医保局基金监管工作方案[五篇]

第一篇：医保局基金监管工作方案

医保局基金监管工作方案 1 20xx 年以加大打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障参保人员的医疗费用报销为目标，促进医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现结合医保基金监管工作职责，制定 20xx 年基金监管工作方案如下：

一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，持之以恒强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、主要任务 坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全。

三、重点内容及工作措施 （一）强化协议管理。

1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议，完善续签和退出机制，并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。（完成时限：20xx 年 6 月 30 日前完成并持续推进）

2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查，建立督导医药机构诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立“违规约谈制度”。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。（完成时限：20xx 年6 月 30 日前完成并持续推进）

（二）强化基金监管。

1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医院费用控制，强化协议履约管理，形成常态化监管，保持高压态势，保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析，实行日常医疗监管和网上动态监管，加大现场监管力度，逐一排查辖区内定点医药机构，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益；对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。（完成时限：长期推进）

2.形成监管合力。实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制，开展联合监督检查，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展定期和不定期相结合的检查工作，及时研究工作中发现的问题，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。（完成时限：长期推进）

3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点，加强对“两定”机构的监管，通过全面普查、重点抽查等形式，检查“两定”机构违法违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理，从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医药机构进行监督检查，不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保势头。

（完成时限：20xx 年 11 月 30 日并长期推进）

4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为；诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为；参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为；医保经办机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。（完成时限：长期推进）

5.开展宣传教育。统筹利用微信群、QQ 群、医保微信公众号等推送医保政策、法规、住院和门诊报销比例，要求各医疗机构在医保结算窗口等醒目位置张贴标语、医保相关政策宣传画、医保报销流程图、悬挂横幅，深入各医疗机构、药店、社区发放宣传单等形式，提升广大市民对医保政策的知晓率，加强舆论引导和正面宣传。引导公民依法依规享受国家医保的惠民政策、引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。（完成时限：长期推进）

6.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞，开展经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。（完成时限：长期推进）

医保局基金监管工作方案 2 医保基金监管事关群众救命钱安全完整，是重大民生问题、政治问题，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《安徽省医疗保障局关于做好 20xx 年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保发〔20xx〕8 号）要求，结合我市医疗保障工作实际，现制定关于加强 20xx 年医疗保障基金监管工作实施方案。

一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，主动适应我国社会主要矛盾转化，坚持稳中求进工作总基调，坚持贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，让制度长出牙齿，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、监管措施 （一）监督检查全覆盖，规范服 务行为 1.巩固基金监管高压态势。整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

2.着力对定点医药机构监管。按照定点医药机构服务协议范本，加强对全市医药机构服务协议管理工作的指导。有条件的县（市、区）可按医疗机构类别完善协议，实施分类管理。充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，加强对医药机构协议执行情况的检查监督。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。市局建立飞行检查制度，每季度对各县（市、区）定点医药机构开展突击检查不少于一次。

3.持续加大重点领域打击力度。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。按照《安庆市 20xx 年开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项治理工作方案》（宜医保办〔20xx〕8 号）要求，在全面打击违法违规行为的基础上，认真开展打击欺诈骗保专项治理，重点打击诱导住院和虚假住院行为。各县（市、区）要组织开展专项治理工作方案，并报市医疗保障局备案。4-8 月，市局将组织开展专项治理行动和整改“回头”看，并对各县（市、区）开展抽查复查工作；9-10 月，迎接省医保局抽查复查工作。期间，市局每月通报各县（市、区）工作进展情况，必要时向各县（市、区）政府负责同志直接通报。

（二）完善诚信体系，加强社会监督 4.拓宽社会监督途径。创新社会监督方式，通过建立医保监督专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。建立全市互通的协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，加强信息披露工作。积极引导规范行业自律，鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。

5.建立健全举报奖励制度。认真落实国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22 号)及省实施办法、市实施细则，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，不断提高举报人对举报处理的满意度。市、县（市、区）医保局经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果。加强查办线索的督促指导，加大抽查复查力度，各县（市、区）医保局是市医保局交办线索查处的第一责任人，对交办线索要认真核查，依法依规严肃处理，并按要求向市医保局报告。

6.开展基金监管诚信体系建设试点。按照国家和省医保局的统一部署要求，认真开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点工作。通过试点，探索医疗保障监

管诚信体系建设路径，为推广普及奠定基础。结合诚信体系建设试点，积极探索建立严重违规定点医药机构和参保人员“黑名单”制度以及完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（三）扎实推进智能监控，不断提升监管实效 7.强化医保智能审核监控系统应用。借鉴学习好的经验做法，健全医保智能审核监控系统，已建立的要抓紧改造完善，进一步扩大智能监控指标范围；未建立的要加快进度，确保 20xx 年 10 月底前完成。

8.。

开展智能监控示范点建设。按照国家和省医保局对智能监控示范点工作要求，构建市级医疗保障智能监控信息系统，力争 20xx 年底前实现医疗保障智能监控系统上线试运行。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。全面开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。

9.提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

（四）着力加强风险管控，夯实工作基础 10.强化医保基金收支结余管理。进一步扩大医保覆盖范围，加大医保扩面征缴力度，确保应保尽保，应收尽收。在确保医保基金收支平衡的前提下，合理设定医保报销起付线、封顶线和支付比例。科学编制并严格执行医保基金收支预算，在全市开展医保基金安全评估，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制。

11.推动行政监管体系建设。结合机构改革，建立健全行政执法监管体系，做好事权职责划分，明确市、县（市、区）各级行政监管职权范围。理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

12.开展监管方式创新试点。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。积极参加省医保局监管方式创新试点工作。

13.全面开展业务培训。制定 20xx 年基金监管培训计划，对全市基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。

（五）规范经办稽核，强化协议管理 14.规范协议内容。严格落实全省统一的定点医药机构协议范本，并针对不同类型、不同性质的定点医药机构，补充细化协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。

15.加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用 100%初审。市医保局采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于 8%。

16.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。制定检查方案，市医保局将组织力量对辖区内经办机构全面开展内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

（六）推进联动监管，提高监管效力 17.建立工作机制。建立由公安、卫生健康、市场监管、审计、财政和纪检监察等部门参加的医保基金监管部门联席会议制度和综合监管协调机制，完善沟

通协调机制，开展联合监督检查，及时协调解决医保基金安全监管中的重大问题，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

18.形成监管合力。加强部门信息交流共享，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管、审计、财政和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

（七）加强法制建设，完善制度机制 19.。

加强法制建设。认真贯彻落实《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）》《安庆市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，建立健全高效的法制实施体系和严厉的法制监督体系，让医保基金监管有法可依、于法有据。

20.统筹推进医保相关改革。按照国家和省、市统一部署，积极推进医保支付制度改革、个人账户改革等重大改革，优化基金监管制度环境，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为，防范参保人员套取个人账户资金。完善医共体、医联体等医保管理。

（八）强化舆论引导，回应社会关切 21.开展宣传教育。统筹利用传统媒体、新兴媒体，加强新闻信息发布，准确、客观解读医疗保障政策，加强舆论引导和正面宣传。重点加强对典型案例以及医保法规政策的宣传，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。

22.开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。20xx 年 4 月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，按照国家和省医保局统一要求，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉

维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，以群众喜闻乐见的方式，讲好医保基金监管故事。

23.。

建立案情报告制度。对已查处的涉案金额 50 万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后 3 日内，将有关情况报上级医疗保障部门，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。

三、保障措施 深刻认识医疗保障工作面临的新形势、新任务和新要求，充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，以“钉钉子”精神，确保各项任务圆满完成。

1.加强组织领导。实行基金监管“一把手”负责制，压实压紧责任，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保基金监管工作顺利开展。

2.转变工作作风。坚持问题导向和目标导向，崇尚实干、力戒空谈。建立激励问责机制和责任追究制度，强化督查督办，对各项任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

3.狠抓任务落实。加强部门协同、上下联动，形成工作合力。正确处理当前和长远、局部与全局以及政府与市场、社会的关系，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。鼓励探索创新，做好典型经验总结推广。

第二篇：2022年XX市医疗保障基金监管工作方案

2022年XX市医疗保障基金监管工作方案

医保基金监管是维护社会和谐稳定的重大民生问题、政治问题。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2022】1号）精神和《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》的文件要求，结合我市实际，制定本工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持贯彻落实新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督。进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管。压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、工作目标

（一）持续强化日常监管。

完善日常监督检查工作机制，统筹

行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查”三个全覆盖”。各县（市、区）医保局制定工作计划，统筹好全

年基金监管工作，2022年6月中旬前完成辖区内医疗机构自查自纠工作，市医保局将于10月底前对各县（市、区）保部门检查定点医药机构的情况进行抽查复查，省医保局于11月底开展的对我市情况进行复查抽查。

（二）加大综合监管力度。

继续会同公安、卫生健康部门，聚焦专项整治重点领域和重点内容，执法科牵头组织开展一次打击欺诈骗保专项整治行动。重视欺诈骗保案件行刑衔接工作，加强重大案件的查办会商，充分发挥医保基金监管的专业性和公安机关侦查手段的权威性优势。做好行纪衔接工作，严格按照国家医保局关于向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索的范围和移送要求，做好与纪检监察机关的沟通对接和协同配合，并及时将移送问题线索作为欺诈骗保要情上报。

（三）加大欺诈骗保的惩处力度。

用足用好《医保基金使用监管管理条例》，依法依规惩处医保领域的违法违规行为。4月份以宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点开展医保基金监管集中宣传月活动，做到宣传、培训全覆盖，确保条例落地见效，迅速提高全市医保系统依法行政能力和水平。

（四）加大案件曝光力度。

按照依法依规、实事求是、公开公平公正、”应曝尽曝”的原则，加大对欺诈骗保典型案例的曝光力度。执法科积极配合做好国家和省医保局的重大案件查办工作，积极配合国家和省飞行检查，落实后续处理工作。各县（市、区）医保部门要

落实要情报告制度，及时主动上报要情，依托新闻媒体和医保部门官网、微信公众号等渠道，加大案件曝光力度，持续强化对医保违法违规行为的震慑效应。

三、主要任务

（一）治理重点

对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚计费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

针对定点零售药店，重点查处盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员”监守自盗”、”内外勾结”等行为。

（二）实施步骤

根据国家和省医保局通知要求，结合实际情况，专项治理总体分三个阶段：

第一阶段，明确方案，4月10前完成。各县（市、区）要开展以宣传贯彻《医保基金使用监管管理条例》为重点的医保基金监管宣传月活动，制订统一的专项治理工作方案，并报XX市医疗保障局备案。

第二阶段，自查自纠，6月底前完成。（自查自纠数据起止数据为2021年5月1日至2022年5月31日），自查结束后，两类机构（医保经办机构、定点医药机构）要向所在地医保部门书面报送自查报告。市医保经办机构（市社保局）和各县（市、区）医保局开展专项治理自查工作情况，6月底前要上报市医保局。

第三阶段，抽查复查和专项治理，12月底前完成。规划财务和基金监管科通过购买第三方服务或邀请财政、审计、卫健、市场监督等部门共同参与等方式开展对两类机构（医保经办机构、定点医药机构）进行抽查复查。执法科将对国家和省移交的线索、群众举报和第三方核查违规问题较多的定点医药机构进行专项治理行动。同时请新闻媒体参加，提高复查透明度。

四、工作措施

一是落实举报奖励措施。

根据《XX市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

二是完善举报投诉管理。

规范举报处理流程、线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。

各级医保部门经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，按要求报告。

三是推动行政监管体系建设。

建立健全行政执法公示制度；建立健全基金监管执法全过程记录制度；建立健全基金监管重大执法决定法制审核制度等三大制度。

各县（市、区）要结合机构改革，建立健全行政执法监管体系。要做好事权职责划分，明确市、县各级行政监管职权范围。要理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。要充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

四是全面开展业务培训。

统筹制定基金监管培训计划，2022年对规划财务和基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等业务培训和交流，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力，为开展专项治理和监督检查奠定基础。

五是强化协议管理。

采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100％初审。

六是提升智能监控质量和效率。

不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网＋视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

七是完善内控机制。

加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。各县（市、区）要制定检查方案，对辖区内经办机构全面开展内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范，各项制度是否健全，岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

八是推进综合监管，促进部门联动。

各县（市、区）要加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。加强信息交流，建立”一案多查”、”一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移

送司法机关。

五、几点要求

（一）加强组织领导。

各县（市、区）医疗保障部门要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2022年基金监管任务圆满完成。要实行基金监管”一把手”负责制，主要负责同志亲自抓，加强统筹谋划和工作调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。

（二）建立绩效评价体系。

根据省局打击欺诈骗保绩效评价体系，建立本部门的评价体系（已检查数、追回基金数量、处理医药机构数量和质量等为考核重点的打击欺诈骗保绩效评价体系）.开展日常和定期执法督察工作。强化激励问责，对工作任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力、慢作为、不作为的给予批评、约谈、通报；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追究相关人员责任。

（三）加强信息报送。

各县（市、区）要加强信息统计和报送工作，按照省医保局要求上报统计数据，切实提高信息报送质量和时效性。实行要情报告制度，对已查处的涉案金额需移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后一周内，将发现过程、违法违规事实、处理结果、处理依据等有关情况报告市局，其他重要情况随时报送。

（四）开展飞行检查。

国家、省、市医保局将不定期通过飞行检查督促指导各地工作。各县（市、区）接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合，并按要求完成飞行检查后续查处工作。

第三篇：医保局“双随机、一公开”工作方案

医保局“双随机、一公开”工作方案

为认真贯彻落实市、县政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进部门内部联合和部门联合“双随机、一公开”监管，根据《2021年县“双随机、一公开”监管工作实施方案》等通知精神，结合我单位实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）完善单位内部随机抽查工作机制，在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设的基础上，确保“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

（二）建立健全本地区部门联合“双随机、一公开”监管工作机制，确保医疗保障领域抽查全覆盖、常态化。

（三）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。

（四）确保对各定点医药机构的随机抽查占比达到5%以上，抽查检查结果100%公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要工作任务

（一）细化“一单两库”

基金监管股不断完善“一单两库”，结合监管重点，合理确定检查事以及抽查比例，促进执法资源科学分配和合理使用；动态调整本单位检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。

（二）深入推进“双随机、一公开”监管

监管股牵头，城乡居民医疗保险所、城镇职工医疗保险所配合，参照抽查事项清单对各定点医药机构进行不定期抽查，确保医疗保障领域“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

（三）严格随机抽查检查工作程序

按照本单位随机抽查工作计划认真组织实施。每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要通过政府或部门网站向社会公开。需调整抽查计划的，应严格履行相关工作程序，调整后的抽查计划要及时向社会公开。

（四）提升“双随机、一公开”监管效能

积极探索提高随机抽查问题发现率的有效途径和工作机制，将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合，提高随机抽查的精准性、靶向性。加大对重点检查事项的抽查力度，通过加大比例和频次，实现全覆盖和无遗漏监管，守住安全监管底线。

三、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。

要站在经济社会发展全局的高度，深刻认识做好这项工作的重要性和紧迫性，进一步加强组织领导和统筹协调，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进举措，确保全年各项工作任务落到实处、取得实效，为加快政府职能转变、深化“放管服”改革、优化营商环境做出积极贡献。

（二）认真履行职责，积极协调配合。

配强人员力量，指导到位、协调到位、监督检查到位。认真落实主体责任，积极主动开展工作，上下一致，协调联动。与其他部门之间要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

（三）强化跟踪问效，加大督查力度。

探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评估机制，不断提升“双随机、一公开”监管的震慑力和社会影响力。要采取适当方式，加强对本部门及本系统下级部门“双随机、一公开”监管工作的督导检查，以查促发现问题、以查促整改落实。

第四篇：纪委监委加强对医保基金监管工作的监督

纪委监委加强对医保基金监管

工作的监督

深入贯彻习近平总书记关于“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”重要指示精神，始终心怀国之大者，清醒认识医保基金战略性作用和欺诈骗保行为的极端危害性，在常态化疫情防控中加强医保基金监管监督工作，进一步加大查处医疗机构内外勾结欺诈骗保问题力度，有效维护人民群众切身利益。

以强监督促进强监管，推动筑牢基金防线。坚守“监督的再监督”定位，着力发挥监督保障执行和促进完善发展作用，印发《关于开展医保骗保专项监督实施意见》，成立专项监督领导小组，重点对3大类20个方面的问题开展专项监督;市委常委、市纪委书记、市监委主任周计伟到市医保局进行专题调研，就做好医保基金监管工作，尽快建立长效监管机制提出要求;召开全市欺诈骗保查处工作推进会，持

续督促医保等部门切实履行行业监管职责，分类分层次做好监管。纪检监察机关对监管部门权钱交易、失职渎职等违纪违法问题深挖细查，坚决斩断欺诈骗保的“利益链”“关系网”。创新监督手段，建成了太原市医保智能监控室及医保语音热线，在基金监管、费用监控、稽核审查等方面发挥枢纽作用。完善制度保障，督促医保部门提高发现问题的能力，全市定点医药机构监督检查率、医疗费用初审率、移交线索办结率实现三个100%。监督医保部门认真落实《太原市医疗保障局医疗保险基金监管工作方案》，强化内控建设，实现执法全过程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，确保监督检查公开公平公正。督促监管单位落实党风廉政建设主体责任，全

面推行医疗保障系统人员“十不准”，出台《2020年全市医疗保障系统行风建设工作方案》，在全省医保系统行风建设督导检查中太原位居第一。

以抓重点带动抓全局，推动有效解决问题。坚持问题导向和科学思维，抓住公立医院和公职人员这两个重点监督监察对象，分类分层次厘清了属地管理和属事责任，进一步释放加大查处力度的凌厉攻势，震慑效应初显。截至目前，纪检监察机关共开展监督检查68次，处置问题线索16件。其中：谈话函询7件，初核14件，已转立案4件。党纪处分5人，政务处分4人，组织处理3人。留置1人，移送司法机关1人。移送公安机关处置2件。从目前查办的情况来看，市属公立医院骗保问题集中表现为将非定点外检医保报销问题;基层骗保问题主要表现为乡卫生院违规套取医保补贴、社区服务站为非定点医药机构提供记账服务以及药店员工为参保人员转移医保资金等问题。体检式住院、挂床住院问题在非急危重症参保人员中表现突出，公职人员特别是离退休人员多有涉及。对此，市纪委监委对现有的查办件倒排工期统筹推进，全面梳理信访举报、监督检查、专项审计中发现的问题，压实医院纪委、派驻纪检监察组和基层纪委监委的监督责任，重点解决基层发现内外勾结欺诈骗保问题线索不多、典型案例少的问题，着力纠治对专项监督贯彻不力的问题，对作风漂浮、敷衍塞责等形式主义问题严肃问责。

以严查处助推严治理，推动净化行业生态。坚持“三不”一体推进，边查处、边整治、边总结，举一反三推动以案促改，通过改制度、改作风、改治理，抓实责任链条，推动形成主体责任、监管责任、监督责任三个责任贯通协同的医保基金监督格局和治理合力。建立问题线索通报机制。医保、卫生健康、公安、市场监督等部门对发现的骗保问题线索，涉及其他部门的，及时相互通报;涉及部门单位和党员干部、公职人员作风腐败问题的线索，按照实事求是、应移尽移原则及时移送纪检监察机关。形成联合监督检查机制。对重点问题、重点线索、重点案件，由纪检监察机关，医保、卫生

健康、公安、市场监督等部门，依据各自职责联合监督查处，既对医疗机构欺诈骗保行为依法依规作出处罚，又对背后的作风腐败问题严肃处理追责。完善问题协作整改机制。要求监管部门在抓好自身职责范围内问题的同时，重点从体制机制层面推动整改落实。市纪委监委对医疗机构内外勾结、欺诈骗保等腐败和作风问题的突出表现，如何建立和强化长效监管机制等方面问题作为今年的调研课题开展专题调研，着力从治理体系和治理能力现代化上推动整改。把严打作为一项长期任务，对欺诈骗保行为，尤其是恶意欺诈骗保案件，严查严处严厉打击，对全市3746家定点医药机构开展现场检查，对1600家定点医药机构违规行为进行了处理，暂停医保服务8家，解除医保服务2家，追回基金本金及违约金3190余万元。

第五篇：谁在侵蚀医保基金

谁在侵蚀医保基金

只要办理一个“挂床住院”就能在医院任意用医保卡开药，而且医院还会提供很多其他的优惠政策。在大型医院周围，有出租医保卡赚钱、高价收药的贩药团伙，他们的生意越来越“红火”。而这一做法几乎是普遍性行为，且是“半公开的秘密”。不断更新的骗保手段正在侵蚀作为“救命钱”的医保基金。倒买倒卖形成产业链

《经济》记者在北京市大兴人民医院蹲点发现，每到上午，都会有两个中年男子骑着电动车在医院斜侧面停留收药。而且，这两个中年男子似乎并不愁生意，一停下车，早就在这等着卖药的人就围上去，他们并没有发名片或者竖着广告牌告诉其他人自己的身份。

《经济》记者等两人忙过一个小高峰后以卖药者的身份与其交谈。其中一位告诉《经济》记者：“我们只收一些治疗高血压、心脏病的药，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的药、保质期一年以下的我们不收。”对于收益，该男子表示还算满意，按他们的话叫“大钱赚不到，但比上班赚得多”。

随后，一位看着60多岁的妇女拿着一袋氯沙坦钾片过来找他们收药。收药价格是23元每盒。《经济》记者随后去药店发现，该药在药店有46.8元、47.2元两个价位。相当于这些收药团队按正规药店一半的价格进行回收。

据《经济》记者了解，这些人收来的药一般都流向农村，或者个体诊所、小药店。他们这些人并没有《药品经营许可证》，这样擅自买卖，属于无证经营，违法行为。

东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓告诉《经济》记者，这些药品来源很复杂，有医保患者的药品、有来历不明的药品，甚至假药，加上运输的条件、存储环境较差，药品安全极其没有保障，危害健康。

而这种擅自买卖药品，且套取医保基金的行为实在太多。《经济》记者随便在QQ加群一栏打上“收药”二字，搜索出来的结果有50多个群，群人数多则425个人、少则10余人。群聊高频词汇是“求长期合作、长期供应”。供应的药品一般也是络活喜、安博维、百令胶囊、心可舒、尿毒清等价格高的药品。

实际上，早在2011年，通信管理部门和搜索引擎，就一直采取屏蔽链接、消除信息、关闭站点等多种措施对网上非法收药信息进行屏蔽和清除，已成功切断70%的非法收药信息源。但现在打开网站、朋友圈、淘宝、QQ，依旧有大量的收药广告。虽然各地执法部门已经连续多年下力气整治“贩药”乱象，但光靠监管部门检查、执法部门抓捕的方式，只能治理一时，等风头过去，又会死灰复燃。

目前一些地方骗保、套保的手段可谓五花八门。除了上述情况外，还有开大处方、“挂床住院”等多种方式。例如四川广元市心血管病医院2013年和2014年两年间，通过开“阴阳处方”，共骗取医保基金749万元；2015年福建省福州市第二医院通过对34人次“挂床住院”方式，违规套取医保基金4.84万元；安顺康复中心医院采取伪造病历、将门诊病人转成住院病人等手段，骗取新农合国家医疗基金250多万元。骗保涉嫌违法

审计署对外发布2017年第1号公告中表示，涉嫌套取医保基金大致有三类问题。第一类属于“内部”问题，表现在部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时，财政补贴补助资金不到位；部分地区医保基金支出使用不够规范，少数存在挤占挪用，有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计199041.65万元，未及时上缴财政专户。第二类属于“制度衔接”问题，表现在制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，部分封闭运行企业存在拖欠定点机构医疗费用等问题。比如，截至2016年6月，国电江西电力有限公司等4户企业医疗保险各自封闭运行，涉及参保人数15.19万人。第三类属于“外部”问题，表现在部分定点机构或个人骗取套取医保基金；部分医疗机构违规收费。比如，2015年至2016年6月，山东省淄博市张店区建联药店等3家药店上传虚假药品销售记录，违规套取职工医保基金265.69万元，作为单位收入核算。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非向《经济》记者表示，医院和患者骗保，最后受损失的还是老百姓。“如果医保基金不合理使用，为保持已有的医疗保障水平，保费也越来越高。而医保费用一部分个人缴纳，一部分是财政补贴，其实都是老百姓支付的。”

张晓认为，骗取医保基金是否直接影响老百姓权益的问题要从两个层面来看待。“首先，总体来说，医保基金最终是由政府兜底的。即使医保基金收不抵支，通过财政拨付资金弥补缺口也能保证参保人的合法医疗权益不受影响。但从另一方面看，尽管政府对基金承担兜底责任，但对于侵蚀医保基金的骗取套取行为，也必须严厉打击，防范穿底风险。”

顾雪非最后总结，骗保本质是“道德风险”问题，部分情节严重的涉嫌违法。医疗保险制度建立后，医患双方对医疗费用（成本）敏感度大幅下降，医、患多提供（利用）医疗服务的目标和动机一致，基金超支风险在主要付费方即医保，而不在医患。无论个人或医疗机构单方行为，或者双方达成默契，门诊转住院、分解住院尚属于“道德?L险”范畴。虚假就医、虚假发票、编造病历则涉嫌违法。事实上，“骗保”不仅存在于医疗保险，也存在于其他保险（包括商业保险）乃至一般公共政策。

“此类问题不可能完全杜绝，但应设法将其控制在最小的范围内，在技术层面主要是通过信息技术加强实时监控；在政策层面医保应从后付制变为预付制，改革按项目付费的支付方式，促使医疗机构转变行为，强化成本意识，这样至少让所谓‘医患合谋’失去土壤。但变革后又要防范服务提供不足、诊断升级等问题。”顾雪非表示。医保基金并没有“收不抵支”

近期，不少官方媒体和自媒体账号发布关于医保基金“收不抵支”的贴文，引发行业内与老百姓的关注。特别是关于一条来源于第一财经日报的报道写到，清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国的卫生医疗总费用在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势。如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿元增长到2040年的273万亿元，这将给财政、医疗保险基金和个人带来不可承受的负担。

《经济》记者为此联系清华大学医疗服务治理研究中心证实这条内容是否是该研究中心发布的，如果是，预测的根据是什么？但至记者截稿前，该研究中心始终以研究员繁忙为由未予回复。总体收支平衡，局部存在风险

财政部社会保障司在2017年11月27日发布《关于2016年全国社会保险基金决算的说明》。2016年城镇职工基本医疗保险基金收入10082亿元，比上年增加1156亿元，增长13%。本年收支结余1994亿元，年末滚存结余12736亿元；2016年居民基本医疗保险基金收入6095亿元，比上年增加690亿元，增长12.8%，完成预算的101.6%。本年收支结余623亿元，年末滚存结余3330亿元。

张晓向《经济》记者表示，我国现行医保资金的管理“以收定支，量入为出，收支平衡，不能出现赤字”。从近十年数据来看，医药制造业收入增速与医保基金支出增速趋势基本一致。

而对于上述2040年中国医疗卫生总费用是否能达到273万亿元的问题，顾雪非也认为，我们卫生总费用的规模在2009年是1.3万亿元，到目前是4.7万亿元左右。据估算，到2020年大概也就能达到6万亿元―8万亿元，几百万亿元的数字是不可能达到的。而且总体来看，医保基金是以一个财政或者一个时间来计算，所以现收现付制度能够保证目前的收支平衡。

“但也不排除各别地方会有收不抵支的?L险。”张晓补充说，比如医保制度中职工医保和居民医保是两种制度，斥资也不一样。那么在职工医保制度退休人士不缴费的老工业基地，退休的人比较多，缴费的人相对变少，基金压力就比较大。“但据我了解，出现这种情况，最后只有财政去补贴亏空。但从总体来说，各个地方都采用了总额预付制度，不可能出现大面积的失衡。”

而中国社会保障学会副会长、浙江大学民生保障与公共治理研究中心主任何文炯对《经济》记者表示，虽然目前全国绝大多数地区的基金都有结余，但最近几年来，各地人均基金结余量正在逐步降低，部分地区已经出现当期收不抵支的现象。如果继续采用现行制度和管理方式，从长远看，职工基本医疗保险基金存在收不抵支的风险。“主要因素，一是医药费用上涨过快，这主要是由于医疗服务供给机制改革滞后；二是基本医疗保险‘系统老龄化’，即参保人群中缴费人数相对减少、享受待遇人数相对增加的趋势，如果制度政策不变，必然导致基金支出增长速度快于基金收入增长速度；三是管理环节的各种漏洞，例如参保人员、医药服务机构及其工作人员的违规，甚至欺诈行为，医疗保险缴费基数不实等。因此，经济增速较慢、人口老龄化严重、医疗服务供给机制改革滞后、管理相对薄弱的地区，容易出现基金穿底的现象。”

“现在的情况是，总体医保基金安全没问题，但是确实存在老百姓不满意的情况，那是因为医改问题还有待完善。”张晓坦言。医疗控费压力大

那么为何在巨额财政投入下，部分地区医保基金还存在穿底的风险，而且老百姓又没有感受到多大的实惠？

顾雪非告诉《经济》记者，一方面是资金费用的上涨，另一方面是人次增加。“比如，从2009年到2016年的门急诊人次就翻了一倍，每年看病的人比过去更多，这样平摊到每个人身上，医保筹资就被稀释了。如果从住院人次来说，目前职工医保报销比例是17%左右，而在2003年，100个人里边也就四五个人是住院的。由于医保全民覆盖带来的需求释放，因此医疗控费的压力不言而喻。”

还有一点值得注意的是，这巨额的投入大部分也被浪费掉了，流向了医生、医院管理者、卫生主管部门官员、药品价格管理部门官员、药品生产经营企业，他们获得了巨大的隐性利益，但患者得到的服务和质量并没有提升。的确，央视早在2011年就报道出医生吃回扣的问题。比如价格虚高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支给医生回扣4.4元，占中标价40%；医生收入的95%来自药品回扣，巨大的回扣利益刺激下，医生大处方、滥用药，导致我国药物滥用问题在世界“名列前茅”。如我国2009年大输液达104亿瓶，人均达8瓶，是世界人均的3倍。中国抗生素人均年消费量在138克左右，是美国、英国的10倍。

而造成上述问题的原因之一是，“从国际上来看，医生的收入远高于社会平均工资。但我国医生的收入是按事业单位薪酬水平界定的，没有反映出医生应有的技术劳务价值。那医院只能靠药品、耗材、检查项目的收入来维持医院的运转，这也导致医院的过度医疗。”顾雪非表示。

顾雪非补充说，部分地区和单位存在医保基金筹集不到位，部分地区医保基金支出使用不够规范等问题。“此类问题涉及开源节流，影响医保基金的可持续性，也涉及公平问题。资金筹集、拨付不到位，直接影响医保和医疗机构运行。若部分企业未按规定基数和标准缴纳保费，未实现应保尽保，影响制度公平。职工医保个人账户套现或用于购买日用品，提示除了加强监管也要加快个人账户的改革。这些问题涉及单位、个人、医保经办、财政、医疗机构、药店等，也体现了医保相对于其他保险的复杂性。”

其次，制度衔接不到位和部分企业职工医保封闭运行。顾雪非表示，重复参保、重复补贴、重复报销问题在城乡居民医保整合后会大幅减少。而职工医保和城乡居民医保的重复参保问题，反映的是人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景，需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。部分企业职工医保封闭运行，统筹层次过低，基金超支的风险受企业员工老龄化程度影响会比较大，亦不符合社会医疗保险发展的要求。协同统一是改革关键

不可否认，各地人均基金结余量正在逐步降低，再加上个过度浪费医疗资源，医保基金不排除会发生穿底的风险，那么如何才能实现医保基金的高效运用？

毋庸置疑，过度医疗的问题是应该首要解决的。目前我国对过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中难以界定。因为临床医学非常复杂，每个患者同一种病都有不同的表现、不同的阶段，那在治疗过程中无法形成统一模式。而在2018年伊始，广西、浙江、四川、河南等多个省份陆续密集发布扩大按病种收付费范围的通知，至此，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。而医保控费这一举动被业内称为是2018年医改的“第一枪”。

张晓认为，此次改革是为了提高基金的使用效率。按病种付费，其原理是鼓励医院、医生减少不必要的服务，而节约下来的钱，合法地转移到医院和医生身上，鼓励优化诊疗路径，提高资金使用效率。“我们预计，到2020年按病种收付费会覆盖全部的病种、全部的医疗机构。”

不过，顾雪非提醒，在这种新的付费方式下，也需更多考虑医疗质量的考核。“医疗服务质量好、费用低是一种理想的状态，但往往难以实现。”顾雪非说，如果通过这样的改革，费用下降的幅度超过质量下降的程度，那也是一个可以接受的次优的结果。

另外，张晓认为，从医保审计所发现的一些问题看，有制度执行的问题，也有制度改革不到位的问题。那么从宏观讲，首先要将分散式、碎片化的制度形成统一。这也是此次成立国家医疗保障局的目的之一。

除此之外，审计署副审计长孙宝厚曾公开称，医疗、医保、医药三项改革密切相关，财政对公立医院投入不足、药品价格和流通管理混乱等，都对医保制度和医保基金有较为重要的影响。不能就医保谈医保，必须统筹协调，增强“三医”改革的协同性、系统性，确保医保基金管理规范有序。

而何文炯表示，为避免发生医保基金风险，一是要加快推进医药服务供给机制改革，尤其是公立医院改革。同时要建立医保系统与医药服务系统之间的谈判协商机制；二是保持适度的基本医疗保险待遇，恪守“保基本”的原则；三是完善基本医疗保险制度，尤其是要改进筹资机制，增强制度的互助共济性，并规范各主体的缴费行为；四是改进管理机制，严惩社会保险中的各种欺诈行为。