厦门市医疗保险规章Microsoft Word 文档

第一篇：厦门市医疗保险规章Microsoft Word 文档

福建省医疗保险卡使用管理暂行办法

第一条为加强参保人员医疗保险卡使用的管理，根据《福建省人民政府关于贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定的通知》（闽政〔1999〕15号）精神，制定本办法。

第二条医疗保险卡（包括医疗保险的社会保障卡，以下统称“医保卡”）是参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药和结算医疗费用的专用卡，主要用于识别参保人员的身份，记载参保人员医疗档案资料、个人账户资金和医疗费用状况。

第三条医疗保险卡由统筹单位医疗保险经办机构统一制发并按物价管理部门核定的收费标准收取制作成本费。医保卡在参保人员参加基本医疗保险时发给，一人一卡，由参保人员个人保管使用。

第四条参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时应主动出示本人医保卡。就医、购药所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，凭医保卡直接与定点医疗机构和定点零售药店结算。

第五条医保卡仅限参保人员本人使用，不得转借他人使用，无法参保或非参保人员均不得持他人医保卡冒名就医购药，一旦发现应承担相应的法律责任，各医疗保险经办机构有权冻结违规医保卡的使用，并追回违规发生的医疗费用。被冻结医保卡的参保人员在冻结期间发生的医疗费用，必须由个人先现金垫付后，再到参保所在地医疗保险经办机构办理审核结算。医保卡冻结期限视情节轻重分别给予冻结3—6个月。对冒名骗取医疗保险基金情节严重、数额较大者，应移交司法机关处理。

第六条参保人员持医保卡就医、购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和定点零售药店必须按规定核验其医保卡，发现伪造、冒用者，应扣留其医保卡并及时通知参保所在医疗保险经办机构。定点医疗机构和定点零售药店未按规定核验医保卡造成冒名骗保事件的发生，除追回医保基金外，还应承担相应的责任。

第七条参保人员可持医保卡在参保所在地定点医疗机构和医疗保险经办机构，查询个人账户资金和医疗消费状况。

第八条医保卡遗失，参保人员应凭本人有效身份证明及时到参保所在医疗保险经办机构办理挂失，未及时办理挂失手续和挂失前发生的医疗费用，参保人员应负相应的责任。挂失有效期为7天。医保卡损坏或挂失有效期满，参保人员可到参保所在医疗保险经办机构申请补办医保卡，并按规定交纳工本费。挂失、申请补办医保卡期间在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，由参保人员个人先垫付，待补发医保卡后凭有效证明材料和票据到参保所在医疗保险经办机构审核结算。

第九条参保人员由于工作调动或其他原因要求转保、退保时，需持医保卡到参保所在医疗保险经办机构办理转移或退保手续。

第十条参保单位和参保人员亲属必须及时为已死亡的参保人员办理医保卡注销手续，死者合法继承人须在2个月内到参保所在医疗保险经办机构结清个人账户实际余额。

第十一条参保人员应增强法律意识，爱惜个人账户资金，妥善保管并正确使用个人医保卡，不给违规者可乘之机。全社会尤其所有参保人员对违规使用医保卡骗取医保基金者都具有举报的义务。医疗保险定点医疗机构、定点零售药店应按定点服务协议要求，认真核对就医购药者身份，防止医疗欺诈行为的发生。各级医疗保险经办机构要认真履行职责，加强检查监督，规范医疗服务管理，确保医疗保险健康、平稳运行。

第十二条本办法自发布之日起执行。

第二篇：厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定

【发布单位】81308

【发布文号】厦门市人民政府令第83号 【发布日期】1999-07-01 【生效日期】1999-07-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定

（厦门市人民政府令第83号1999年7月1日颁布）

第一章 总则

第一条 第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《 中华人民共和国劳动法》、《 社会保险费征缴暂行条例》和《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本规定。

第二条 第二条 本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。

（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；

（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；

（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；

（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；

（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。

办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。

离休人员、老红军的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法另行制定。

第三条 第三条 城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。

第四条 第四条 职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

第五条 第五条 市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第二章 基本医疗保险费的征缴

第六条 第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工上工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

基本医疗保险费不得减免。

第七条 第七条 职工个人工资总额超过上全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。

本参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上全市职工平均工资作为缴费基数。

第八条 第八条 1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。

1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

第九条 第九条 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第十条 第十条 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。

依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。

第十一条 第十一条 失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。

第十二条 第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：

（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；

（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。

第十三条 第十三条 用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行政部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。

第十四条 第十四条 用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。

第十五条 第十五条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十六条 第十六条 用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。

第十七条 第十七条 开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。

第十八条 第十八条 基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。

第十九条 第十九条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户

第二十条 第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。

第二十一条 第二十一条 个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；

（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；

退休人员按本人上养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。

第二十二条 第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。

按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。

第二十三条 第二十三条 社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险ＩＣ卡。医疗保险ＩＣ卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。

第二十四条 第二十四条 个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。

第二十五条 第二十五条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险ＩＣ卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。

从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。

第二十六条 第二十六条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险ＩＣ卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十七条 第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。

第二十八条 第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算。在内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按计算，自付金额在职职工为上全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：

（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7．5％；

（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；

（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2．5％。

第二十九条 第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。

第三十条 第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

第三十一条 第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。

第三十二条 第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。

转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。

第三十三条 第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。

第五章 基本医疗保险服务与管理

第三十四条 第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险ＩＣ卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。

第三十五条 第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。

第三十六条 第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十七条 第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。

第三十八条 第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。

第三十九条 第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。

第四十条 第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；

（二）不核验医疗保险ＩＣ卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；

（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险ＩＣ卡结算医疗费用；

（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；

（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；

（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

第四十一条 第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）不按处方剂量配药；

（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；

（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

第四十二条 第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为：

（一）将本人的医疗保险ＩＣ卡转借他人就医和购药；

（二）冒用他人的医疗保险ＩＣ卡就医和购药；

（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。

第六章 基本医疗保险基金管理和监督

第四十三条 第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。

第四十四条 第四十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十五条 第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。

第四十六条 第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。

第四十七条 第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。

第四十八条 第四十八条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表。医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。

第四十九条 第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。

社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。

第五十条 第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。

社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。

第五十一条 第五十一条 劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

第五十二条 第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。

用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。

第五十三条 第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：

（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；

（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；

（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；

（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。

第五十四条 第五十四条 市劳动保障行政部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

第七章 罚则

第五十五条 第五十五条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《 社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第五十六条 第五十六条 拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《 社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第五十七条 第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。

定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第五十八条 第五十八条 定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。

定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第五十九条 第五十九条 参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十条 第六十条 用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。

用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十一条 第六十一条 在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险IC卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险IC卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十二条 第六十二条 社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，殉私舞弊，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十三条 第六十三条 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十四条 第六十四条 本规定的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。

第六十五条 第六十五条 有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。

第六十六条 第六十六条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行政部门向人民法院申请强制执行。

第八章 附则

第六十七条 第六十七条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。

第六十八条 第六十八条 本规定所称工资总额按国家统计局的规定执行。

第六十九条 第六十九条 本规定所称的职工不含用人单位聘用的港、澳、台员工及外籍员工。

第七十条 第七十条 本规定自1999年7月1日起施行。本市有关规定与本规定不一致的，以本规定为准。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第三篇：厦门市基本医疗保险医疗费用报销操作规程

厦门市基本医疗保险医疗费用报销操作规程

为了加强医疗费用报销工作的管理，确保基本医疗保险（以下简称医保）基金的合理支付与安全运行，根据《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府108号令，市政府122号修正令）、《厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法》（厦府［2000］综126号）、《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》（厦府办［2006］281号）、《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》（厦府办［2006］282号）、等相关文件制定本规程。

一、报销范围

1、报销对象：参加厦门市医保的人员、及委托社保机构管理的各类人员（离休干部、5．12退休干部），上述人员均简称参保人。

2、支付范围：

（1）本规程中所指的医疗费用，是指参保人因病在国内（港、澳、台地区除外）医保定点医疗机构（急诊除外）发生的、由参保人现金垫付的、且符合《厦门市基本医疗保险药品目录管理办法》、《厦门市基本医疗保险诊疗项目管理办法》等相关文件规定，属于医保基金支付范围的医疗费用。

（2）社保经办机构依照医保相关文件规定的诊疗项目最高限额支付标准，对参保人所提供的诊疗项目材料进行审核，本地和外地的诊疗项目费用，一律按照《厦门市医疗服务收费项目标准》结算支付。（3）已由其他险种、第三方责任人赔付的，或慈善捐助的医疗费用，医保基金不再予以支付。

3、报销类别：（1）异地就医的费用：

①已办转外就医、异地工作、异地安置或异地居住等手续的就医费用；省医保联网不能正常刷卡的费用； ②办理“异地报备”选定的药店购药的费用；

③外地出差、探亲、旅游期间的急诊（急性病）费用； ④异地安置、异地工作人员医保内体检的费用； ⑤异地分娩的医疗费用；

⑥属于《关于基本医疗保险参保人未办转外就医（异地报备）手续异地医疗费处理的通知》的异地医疗费。（2）本市就医的费用：

①社保计算机系统停机或故障期间、社会保障卡（原IC卡）挂失期间（含挂失前应急就诊时的当日费用，发票须经社保经办机构盖章确认）、社保制卡延迟期间、每月门诊超20次就诊限制的费用； ②参保人工作单位或身份变更后次月内续保暂停期间、地税托收延迟，到帐月1日起发生的费用；

③120院前急救（医药费部分）、急性病门诊当天费用；

④离休干部在医保定点医疗机构就医，因临床需要并经审批，由所在医疗机构提供的医保目录外药品、诊疗项目和特殊材料的费用； ⑤肾移植、骨髓移植等特定病种的参保人垫付费用；

⑥新生儿按规定及时投保，且是新出生三个月内垫付的医疗费用； ⑦在尚未开通刷卡的，按协议管理的医保定点医疗机构中发生的参保人垫付的医疗费。（3）其它医疗费用：

①参保人因交通事故，其本人承担责任部分的医疗费用（酒后开车或无证驾驶者等其它自我故意行为所致者除外）； ②参保人交通事故本人无责，但肇事者逃逸无法追究责任，时间超过一年的；参保人受他人伤害、且伤害人无法追究（属本人参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销），时间超过一年的及其它另有特殊情况的，须经医疗费报销审核小组讨论审定，按审定结论处理。

二、具体要求

1、参保人属转外就医的，须事前按《厦门市基本医疗保险转外就医管理暂行办法》办理“转外就医”审批手续（如

病情紧急，须转外入院7日内补办审批手续），就医终结后，凭附表中所列材

料到社保经办机构审核结算；同次转外住院因病情确需延期的，须在期满之日起7天内携转入医院出具的病情近况治疗证明、到市社会保险管理中心办理延期手续。

2、参保人属异地安置、异地居住、异地工作的，须事前按《关于在异地工作、居住的医保参保人员实施报备工作的通知》办理“异地报备”审批手续；已办理异地报备的参保人需转外就医的，须由报备的三级医院出具转外建议书并加盖公章。

3、参保人外地出差、探亲、旅游期间因急性病产生的医疗费用，须提供单位或社区出具的证明并加盖公章。

4、在异地住院期间需进行所在医院以外的他院检查和治疗时，须经所在医院的科、院两级书面审批，此审批件作为报销凭据之一。

5、异地分娩须符合计划生育政策并提供单位产假证明。

6、灵活就业等个人参保人员因就业而长期居住外地：超过6个月的，由个人申请报备后按异地工作人员管理；若外出工作时限小于6个月的，仅限于急诊费用的报销和慢性病的门诊维持医疗，除需提供外地的工作证明材料外，后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历。

7、未办转外就医（异地报备）手续的异地医疗费：

（1）属于恶性肿瘤病例治疗方案疗程内的化疗放疗及定期复查，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供原转外就医医院开具的后续化疗放疗治疗方案及疗程证明；

（2）在厦住院期间无人照顾，确需投靠直系亲属，并在当地医保定点医疗机构住院就医的，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供当地居委会开具的直系亲属关系证明；

（3）在职人员外出学习、退休人员外出期间的慢性病的门诊维持医疗，申请报销时，须提供除简明表中所列的材料之外，前者提供外出学习通知书、后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历；（4）参保人对政策不了解，其疾病又确需转外住院医疗，且是第一次未办转外就医手续的；

（5）虽已办转外就医手续，属于超转外医疗期限而无延期医疗证明的，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供原转外就医医院开具的延期治疗证明；

（6）参保人对政策不了解，转外医疗后自行转入当地其它同级或上级定点医疗机构医疗，又属第一次的； 属上述情况者，参保人在申请报销时，均须提交书面的申请报告和相关情况说明材料。

8、参保人属抢救的急诊、经确认属社保卡损坏或挂失期间发生的门诊医疗费用凭病历和费用清单报销。医保停机结算和医保计算机系统故障期间发生的门诊医疗费用须由院方备书证明并签章。

9、参保人因交通事故发生的先由个人垫付的医疗费用，至医疗终结后，持交警部门出具的责任认定书，凭简明表中“本地门诊”、“本地住院”所列材料，提交社保经办机构审核报销，医保基金支付比例以参保人责任比例为准。

10、参保人非本人责任而被他人伤害所发生的，或交通事故中本人无责，但肇事者（或伤害人）逃逸无法追究责任且时间超过一年的医疗费用，被伤害的参保人须写出申请报销的“情况说明”书，还须提交简明表中“本地住院”所列材料和公安机关的结案材料或证明材料由经办机构审核。

11、参保人员在本市医保定点医疗机构门诊就医，当月就诊次数超20次的，须提供完整的门诊病历记录，次月起统一报销。

12、参保人员在本市医保定点医疗机构住院期间，需要到本市其它医保定点医疗机构进行医保范围内的检查、治疗和配药时，必须经所住医疗机构书面审批，发生的医疗费用由参保人员垫付，在出院结算时由所住院医疗机构报销，并纳入此次住院总医疗费用中。

13、参保人提供的票据必须符合财务票据管理规定，提供的材料须有相关的签章。

14、本市医保报销采用银行转帐支付方式，申报者需提供本地本市银联卡（所有信用卡及招商、中信银行所发的卡除外）。

15、委托他人代办医疗费用报销的，以被委托人出示委托人社保卡并提交完整报销所需材料为委托关系成立。被委托人还应出示其身份证原件与复印件、银联卡的原件与复印件。（注：委托人的社保卡、被委托人的身份证、银联卡三张卡可一并复印在一张A4纸内）

三、办理机构

由厦门市、区社会保险管理中心负责办理医疗费审核报销。

四、报销时限

医保为每年7月1 日至次年6月30日。在外地发生的跨医保住院费用必须于该医保的6月30日预结，费用清单亦以6月30日为界分别打印。费用报销申报截止时间为次个医保的9月30日，逾期不予受理。

五、受理时间

经办机构受理医疗费用报销时间为每周一至五的正常上班时间内，如有特殊情况，由经办机构另行预约。

六、申报材料简明表

厦门市社保中心医疗费报销须知

附录1：医保为每年7月1日至次年6月30日，参保人员在6月30日前未出院的，须与医疗机构预结至6月30日的费用；在一个内发生的医疗费用必须在下一个开始后的3个月内（即9月30日前）报销完毕，除不可抗力因素外，逾期办理的，不予结算医疗费用。咨询电话：5369019，5369020 附录2：各区属参保人，单张发票报销金额，门诊小于1000元，住院小于4000元者，请到所属区社保中心报销。思明区社保中心：禾祥东路168号，联系电话5863095，58630077；湖里区社保中心：湖里区仙洞路1-3号，联系电话5635093；集美区社保中心：集美区滨海路898号3楼，联系电话6289981；海沧社保中心：滨湖北路9号，联系电话6051045；同安区社保中心：同安环城北路1号，联系电话7229192；翔安区社保中心：新店镇新兴街中段农行4楼，联系电话7889775

第四篇：厦门市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审定办法

厦门市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审定办法

厦劳社[2006]62号

为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的审定工作，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号），结合我市实际情况，制定本办法。

一、申请基本医疗保险定点医疗机构的资格及条件

（一）申请定点医疗机构的资格

本市行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的、具备综合医疗服务功能或专科医疗服务功能的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格对外服务的、具备综合医疗服务功能或专科医疗服务功能的军队医疗机构。

（二）确定定点医疗机构的条件

1、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，一年内未发生医疗事故；

2、执行有关药品监督管理法律、法规和政策，一年内未发生药品违法、违规行为；

3、执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，一年内未发生医疗服务和药品价格违法、违规行为；

4、符合卫生部门规定的医疗机构基本标准和卫生区域规划要求，且综合性门诊部建筑面积不少于400平方米，医技人员不少于16人(其中注册的执业医师不少于8名)；普通专科门诊部不少于250平方米；医技人员不少于12人（其中注册的执业医师不少于6名）；

5、所提供的医疗服务以基本医疗保险服务项目为主；

6、各项医疗质量指标达到等级医疗机构规定的标准；

7、建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备：

（1）主要负责人熟悉基本医疗保险相关政策办法、管理规定；

（2）制定了完善的基本医疗保险服务管理计划，建立了相应的内部管理制度；

（3）配置了计算机管理系统，配备了专职操作人员，实行了医疗收费清单制。

二、申请基本医疗保险定点医疗机构应提供的材料：

（一）定点医疗机构申请书；

（二）执业许可证副本；

（三）科室设置情况及医疗设备清单；

（四）房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

（五）卫生技术人员名册、技术职称、执业证书、注册证书原件及复印件；

（六）评审前一年（社区卫生服务机构6个月）医疗收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等）；

（七）卫生行政部门出具的等级医疗机构证明材料；

（八）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（九）劳动保障部门要求提供的其他相关材料。

三、审定基本医疗保险定点医疗机构的办法及程序

基本医疗保险定点医疗机构的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上每年一次，每次评审时，市劳动保障部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取6名专家，从市社会保险经办机构随机抽取3名工作人员组成评审委员会进行评审。为了保证审定工作的公正性，由市劳动保障部门的监察机构对审定工作进行全过程监督。

基本医疗保险定点医疗机构审定按以下办法及程序进行：

（一）愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构向市劳动保障部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料；

（二）市劳动保障部门根据医疗机构申请定点报送的材料进行审查，对具备定点医疗机构资格及条件第1、2、3、4项的，提交评审委员会；

（三）评审委员会对是否符合定点医疗机构条件的第5、6、7项要求进行现场检查评审。评审采用投票制，三分之二（含三分之二）以上的委员投票赞成定点即获通过；

（四）市劳动保障部门对评审委员会通过的医疗机构在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点医疗机构资格证书；

（五）取得定点资格的医疗机构与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议。

四、基本医疗保险定点医疗机构资格的取消

（一）市劳动保障部门可根据定点医疗机构违反基本医疗保险规定的情况、定点医疗机构的服务情况，采取暂停部分科室、全部科室定点服务或取消定点资格；

（二）市劳动保障部门可根据定点医疗机构的年审情况，对不再具备定点条件的医疗机构，取消定点资格；

（三）取消定点资格的医疗机构或科室，原则上二年以内不得再次申请定点。

厦门市劳动和社会保障局

二○○六年三月十四日

第五篇：厦门市人民政府关于颁布《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》的通知

【发布单位】81308 【发布文号】

【发布日期】1997-10-13 【生效日期】1997-10-13 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

厦门市人民政府关于颁布

《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》的通知

（1997年10月13日）

各区人民政府，市直各委、办、局：

《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现予颁布，请遵照执行。

厦门市职工补充医疗保险暂行办法

第一条 第一条 为了解决参加厦门市职工医疗保险职工的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用，根据《厦门市职工医疗保险试行规定》，制定本办法。

第二条 第二条 本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

第三条 第三条 本补充医疗保险的保险费每人每年24元，由市职工医疗保险管理中心于每年7月1日一次性从参保职工个人医疗帐户中提取18元，从社会统筹医疗基金中提取6元。

市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数，按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

第四条 第四条 参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用，由商业保险公司赔付90％，个人自付10％。每人每由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额为15万元。

补充医疗保险医疗费用结算与职工医疗保险结算一致。

第五条 第五条 新参加医疗保险的职工，由职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费，当月起享受补充医疗保险待遇。

第六条 第六条 补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》，经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用，由商业保险公司审核赔付。

第七条 第七条 参保职工医疗费用超社会统筹医疗基金支付最高限额后，仍凭ＩＣ卡就医购药，发生的医疗费用纪录在ＩＣ卡上，由本人垫付，医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和ＩＣ卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。

参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的，可向商业保险公司申请预结。

第八条 第八条 本办法实施三年后，市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况，经与商业保险公司协商，对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经市人民政府批准后执行。

第九条 第九条 参加厦门市外来从业人员住院医疗保险，连续参保满五年以上的人员，其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法，其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

第十条 第十条 用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

第十一条 第十一条 《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

第十二条 第十二条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

第十三条 第十三条 本办法与《厦门市职工医疗保险试行规定》同时施行。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。