第一篇：高校大学生医保基金管理的探讨论文
一、医保基金支付管理
1.发生效力的时点
大学生一般在秋季的9月入校缴费，那么其所缴的医保费什么时间生效比较适宜呢？现在有两种做法，一是自次年1月1日开始生效，保险期间为次年的自然年度（1月1日至12月31日）；另一种做法是自缴费的次月起生效，保险期间则为当年的10月开始生效（当年10月1日至次年9月30日），这两种方式各有优劣，前者的好处是便于计算，给数据整理和录入预留了充分的时间，不足之处在于当年有3个月的空档期，容易出现参保者生病无处报销的尴尬；而后者的好处在于衔接紧密，较好地保护了参保学生的利益，不足之处在于资料整理、录入和完善医保信息系统的时间异常紧迫，容易出现错误。比较两者的优劣，笔者认为应当采用第二种方式比较适宜，主要原因在于它消除了真空期、更好地维护了学生的参保权益，在信息不完善和资金不到位的情况下，可以采取先行个人或学校垫资诊治，然后再完善报销手续的办法予以弥补。由于学生参保的事与当地的医保管理机构和财政密切相关，从充分保障学生利益的角度出发，就需要提前与他们协商，力争早日达成一致意见，一旦学生入学就可以享受到相应的待遇，这对于学生个人和学校都是有益处的，可以避免许多不必要的麻烦。
2.设立门诊统筹基金
目前大部分学校实行的是自我管理门诊统筹基金，即当地医保管理机构核定人数和缴费金额后，由学校将参保资金划转到医保管理机构，然后医保管理机构按照一定的标准（比如30~50元/人）划转到学校，成立学校门诊统筹医保基金，然后由学校参照当地居民医保的报销规定执行，由于款项之间划转需要花费一定的时间，所以经办人员要盯紧这件事，力争款项早日到位，便于及时向学生报销支付。
3.门诊统筹基金的使用管理
学校自行掌管的门诊统筹基金在使用过程中具有以下特性：面对的服务对象较广且分散、报销和支付的金额小额且零散、核算过程主要靠手工较为繁杂、需要考量基金收支平衡问题等，于是强化管理的任务就成为核心工作之一。一般实际操作中，主要采用了以下几种使用方式：一是校医院（卫生所）+医保定点医院。对于那些具有完善医疗条件的校医院和卫生所的，主要是依靠自身的力量为学生提供医疗服务，对于不能处理的复杂情形则转院到医保定点医院。在本校就诊的，有两种结算方式，一是实时结算，即按照报销范围和比例进行现场结算，学生只支付自己应该承担的那一部分；另外一种则是事后报销制，即学生先全额垫付，然后再进行报销，采用现金或者转账的方式支付。两种方式可以适用于不同的状况，但是为了充分保障学生的就医权益，建议尽量创造条件实现实时结算，减轻学生垫支的压力。二是外包给签约医院。对于学校自身缺乏医疗卫生条件的，可以采取全部外包的方式，即按照就近方便、医疗技术可靠等要求，与医保定点医院签订协议，当学生生病时就可以直接去签约医院就医，为此，学校需要签约不同级别医院，以便应对高危病情、同时又尽可能地节约医疗费用。
4.住院统筹基金管理
按照上述基金的分配比例来看，学生的住院统筹基金可以达到165—185元/人年，可以报销的上限一般可以维持在8—9万元/人年，经过近几年的实践来看，这应当是比较充足的，剩余额一般保持在30%—50%。住院基金的报销制度设计遵循了医院级别越低、报销比例越高的原则、因此对于学生而言，也应当精打细算，根据自身的病情选择相应级别的医院就医，不但可以节省整体费用，而且也减少了自付部分。住院基金的结余额比较大，当累计结余额达到一定比例的时候，则可以考虑提高报销标准或者适度地向大额医疗费承担着倾斜，不能因为因为结余金额大而挪作他用，必须始终坚持专款专用的基本原则。
二、基金使用效益管理
1.经济效益的求取
（1）严格审查，严格按照报销制度进行操作。在进行学生医疗费报销时，具有缺乏成熟门诊费核算软件、工作量大、单据零散冗杂、需要区分辨别的情形多样等特点，为此需要花费大量的时间来进行详细的审核和计算，尽管如此，我们仍然要仔细地进行这项工作，属于报销范围的，一分也不能少；相应地，不属于报销范围和缺失相关证明材料、手续的，则一分也不能多给，在制度面前一律公平。开发辅助软件以帮助提高工作效率，这是迫切需要的。面对大量的报销资料，经办人员急需有一种辅助报销的软件系统，这样就可以减少大量的手工简单劳动力付出，针对每一所学校的实际情况的不同，各校可以先自行开发一些实用的小软件进行过渡，待条件成熟时可以按照区域统一起来，有了成熟的软件，可以实现实时报销、实时查询，对于基金管理者和参保者来说，均可以带来很大的益处。通过校园一卡通进行费用的发放，可以减少工作量和工作差错，值得推广普及。由于学生报销的金额比较小、且人数众多，使用现金发放的话，则是一件非常繁琐的工作，为此，可以与校园一卡通系统进行联通，借用该系统进行转账发放，这样就可以免除小额现金多频次交易的弊端，大大地提高工作效率，学生和管理人员均受益。
（2）预防机制的建立和完善，包括经费的投入、疾病预防知识的普及以及硬件设施的建设。根据国际卫生组织的统计数据表明，加大预防投入可以有效地减少疾病的发生、有效减少医疗费用支出，同样的道理，我们也应当在这一经验引入到高校进行实践，包括各种疾病的预防知识、投入适当而必须的硬件设施、预防药物等等，在推进预防、防疫工作的过程中，必须动员全体学生参与，医保基金可以适度用于这方面的开支。
（3）倡导养成良好的学习生活习惯，包括体育锻炼、营养膳食、正确用药等内容。为了鼓励学生养成良好的学习生活习惯，可以采取硬性考核和奖励措施并举的方式，引导形成良好的体育锻炼、营养膳食、正确用药、合理的作息时间等良好的习惯，这与上述第二点共通之处，即用良好的学习生活习惯来提高身心素质、预防疾病的发生，从而减少医疗费用。在实际工作中，可以拿出部分医保基金投入到这方面的工作之中，与其它职能部门相互配合，共同做好这方面的工作。上述第2、3项措施的有效实施，可以收到较好的效果，一般情况下可以达到1∶3的效果，即投入1个单位的预防费用，可以节省3个单位的医疗费用，更重要的是通过非药物治疗的方式保障了学生的身心健康，更具有不可同日而语的效果。
（4）参保学生如何保障自身利益最大化？这是每一位参保学生均十分关心的核心问题之一，根据我们多年的经验总结，给出如下建议：首先要保持健康的身心状态，尽量通过预防少生病、不生病，这是最好的利益保障；其次，患病时首诊最好选择校医院（卫生所），因为这里的医疗费用十分低廉、医师会尽最大的努力为着想和服务；第三，根据自身的病情，选择适宜的医院就诊，尽量选择级别较低的医院，因为这样总的费用和自己所要承担的费用都比较低；第四，根据医疗费用的预判，正确选择门诊就诊或者住院治疗，对于费用较少的则可以考虑选择前者，对于检查项目较多、费用总额较大的则可以考虑选择后者；第五，充分利用好政策中关于特殊疾病、大额医疗费的倾斜性照顾规定，及时申请、争取到资格；第六，严格履行好制度规定的手续、准备好完备的证明资料和各种票据，不要因为这些小事失去了效力；第七，正确理解医保政策、并随时掌握相关政策的变动内容，尤其需要充分利用好对自身有效的部分。
2.社会效益的求取
（1）对弱势群体的照顾。在大学校园里，有部分因为医疗费用的重负而严重影响学业的正常生活的大学生，对此，医保基金有义务为他们作出必要的付出和帮助，以体现其良好的社会效益。医保基金管理者应当做好医疗救助基金的筹集和使用工作，首先是救助基金的筹集，这是最为关键的一环，要广开思路、尽量多地开辟筹资路径，逐步让该基金规模不断壮大；其次，要专款专用，公开、公正、公平地使用好该基金，让它切实发挥出应有的效用。在医疗救助基金的建立和使用过程中，必须建立长效机制，我们不但不能因为款项筹集困难、资金额度小且杂乱、使用人数少、救济效果不明显等难题给阻扰了，相反，要落实专人长期做好该项工作，要尽量多地筹集资金、救济尽量多的大学生医疗弱势群体。当然，给予医疗弱势群体的救助的方式是多种多样的，救助基金只能起到减轻经济负担的作用，其它包括同学之间的相互关心、学业的补进、心理的疏解等都是必不可少的，这需要其它部门或社团同步开展。
（2）精神健康教育的重视与大力投入。在目前这种高压的社会环境里生活的大学生们，呈现出了精神障碍疾病增多的现象，对此我们需要高度重视，研定必要的措施进行干预，而站在医保基金管理者的角度来看，不仅且是生病了给予治疗的经费保证，更有必要拿出一部分经费进行先期的疏解和预防。与心理咨询中心相互联手，普及这方面的知识，及时进行观察、跟踪和干预，以防累积后更大破坏力的释放。做好这方面的工作，在保证学业的顺利完成和日后在社会中健康地生活工作等两方面具有十分重要的作用，具有十分显著的社会效益。国家为了培养国家需要的高层次人才而实施的大学生医保制度，在呵护大学生身心健康方面发挥出了巨大的作用，为此，我们有必要根据校内外环境变化来探索更多有益的管理方式，以确保它发挥出良好的社会、经济效益。
第二篇：广东医保基金的管理
一、基金监管手段与措施
本市的基本医疗保险基金以市为统筹单位，统一筹集、统一管理和统一使用。基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入 手，抓好四个环节：
一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专 户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；
二要抓医疗保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；
三要抓基本医疗保险基金的安全和完 整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四要抓基 本医疗保险的行政监督和审计。具体采用下列措施：
（一）基金分配使用的标准力求科学、准确、规范、清晰，具有可操作性。
（二）运用现代监管手段，尽量采用电脑收费、电脑托收、电脑收集分析数据信息、会计核算实现“无纸化”，或电子计算机加手工相结合，在减少手工操作的同时，便于分析 掌握各期费用水平和发展趋势，并有针对性采取有效措施，堵塞各种漏洞。
（三）加强基金使用的监督与管理和医疗保险的执法检查，尤其对“平均费用标准”中分解 处方、重复挂号、重复记帐，由个人帐户支付的医疗费向统筹基金转移支付等问题，要坚持 严格把关，奖罚严明。
（四）正确宣传和使用个人帐户，不能将个人帐户片面理解为包罗万象，任由个人自由支配的储蓄卡，严格限制其使用范围，杜绝将营养滋补品、日常用品也纳入医疗保险支付范围。
（五）严格执行医疗保险基金的专户储存、专款专用制度，健全财务管理，绝不允许将基金自由支配或挪作他用。
二、基金使用应预防的问题
（一）确保参保人的基本权益不受侵害并能基本满足定点医疗单位直接为医疗保险提供服务的费用补偿。
（二）坚持量入为出，控制总量平衡。
（三）严格执行专款专用制度。要做到收支两条线，专款专用，不得挪用他用。
（四）基金投资必须以安全可靠为前提，积极稳妥地实现基金的保值增值，切忌贪大求全，不切实际。同时，对实现的保值增值收入要严格管理，按规定的用途使用。
三、个人医疗帐户管理
（一）严格做好个人帐户核算，主要包括：
1、医疗保险基金经分配进入个人医疗帐户时的核算；
2、参保人因病就诊发生医疗费用在个人医疗帐户支付时的核算。
（二）统筹基金和个人帐户要按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
（三）严格限制个人帐户的使用范围，专款专用，只能用于合理的医疗消费。
第三篇：医保基金使用管理自查报告20110615
大邑县董场镇公立卫生院 医保基金使用管理自查报告
大邑县卫生局：
我院根据大卫计„2011‟12号《大邑县卫生局关于进一步加强医保基金使用管理的通知》文件精神，立即成立了自查小组对我院基本医疗保险工作进行自查：
一、领导重视，明确职责
1、经医院院务会讨论通过成立基本医疗保险领导小组： 组长： 揭正富（院长）副组长：何金坤 潘俊岚
成员： 钟昌启 牟秀珍 李院书 杨海波
2、领导及成员职责：
揭正富 负责监督全面基本医疗保险工作
钟昌启 负责医疗价格核对，负责辅助检查费用核对、病员结算，单据初审；
何金坤 ；负责医疗价格核对、监督，负责辅助检查费用核对、病员结算，单据初审，统计；结算终审、汇总上报；
李院书 负责统筹资金划拨、登记；
潘俊岚 负责把握出入院指征，合理检查，合理用药，合理治疗，病案控制；负责病历、处方等病案管理；
牟秀珍 负责管理医生医嘱执行，医疗费用核对； 杨海波 负责药品医保对码、药品价格、药品费用核对；
二、加强管理，具体落实
1．严格按照我院与社保局签定的《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务；
2．严格按照文件规定，强调我院基本医疗工件：严禁将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征的应予出院的参保人员继续滞留住院；按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院；严禁记费科室虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗基金；严格按照基本医疗保险规定支付范围支付，严禁将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围；
3．制定和优化住院服务管理：
1）、制定完善基本医疗保险内控制度，设置就医流程图，设施完整，方便参保人员就医；
2）、严格实行基本药物制度、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单；
3）、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意并签字确认； 4）、及时结算住院费用；
5)、严格执行药品、物价监督部门相关政策法规； 6）、分类规范存放住院病人病历、处方，做到有据可查；
三、政策宣传、制度保障
1、医疗保险政策宣传、公示：
本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定；
公示四川省基本药物中标目录，悬挂“定点医疗机构”标牌、设立导医咨询台、对外设置宣传栏，加强宣传基本医疗保险政策和开展公示制度、补偿情况等相关工作，公开监督电话：88221000接受社会监督；
2、惩罚措施：
将执行基本医疗保险工作制度的情况纳入科室和个人绩效考核内容，并与考核和绩效分配挂钩；
不得弄虚作假，不得谋取个人私利，如给医院造成损失和严重后果者，一经查实责任后果自负。
四、存在问题及处理：
针对在检查中存在的问题，处理如下：
1、部分住院病人在输完液后，虽经医务人员劝说及签离院责任告之书后，病员坚持回家休息。我们将加强医保政策宣传；
2、医疗保险政策认识不足，未分清门诊和住院限制用药，疾病诊断不规范；
有时因系统故障、工作繁忙或自身疏忽，造成费用发生时间和实际不相符合，对自费药品及诊疗项目未及时要求病人或家属签字；
3、部分病人无床头卡，部分病人的医疗没有下医嘱，参保与非参保病人病历、处方没有分开管理。我院将加强规范医疗文书的书写、对病历、处方实行专人管理，规范分类存放，逐步实行计算机管理；
这些问题说明我院对医保工作责任心不强、法律意识不强、专业水平不强。我们将加强对医疗人员的业务学习和培训，力争在今后的工作中把这些问题改正。
由于基本医疗工作是一项是党和政府惠及千家万户的民生工程，工作要求细致、政策性强的工作，这就要我们医保基金管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。
大邑县董场镇公立卫生院
2011年6月19日
第四篇：大学生参与高校管理实践分析论文
一、大学生在参与高校管理实践面临的问题分析
（一）法律法规缺乏操作性
在我国现有的法律法规中，对于大学生参与高校管理并没有做出具体明确的规定。在法律法规上的缺失，导致有关部门不能进行针对性的政策制定。虽然教育部鼓励、认可大学生参与高校管理，并制定了一定的规章。但是，这些规章只是在原则上进行了说明，因此也导致了现有的大学生参与高校管理的相关制度规范缺乏实操性。
（二）部分大学生参与高校管理动机复杂
大多数大学生参与高校管理的动机是好的，诸如“维护当代大学生权益“”促进自身管理水平的提高”。但是，随着教育环境的巨大变化以及社会激烈的就业竞争环境，使得很多大学生在参与学校管理时，往往本着自身的利益出发，缺乏对管理活动的责任心与良好的态度。
（三）管理过程缺乏自主性
在高校学生会的组织下，进行大学生参与高校管理，实际上是一种“双重领导”的体现。其中，一个原因在于现有的学生会是在学校管理层领导之下的，学生很难冲破制度上的阻碍，实现大学生真正参与高校管理。另外，大学生在进行实际操作中，由于管理对象不少是自己专业课的教师，因此，基于各种方面的原因，很难将管理职能有效发挥。最后，大学生在进行管理时，往往模仿现有的行政管理制度，使管理的活力下降。尤其是大学生管理具有时间限制，很多措施只能实行一段时间，管理效果难以达到。
（四）管理效果不尽如人意
由于大学生自身的局限性，缺乏足够的管理经验，对于高校管理中存在的认识理解不透彻。因此，在进行管理时，采用的方法与方式，往往不符合实际情况。同时，大学生管理过程中，过于依赖于管理理论，实施过程无法进行精确控制，发生问题时，缺乏解决问题的能力。另外，大学生在管理过程中，缺乏合作意识，团队意识不强，甚至有的学生过于自负。因此，众多原因导致大学生参与高校管理的效果不理想，甚至在一定程度上扰乱了正常的教学秩序，引发了学生与教师的不满。也因此，高校的管理层对大学生参与学校管理进行了多方面的限制，但却走向了另一个极端，即大学生参与高校管理流于形式。
二、大学生参与高校管理实践措施分析
（一）建立健全相关保障制度
相关教育主管部门，要积极制定与落实大学生参加高校管理的相关制度，切实保障大学生参加高校管理不受制度限制。教育主管部门应该会同立法机构，进行全方位教研，结合我国实际情况，针对我国独特的教学环境与民主基础进行立法活动，建立健全大学生参与学校管理的相关制度。
（二）增强大学生管理素质培训
大学生在参与高校管理活动之前，应该进行相关的培训工作。培训的范围主要集中在高校管理运行机制、高校管理所面临的问题等方面，切实加强大学生的管理素质，提高大学生在管理过程中解决问题的能力。
（三）建立民主评议机制，加强监督
学校应该与普通学生成立监督小组，定期开展针对大学生管理的评议活动，及时了解管理的进度，针对出现的问题进行分析。加强对管理过程的控制，管理活动中涉及资金的部分，高校财务管理部门要积极进行审计。高校领导要积极进行管理活动上的指导，对出现的问题给出自己的观点，避免过多干涉学生的管理活动。监督小组要积极听取学生与教师的意见，构建学生、教师、学校之间的沟通渠道，加强彼此之间的理解与沟通。
三、结语
大学生参加高校管理是一项创新性与实践性相结合的过程，对于突破现有的高校管理瓶颈有着重要的作用。同时，大学生参与高校管理对于自身素质的提升、管理经验的丰富具有积极意义。
第五篇：谁在侵蚀医保基金
谁在侵蚀医保基金
只要办理一个“挂床住院”就能在医院任意用医保卡开药，而且医院还会提供很多其他的优惠政策。在大型医院周围，有出租医保卡赚钱、高价收药的贩药团伙，他们的生意越来越“红火”。而这一做法几乎是普遍性行为，且是“半公开的秘密”。不断更新的骗保手段正在侵蚀作为“救命钱”的医保基金。倒买倒卖形成产业链
《经济》记者在北京市大兴人民医院蹲点发现，每到上午，都会有两个中年男子骑着电动车在医院斜侧面停留收药。而且，这两个中年男子似乎并不愁生意，一停下车，早就在这等着卖药的人就围上去，他们并没有发名片或者竖着广告牌告诉其他人自己的身份。
《经济》记者等两人忙过一个小高峰后以卖药者的身份与其交谈。其中一位告诉《经济》记者：“我们只收一些治疗高血压、心脏病的药，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的药、保质期一年以下的我们不收。”对于收益，该男子表示还算满意，按他们的话叫“大钱赚不到，但比上班赚得多”。
随后，一位看着60多岁的妇女拿着一袋氯沙坦钾片过来找他们收药。收药价格是23元每盒。《经济》记者随后去药店发现，该药在药店有46.8元、47.2元两个价位。相当于这些收药团队按正规药店一半的价格进行回收。
据《经济》记者了解，这些人收来的药一般都流向农村，或者个体诊所、小药店。他们这些人并没有《药品经营许可证》，这样擅自买卖，属于无证经营，违法行为。
东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓告诉《经济》记者，这些药品来源很复杂，有医保患者的药品、有来历不明的药品，甚至假药，加上运输的条件、存储环境较差，药品安全极其没有保障，危害健康。
而这种擅自买卖药品，且套取医保基金的行为实在太多。《经济》记者随便在QQ加群一栏打上“收药”二字，搜索出来的结果有50多个群，群人数多则425个人、少则10余人。群聊高频词汇是“求长期合作、长期供应”。供应的药品一般也是络活喜、安博维、百令胶囊、心可舒、尿毒清等价格高的药品。
实际上，早在2011年，通信管理部门和搜索引擎，就一直采取屏蔽链接、消除信息、关闭站点等多种措施对网上非法收药信息进行屏蔽和清除，已成功切断70%的非法收药信息源。但现在打开网站、朋友圈、淘宝、QQ，依旧有大量的收药广告。虽然各地执法部门已经连续多年下力气整治“贩药”乱象，但光靠监管部门检查、执法部门抓捕的方式，只能治理一时，等风头过去，又会死灰复燃。
目前一些地方骗保、套保的手段可谓五花八门。除了上述情况外，还有开大处方、“挂床住院”等多种方式。例如四川广元市心血管病医院2013年和2014年两年间，通过开“阴阳处方”，共骗取医保基金749万元；2015年福建省福州市第二医院通过对34人次“挂床住院”方式，违规套取医保基金4.84万元；安顺康复中心医院采取伪造病历、将门诊病人转成住院病人等手段，骗取新农合国家医疗基金250多万元。骗保涉嫌违法
审计署对外发布2017年第1号公告中表示，涉嫌套取医保基金大致有三类问题。第一类属于“内部”问题，表现在部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时，财政补贴补助资金不到位；部分地区医保基金支出使用不够规范，少数存在挤占挪用，有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计199041.65万元，未及时上缴财政专户。第二类属于“制度衔接”问题，表现在制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，部分封闭运行企业存在拖欠定点机构医疗费用等问题。比如，截至2016年6月，国电江西电力有限公司等4户企业医疗保险各自封闭运行，涉及参保人数15.19万人。第三类属于“外部”问题，表现在部分定点机构或个人骗取套取医保基金；部分医疗机构违规收费。比如，2015年至2016年6月，山东省淄博市张店区建联药店等3家药店上传虚假药品销售记录，违规套取职工医保基金265.69万元，作为单位收入核算。
国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非向《经济》记者表示，医院和患者骗保，最后受损失的还是老百姓。“如果医保基金不合理使用，为保持已有的医疗保障水平，保费也越来越高。而医保费用一部分个人缴纳，一部分是财政补贴，其实都是老百姓支付的。”
张晓认为，骗取医保基金是否直接影响老百姓权益的问题要从两个层面来看待。“首先，总体来说，医保基金最终是由政府兜底的。即使医保基金收不抵支，通过财政拨付资金弥补缺口也能保证参保人的合法医疗权益不受影响。但从另一方面看，尽管政府对基金承担兜底责任，但对于侵蚀医保基金的骗取套取行为，也必须严厉打击，防范穿底风险。”
顾雪非最后总结，骗保本质是“道德风险”问题，部分情节严重的涉嫌违法。医疗保险制度建立后，医患双方对医疗费用（成本）敏感度大幅下降，医、患多提供（利用）医疗服务的目标和动机一致，基金超支风险在主要付费方即医保，而不在医患。无论个人或医疗机构单方行为，或者双方达成默契，门诊转住院、分解住院尚属于“道德?L险”范畴。虚假就医、虚假发票、编造病历则涉嫌违法。事实上，“骗保”不仅存在于医疗保险，也存在于其他保险（包括商业保险）乃至一般公共政策。
“此类问题不可能完全杜绝，但应设法将其控制在最小的范围内，在技术层面主要是通过信息技术加强实时监控；在政策层面医保应从后付制变为预付制，改革按项目付费的支付方式，促使医疗机构转变行为，强化成本意识，这样至少让所谓‘医患合谋’失去土壤。但变革后又要防范服务提供不足、诊断升级等问题。”顾雪非表示。医保基金并没有“收不抵支”
近期，不少官方媒体和自媒体账号发布关于医保基金“收不抵支”的贴文，引发行业内与老百姓的关注。特别是关于一条来源于第一财经日报的报道写到，清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国的卫生医疗总费用在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势。如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿元增长到2040年的273万亿元，这将给财政、医疗保险基金和个人带来不可承受的负担。
《经济》记者为此联系清华大学医疗服务治理研究中心证实这条内容是否是该研究中心发布的，如果是，预测的根据是什么？但至记者截稿前，该研究中心始终以研究员繁忙为由未予回复。总体收支平衡，局部存在风险
财政部社会保障司在2017年11月27日发布《关于2016年全国社会保险基金决算的说明》。2016年城镇职工基本医疗保险基金收入10082亿元，比上年增加1156亿元，增长13%。本年收支结余1994亿元，年末滚存结余12736亿元；2016年居民基本医疗保险基金收入6095亿元，比上年增加690亿元，增长12.8%，完成预算的101.6%。本年收支结余623亿元，年末滚存结余3330亿元。
张晓向《经济》记者表示，我国现行医保资金的管理“以收定支，量入为出，收支平衡，不能出现赤字”。从近十年数据来看，医药制造业收入增速与医保基金支出增速趋势基本一致。
而对于上述2040年中国医疗卫生总费用是否能达到273万亿元的问题，顾雪非也认为，我们卫生总费用的规模在2009年是1.3万亿元，到目前是4.7万亿元左右。据估算，到2020年大概也就能达到6万亿元―8万亿元，几百万亿元的数字是不可能达到的。而且总体来看，医保基金是以一个财政或者一个时间来计算，所以现收现付制度能够保证目前的收支平衡。
“但也不排除各别地方会有收不抵支的?L险。”张晓补充说，比如医保制度中职工医保和居民医保是两种制度，斥资也不一样。那么在职工医保制度退休人士不缴费的老工业基地，退休的人比较多，缴费的人相对变少，基金压力就比较大。“但据我了解，出现这种情况，最后只有财政去补贴亏空。但从总体来说，各个地方都采用了总额预付制度，不可能出现大面积的失衡。”
而中国社会保障学会副会长、浙江大学民生保障与公共治理研究中心主任何文炯对《经济》记者表示，虽然目前全国绝大多数地区的基金都有结余，但最近几年来，各地人均基金结余量正在逐步降低，部分地区已经出现当期收不抵支的现象。如果继续采用现行制度和管理方式，从长远看，职工基本医疗保险基金存在收不抵支的风险。“主要因素，一是医药费用上涨过快，这主要是由于医疗服务供给机制改革滞后；二是基本医疗保险‘系统老龄化’，即参保人群中缴费人数相对减少、享受待遇人数相对增加的趋势，如果制度政策不变，必然导致基金支出增长速度快于基金收入增长速度；三是管理环节的各种漏洞，例如参保人员、医药服务机构及其工作人员的违规，甚至欺诈行为，医疗保险缴费基数不实等。因此，经济增速较慢、人口老龄化严重、医疗服务供给机制改革滞后、管理相对薄弱的地区，容易出现基金穿底的现象。”
“现在的情况是，总体医保基金安全没问题，但是确实存在老百姓不满意的情况，那是因为医改问题还有待完善。”张晓坦言。医疗控费压力大
那么为何在巨额财政投入下，部分地区医保基金还存在穿底的风险，而且老百姓又没有感受到多大的实惠？
顾雪非告诉《经济》记者，一方面是资金费用的上涨，另一方面是人次增加。“比如，从2009年到2016年的门急诊人次就翻了一倍，每年看病的人比过去更多，这样平摊到每个人身上，医保筹资就被稀释了。如果从住院人次来说，目前职工医保报销比例是17%左右，而在2003年，100个人里边也就四五个人是住院的。由于医保全民覆盖带来的需求释放，因此医疗控费的压力不言而喻。”
还有一点值得注意的是，这巨额的投入大部分也被浪费掉了，流向了医生、医院管理者、卫生主管部门官员、药品价格管理部门官员、药品生产经营企业，他们获得了巨大的隐性利益，但患者得到的服务和质量并没有提升。的确，央视早在2011年就报道出医生吃回扣的问题。比如价格虚高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支给医生回扣4.4元，占中标价40%；医生收入的95%来自药品回扣，巨大的回扣利益刺激下，医生大处方、滥用药，导致我国药物滥用问题在世界“名列前茅”。如我国2009年大输液达104亿瓶，人均达8瓶，是世界人均的3倍。中国抗生素人均年消费量在138克左右，是美国、英国的10倍。
而造成上述问题的原因之一是，“从国际上来看，医生的收入远高于社会平均工资。但我国医生的收入是按事业单位薪酬水平界定的，没有反映出医生应有的技术劳务价值。那医院只能靠药品、耗材、检查项目的收入来维持医院的运转，这也导致医院的过度医疗。”顾雪非表示。
顾雪非补充说，部分地区和单位存在医保基金筹集不到位，部分地区医保基金支出使用不够规范等问题。“此类问题涉及开源节流，影响医保基金的可持续性，也涉及公平问题。资金筹集、拨付不到位，直接影响医保和医疗机构运行。若部分企业未按规定基数和标准缴纳保费，未实现应保尽保，影响制度公平。职工医保个人账户套现或用于购买日用品，提示除了加强监管也要加快个人账户的改革。这些问题涉及单位、个人、医保经办、财政、医疗机构、药店等，也体现了医保相对于其他保险的复杂性。”
其次，制度衔接不到位和部分企业职工医保封闭运行。顾雪非表示，重复参保、重复补贴、重复报销问题在城乡居民医保整合后会大幅减少。而职工医保和城乡居民医保的重复参保问题，反映的是人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景，需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。部分企业职工医保封闭运行，统筹层次过低，基金超支的风险受企业员工老龄化程度影响会比较大，亦不符合社会医疗保险发展的要求。协同统一是改革关键
不可否认，各地人均基金结余量正在逐步降低，再加上个过度浪费医疗资源，医保基金不排除会发生穿底的风险，那么如何才能实现医保基金的高效运用？
毋庸置疑，过度医疗的问题是应该首要解决的。目前我国对过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中难以界定。因为临床医学非常复杂，每个患者同一种病都有不同的表现、不同的阶段，那在治疗过程中无法形成统一模式。而在2018年伊始，广西、浙江、四川、河南等多个省份陆续密集发布扩大按病种收付费范围的通知，至此，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。而医保控费这一举动被业内称为是2018年医改的“第一枪”。
张晓认为，此次改革是为了提高基金的使用效率。按病种付费，其原理是鼓励医院、医生减少不必要的服务，而节约下来的钱，合法地转移到医院和医生身上，鼓励优化诊疗路径，提高资金使用效率。“我们预计，到2020年按病种收付费会覆盖全部的病种、全部的医疗机构。”
不过，顾雪非提醒，在这种新的付费方式下，也需更多考虑医疗质量的考核。“医疗服务质量好、费用低是一种理想的状态，但往往难以实现。”顾雪非说，如果通过这样的改革，费用下降的幅度超过质量下降的程度，那也是一个可以接受的次优的结果。
另外，张晓认为，从医保审计所发现的一些问题看，有制度执行的问题，也有制度改革不到位的问题。那么从宏观讲，首先要将分散式、碎片化的制度形成统一。这也是此次成立国家医疗保障局的目的之一。
除此之外，审计署副审计长孙宝厚曾公开称，医疗、医保、医药三项改革密切相关，财政对公立医院投入不足、药品价格和流通管理混乱等，都对医保制度和医保基金有较为重要的影响。不能就医保谈医保，必须统筹协调，增强“三医”改革的协同性、系统性，确保医保基金管理规范有序。
而何文炯表示，为避免发生医保基金风险，一是要加快推进医药服务供给机制改革，尤其是公立医院改革。同时要建立医保系统与医药服务系统之间的谈判协商机制；二是保持适度的基本医疗保险待遇，恪守“保基本”的原则；三是完善基本医疗保险制度，尤其是要改进筹资机制，增强制度的互助共济性，并规范各主体的缴费行为；四是改进管理机制，严惩社会保险中的各种欺诈行为。
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