第一篇：关于参保人员门诊就医使用《北京市医疗保险手册》有关问题的通知
关于参保人员门诊就医使用《北京市医疗保险手册》有关问题的通知
京医保发 [2007]49 号
各区、县劳动和社会保障局医疗保险科、医疗保险经办机构，各定点医疗机构：根据北京市劳动和社会保障局《关于加强北京市基本医疗保险门（急）诊医疗费用管理工作的通知》（京劳社医保发 [2007]51 号）精神，自 2007 年 7 月 1 日 起，参保人员到基本医疗保险定点医疗机构就医时，必须出示《北京市医疗保险手册》（以下简称《手册》）。
为进一步做好门诊信息上传的工作，方便参保人员就医，经研究，现将有关问题通知如下：
一、参保人员到定点医疗机构门（急）诊就医时，必须持贴有条形码的《手册》，并按要求出示。参保人员未能出示《手册》，当次就医不能享受医疗保险待遇。参保人员因行动不便等原因，不能到定点医疗机构就医，应由其选择的定点社区医疗机构提供出诊服务，或根据病情为其建立家庭病床，满足其日常医疗需求。
二、参保人员因住院医疗费用结算或手工报销等原因，《手册》留存在定点医疗机构或区、县医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）的，定点医疗机构或医保经办机构应为参保人员提供《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》（以下简称《临时就诊证明》）作为临时就医凭证（样式见附件）。
《临时就诊证明》包含有效期（原则上定点医疗机构不超过 3 个工作日，区、县医保经办机构不超过 10 个工作日）、参保人员基本情况、身份证号等信息，并加盖定点医疗机构或医保经办机构公章。《临时就诊证明》中的信息应该与《手册》中的参保人员基本信息完全一致。《临时就诊证明》一式两份，定点医疗机构或医保经办机构与参保人员各持一份。定点医疗机构或医保经办机构需将底联保存一年备查。
参保人员必须持《临时就诊证明》和《居民身份证》作为就医凭证方可享受基本医疗保险待遇。各定点医疗机构应认真核对《临时就诊证明》与身份证信息的一致性及其有效期限。
本通知自 2007 年 7 月 1 日 起执行。
附件：《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》
北京市医疗保险事务管理中心
二 〇〇 七年六月二十七日
主题词： 参保人员 门诊就医 医保手册 通知
北京市医疗保险事务管理中心办公室 2007 年6 月27 日 共印1700 份附件：
北京市基本医疗保险参保人员
临时就诊证明
有效期自： 年 月 日
至： 年 月 日 编号：
参保人员因进行医疗费用申报，《北京市医疗保险手册》在本区（县）医保经办机构或定点医疗机构留存，特此证明。
参保人员持此证明与《居民身份证》同时使用时，与《北京市医疗保险手册》具有同等效力。
此证明限门（急）诊就医使用，住院使用无效。
此表一式两份 备注：此表由医保经办机构和定点医疗机构自行印制。
签发单位盖章
年 月 日
第二篇：北京市医疗保险患者门诊就医须知
一、医保患者就医时，请主动出示社保卡和医疗保险手册，持社保卡和手册建卡、挂号(建卡信息有误或缺项，请及时到建卡中心更正或补齐)。对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明)，到定点医疗机构代开药品。
文章来自：
二、医保患者使用医保专用处方及各种专用审批表。
三、门诊开药严格执行“药品报销目录”，掌握“急
三、慢
七、行动不便两周”的药量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可开不超过一个月的药量。
四、使用乙类诊疗项目及乙类药品，需要增加个人部分负担费用。
五、患者持社保卡到收费处进行实时结算。
六、参保人员肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗称为三个特病，三个特病患者可享受优 惠报销政策，凭疾病诊断证明到医保办领取并填写“北京市医疗保险特种病种申报审批单”。
七、需要转诊的医保病人，请持医师开具的“北京市医疗保险转诊单”，到医院医保办审批后实施。
八、到定点药店购药者，请持处方到医保办盖章后实施。
九、本规定同现行医保政策相抵触时，以现行政策为准。
第三篇：郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知
郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知
发布时间：2011-08-19
一、门诊就医流程及IC卡的使用
1、参保人员持医保卡到定点医疗机构挂号就诊。
2、参保人员到相关科室就诊，持医师开具的处方或检查治疗单到药房或相关科室划价后，到医保专用窗口进行刷卡记帐。刷卡时系统可显示该参保人员个人帐户状态，属正常情况的，刷卡后自动记帐并相应冲减个人帐户余额，同时打印出专用收据(清单)；个人帐户金额不足的，由个人现金支付，医院开具正规发票。
3、参保人员持交费单据和处方或检查治疗单到药房取药或到相关科室进行检查治疗。
二、定点零售药店购药流程
参保人员到定点零售药店购药，药店工作人员应首先查验人、证、卡是否相符。相符的，到收款处刷卡记帐，个人帐户金额不足的，以现金支付。定点零售药店将有关购药明细录入微机管理系统，同时打印清单、开具有效票据。参保人员凭清单或有效票据取药。
三、如何办理入院、出院手续
因病需要住院治疗的，参保人应携带本人医保卡、住院证、并填写《住院申请表》，经医保审核后，缴纳住院押金，办理住院手续，并将医保卡交至医院。出院时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，按规定应予报销的费用由市医保中心直接与定点医院结算。医院在审核过程中发现医保卡与本人不符的有权扣留医保卡。
四、参保人的住院知情同意权
1、住院期间医院将按基本医疗保险《三个目录》的有关规定对参保人进行合理诊治。向参保人详细解释基本医疗保险报销比例的相关规定，提供每日清单并征得参保人签字认可；医院为参保人使用全部（丙类）或部分（乙类）自费的药品及相关检查时，应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字后方可使用；床位费超过25元/日应向参保人告知出部分自费。危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。
2、医院可以为达到出院标准的参保人办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费统筹基金不予支付。
3、参保人达到出院标准拒绝出院的，医院可自通知之日起停止医保记帐，发生相关费用由参保人员全额负担。
五、如何办理医疗保险卡挂失、补办手续
《郑州市社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证原件、复印件及一寸近期免冠彩照1张到郑州市社会医疗保险中心综合科办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。
六、诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定
基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合郑州市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。
七、转诊、急诊、外地就医的相关规定 外地转诊的条件：
1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；
2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；
3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。
参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后当天入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；平诊费用不可并入住院费用。经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金支付。
参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。
外地就医条件：
1、在外地居住一年以上的退休人员；
2、经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。
八、门诊规定病种的范围及办理手续
（一）病种范围
职工医保门诊规定病种：
1、恶性肿瘤；
2、慢性肾功能不全（失代偿期）
3、异体器官移植；
4、急性脑血管病后遗症；
5、伴严重并发症的糖尿病；
6、肝硬化(肝硬化失代偿期)；
7、心肌梗塞型冠心病；
8、高血压病III期；
9、慢性支气管炎肺气肿；
10、类风湿性关节炎；
11、慢性心功能不全（心功能III级）
12、结核病；
13、精神分裂症；
14、再生障碍性贫血；
15、系统性红斑狼疮；
16、甲状腺功能亢进；
17、强直性脊柱炎；
18、肺间质纤维化；
19、帕金森氏病；20、慢性肺源性心脏病；
21、血友病；
22、慢性丙型肝炎。
居民医保门诊规定病种为前三项。
（二）申报程序
参保人任选一家一类或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种的诊疗定点医院，携带医保卡，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材科，在该定点医院医保科，经医师初审合格后，填写《门诊规定病种申请表》一式两份，交一寸近期免冠彩照3张。在医保中心指定医院体检，并经专家鉴定合格后发放《门诊规定病种就医证》。
（三）报销比例： 实行病种限额，刷卡取药。职工医保按75％的比例支付，居民医保按60％的比例支付。
核算方法：在病种定额标准内，甲类药品医保支付75%,个人负担25％；乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保再支付75％。医保支付金额由医院记帐，自费和自付部分从医保卡个人帐户或现金扣除。
九、下列情况发生的费用统筹基金不予支付
1、就（转）诊交通费、急救车费；
2、空调费、婴儿保险箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；
4、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
5、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；
6、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。
十、参保人的义务
参保人就医应自觉杜绝弄虚作假、冒名顶替，挂床住院，搭车检查、用药等骗取统筹基金的违规行为，一经查出将停止当事人的医保待遇并通知所在单位，给予通报批评。非法骗保触犯刑法的，移交司法机关追究其刑事责任。参保人发现上述违规现象应及时向市医保中心监督检查部门进行举报，经查属实的，市医保中心将根据查处违规数额对举报人进行奖励。
郑州人民医院医保科
第四篇：城镇职工参保人员就医服务指南
城镇职工参保人员就医服务指南
市内就医
1、一般门诊：参保人员凭社会保障卡（以下简称“社保卡”）到定点医院、药店进行门诊治疗、购药时，在定点医院、药店的读卡机刷卡，属于基本医疗保险范围内的费用直接用社保卡上的个人账户资金支付，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付。
2、特殊病门诊：参保人员患有冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性肾功能不全、慢性心力衰竭、肝移植术后、癫痫、造血干细胞移植术后、膀胱肿瘤（灌注治疗）、前列腺癌（内分泌治疗）、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、丙型肝炎、冠状动脉支架植入术后门诊治疗等病种之一需门诊治疗的，由本人填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址www.xiexiebang.com），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：0551-2613036），由市医疗保险专家咨询委员会按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定，不符合标准的，材料退还本人；符合标准的发放《特殊病门诊医疗卡》，申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。鉴定每季度组织一次。
享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。
特殊病患者可持社保卡到本人的特殊病门诊定点医院进行特殊病门诊治疗，按政策属于个人支付的基本医疗保险范围内的医疗费用，用社保卡上的资金支付，若社保卡上资金不足，可用现金支付；属于自费项目的医疗费用用现金支付。
3、住院：因病需要住院治疗的参保人员应持社保卡到定点医院，通过社保卡读卡机刷卡，首先确认是否属正常缴纳医保费用的参保人员，若本人或单位欠缴医疗保险费，则不享受医保待遇；确认正常参保缴费的，参保人员即可享受住院医保待遇。住院期间，社保卡由参保人员保管，定点医院不得留存。参保人员住院期间，持社保卡可用于在其他定点医院、药店门诊购药，但不能同时在其他定点医院住院和享受特殊病门诊待遇。出院结算时，可用社保卡上的个人账户资金与定点医院结算，支付属于个人支付的医疗费用，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付；属于自费项目的医疗费用用现金支付。
异地就医
4、非定点医院急诊抢救：参保人员在异地（不含港、澳、台）非定点公立医疗机构急诊抢救留观并收入住院治疗的，应在三日内（节假日顺延）通知市医保中心医疗管理三科（电话：3536111），医疗终结一个月内，凭社保卡、出院小结、急诊病历、费用明细汇总清单、发票等在医疗管理三科结算。
5、异地转院（诊）：参保人员因所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可持三级定点医院转院意见《合肥市城镇职工基本医疗保险异地转院申请表》，到医保经办机构办理转院手续，转往约定的京、沪两地医疗机构；医疗终结一个月内，凭社保卡、出院小结、病历、费用清单、发票等在市医保中心医疗管理三科结算。
6、异地安置：符合异地安置条件的参保退休人员，应填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》，在市医保中心医疗管理三科办理异地安置登记。
患有政策规定特殊病的，经我市医疗保险专家咨询委员会进行集中鉴定，符合条件的可办理异地安置人员特殊病门诊卡；已办理本市特殊病门诊卡的，凭卡直接办理变更手续。
为方便异地安置退休人员就医、购药，2006年4月1日社保卡开始使用后，其医疗保险个人帐户资金暂不划入社保卡内，仍按原方式划入医保个人帐户储蓄存折中，2007年1月起，已实行养老金社会化发放的企业退休人员经个人申请，可直接划入养老金社会发放存折。异地安置退休人员回合肥住院的可持社保卡在本市医保定点医院住院治疗，享受同等医保待遇。异地安置退休人员异地住院医疗费结算：住院后五日内（节假日顺延）通知市医保中心医疗管理三科，医疗费用先由个人或单位垫付，出院后一个月内, 凭社保卡、出院小结、病历、费用清单、发票等在市医保中心医疗管理三科结算。
异地安置退休人员特殊病门诊医疗费结算：当年7月和次年1月在市医保中心医疗管理三科结算。
地址：合肥市政务文化新区政务环路88号
邮编：230071 联系电话：3536325
第五篇：参保人员看病就医流程
一、普通门诊治疗：
范围：
参加城镇职工基本医疗保并按规定缴纳了基本医疗保险费的全部人员。申办手续：
参保人持个人社会保障卡。就医及费用结算：
参保人持个人社会保障卡，自主选择任何一家定点医疗机构就医，医疗费由人帐户卡金支付，卡金不够的由个人现金支付。
二、门诊大病治疗
1、记账管理（月结）
范围：
尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗治疗的相关费用及两种病重患者的其他门诊大病费用；恶性肿瘤、白血病患者门诊放疗及静脉化疗的费用实行记账管理。申办手续：
（1）相关病各出院记录;申请办理的病种原则上需经过住院治疗，且诊断明确，出院记录中需记载有所申请病种的明确诊断和相关病情;（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者提供手术记录，尿毒患者需提供三个月内三次以上肾功能化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告：（3）一张一寸照片：
（4）恶性肿瘤、白血病参保患者门诊大病资格满五年需重新申办。就医及费用结算：
持特殊门诊疾病证、专用病历、处方到选择的定点医院就医。首次就诊时，按规定办理刷卡联网登记手续；交纳相当于一个月个人负担额的治疗押金；每次就诊的治疗费用，及时录入上传医保结算系统；结算时，向医保经办机构结算系统发出结算请求，上传费用明细；打印医疗费用结算单），与参保患者结算个人负担部分的费用。
2、报销管理
范围：
符合特殊门诊疾病43种病种、公务员特殊门诊疾病18种病种。申办手续：
（1）相关病种出院记录：即出院离录中有所申请病种的明确诊断，有效证明该病种诊具有相当的可具性，并且达到一定的严生程度：
（2）两年或两年以上相关门诊病历：有效证明病人的病情为慢性难治性疾病，已以经过长期门诊治疗，有继续长期门诊治疗需求：
（3）相关检查检验报告：血糖化验单、CT报告、B超报告、心电图（不少于3张）等，可以作为相关病各用其合并症的诊断依据：（4）一张照片。就医及费用结算：
持特殊门诊疾病证、专用病历、处方到选择的定点医院就医。医疗费现有个人垫付，医疗期满或费用累计满5000元后，与定点医院按医保规定结算。
三、市内转诊
普通住院
办理手续：定点医院当日与医保系统联网刷卡，核对参保患者的身份和缴费及享受医保待遇情况，录入住院相关信息，办理联网登记手续。
费用结算：参保患者出院结算时，直接在医院联网结算。
办理条件：参保人员因病在定点医院住院治疗。所患疾病符合《基本医疗保险住院病种目录》中所列的疾病。
急诊住院
办理条件：参保人员因病急诊在定点医院急诊病房(日间病房)留观住院治疗,须具备两个条件:一是符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准和条件；二是在医院急诊病房(日间病房)连续留观，住院时间在24小时以上者（急诊死亡者除外），不包括门诊急诊和非急诊在观察室（门诊室）门诊输液治疗者。
办理手续：定点医院按照普通住院的操作规范，为参保患者办理联网确认和住院登记手续。
费用结算：参保人因病在定点医院急诊病房留观住院治疗，视同一次住院，出院结算时，急诊观察治疗费用直接在医院联网结算。
市内转诊
办理条件：参保人员因病住院后，定点医院因医疗技术条件和水平等原因，经院内会诊需转往上级医院继续住院治疗。市内转诊实行逐级转诊制度，即由下级医院转往上级医院或专科医院。市内转诊的时限为一周，逾期将按普通住院结算，收取二次住院起付线。
办理手续：参保患者办理市内转诊时，由转出医院医保办上网备案。转出医院所在区医保经办机构在网上进行批复。参保患者到转入医院正常办理住院手续。
费用结算：转出医院联网结算时，“出院原因”（或“治疗结果”）字段录入“转院”（或“转出”）标志。市内转诊视同一次连续住院，转入住院治疗结算时，不再单独设立起付线，转入医院的起付线高于转出医院的需补缴差额。
精神病限额包干
办理手续：符合定额包干结算的定点医院，应向医疗保险经办机构提出申请，经审核符合定额包干结算条件的，医疗保险经办机构与其签定“定额包干结算协议书”进行协议管理。
办理条件：对精神病专科定点医院收治的需常年住院治疗的衰退性精神病人，其医疗费实行定额包干结算。
费用结算：定点医院应每半年或一年对包干病人进行结算一次。联网结算时，要按照本院的包干结算定额录入医疗费金额，根据打印的《医疗费用结算单》与参保患者结算个人负担部分。
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