时就诊，调整药物。

【护理评价】

能建立良好的排便习惯，便秘症状减轻或消失 【健康指导】

①恰当选用有助于润肠通便的食物：晨起一杯淡盐水，上午傍晚一杯蜂蜜水，多吃润肠通便的水果如香蕉、李子、西瓜，多吃核桃、芝麻、松子等，少饮浓茶咖啡可乐。②重建良好的排便习惯：指定时间表，防止意识性地抑制便意。

③保证良好的排便环境：便器清洁温暖。【健康指导】

④通便药物使用指导：渗透性泻药会引起腹胀等不适，容积性泻药需同时饮水，润滑性泻药会影响脂溶性维生素吸收。温和的口服泻药多在6~10h后发挥作用，宜在睡前一小时服用。不宜长期服用。⑤避免药物副作用性便秘：及时就诊，调整药物。

【护理评价】

能建立良好的排便习惯，便秘症状减轻或消失

出血的护理

止血带止血法，主要是用橡皮管或胶管止血带将血管压瘪而达到止血的目的。这种止血方法较牢固、可靠，但只能用于四肢动脉大出血。1.止血带结扎法

橡皮止血带使用方法：左手拿橡皮带、后头约16cm要留下;右手拉紧环体扎，前头交左手，中食两指挟，顺着肢体往下拉，前头环中插，保证不松垮。如遇到四肢大出血，需要止血带止血，而现场又无橡胶止血带时，可在现场就地取材，如布止血带、线绳或麻绳等。用布止血带止血时，放平入环，拉紧固定。用线绳或麻绳止血时，可绞紧固定。

2.使用止血带时应注意的问题

(1)止血带应放在伤口的近心端。上臂和大腿都应绷在上1/3的部位。上臂的中1/3禁止上止血带，以免压迫神经而引起上肢麻痹。

(2)上止血带前，先要用毛巾或其他布片、棉絮作垫，止血带不要直接扎在皮肤上;紧急时，可将裤脚或袖口卷起，止血带扎在其上。

(3)要扎得松紧合适，过紧易损伤神经，过松则不能达到止血的目的。一般以不能摸到远端动脉搏动或出血停止为度。

(4)结扎时间过久，可引起肢体缺血坏死。因此要每隔1h(上肢或下肢)放松2～3min;放松期间，应用指压法暂时止血。寒冷季节时应每隔30min放松一次。结扎部位超过2h者，应更换比原来较高位置结扎。

(5)要有上止血带的标志，注明上止血带的时间和部位。用止血带止血的伤员应尽快送医院处置，防止出血处远端的肢体因缺血而导致坏死 蛛网膜下腔出血 颅脑结构 概念

并发症

1.再出血：是SAH主要的急性并发症，病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、昏迷，甚至去脑强直，发作颈强Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色，20%的动脉瘤患者病后10至14日发生再出血，急性期动静脉畸形再出血较少见； 2.脑血管痉挛：血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血量相关，病后10至14日为迟发性血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因，经颅多普勒或脑血管造影和确诊； 3.扩展至脑实质内的出血：大脑前或中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语有时出现小脑天幕疝；

4.急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数周后进行性嗜睡，上视受限，外展神经瘫痪，下肢腱反射亢进；

5.5%至10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症 临床观察 意识瞳孔：意识障碍多在出血后的数分钟到一小时出现，若出现进行性意识障碍或昏迷-清醒-再昏迷，应考虑有颅内继续出血、,脑血管痉挛和脑疝的可能。颅内动脉瘤破裂所致的SAH在初次出血后24h和2w为再次出血高峰期，密切观察意识瞳孔变化将为医生处理急救患者争取时机，可降低病死率和致残率。若两侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝形成；双侧瞳孔缩小固定、对光反射消失，可能是波及小脑所致。血压、心率给予心电监测：记录心率血压1次/h，若在原有基础上血压继续升高，而心率减慢，表明颅内压进一步增高，应心电监测并立即通知医生，结合瞳孔观察行CT检查以确定病情，应尽量控制血压到120~130/80~90mmHg为宜。有报道SAH患者心电图异常随着病情而变化，病情恶化者心电图异常明显加重，发生再出血和脑血管痉挛者，心电图异常严重

再出血的观察：一般发生在初次出血后4w内，颅内动脉瘤初次出血后2w内再次出血几率为20%--30%,最易出现观察上的疏忽。

1.疼痛，呕吐

与出血刺激脑膜及脑水肿有关。

2.昏迷及意识障碍

与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关 3.发热

与感染或体温调节中枢功能障碍，吸收热有关 4.自理能力缺陷

 5.便秘

与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关

 6.再出血危险

动脉瘤和动脉畸形引起

 7.潜在肺部感染

与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。

护理措施 健康教育

1.心理疏导 ：卧床休息必须坚持１个月，通过健康讲座、谈心等方式嘱家属为患者创造安静、舒适的环境，使患者认识到情绪与疾病的关系，保持情绪稳定，避免产生负性心理

2.活动与休息：绝对卧床4-6w，避免一切可能引起血压、颅内压增高的因素，避免搬动，以免再出血。保持环境安静、舒适、保证足够的睡眠，恢复期避免剧烈运动和重体力劳动。3.告知用药指导 本病治疗与预后的有关知识：指导患者配合检查，明确病因，尽早手术，解除顾虑。

4.家庭急救：首先去除诱因，立即休息，保持安静避免刺激，平卧位，保持呼吸道通畅，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息，做好送医院的准备。

第五篇：骨三科2013年病案质控总结

骨三科2013年病案质控总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我科主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、严格奖惩制度

医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。

2013年为配合医院争创三甲医院，狠抓病案书写工作，通过以上措施加强管理，我科病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。

虽然我科在病案质量监管方面做了一些工作，取得了一定成效，但距上级的要求还有一定差距，仍存在一些问题需要解决： 1、2、3、4、5、6、7、在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语。病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。医生医嘱、签名无法辨认； 上级医生未能及时审签病历，对下级医生病案质量管理不严。检查报告单不能及时粘贴造成丢失。病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。

针对以上问题提出整改意见：

1.加强质控力度，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。

2.积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《广东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。我科室今后将加大检查力度，对不规范情况按照《广东省中医医院病历质量管理制度》对相应人员每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。

3.科主任及科内医生应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

4.科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

5.应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做 到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。质控员：李俊豪