广东医保基金的管理

第一篇：广东医保基金的管理

一、基金监管手段与措施

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本市的基本医疗保险基金以市为统筹单位，统一筹集、统一管理和统一使用。基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入 手，抓好四个环节：

一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专 户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；

二要抓医疗保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；

三要抓基本医疗保险基金的安全和完 整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四要抓基 本医疗保险的行政监督和审计。具体采用下列措施：



（一）基金分配使用的标准力求科学、准确、规范、清晰，具有可操作性。



（二）运用现代监管手段，尽量采用电脑收费、电脑托收、电脑收集分析数据信息、会计核算实现“无纸化”，或电子计算机加手工相结合，在减少手工操作的同时，便于分析 掌握各期费用水平和发展趋势，并有针对性采取有效措施，堵塞各种漏洞。



（三）加强基金使用的监督与管理和医疗保险的执法检查，尤其对“平均费用标准”中分解 处方、重复挂号、重复记帐，由个人帐户支付的医疗费向统筹基金转移支付等问题，要坚持 严格把关，奖罚严明。



（四）正确宣传和使用个人帐户，不能将个人帐户片面理解为包罗万象，任由个人自由支配的储蓄卡，严格限制其使用范围，杜绝将营养滋补品、日常用品也纳入医疗保险支付范围。



（五）严格执行医疗保险基金的专户储存、专款专用制度，健全财务管理，绝不允许将基金自由支配或挪作他用。

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

二、基金使用应预防的问题

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（一）确保参保人的基本权益不受侵害并能基本满足定点医疗单位直接为医疗保险提供服务的费用补偿。



（二）坚持量入为出，控制总量平衡。



（三）严格执行专款专用制度。要做到收支两条线，专款专用，不得挪用他用。

（四）基金投资必须以安全可靠为前提，积极稳妥地实现基金的保值增值，切忌贪大求全，不切实际。同时，对实现的保值增值收入要严格管理，按规定的用途使用。



三、个人医疗帐户管理

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（一）严格做好个人帐户核算，主要包括：

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1、医疗保险基金经分配进入个人医疗帐户时的核算；

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2、参保人因病就诊发生医疗费用在个人医疗帐户支付时的核算。

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（二）统筹基金和个人帐户要按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

（三）严格限制个人帐户的使用范围，专款专用，只能用于合理的医疗消费。

第二篇：广东医保

2010广州医保住院报销比例

广州医保报销的范围

医保报销的范围仅限于医保目录上的药品、检查、治疗方式、标准内的住宿费等。超出目录范围的项目，您必须自行支付，称为自费项目。而在目录上，部分项目的报销比例会有所不同。但您不需要过分担心，只要您办理入院手续时已经出示医保卡，根据有关规定，医生在开医保范围外的药品、检查等前，必须征求您的同意，并获得您的签字授权。

提示：医保的报销范围仅限于住院期间及费用及出院带药物的费用。之前的门诊检查和治疗费用是不能报销的。而出院后的检查及治疗费用也是不能报销的。

住院待遇标准（不同保险报销比例不同）

1.参加城镇职工医保或灵活就业人员医保的住院待遇标准

不同等级医院起付标准

医院等级

起付标准（元）

在职职工

退休职工

一级医院

500

350

二级医院

1000

700

三级医院

2000

1400

这里的起付点指医保范围内的费用部分，起付点以下的金额，由个人负担，超过部分才会按报销比例报销。

住院医疗费用双方分担比例一览表

医院等级

在职职工

退休职工

统筹基金支付

个人支付

统筹基金支付

个人支付

一级医院

90%

10%

93%

7%

二级医院

85%

15%

89．5%

10．5%

三级医院

80%

20%

86%

14%

2.参加外来工医保享受待遇标准

符合规定条件,参保单位成功办理了登记并缴费，从缴费的次月起，参保人如患病需要就医，即可享受门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目以及住院等统筹支付待遇：

住院医疗总费用计算

住院总医疗费用

自费费用

基本医疗费用

超过基金最高支付限额部分的费用

起付线

基本医疗费用共付段

个人支付比例

统筹基金支付比例

一级医院 250元

一级医院

28%

一级医院

72%

二级医院

500元

二级医院

32%

二级医院

68%

三级医院

1000元

三级医院

36%

三级医院

64%

个人应负担费用

统筹基金负担费用

实际的报销金额=（住院总费用—自付费用—起付线）×报销比例。

3.参加广州城镇居民医保享受待遇标准

本地宝提醒：从2010年起，广州市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)调整为：当年的9月1日至次年的8月31日。

2009居民医保相应调整为：2009年7月1日至2010年8月31日。

2010年广州市城镇居民基本医疗保险待遇有所调整，以下表为准：

参保

人群

住院起付标准

首次参保的共付段住院及

门诊特定项目基金支付比例

普通门（急）诊待遇

待遇范围

待遇标准

未成年人及在校学生

一级医院150元

二级医院300元

三级医院600元

一级医院85％

二级医院75％

三级医院65％

按规定就医属于基本医疗保险药品目录范围内的药费

在社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构就医基金按80％的比例支付，在其他医疗机构就医基金按50％的比例支付；最高支付限额：300元/人·月。

非从业居民

一级医院500元

二级医院1000元

三级医院2000元

一级医院75％

二级医院65％

三级医院55％

无普通门（急）诊待遇

老年

居民

一级医院350元

二级医院700元

三级医院1400元

在社区卫生服务机构就医基金按50％的比例支付；最高支付限额：100元/人·月。

以梁先生的情况为例，如果医保项目 11000元，自费项目 800元。

那么在一级医院治疗的话，费用计算算法如下：

报销部分：(11000-500)X90%=9450元。

个人负担部分：(11000-9450)+800=2350元。

在二级医院治疗的话，费用计算算法如下：

报销部分：(11000-1000)X85%=8500元。

个人负担部分：(11000-8500)+800=3300元。

在三级医院治疗的话，费用计算算法如下：

报销部分：(11000-2000)X80%=7200元。

个人负担部分：(11000-7200)+800=4600元。

梁先生选择的中山一院是三级甲等医院，按这个费用情况，将会比在一级医院多花2250元左右。因此，建议您根据自己的情况与附近医院的情况，合理选择就医的医院，在一、二级医院就医可以大大降低您自负的费用。

如何使医保卡支付住院费用

如果要用医保卡个人账户支付住院费用，在出院结算前出告诉医院的结算工作人员，按正常的刷卡手续办理即可。医保内的个人负担部分，您既可以全部用医保卡支付(余额足够的话)，也可以支付一部分。所谓个人负担部分，指起付点以下的部分(如三级医院的2000元)，以及报销比例个人负担的部分(如三级医院的20%)。自费项目是不能用医保卡个人账户支付的。

梁先生为例，他的总费用11800元，其中医保报销7200元。实际需要支付费用4600元。

由于他入院时用信用卡支付了预付金6000元。所以，结算时可以直接由医院退回现金1400元。

但考虑到医保卡个人账户还有4000元，他决定用医保卡支付3600元。

告知结算工作人员后，刷医保卡3600元。医院退回现金5000元。

为了结算方便，您最好事前到任意有银联标志的柜员机上查询一下医保卡个人账户的余额。因为结算工作人员是无法查看到的，如果您也不清楚的话，余额足够付全部款项还好，如果只够付一部分，就只能慢慢试了。除了影响工作人员的效率外，更会影响后面排队的人。

我们回头来看看梁先生的整个住院费用：

总费用 11800元，其中：

医保报销 7200元(由医保中心直接与医院结算)

医保卡个人账户支付 3600元

个人现金支付医保项目费用 200元

个人现金支付自费项目 800元。

本地宝提醒：

住院报销比例提高5%

按照此前报销标准，参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门(急)诊的基本医疗费用，居民医保基金累计最高支付限额为上本市城镇单位职工年平均工资的2倍，即80374元。《通知》则进一步减轻参保人负担，将最高报销限额提高到同期社平工资的3倍。

2009城镇职工平均工资尚未公布，最高报销限额该怎么算?市人社局医保处处长张学文表示，标准公布之前，最高限额标准的计算仍以20083780元/月的工资水平为准，即3780x12x3=136080元，较上标准高出5万多元。“2009工资标准公布后，参保人的待遇水平也将相应提高。”张学文表示，目前广州居民医保的住院总体平均报销比例达到53%，调整后将提高到58%，而门诊病人的报销水平也有望从58%提高到65%。

此外，《通知》将符合规定的生育期内产前门诊检查医疗费用纳入保险基金支付范围，今后，参保人员符合计划生育政策规定，在生育期内所发生的产前门诊检查医疗费用也可报销。

第三篇：医保基金使用管理自查报告20110615

大邑县董场镇公立卫生院 医保基金使用管理自查报告

大邑县卫生局：

我院根据大卫计„2011‟12号《大邑县卫生局关于进一步加强医保基金使用管理的通知》文件精神，立即成立了自查小组对我院基本医疗保险工作进行自查：

一、领导重视，明确职责

1、经医院院务会讨论通过成立基本医疗保险领导小组： 组长： 揭正富（院长）副组长：何金坤 潘俊岚

成员： 钟昌启 牟秀珍 李院书 杨海波

2、领导及成员职责：

揭正富 负责监督全面基本医疗保险工作

钟昌启 负责医疗价格核对，负责辅助检查费用核对、病员结算，单据初审；

何金坤 ；负责医疗价格核对、监督，负责辅助检查费用核对、病员结算，单据初审，统计；结算终审、汇总上报；

李院书 负责统筹资金划拨、登记；

潘俊岚 负责把握出入院指征，合理检查，合理用药，合理治疗，病案控制；负责病历、处方等病案管理；

牟秀珍 负责管理医生医嘱执行，医疗费用核对； 杨海波 负责药品医保对码、药品价格、药品费用核对；

二、加强管理，具体落实

1．严格按照我院与社保局签定的《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务；

2．严格按照文件规定，强调我院基本医疗工件：严禁将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征的应予出院的参保人员继续滞留住院；按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院；严禁记费科室虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗基金；严格按照基本医疗保险规定支付范围支付，严禁将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围；

3．制定和优化住院服务管理：

1）、制定完善基本医疗保险内控制度，设置就医流程图，设施完整，方便参保人员就医；

2）、严格实行基本药物制度、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单；

3）、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意并签字确认； 4）、及时结算住院费用；

5)、严格执行药品、物价监督部门相关政策法规； 6）、分类规范存放住院病人病历、处方，做到有据可查；

三、政策宣传、制度保障

1、医疗保险政策宣传、公示：

本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定；

公示四川省基本药物中标目录，悬挂“定点医疗机构”标牌、设立导医咨询台、对外设置宣传栏，加强宣传基本医疗保险政策和开展公示制度、补偿情况等相关工作，公开监督电话：88221000接受社会监督；

2、惩罚措施：

将执行基本医疗保险工作制度的情况纳入科室和个人绩效考核内容，并与考核和绩效分配挂钩；

不得弄虚作假，不得谋取个人私利，如给医院造成损失和严重后果者，一经查实责任后果自负。

四、存在问题及处理：

针对在检查中存在的问题，处理如下：

1、部分住院病人在输完液后，虽经医务人员劝说及签离院责任告之书后，病员坚持回家休息。我们将加强医保政策宣传；

2、医疗保险政策认识不足，未分清门诊和住院限制用药，疾病诊断不规范；

有时因系统故障、工作繁忙或自身疏忽，造成费用发生时间和实际不相符合，对自费药品及诊疗项目未及时要求病人或家属签字；

3、部分病人无床头卡，部分病人的医疗没有下医嘱，参保与非参保病人病历、处方没有分开管理。我院将加强规范医疗文书的书写、对病历、处方实行专人管理，规范分类存放，逐步实行计算机管理；

这些问题说明我院对医保工作责任心不强、法律意识不强、专业水平不强。我们将加强对医疗人员的业务学习和培训，力争在今后的工作中把这些问题改正。

由于基本医疗工作是一项是党和政府惠及千家万户的民生工程，工作要求细致、政策性强的工作，这就要我们医保基金管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。

大邑县董场镇公立卫生院

2011年6月19日

第四篇：医保基金使用管理自查报告

医保基金使用管理自查报告

医保基金使用管理自查报告

尊敬的社保中心领导:

近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。

我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。

为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施:

一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药 顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。

二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。

感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。

医保基金使用管理自查报告

在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx 市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx 年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对 xx 医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下:

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因:

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

五下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施:

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

医保基金使用管理自查报告

为贯彻落实医疗保障局下发的《关于开展医药机构使用医疗保障基金情况自查工作的通知》的文件精神，根据医疗保险相关法律法规的要求，中心高度重视，认真布置，落实到位，结合医保协议内容以及医保相关政策法规，在范围内开展了专项医保检查工作，现将自查结果汇报如下。

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

根据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进行了精心部署，明确职责，落实责任，组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查，按照文件要求和内容现场查验，责令科室管理人员限期整改，并时时督促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

在上级部门的正确领导及指导下，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

医院以此次自查整改工作为契机，加大对医务人员诚信教育力度，将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系，实行一票否决制度。明确医务人

员的责任和义务，将要求细化落实到医务人员的日常工作中。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗服务。严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

第五篇：基于医保基金拒付风险预控管理

基于医保基金拒付风险预控管理

摘要： “以收定支，收支平衡，略有结余”是现阶段我国医保最为基本的支付原则。但是，现阶段我国的医疗保障水平仍较低，费用报销问题一直是医保患者以及医保管理机构、医院三者共同关注的话题。而在此过程中，为了使医保基金能够更加安全平稳地运行，医保管理机构也相应地做出了一定的改进措施，从而使基本医疗得到保障时，也同时降低了相应基金的支出成本。与此同时，医院间为了使自身得到更快地进行发展，也采取的一定的措施最大化地将医保拒付的现象降低。

关键词：医保基金 预控管理 拒付风险

现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。

1、加强组织机构以及拒付风险预控机制

1.1对机构设置和功能的分析

可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督;此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控;制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。

1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析

成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。

2、对拒付风险原因的分析

2.1对违规费用的分析

对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。

2.2对超定额费用的分析

现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。

现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。

2.3对用药超标现象的分析

医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录;此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计;医务服务人员对于医保的政策也不是很了解;医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅助性药品，违背了医保的规定[5]。

2.4未有效实施之前同意制度

医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。

3、对拒付风险进行有效干预的分析

3.1对拒付风险教育的分析

对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。

3.2对拒付风险质控的分析

完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。

抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。

充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。

对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。

4、对医保基金拒付风险预防措施

4.1加强政策培训

现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。

4.2加强风险防控

在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。

4.3加强质量管理制度

医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。

5、结语

现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。

>参考文献：

[1] 王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06(12).[2] 曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19(2).[3] 沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，(1).[4] 刘国刚，郑二维，曲松涛等.构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[J].中国卫生经济，2014，(7).[5] 宋海洋，董新宇.定点医疗机构医保基金的使用与管理[J].中国卫生经济，2010，29(11).(三)内部控制管理制度方面存在的问题

1、缺乏健全有效的内部控制管理制度。在我国，内部控制制度的缺失是我国90%事业单位面临的问题，甚至有些单位的内部控制方面的法律法规都没有建立。即使建立了内部控制制度的事业单位一般也都是照搬有关部门制定的规章制度，而这些制度往往是普遍适用于大多数事业单位的，缺乏具体的针对性，应用到具体的单位后实用性非常低，也就无法真正有效地实行内部控制。

2、国库集中支付在事业单位内控中未普及。事业单位的基本支出预算指标财政往往在年初一次性下达，项目指标根据项目实施情况分月下或一次性下达，下达指标后用款的预算单位要分月、分次地将用款计划上报，经财政批复后用款单位就可以按计划使用了，就是在这一环节，用款单位因为没有相应的内控制度管理，导致事业单位可能不按照计划使用资金，违规使用资金，甚至造成项目资金被挪用挤占及改变用途等违反资金财务管理制度的行为。

3、内控的评价、监督缺失。事业单位内控制度没有统一规范的法律条文，法律的缺失使得监督、控制方面无理可依，没有可参照的条文，监督和检查浮于表面，走过场，内控制度是一个涉及单位很多方面的系统工程，需要单位各方面地配合及协调，但现实生活中在决策方面掌握主动权的往往是领导，相关单位缺少相关的法律法规对管理层和决策层去制约他们的行为。

(四)事业单位在财务核算方面存在的问题

事业单位会计信息处理等方面的调整伴随着国库集中支付业务处理模式调整应运而生。具体体现在会计科目的变化及账务处理方面的变化。

1、预算单位零余额账户的使用和管理不规范。预算单位在国库集中支付制度实行后，零余额账户逐步取代了原有的银行账户，但是这样一来，很多事业单位对于零余额账户不能规范地进行管理与使用，在进行核算时、在支出过程中存在着向单位原保留银行账户转款、现金提取保管等问题。虽然事业单位的零余额账户可以用于提取现金，但是又缺乏相应的管理机制，例如它没有对现金提取的频率和提取数额进行详细的规定，这就使得资金的流出这一方面可能会存在很大的隐患。并且财政部门无法监督流出的财政性资金的使用情况，同时对于提现支取的业务本身是否合理，财政部门也没有确切的办法进行核实，这就需要制度方面的更加完善。

2、事业单位零余额账户不能全面地反映事业单位的收支状况。虽然财政直接支付方式较之以前的支付方式更加的方便快捷，但是由于收款账户、收款人的真实性，预算单位是否存在虚假套取财政资金等这些行为我们都无从查证，付款业务的存在就很难核实了。

对于国库集中支付制度，在实际中只针对预算内资金的收付进行了管理，而对预算外资金却没有较为严格的要求，这使得预算资金以外的一部分资金存在着监管方面的漏洞，这在一定程度上违背了国库集中收付制度的初衷。

3、年终预算结余会计核算存在的问题。财政部在2013年7月18日发布了《关于加强地方预算执行管理激活财政存量资金的通知》，在《通知》要求各地，要制定具体工作时间表和实施方案，并且需要采取切实有效的措施，来确保相比于2012年，2013年底年终结余结转资金规模有较大幅度降低。为贯彻落实《通知》中提到的要求，各地财政于2013年底将全部预算单位当年的直接支付实际支出数差额的用款额度与直接支付预算指标数注销，将单位的授权支付零余额账户用款计划结余额度全部注销，这样做虽然使得当年收入数与预算数一致，这在一定程度上起到了压缩和清理财政结余结转资金的作用，与此同时实现了2013年底年终结余结转资金规模比2012年有较大幅度降低的目标，但也出现了一些问题，比如有些单位的项目当年未完工，未开发票列支而是形成预付账款，因年底注销额度，导致未完工项目不能正常进行，因为项目款要重新申请审批走流程，必然影响项目建设进度。再比如预算单位支出已按工程项目款或设备款发票数全额入账，而暂扣的工程质保金或设备质保金等形成的其他应付款因未付完留在零余额账户上，因年底零余额账户用款额度被注销，而不能确认收入，造成当年支出数大于收入数，如果项目在没有上年结余的情况下则出现负结余，这样年终决算报表是不能通过的，因此预算单位只能订正记账凭证，采取减少当年支出的办法填列报表。

(五)事业单位年终决算报表暴露出的问题

事业单位的决算是对一预算的最终考察，是对年初预算的主要检验，决算环节如果把握不好也是有很多问题存在的。它是企业状况的综合反映，这一部分是政府部门的重要参考，也是执行预算的基本参照，更加可以为下一提供参照，事业单位在年终决算时暴露出的问题如下。

1、决算收支未能涵盖全部收支。新政策下的决算未能全面涵盖所有的收支部分，还存在体系政策方面的漏洞。但可以看到的是国库集中支付改革会不断推进，并且大部分单位能够系统地将财政性资金纳入决算，但是还是有个别预算单位未能将原实有资金账户的资金反映出来。还有的单位对上级部门拨入的专项收入跟踪不明确，其收支均没有在决算报表中体现;还有的事业单位还存在“以拨做支”现象，结转结余不实。

2、会计核算不规范。有些事业单位没有按照相关规定设置相应的明细账目，使得明细账目不规范，甚至出现错误。项目支出存在打包核算现象，填列决算时拆分较随意或大部分支出记入“其他支出”;部分“三公”经费科目，如“公务接待费”部分费用计入会议费或其他科目，人员经费和对个人家庭补助支出也存在串报现象，单位实际支出与最终的决算列报出入较大。此外，表报上的账务和实际的生产支出未能一一实时地对照起来，使得财务管理和资产管理联合不紧密，出现脱轨现象;另外，利用概念界定不清晰的漏洞对资本性支出和费用性支出不区分，会造成将购置固定资产支出列入商品和服务支出，造成成本核算不准确。

3、预决算对比差异较大。收入方面，除财政性资金之外的单位自行组织的收入，包括非本级财政拨款，未纳入年初预算管理或反映不全，决算数远大于预算数;挤占经费的情况时有发生，比如人员经费和对个人家庭补助支出就经常能够引起人们的争议。项目资金也存在随意调剂使用现象，在编制决算时，为了满足审核通过，按预算数填报决算。事业单位年终决算报表中决算数与预算数差异较大，但目前的部门决算报表软件没有预决算数对比分析的功能，对预算执行的结果没有严格的评价跟踪，没有形成相应的制衡体系，导致预算与实际脱节。