医院服务质量督导制度及职责（最终版）

第一篇：医院服务质量督导制度及职责（最终版）

服务质量督导小组、监督小组职责

1、服务质量督导小组找出目前存在的重点问题，每月进行一次督导检查，并有记录。

2、职能科室分管的日常服务工作如医患沟通、术前谈话等进行督导落实，并有记录。

3、科室检查小组组织职工认真学习服务规范和服务流程，查找科室存在的突出问题，提出整改措施，进行落实。

4、科室检查小组每周一次对本科室的服务规范如“一二三四五”和文明用语等制度进行检查，并有记录。

5、每月由服务部于25日前收集以上部门服务检查情况，并进行总结，将结果报院委会及人事部。

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服务质量监督小组管理制度

一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和护理诊疗规范、常规，做到依法执业，行为规范。

二、依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为予以公示。强化医疗机构、大型医用设备、医务人员、医疗技术准入管理。

三、落实首诊负责制，提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性，创建“平安医院”。

四、加强医院民主、科学化管理，全面推行医院院务公开制度，利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗费用、投诉及处理等。

五、向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见。

六、健全医院规章制度和人员岗位职责制度，强化院内各项工作各个环节流程化管理，提高医院整体工作效率。

七、严格落实医疗服务质量和医疗安全核心制度，确保患者安全。

八、根据医院功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，强化“三基三严”（“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。）训练。

九、坚持医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制、规范使用高值耗材和贵重物品，控制不必要的大型设

备检查，实行上级医院同类医学检查、医学影像检查互认；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择低价同类药品。

十、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行以药品通用名开具处方，医生开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，药师要认真履行职责，严格对处方用药适宜性进行审核，定期对处方进行点评工作，登记并通报不合理处方。

十一、在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保证患者安全和护理工作的质量。

十二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

十三、科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

十四、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供适宜的导诊咨询服务，有适宜的候诊椅、饮水、轮椅、电话等措施。

十五、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。

十六、严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

十七、严谨医务人员索要患者及其家属财务；严谨医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的不正当利益。

十八、严格执行《医疗广告管理办法》，严谨发布违法医疗广告

误导招揽患者。

第二篇：酒店服务质量督导制度

世贸中心大酒店服务质量督导制度

在酒店服务质量管理中，我们要坚持每一位服务员和管理人员给客人提供的服务都是优质而满意的，是精细而个性化的。才能使客人真正感到酒店服务品质的优良与标准，舒适与高效。树立创造服务精品，进行精细化服务，创新化服务的全员行为意识，在整个酒店中才能真正营造出一种，人人以宾客满意为中心，以宾客需求为中心，以提高服务质量为工作根本出发点的意识行为，酒店的服务质量，管理水平才能更上一层楼。把创造服务精品，精心为宾客服务变成每一位员工的自觉行为。

服务质量是酒店经营管理的生命线，如何加强服务质量管理，创建服务精品，营造核心竞争优势，使酒店在快速变动，激烈竞争的市场中，处于领先地位。现建立酒店服务质量督导体系和制度，方案如下：

一、酒店质量督导管理体系和制度

（一）成立酒店质量督领导小组： 组

长：林洪达

副组长：吴春雨、程圳

成员：陈祥东、陈坤源、陈云生、吴秀英、温小平、张雅珠、傅少雄、郑红英等。

督导员：由部门推荐（具备服务意识好、业务知识强的一名主管）

（二）酒店设专职质量督导执行副组长一名（由吴春雨担任），主要负责店级的质量督导检查和对酒店各部门服务质量的日常检查，协助各部门搞好服务质量工作。

（三）坚持三级质量检查制度，树立以质量取胜思想意识。

1、基层督导、检查。基层质量督导、检查活动以班组为单位，主要责任人为领班或主管，应立足于日常的岗前检查和岗间检查，做到领班、主管天天查。重点检查各岗位的工作准备、员工仪容仪表、精神面貌、设施和工作用具、物品的完好和充足状况、服务态度、行为举止、工间纪律、清洁卫生、操作规程和服务到位等情况。基层督导检查应职责明确、责任到人，坚持在一线走动管理、做好服务现场的质量控制。

领班、主管的日常检查必须认真细致，设置详细的检查标准表格，实行表格化管理，及时、详实地记录每天的检查情况，对存在的问题要及时进行纠正和整改，每周将检查出来的主要问题、普遍存在的问题汇总上报部门，对于检查出的重大问题或需迫切解决的问题应及时向部门汇报，凡涉及到客人投诉的质量问题，都必须及时处理，详实记录，并在第一时间向部门报告。

2、部门督导、检查。各部门应建立和完善质量检查管理制度，前厅部、客房部、餐饮部、工程部、财务部、营销部、保安部等部门必须指定一名主管以上管理人员负责部门的督导检查工作，成立部门质量督导小组，每周对部门进行全面的质量督导检查，认真做好记录，并将督导检查的情况，以书面形式上报酒店质量督导小组。主要检查规范化，如：部门员工整体的仪容仪表、礼节礼貌、服务规程、服务效率、清洁卫生、安全以及设施设备维护保养等，重点是对领班、主管执行力的检查。部门一级的督导由部门经理负总责，结合日常工作的现场检查、监管及部门奖罚制度，落实具体措施。部门的督导、检查必须有文字记录，建档备案，并于每周一前将部门上周的督导、检查报告呈送酒店质量督导小组。部门督导、检查报告应包括：存在问题、处理情况、整改措施和需饭店协助解决的问题等内容。质量督导小组根据部门存在的问题，周三前进行复检，并加强跟踪力度。

一些员工人数和和管理层次相对少的部门，部门经理也应根据工作质量要求，结合实际对下层的工作情况进行考核，开展自查自纠，在部门内部定期讲评。

3、店级督导、检查制度。

1）日常督导检查。专职质量检查执行副组长（吴春雨），每天对各部门进行现场督导检查，并设制每日质量检查日报表，记录每天的督导检查情况。每日检查完毕后，应及时将检查情况向相关部门经理反馈，检查发现的一般问题，第一次由本部门自行处理。重大问题，第二次重复存在的问题或客人投诉，应填写整改意见书，通知相关部门，并提出处理意见，上报酒店处理。

质量督导执行副组长（吴春雨）在日常督导检查中，对屡次发现的问题，有权根据本规定，给予员工或部门直接开处罚单。

2）每周六为酒店例检，由组长或副组长、督导员、各部门主检员（各部门质检员轮流），组成饭店质量督导检查小组，进行每周例检。

3）检查方式：

①对酒店所有部门营业场所、办公区域、生活区域等场所检查。

②结合实际，灵活地、有针对性地以宾客的身份进行服务规范、礼貌用语、工作效率的检查。

③采取抽查提问的方式，了解员工对相关业务知识、服务知识的熟悉情况。④根据部门营业时间进行不定时检查。

⑤节假日、大型接待前，酒店将进行全店性专项检查。

⑥被检查部门应有一位负责人陪同一起检查，现场研究，及时解决问题。

4）检查内容：仪容仪表、礼节礼貌、服务规范、服务质量、岗位纪律、清洁保养、设施维护、节支节能、消防安全、协调配合、工作效率、宾客意见、营业气氛。检查酒店及部门的培训、督导、评估等工作的落实情况和酒店近期活动的贯彻情况。

5）督导人员要以认真负责，实事求是为原则。在检查过程中发现的问题，应当场做好记录。对存在的问题不放过，处理问题不手软，克服检查过程中的人情关，保持一视同仁、公平对待、对事不对人的工作作风。

6）检查完毕后，督导员立即将质检记录交于督导小组执行副组长，及时进行汇总，并将检查结果形成文字记录，由执行副组长于每周一或周五早会上通报。各部门在听取通报意见或接到整改通知后，必须立即整改或提出处理意见。及时反馈质量督导小组，特殊原因一时无法解决的要有详细报告说明，并在下周一的早会上汇报。

如部门未及时反馈处理情况和整改结果或不予整改、处理，酒店督导小组将追究部门经理的责任，按店《质量督导处罚规定》进行处理。检查过程中有争议的问题和服务质量管理归属问题，由酒店领导解决处理，视情况进行扣罚。

7）酒店高值经理检查是店一级督导制度的重要组成部分，各值班经理应明确责任，尽职尽责，及时妥善处理当值时间内酒店发生的一切事故，每日坚持全面巡查，同时针对管理薄弱的部位加大督导检查力度，对检查发现的问题应做好认真对待详细的记录，并于第早会上反馈。

8）大堂副理对前台质量检查、督导情况的反馈，宾客意见、投诉的收集，以及客人通过宾客意见书等渠道对质量的反馈，均是店级督导工作的有机组成。对上述情况实行早会上反馈、处理制度。

9）各级管理人员（主要指部门经理以上）在日常管理中反映的经查实的问题。10）每月底周五例会由督导小组主持召开一次上月质量分析会。督导小组将本月值班经理日记记录、大堂副理记录、宾客投诉意见、部门督导员每日检查情况、每周质检情况和奖罚情况形成督导报告进行反馈，并成文下发各部门。

（四）酒店质检小组每季度编制质量预警报告下发各部门。提醒各部门在不同的季节容易发生的一些质量问题，从而引以为戒，做好预防控制，以杜绝类似情况的发生，降低投诉率，提高服务质量。

二、奖罚制度

1、奖罚原则：以激励为目的，以分析、教育、处罚为手段。奖励与惩罚相结合，精神奖励与物资奖励相结合，做到公正、公开、公平、合理，从而提升酒店的服务质量，提高宾客的满意度。

2、奖励规定：

①对于工作中表现好的员工，要适时赞扬。视表现可以是部门表扬、饭店通报表扬。可提供给部门每月考评“优秀员工”作为依据，由部门进行表彰和奖励。给员工一个工作的肯定，作为季度、年终评优、晋级的依据。

②由饭店选送参加省、市级知识竞赛、技能竞赛而获得前三名的或三等奖以上的，根据获奖情况发给该员工荣誉奖，为饭店获得殊荣的员工，给予晋升工资等奖励：参加团体比赛而获奖时，发给部门荣誉奖。酒店组织的竞赛，作为部门平时考评的依据。

③员工因好人好事、拾金不昧或见义勇为的，视情况奖励。特殊情况特殊奖励。④为饭店挽回意外损失的，酌情给予奖励。⑤饭店每季度评选“微笑天使”或“优秀员工”，通过店刊或专栏的形式进行表彰，同时给予一定的物质奖励。通过评优活动，营造酒店员工积极向上的良好气氛和促进服务质量的不断提高。

⑥鼓励员工积极向酒店提出经营管理方面的合理化建议（书面形式），其合理化建议被采纳的，酌情给予奖励。

3、处罚规定：

①对店督导中发现的员工违规违纪、质量问题和卫生问题，给予经济处罚。经查实的客人投诉、员工严重违纪和重大责任事故的当事人，视其情节轻重，将责令部门给予员工相应的行政处分。

②对店督导检查出的问题，如：部门落实饭店经营管理工作精神不及时的；宾客严重投诉及对客人投诉处理不及时的；部门督导、培训、评估工作没有落实的；部门之间工作的互相推诿的；没有按时完成工作任务等，造成影响服务质量的。视其严重性，将追究部门经理及直至分管领导的责任。性质严重的，给予行政处分。

③经查实的客人投诉，对服务质量造成不良影响的；店级督导查出的员工较重大违纪行为的；以及发生安全等方面责任事故的，每次应连带处罚或处分部门经理，严重的连带扣罚分管店领导（见处罚表）。

④日常督导中检查出的一般问题，实行追究连带责任制度。在罚扣部门效益工资的同时，根据部门人数多少和当月的扣罚款额，相应扣罚部门经理。酒店领导在其分管的部门其中两个部门经理当月被扣款时，即相应扣罚酒店分管领导两个部门经理总扣罚额的40%。

⑤部门内部也应建立追究主管、领班连带责任制度。具体办法由部门研究制定。⑥ 全店质量督导工作要做到问题反馈及时，落实整改有结果。各部门、各级都应高度重视督导反馈意见，及时抓整改提高，把为宾客提供优质服务的理念贯穿到实践工作中的每一个环节。对于无正当理由又拖延不整改或屡次出现的问题将给予部门经理从重扣罚。

4、奖罚方式：由店奖励与扣罚处理的款项，根据督导小组的评议报总经理评审后，由总经理办公室在相应月份的效益工资发放表中直接发放或扣除，同时附上各部门奖励通报或扣罚通知书。

三、检查标准参照《员工手册》及各岗位相关服务程序和标准。

四、本制度从2010年1月1日起实行。附件1：《量化服务标准》 附件2：《服务质量督导标准》（甲类、乙类、丙类）附件3：《管理人员质量督导连带责任扣罚标准》 附件4：《质量督导整改通知书》

世贸中心大酒店 服务质量督导小组 2009.12

第三篇：服务质量督导检查制度

****饭店服务质量管理督导检查工作制度 饭店服务质量管理督导检查工作制度

一、建立本制度的意义

1、通过服务质量管理督导检查，提高饭店服务的专业化、规范化、制度化、标 准化水平、培养员工良好的仪容仪表和工作习惯，促进饭店服务质量管理的全面提高。

2、通过确定服务质量督导检查依据标准，解决员工、部门对自己工作职责不了解，在岗不敬业的问题，从而使培训更具体针对性。

3、通过服务质量管理督导检查制度与奖惩机制的配合，更有效的激发员工的工作 热情和危机感。

4、为饭店服务质量管理督导检查工作的顺利开展提供制度保障。

二、制定本制度的目的

1、确立服务质量管理督导检查工作的原则

2、明确服务质量管理督导检查的依据标准。

3、明确服务质量管理督导检查工作的职责。

4、明确服务质量管理督导检查工作的要求。

三、服务质量管理督导检查工作原则

1、总经理直接负责的原则

2、监督与指导相结合原则

3、标准规范化原则

4、严格公正原则

四、服务质量管理督导检查工作依据标准 《****饭店有限公司员工手册》

1、2、《****饭店有限公司岗位职责说明书》

3、《****饭店有限公司服务量化标准及服务礼仪规范》

4、《旅游星级饭店划分与评定标准》

5、《世界金钥匙酒店联盟服务标准手册》

五、服务质量管理督导检查工作职责

1、全体员工对自己的服务工作质量均有不可推卸的责任。

2、各级管理者的基本管理工作就是确保自己所负责工作的质量，对各自所管辖范 围内的各项工作质量负有直接的管理责任。

3、各部门服务质量管理督导检查工作开展由各部门自行负责，各部门应有此项工

作的计划安排、督导检记录、督导检查总结。每月第一周向饭店服务质量管理督导检 查小组办公室汇报部门上月服务质量管理督导检查工作情况总结。

4、饭店服务质量管理督导检查小组负责对饭店总体服务质量进行督导检查、分析、报告。小组办公室设在人力资源部，根据饭店服务质量管理工作需要，人力资源部可 随时组织相关部门的经理、主管召开服务质量沟通会，负责日常员工的仪容仪表、劳 动纪律的督导检查。饭店服务质量管理督导检查组长为饭店总经理，成员由饭店各部 门总监经理、资深大堂副理组成，直接向总经理负责报告工作。

六、服务质量管理督导检查工作要求 根据饭店服务质量管理督导检查的实际要求开展工作，建立健全饭店六级督导检 查体系，明确各体系督导检查的工作要求。

1、各岗位员工自我检查 各岗位员工要紧紧围绕宾客提供“实实在在的服务、实实在在的质量”的服务理

念。全员参与自觉关心自己的服务工作质量，培养自我检查的意识和习惯。按照各部 门操作实务中对其职责、工作程序和标准要求的内容进行自检，确保其仪容仪表、服 务工作质量符合饭店服务质量管理标准要求。

2、各岗位主管、领班必检 各岗位主管、领班在日常督导检查中，遵循“实实在在的服务、实实在在的质量” 的服务理念，按照岗位主管、领班的职责要求，做到每日就员工仪容仪表、对客服务 的准备过程、接待工作过程、结束过程的每项质量控制的内容进行必检，认真记录作 好班组现场督导检查的工作记录，确保其服务和工作质量符合饭店服务质量管理标准 的要求。

3、各部门总监经理常规检查 各部门要把“实实在在的服务、实实在在的质量”的服务理念始终贯穿在部门质 量管理工作中，对下属的工作必须加以检查督导，并进行点评，认真完成并做好部门 每月服务质量管理督导检查工作总结。要做到各项质量管理工作环环有人管、事事有 人抓，件件有人做，每日就各岗位员工仪容仪表、对客服务的准备、接待工作过程的 每项质量控制的内容进行常规检查，确保其服务和工作质量符合饭店服务质量管理标 准的要求。

4、值班经理的巡视检查 值班经理作为饭店当天服务质量管理督导检查的总负责人，必须履行其职责，以 饭店服务质量管理标准，按照总值班的内容和要求对公共区域、设施设备运行、楼层

客房、安全方面进行认真的巡视检查，并要求岗位员工着装规范，对客服务做到礼貌 用语、热情待客、周到快捷。随时掌握值班期间的各种动态信息，认真及时填写记录 值班日志，确保其服务和工作质量符合饭店服务质量管理标准的要求。

5、大堂副理的专业检查 大堂副理作为饭店对客服务中的专业人员，在对客服务中应发挥积极作用，影响 并带动员工提高服务意识和服务技巧。大堂副理应定期查看宾客意见书、携程、艺龙 网站客人对饭店的点评情况。在日常工作中大堂副理、客户关系主任应根据不同类型 的客人，每天与不少于三位的住店客人进行访谈，建立访谈记录手册，通过访谈来搜 集获取客人对饭店服务质量等方面的信息反馈，发现深层问题，及时了解宾客需求，处理解决宾客投诉，体现专业水平，并及时将反馈信息汇总记录在每周的大堂周报中。

6、饭店服务质量管理督导检查小组抽检 饭店服务管理督导检查小组，在服务质量管理工作中实行 “发现问题（区别对待）—查明原因—落实责任—提出整改—检查落实”的跟踪管理办法，每周五例会上由资 深大堂副理负责汇总通报饭店服务质量方面的
的总体情况。小组每月不定期抽检，抽检 过程中对不符合饭店服务质量管理标准要求的部门将给予书面整改通知，对不符合要 求的员工将依据员工手册给予过失处理，并对部门经理依据奖惩规定给予书面处罚通 知。

七、服务质量管理督导检查奖惩办法 服务质量管理督导检查奖惩办法 奖惩 对服务质量管理中出现的问题，在处理时着眼于自上而下，部门服务质量有问题，是部门负责人管理工作的失职，奖惩应与部门经理直接挂钩，同时奖惩也将作为饭店 晋升、评选先进的依据。具体奖惩细则如下：

1、凡在饭店公共区域员工拾金不昧的，价值在 100 元以下的，经确认后将给予 通报表扬；价值在 100—500 元的，经确认后将给予通报表扬，奖励现金 5 0 元；价值 在 500—5000 元的，经确认后除通报表扬外，奖励现金 100 元；价值在 5000 元以上 的，由总经理根据具体情况给予重奖。

2、每月被查出违纪违规的员工，由人力资源部依据员工手册的相关规定予以过 失处理，第一次予以口头警告，第二次予以最后警告，第三次予以劝退。

3、每月各部门被查出违纪违规的员工累计达到一定人次的，将直接对部门经理 开具处罚通知，从工资中予以 100 元的处罚。（餐饮部累计 5 人、客房部累计 4 人、财务部累计 3 人、前厅部累计 3 人、保安部累计 3 人、工程部累计 3 人、行办人事工 会累计 3 人、营业推广部累计 2 人）

4、在日常工作中，因服务质量问题引起宾客或部门间内部投诉的，由部门依据 员工手册的奖惩条例，直接对该员工予以相应的过失处理。

5、根据每月服务质量通报汇总情况，凡宾客或部门间内部投诉涉及相关部门的 累计达 3 次（含 3 次）以上，将对部门经理开具处罚通知，从工资中予以 200 元的处 罚； 若投诉情节严重，对饭店声誉形象造成一定影响的，将对部门经理开具处罚通知，从工资中予以 300 元的处罚；因投诉而对饭店造成的经济损失，一律由该部门总监经 理自行承担相关费用和损失。

6、员工若有 1 次以上的违纪记录，将取消饭店优秀员工评选的资格。

7、任何部门若出现上述处罚细则第 7 条的规定，部门全年累计投诉达 10 次（含 10 次）以上的，将取消饭店先进部门的评选资格。部门各班组全年累计宾客投 诉达 5 次（含 5 次）以上的，将取消饭店先进班组的评选资格。

8、被省、市旅游主管部门或省、市卫生防疫部门等其他相关部门的评估检查中，服务质量方面出现严重问题，并对饭店造成恶劣影响的，由总经理直接决定对相关部 门总监经理进行相应的处罚处理。

9、在饭店服务质量管理督导检查过

程中，若出现处罚细则规定中没有涉及到的 问题，根据饭店经营管理的需要，由饭店服务质量管理督导检查小组视具体情况，经 总经理批准后做相应处理。

人力资源部 2011 年 2 月 15 日

第四篇：医院2017制度及职责

药剂科及医疗保险科工作制度

第一章 医院管理工作制度

三

十三、医疗保险管理科工作制度（医保农合）

第二章 临床部门工作制度

三

十九、处方制度（药剂科）

第五章 药事部门工作制度（药剂科）

八

十五、医院药事管理委员会工作制度 八

十六、临床用药管理制度 八

十七、药剂科工作制度 八

十八、调剂室工作制度 八

十九、临床药师工作制度 九

十、药房值班工作制度 九

十一、药库工作制度 九

十二、药品采购工作制度 九

十三、药品验收和保管制度 九

十四、住院患者自备药品制度

九

十五、麻醉药品、一类精神药品管理制度 九

十六、第二类精神药品管理规定 九

十七、药品不良反应监测报告制度 九

十八、用药错误监测报告制度 九

十九、药品召回制度

第七章 财务部门工作制度

一一

七、仪器设备、耗材采购制度（总务及采购）

下篇 医院人员岗位职责

第一章 管理工作人员职责

十一、医疗保险管理部门负责人职责（医保农合）

第四章 药学工作人员职责（药剂科）

三

十七、药剂科主任职责

三

十八、药剂科各室、组负责人职责： 三

十九、主任（中、西）药师职责 四

十、副主任（中、西）药师职责 四

十一、主管（中、西）药师职责 四

十二、药剂师（中药师）职责 四

十三、药剂士（中药药剂士）职责 四

十四、临床药师职责

四

十五、调剂人员职责

四

十六、药品采购人员职责 四

十七、药品验收保管人员职责 四

十八、药学信息咨询服务人员职责

上篇 医院工作制度

第一章 医院管理工作制度

三

十三、医疗保险管理科工作制度

一、负责参保人员就医的管理工作。

二、负责协调医院各科室贯彻落实基本医疗保险（职工、居民、农合）的各项规定，并制定本医院相应的医疗保险管理办法。

三、负责审查参保人员就诊的人、证、卡及专用病历，并对包括慢性病、离休人员保健对象在内的门诊处方进行审核；对门诊慢性病用药、检查进行审批登记工作。

四、负责对参保人员转诊、转院及门诊特检、特治进行初步审查，提出意见报公司医保科、市医疗保险经办机构审批。

五、负责审核住院参保人员及其病种是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，审核人、证是否相符，并对转外、持新型农村合作医疗证、以及城镇居民就医人员，做好登记工作。对住院参保人员特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。

六、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按照市、县医疗保险管理办法及其配套文件的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送各级部门审核，并办理结算手续。

七、负责对参保人员就医过程及医务人员诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。

八、接受市、县行政部门和市、县医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。

九、积极宣传医疗保险政策，使参保人员和医务人员配合医疗保险管理机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

十、负责做好医保帐务年终申报、年审、总结工作。

十一、负责同各级医保核算中心进行医保帐务的对帐工作。

十二、树立为患者服务的思想，做到文明礼貌，有问必答，语言文明，态度和蔼。

三

十九、处方制度

一、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

二、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医务科考核合格后，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。

三、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

四、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

五、医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

六、处方内容：

（一）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（四）急诊处方应当急诊专用处方开具。

七、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

八、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

九、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。十、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年，每月填写处方登记表，处方到期后书面申请销毁，报告由院长或副院长批准销毁。

十一、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

十二、药师要对每一张处方均应当审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。

十三、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法的正确性；

（四）选用剂型与给药途径的合理性；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用药不适宜情况。

十四、药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

十五、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

第五章 药事部门工作制度

八

十五、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 一、二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。二、二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有中、高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责 3 人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。

三、医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务科负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。

四、药事管理与药物治疗学委员会（组）应当建立健全相应工作制度，日常工作由药学部门负责。

五、药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责：

（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；

（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；

（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；

（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

八

十六、临床用药管理制度

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为患者用药的安全性负责。

二、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”，制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

三、医院制定有相关的处方权限制的规定

（一）抗菌药物处方权限。

（二）麻醉药品及第一类精神药品处方权限。

（三）“医院药品供应目录”之外药品的处方权限和审批办法。

四、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药需经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

五、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

（一）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

（二）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（三）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品。

（四）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

八、实施用药动态分析：药剂科每季度向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

九、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要内容之一。

八

十七、药剂科工作制度

一、药剂科是在院长或分管副院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

二、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

三、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

四、应当根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

五、应当经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

七、必须牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

八、建立临床药师制度，药学部门条件成熟时，可开展专科的临床药师工作。

九、按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》开展处方点评工作。

八

十八、调剂室工作制度

一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详细审查后方能调配。

二、配调处方时有关处方事项，应遵照“处方管理办法”的规定执行。

三、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

五、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。

六、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

七、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有可疑变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

八、中药方剂对需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应当切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

九、处方调配应当经严格核对后方可发出，分装折零药品必须在分装上注明有效日期。处方调配人及核对检查人，需在处方上签字。

十、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

十一、发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

十二、急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设臵急诊药房，其余按先后次序配发。

十三、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

十四、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。

十五、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放臵。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

十六、其他人员不得进行与调剂工作有关的活动。

八

十九、临床药师工作制度

一、临床药师应当以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

二、临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

三、定期（每周至少一次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

四、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。

五、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

六、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

七、结合临床用药，开展药物评价和药物经济研究。

八、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。

九、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。

十、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。

十一、临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。

九

十、药房值班工作制度

一、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设臵相应的值班。

二、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。

三、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

四、值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。

五、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。

六、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

七、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。

八、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

九

十一、库房工作制度

一、医疗机构库房是药品、耗材供应的中心，主要负责化学试剂、消毒用品的保管、供应工作。

二、在库房工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度。

三、根据医院相关规定，药品实行0库存管理，耗材实行规定常规使用的40种。依据库存和临床需求情况，制定耗材采购计划。

四、应经常保持库房内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

五、耗材应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁、房顶的距离应不小于30厘米，并有明确的标识。

六、药品、耗材及试剂入库时，应当严格按照有关规定认真进行核对。检查包装是否完整；有无批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。严禁不合格、假药劣药、耗材进入库。

七、库房应当建立完整的明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

八、各种账册、入出库单据、领用单据等应分类妥善保管，保留三年以备查（特殊管理的药品按有关规定执行），超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。

九、库房应当严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

十、库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。

十一、库房应当划有专门的待检区和不合格品区，分别存放质量可疑和不合格待退物品。

九

十二、药品采购工作制度

一、根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

二、药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不应超过3年。

三、医疗机构采购工作要符合陕西省药械集中采购规定。药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。

四、采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。

五、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

六、凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

七、特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

八、临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床医师申请填写临时急需采购申请表，经科主任签字，药剂科主任同意，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

九

十三、药品验收和保管制度

一、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。

二、验收合格后，应当及时将进货单据等，整理签字，交采购员登记入账，打印出药品“入库凭证”。验收员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三、药品入库后，应当及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

四、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近效期药品先出原则。

五、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

九

十四、住院患者自备药品制度

一、原则上不使用住院患者使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。

（一）病情急需，医院内无备药可供，应当由药学部门积极组织供药。

（二）病情急需，医院内无备药可供，患者又有自备合格的药品。

二、如该药符合使用指征，应当由患者履行“住院患者自备药品使用责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。

三、若需由病房护士保管的“自备药”，则应当在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期、批号等。

四、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。

五、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。

六、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。

九

十五、麻醉药品、一类精神药品管理制度

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。

一、“印鉴卡”及计划的管理

药剂科应当指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向市卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除接受检查或购买药品之用等规定情况外，不得带出。

二、专用保险柜和基数卡的管理

贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，需办理变更手续。

三、药品采购与验收

特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应当向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员、验收员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入出库手续。

麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时，特殊药品管理人员需检查印鉴卡、购货发票、入库单、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其他工作。

四、药品的储存和保管及账务管理

麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用密码柜内，由指定人员负责。每月对调剂后的处方药品汇总后在专用账册上下账，并进行网报。

五、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存3年。

六、调剂部门的药品使用管理：药剂科指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，药品调剂应当指定发药窗口，调配人员应当严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药（发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后，签字办理领药手续）。药剂科贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应当检查落实。

七、临床科室的药品管理：临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应当与调剂部门建立基数管理，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数。

八、管帐人员交接：麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时需在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。

九、药品过期、损坏申报：麻醉药品、一类精神药品管理人员应当定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品需单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。

十、药品销毁管理：破损和过期的麻醉药品、一类精神药品、空安瓿的销毁，统计汇总后报经医院主管领导、县卫生主管部门、药监部门批准，并进行监督销毁、记录。

十一、药品丢失、被盗案件报告：药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学科主任和医院保卫处，并向县卫生主管部门、公安部门、药监部门报告。

十二、值班巡查：节假日值班人员应当对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。

九

十六、第二类精神药品管理规定

一、根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。

二、定点采购。采购第二类精神药品，应当从经批准具有第二类精神药品经营资质企业购买。

三、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。

四、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。

五、专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清月结”。

六、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。

七、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。

八、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。

九、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。

九

十七、药品不良反应监测报告制度

一、护士、医生或药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应当立即报告患者的主管医生，并通告医务处及药剂科。

二、药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后，药师应当即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

三、在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

四、临床医师与药师及时跟踪、随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。

五、医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

九

十八、用药错误监测报告制度

一、医院要建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。

二、了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。

三、改进工作重点是对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护士都要参与培训。

九

十九、药品召回制度

一、药品召回指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件，或由于发生、发现、高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致药品质量时，应按照既定的原则、程序和方法，收回药品。

二、由下列情况发生的，必须召回药品

（一）调剂、发放错误。

（二）有证据证实，或高度怀疑药品被污染。

（三）制剂、分装不合格，或制剂、分装差错。

（四）在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。

（五）药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。

（六）药品监管部门公告的质量不合格药品。

（七）药品监督管理部门公告的假药、劣药。

（八）药品监督管理部门要求召回的药品。

（九）临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的。

（十）已过期失效的药品。

（十一）生产商、供应商要求召回的药品。

三、药品召回按其紧急程度，分为两级

（一）一级召回：24小时内召回医院内所有应召回的药品，查找处方、病例，尽可能找到用药患者，通知其立即停药，请求其协助送回或取回应召回药品。

（二）二级召回：一周内召回医院内应召回的药品，有患者要求退回药品且复核规定时，收回药品。

（三）当继续使用被召回药品将对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采取一级召回的方式。当使用被召回的药品不会对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采取二级召回的方式。

四、当需召回的情形发生时，由药剂科质量领导小组决定召回药品的名称、规格、生产商、召回范围、召回级别、药品替换、主要执行人员等。

五、质量管理员负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。布臵实施召回方案，监督各部门执行，决定或请示决定紧急事项的处理，保持与医疗部门、药品行政监督管理10

部门、药品质量检验部门、生产商、供应商的联系，调查导致召回的原因。

六、药剂科负责接受退回的药品，统一、专人妥善保管，填写《药剂科XX科药品召回登记表》。召回结束后汇总报质量管理员。需向药品供应商退回药品的，按《药剂科退药制度》的规定办理。《药剂科××科药品召回登记表》登记项目包括：报告部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期至、生产商、召回原因、替换药品和数量。

七、专人负责接收各药房撤架和患者退回的药品，按《药剂科退药制度》的规定办理手续并记录，统一、专人妥善保管。召回结束后，汇总为《药剂科药品召回记录》，报质量管理员。《药品召回记录》项目包括：报告部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期至、生产商、召回原因、替换药品和数量、退回部门和数量。

八、从患者处召回的药品按退、换药处理。

九、质量管理员对情况进行分析、总结，报质量管理领导小组。

十、质量领导小组将结果通知有关部门，并向医院药品领导小组报告。

十一、已发布的信息需要撤销、更改、补充的，应按照相关信息的发布程序进行。

一一

七、仪器设备、耗材采购制度

一、凡属医疗、教学、科研所需用的仪器、设备、卫生材料、劳保用品、办公用品等，均由相关部门按国家有关规定统一负责采购、供应、调配和维修。采购工作应当严格遵守相关法规，依据招标后中标结果定点采购。招标范围以外的商品，需经院领导批准通过政府招标采购后，方可进行采购。

二、根据院工作要点和规划，编制采购预算。

三、应当成立专门的组织，负责大型仪器设备的论证、报批、招标、商务洽谈等工作。四、一般医疗用低值易耗品、物资材料等，根据院内工作需要和库存量制定月采购计划，进行定点采购。

五、所有采购商品，必须符合国家颁布的质量标准和检测标准。采购人员要认真查验注册证、合格证、检验证等相关证明文件。

六、采购员和保管员要严格遵守入、出库验收制度。每月汇同会计核对盘点一次。年底全面盘点一次，制表上报。

七、库房物品要按性质分类保管，作到帐物相符，帐帐相符。

下篇 人员岗位职责

十一、医疗保险管理部门负责人职责

一、在院长领导下，负责本院的医疗保险工作。领导医疗保险人员认真履行职责，做好各项医疗保险管理工作，保障全院医疗保险任务的完成。

二、贯彻国家医疗保险相关法律法规制度，按照医院与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求，建立相应的部门管理制度、工作流程以及岗位责任制。

三、建立完善与医疗保险管理相适应的医院内部管理制度和相应措施。

四、履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。

五、督导临床科室选用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保患者诊疗服务的公平性。

六、使用卫生部《基本药物目录》与陕西省人力资源和社会保障厅《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》公布的药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准，提高服务透明度。

九、定期与不定期检查各科室执行医疗保险政策情况，及时发现问题，评价整改意见与措施的成效。

十、定期与不定期对来院患者、全院职工开展多种形式的医疗保险政策的宣教活动。

第二章 医疗工作人员职责 第四章 药学工作人员职责

三

十七、药剂科主任职责

一、在院长、分管院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责；负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。

二、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。

三、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查。

四、组织和指导所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。

五、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。

六、经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论。

七、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。

八、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。

九、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩等工作；检查监督本部门的药品价格执行情况。

十、药剂科副主任在主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。

三

十八、药剂科各室负责人职责

一、在药剂科主任的领导下，负责本室的工作。

二、依据规定和要求，结合本室的任务，制定相关的工作计划并组织实施和检查。

三、督促检查本室人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室内重要问题。

四、了解和掌握本室内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时制定药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。

五、监督检查本室内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报表、账目等。

六、负责本室内的工作差错的记录和处理。对重大事故应当及时向部门领导汇报。

七、负责组织本室人员的业务学习和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。

三

十九、主任（中、西）药师职责

一、在科主任的领导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程

二、指导和参与复杂的调剂和药品质量控制方面的技术工作。

三、指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题，指导和参与相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。

四、参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。

五、负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态；承担业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。

六、负责指导和检查下级药师的工作。

四

十、副主任（中、西）药师职责

参照主任药师职责执行

四

十一、主管（中、西）药师职责

一、在药剂科主任和主任、副主任药师的领导和指导下进行各项工作。

二、负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、中药材的加工炮制等工作。

三、负责药品的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）的质量符合规定要求。

四、检查和参与特殊药品、贵重药品及其他药品的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。

五、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。

六、参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用药工作。参加用药咨询服务工作。

七、组织下级技术人员的业务学习和考核。

四

十二、药剂师（中药师）职责

一、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。

二、参加药品调剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

三、以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。

四、收集药物不良反应报告，参加用药咨询工作。

五、负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。

六、组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。

四

十三、药剂士（中药药剂士）职责

一、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。

二、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计，管理账目和处方调配，以及质量检测等具体工作。

三、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

四、负责检查、校正和保养各类仪器设备。

五、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药，征求临床意见等。

六、指导辅助人员的工作和学习。

四

十四、临床药师职责

一、在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

二、定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

三、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四、认真做好药品不良反应监测工作，并有详细的工作记录和报告。

五、为医生、护士和患者提供药物咨询服务以及正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

六、及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。

四

十五、调剂人员职责

一、主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的配发工作。

二、必须严格遵守各项规章制度和操作规程。

三、调配处方时，应当认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。

四、对错误的和不规范的处方，应当拒绝调配，并及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应当在更改处签名及签署日期。

五、药品发出前应当经过核对，检查调配品种、数量、药品标识、包装质量等，均需在处方上签名后方可发药。

六、调配人员发药时应当主动向病人或其家属告知药品用法及注意事项。

四

十六、药品采购人员职责

一、在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。

二、应当自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应当及时上缴。

三、加强资金的合理流动，按计划采购，不准采购“三无”药品，必须从具有规定资质的企业购进药品。

四、建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。

五、应当及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。

四

十七、药品验收保管人员职责

一、在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。

二、严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。

三、对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。

四、根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。

五、建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。

六、对入库药品应当认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应当拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄、药品出库单、药品缺药登记本。

七、危险药品应当入危险品库，不得与其他药品同库存放，危险品库应当配备灭火器等消防器材。

八、保持库内干净整洁，不得在室内进行工作无关的事情，不得将其他人员带入室内。

四

十八、药学信息咨询服务人员职责

一、应当掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。

二、及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。

三、负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。

四、收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料并登记建档。

五、承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。

六、积极主动向药学部门和临床提供药品相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。

第五篇：医院各委员会职责和制度

调整医疗质量管理体系各委员会的通知

院属各科室：

为了加强医院医疗质量管理体系建设，认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医疗质量管理体系中医疗安全管理委员会等十个管理委员会成员，各委员会组成、职责及工作制度如下：

一、医疗安全管理委员会

二、医疗质量管理委员会

三、医疗技术委员会

四、护理质量委员会

五、医院药事委员会

六、医院感染管理委员会

七、医院病案管理委员会

八、输血管理委员会

九、医学伦理委员会

一、医疗安全管理委员会

（一）、组 成：

主 任：邓志刚 吉资江

副主任：聂黎明 张迪平胡飞跃 蒋桂平彭欣辉 成 员：龚福祥 邱建才 谭国常 颜碧英 胡均平童秋华 李红兵 张 扬 王 敏

委员会下设办公室，办公室设医务科。

（二）、职 责：

1、负责全院的医疗安全管理工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行医疗教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，安全意识，树立安全第一的观念。

3、制定医疗安全管理目标方案，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗质量与安全评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗安全的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

6、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

7、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗安全管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

8、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，办公室在委员会主任的领导下负责开展委员会的日

常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。

（三）工作制度

1．制订医院医疗安全管理计划和年终总结；

2．每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗安全管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议；

4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗安全管理中存在的问题；

5．每月1次对全院临床科室医疗安全管理情况进行督查，并提出整改建议；

6．定期向主管领导汇报医疗质量状况；

7．做好医疗安全管理分析，为院领导决策提供参考； 8．学习外院进管理经验，不断提升医疗安全管理水平。

二、医疗质量管理委员会

（一）组成成员 主 任：邓志刚 吉资江

副主任：聂黎明 张迪平胡飞跃 蒋桂平彭欣辉（常务）成 员：龚福祥 邱建才 谭国常 颜碧英 胡均平童秋华 李红兵 张 扬 王 敏

医疗质量管理委员会下设办公室，负责日常工作，办公室设医务科，由龚福祥任办公室主任

（二）医疗质量管理委员会职责

1、负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2、负责制定全院医疗、医技工作质量管理工作计划。

3、负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5、负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

6、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

7、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

（三）、工作制度

1．制订医院医疗质量计划和年终总结；

2．每周1次业务查房，及时发现问题，提出整改通知单，并追踪整改落实情况；

3．每月1次核心制度检查，落实医疗核心制度执行情况； 4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗质量问题；

5．每月1次对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查，并提

出整改建议；

6．定期向主管领导汇报医疗质量状况； 7．做好质量分析，为院领导决策提供参考；

8．学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。

三、医疗技术管理委员会

主 任 委员：邓志刚 顾 问：吉资江 副主任委员：张迪平彭欣辉

委 员：聂黎明 胡飞跃 蒋桂平龚福祥 邱建才谭国常 颜碧英 胡均平李红兵 童秋华 刘建明 朱建良 王 敏 李泓俊 刘有红 周特飞 李 文 王小梅 廖上达 李 腾 姚 锦 曹知贫 李 林 成灵才 姚 宏 曾运卿 朱志超 谢 伟 匡金石 刘礼义 尹卫群 卢宗献 阳建伶

领导小组办公室设医务科，龚福祥任办公室主任。

（二）职责

1.负责医院技术发展规划的拟定。

2.负责全院医疗差错事故的剖析，根据《娄底市第一人民医院医疗纠纷责任追究管理办法》提出考核和处理意见。

3.负责医院科研课题的审评及开展新技术，新项目的鉴定。4.负责医院重大设备购置可行性分析的咨询服务。

（三）工作制度

1.技术委员会在院长的领导下，对医疗技术发展规划提出建设性意见，并在临床上实施。

2.技术委员会在院长领导下负责全院医疗业务管理，处置医疗纠纷时，由医疗技术委员会领导小组办公室抽取3-5名医疗技术管理委员会成员，对医疗差错事故进行分析，拟定纠纷处理初步意见。

3.技术委员会负责全院医疗纠纷评析、性质认定、责任认定、当事科室及责任人的责任追究、总结应吸取的教训、提出整改措施。

4、对大型设备的购置、使用情况提出论证。5.对每年的新科技、新项目进行评价认定。

6.实行不定期会议制度，在年终进行工作总结及下一年的工作计划，发挥医疗技术委员会的智囊团的作用。

四、护理质量委员会

（一）、组 成：

主任委员：业务院长

副主任委员: 护理部主任 委 员：各临床护士长 秘 书：护理部干事

职 责

1．在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理； 2．确立医院的的护理质量管理方针和工作计划；

3．根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训；

4．负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规；

5．定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施；

6．年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量；

7．学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。

工作制度

1.确立医院护理质量管理方针，审订职能部门提出的工 作计划；

2.每月1次，开展护理质量检查活动；

3．每季度召开1次护理工作会议，对护理质量问题进行分析和研究；

4．每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能； 5．每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题； 6．每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知 识的培训；

定期派出护理骨干外出进修，学习先进管理经验，做好护理科研 工作。

四、医院药事委员会

（一）、一、组 成：

主任委员：业务院长

副主任委员: 药学部主任 医务部主任 委 员：院感科主任 护理部主任

临床及医技科室主任及护士长

（二）、职 责

1．监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定；

2．负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

3．根据国家《基本用药目录》，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种；

4．审核各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准；

5．审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案；

6．定期组织检查各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量； 7．指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。

（三）工作制度

1．审定医院用药计划，制（修）订本院基本用药目录和处方手册；

2．每周参加医院业务查房，严格控制抗生素的使用； 3．每年参加1次省市药品招标，选择新的医院用药； 4．药事管理委员会每季度召开1次会议，审核本院新制剂，提出淘汰品种意见；

5．加强麻醉药物和特殊药品的使用，保存管理；

6．指导临床用药及组织评价新老药物的临床疗效和不良反应； 7．及时研究解决本院医疗用药的重大问题；

8．编辑《医院药讯》，宣传药政法规，指导临床合理用药。

五、医院感染管理委员会

一、组 成：

主任委员： 业务副院长

副主任委员：质控（感控）管理科、医务科、护理部、门诊部负责人

委 员：质控科、大内科、大外科、小儿科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、感染性疾病科、神经内科、中医科、呼吸内科、肛肠科、药学部、检验科、影像科、内镜诊疗科、介入诊疗科、病理科、输血科、后勤科；各科室护士长、肾透析室、传染病专职管理人员；感染管理科专职人员。

职 责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。工作制度

1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问

题提出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5.每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜；

6．对传染病的医院感染控制工作提供指导；

7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审 核；

12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 13.完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。

七、医院病案管理委员会

（一）组 成：

主任委员：业务院长

副主任委员：医务科主任

质控科长

委员：临床科室主任 护理部主任

药学部主任

检验科主任

功能科主任 秘 书：病案管理员

（二）职 责

1．在业务院长领导下工作，负责全院病历管理，质量控制，成员由富有临床经验的副主任医师、护师以上人员组成；

2．病案管理委员会负责全院住院病历、归档病历、门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；

3．定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；

4．对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。

（三）工作制度

1．每周1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见；

2．每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结；

3．每年2次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》； 4．每年召开1—2次会议，分析、讨论、通报病案质量； 5．每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提

高病历书写质量；

6．可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

八、输血质量管理委员会

顾问：吉资江 主任委员：邓志刚

副主任委员：聂黎明 张迪平胡飞跃 蒋桂平彭欣辉 委 员：龚福祥 邱建才 谭国常 颜碧英 胡均平童秋华 姚 宏匡金石 李会莲

临床输血管理委员会下设输血管理办公室，龚福祥任主任，匡金石任副主任，负责日常管理工作。

（二）职责

1．认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施。

2．定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。

3．分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。

4．指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。

5．负责临床用血的规范化管理和技术指导，对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。

6．负责对全员进行输血知识及相关法规的培训，指导、督促、检查临床科室及输血科的输血工作。

7．负责制定医院输血工作计划和用血计划，审查临床用血计划并监督实施。

8．建立例会制度，定期召开会议（每年不少于2次），研究、协调和解决有关医院输血管理方面存在的问题；协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。差错事故的认定、惩罚。

9．宣传《献血法》，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液传播的疾病的教育。

10．负责其它有关医院输血管理方面的事宜。

工作制度

1．经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果；

2．每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班； 3．每年至少召开2次委员会工作会议；

4.组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输 血病例；

5．组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；

6．指导和督促输血科开展新技术新业务，完成日常业务工作。

九、医学伦理委员会

（）

一、组 成：

主任委员：主任医师

委 员：医院主任、副主任医师 律师 神职人员 秘 书：医院人员

（二）、职 责：

1、医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院 内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。全面负责医院医学伦理工作。

2、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国 际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。

3、医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。

4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。

5、医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。

6、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

7、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。

8、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行 生命伦理的讨论、论证。

9、伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。每年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。