参加禅城区居民基本医疗保险须知

第一篇：参加禅城区居民基本医疗保险须知

参加禅城区居民基本医疗保险须知

更新时间：2011-5-13 10:39:06

下年度没有增加或减少参保人员的家庭，年度申报期间不需要办理任何手续，只需于扣费时间内在扣费帐户储存足额资金缴纳居民医保保险费，扣费成功即为续保成功，扣费不成功的，视为放弃参保。下年度不再参加居民医保的，必须办理停保业务，否则视为续保并不作退费。

一、年度参保申报

申报下年度参保须同时参加居民住院医疗险和居民门诊医疗险（两项险种以下合称居民医保）。

（一）受理对象及所需资料：

凡需要参加下年度居民医保的城乡居民，可凭户口簿原件和复印件办理，上年度未提供缴费银行帐户的，还需提供本家庭成员的佛山市内建设银行或工商银行的存折（储蓄卡）原件和复印件（使用储蓄卡的还需提供开卡业务单或交易业务单原件和复印件）。其中：

1、在禅城区以外读书只参居民医保住院险的居民：凭户口簿及学生证（或入学就读的相关证明）原件和复印件办理。

2、在佛山市外参加职工医保只参居民医保门诊险的居民：凭户口簿及异地参保证明的原件和复印件办理。佛山市禅城区外，其它4区的，不需要提供参保证明，凭户口簿原件和复印件办理。

（二）受理时间：每年4—5月

（三）扣费时间：每年6月1日—18日。

二、中途参保申报

中途参保只能参加居民住院医疗险，不能参加居民门诊医疗险。

（一）受理对象及所需资料：

1、停职保转参居民医保的人员：参加外市职工医保的，凭户口簿原件和复印件及职保参保证明办理。参加本市职工医保的，凭户口簿原件和复印件办理。

2、新增特殊困难群体人员：凭户口簿及特殊困难群体证明（含低保、临界低保、优抚等证明或人社局或社会工作局出具的证明材料）的原件和复印件办理。

3、刑满释放人员：凭户口簿及刑满释放的相关资料原件和复印件办理。

4、其他需要参保的人员：凭户口簿原件和复印件办理。

注意：上年度未提供缴费银行帐户的，还需提供本家庭成员的佛山市内建设银行或工商银行的存折（储蓄卡）原件和复印件（使用储蓄卡的还需提供开卡业务单或交易业务单原件和复印件）。

（二）受理时间：每年7月至次年5月，每月1—26日（遇节假日提前）。

（三）缴费标准及方式：从参保次月起按月收费，缴费标准按全年标准除以12个月后乘以参保月数，特殊困难群体个人不用缴费。参保人凭银联卡刷卡缴费或凭业务单到银行缴费。

三、中途停保申报

办理中途停保业务后，不再参加下年度居民医保，如需再参加下年度居民医保的，须重新办理年度参保申报。

（一）受理对象及所需资料：

1、转职保参保的；

2、在职保退休并享受职工医疗保险待遇的；

3、参保人死亡的；

4、其他情况需要办理停保的。

以上对象凭户口簿原件和复印件办理。

（二）受理时间：每年7月至次年5月，每月1—26日。

四、修改资料

（一）受理对象及所需资料：

1、参保人由低保、临界低保等特殊困难群体转为非特殊困难群体人员的：凭户口簿及本家庭成员的佛山市内建设银行或工商银行的存折（储蓄卡）原件和复印件办理（使用储蓄卡的还需提供开卡业务单或交易业务单原件和复印件）。

2、本家庭扣费帐户发生变动的：凭户口簿及重新提供的本家庭成员佛山市范围内的建设银行或工商银行存折（储蓄卡）原件和复印件（使用储蓄卡的还需提供开卡业务单或交易业务单原件和复印件）。

3、需要修改其他资料的：凭户口簿原件和复印件办理。

（二）受理时间：每年7月至次年5月，每月1—26日

五、办理地点：本家庭户口所属镇（街）社保分局

注意：居民医保业务必须由本家庭户口成员携本人身份证原件和复印件办理。

★ 咨询热线电话：82341234

★

★ 石湾镇分局：88017505

禅城区魁奇一路澜石国际金属交易中心三楼

第二篇：大学生参加基本医疗保险须知

大学生参加基本医疗保险须知

一、参保范围：学校全日制在籍研究生、本科生（以下统称大学生）。

二、缴费、补助及缴费时间：大学生基本医疗保险基金由参保大学生缴纳的基本医疗保险费和政府补助两部分组成。大学生基本医疗保险标准为每人每年270元，其中大学生本人缴纳30元、财政补助240元。低保对象和重症残疾在校大学生缴费由同级财政与所在学校给予全额补助。

重点保障大学生在哈市定点医院发生的符合医疗范围内的住院、特殊疾病门诊和普通门诊医疗待遇。寒暑假或实习等期间在原户籍地或实习地因病发生的医疗费用、非定点医院急诊抢救及办理异地转诊发生的住院医疗费用按规定也给予报销。一个学内基本医疗保险统筹基金最高支付11万元。

参加大学生基本医疗保险时间：自新生报到之日至当年十月一日之前办理。

三、参保登记：学生保险办公室负责统一办理参保手续，并负责与基本医疗保险管理部门和商业保险承保单位之间的沟通联络工作。

低保对象和重症残疾在校大学生应当提供其家庭所在地区(县)级政府发放的《城市居民最低生活保障证》、《农村居民最低生活保障金领取待遇证》和民政部门发放的《中华人民共和国残疾人证》。本人应支付的保险费30元，由同级财政支付15元，学校从贫困助学金或其他渠道支付15元，四、鼓励大学生在参加基本医疗保险的同时参加商业医疗保险，作为大学生基本医疗保险补充机制，以提高医疗保障水平。

五、办理报销：参加大学生基本医疗保险的学生可在哈尔滨市医疗保险管理中心指定医院住院治疗，应由保险统筹基金支付范围的医疗费用可刷卡结算。参保学生需在外地（哈尔滨市以外城市）住院治疗或急诊的必须向哈尔滨市医疗保险管理中心提交医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断书、病例复印件（加盖医院公章）、《哈尔滨市城镇居民医疗保险证》、本人身份证、中国农业银行储蓄存折，异地转诊患者还需到哈尔滨市医疗保险管理中心办理转诊手续（《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地转诊审批表》）。哈尔滨市医疗保险管理中心（道里区友谊路423号）。

学生保险办公室负责人：盖蕾 办公室电话：0451-84892637 88537579

六、办理该业务时需带二代身份证原件及工本费（制卡费）25元。

哈尔滨商业大学学生保险办公室

2013年7月11日

第三篇：佛山市禅城区申请基本医疗保险门诊特定病种治疗须知

佛山市禅城区申请基本医疗保险门诊特定病种治疗须知

一、申请条件：参保人员患有《佛山市禅城区城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法》（佛劳社〔2006〕43号）中规定的门诊特定病种（见附表）之一的疾病，均可以从2006年4月1日起申请门诊治疗。

二、申请办法

（一）参保人员持本人身份证、医保IC卡及相关病历、疾病诊断证明、检查、化验报告单等到指定医院医保窗口或医保经办机构申请登记（领失业保险金的失业人员，尚须提供市社保局失业科证明）。指定医院有市一医院（电话：83812894）、市一医肿瘤医院（电话：83316624）、市二医院（电话：83391473）、市中医院（电话：82290959）、禅城区中心医院（电话：82261170）。需在医保经办机构申请登记的，禅城区参保人员到汾江南路40号社保禅城分局医疗保险综合股（咨询电话：88017003）办理；市直参保人员到轻工三路市社会保险基金管理局医疗科（咨询电话：82981115、82981159、82981195）办理。

（二）经市社会保险基金管理局医保部门初步核定的符合申请门诊特定病种治疗条件的登记人员，由社保局确定体检日期、地点、项目并提前通知和发体检表进行免费体检。

（三）参保人员接到体检通知须在社保局指定的体检日期到指定的地点进行所申请的病种体检。体检的结果符合所申请病种的，由社保局通知参保人员签订有关协议，确定双方应遵守的有关事项。因特殊情况逾期未体检的，延至下次体检。

三、医疗规定

（一）参保人员在协议有效期内，自行选定的一间医疗保险定点医院门诊就医，所发生的纳入基本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，按《佛山市城镇职工基本医疗保险费用支付范围管理办法》和《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及有关规定核定报销。

（二）参保人员对选定医院的服务不满意，三个月后可向医疗保险经办机构申请更换另一间定点医院。

（三）在未选定的医院就医、以及使用与治疗特定病种不相符的药品和治疗项目所发生的费用不纳入报销范围。

四、保险待遇：

（一）限额标准：门诊特定病种限额标准（见附表）与基本医疗保险住院报销费用，一并计算在基本医疗保险累计统筹基金最高支付限额内和职工补充医疗保险累计最高支付限额内。参保人员患两种以上门诊特定病种时，限额标准按其最高限额标准的一种核定。参保人员在门诊特定病种治疗协议有效期内住院的，按日计算扣减相应的门诊限额标准。

（二）报销比例：纳入基本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：恶性肿瘤（放、化疗治疗）的医疗费用按90％支付；其他门诊特定病种的医疗费用，在职人员按70％支付，退休人员按80％支付。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。

（三）报销办法：参保人员在签订协议有效期内的门诊特定病种医疗费用，按直接结算和垫付报销两种办法办理。在市区内有电脑联网的定点医院就医的，凭本人身份证、医保IC卡在医院直接结算，属于个人自付费用，由个人与医院直接结算；属于医保统筹基金支付费用，由市社保局与医院结算。在市区电脑未联网的定点医院或异地定点医院就医的，就医后3个月内持本人身份证、医保IC卡、病历、费用明细清单或处方复印件以及医疗收费收据，禅城区参保人员到社保禅城分局医疗保险综合股报销，市直参保人员到市社保局医疗保险基金管理科报销。超过3个月未报销的费用不予办理。

五、其他规定：

（一）体检结果不符合所申请病种或没有经过体检的参保人员，不能按门诊特定病种办理。

（二）门诊特定病种体检结果有效期为一年。参保患者逾期需继续在门诊治疗的，须重新申请，经体检后检查结果符合所申请的特定病种的，才能享受次年的门诊特定的病种保险待遇。

佛山市社会保险基金管理局

2006年3月8日

第四篇：济宁市居民基本医疗保险办法

济宁市居民基本医疗保险办法（草案）

第一章 总 则

第一条 为建立统筹城乡的基本医疗保障制度，健全居民基本医疗保险体系，保障居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发[2014]2号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员。第三条 建立居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）总体规划、属地管理，统筹城乡、整合资源；

（三）市级统筹、分级管理，相互衔接、协调发展；

（四）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩。

第四条 居民基本医疗保险实行全市统一参保范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗待遇、统一信息管理、统一经办流程。

居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

医保基金实行市级统筹，启动初期建立调剂金制度。

第五条

市人力资源社会保障部门是本市居民基本医疗保险工作的主管部门，负责制定全市居民基本医疗保险发展规划和相关配套政策。

县（市、区）人力资源社会保障部门，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区人力资源社会保障工作机构负责本辖区内居民基本医疗保险的行政管理、指导协调和监督检查等工作。

第六条 社会保险经办机构具体负责本辖区内的居民基本医疗保险经办业务。其主要职责是：

（一）负责医保基金的收缴、支付和管理；

（二）负责医疗费用结算，对定点医疗机构的监督、检查和管理；

（三）负责与承办大病保险业务的商业保险机构按规定结算医疗费用；

（四）经办与居民基本医疗保险相关的其他工作。

第七条 乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构负责居民基本医疗保险的参保登记、信息录入及居民基本医疗保险费收缴等工作。

村（居）民委员会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记、信息采集、医疗保险费代收代缴等工作。

第八条 发改部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实。

公安部门负责提供参保人员的相关信息。民政部门负责居民医疗救助工作。

财政部门负责制定居民基本医疗保险财政补助政策，政府补助资金预算安排、资金拨付和基金监管工作。

卫生和计生部门负责定点医疗机构医疗服务的监管工作。审计部门负责医保基金管理使用情况的审计工作。

教育、食品药品监管、物价、残联、老龄办等部门,按照各自职责,做好居民基本医疗保险的相关工作。

第九条 县（市、区）人民政府、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会应当加强社会保险经办机构和乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构建设,建立居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。

第二章 参保登记与基金筹集

第十条 居民基本医疗保险费实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保登记和缴费期。

第十一条 居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年100元，政府补助每人每年不低于360元。

个人缴费和政府补助标准根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整。

第十二条 参加居民基本医疗保险应当按照下列规定办理：

（一）高等院校学生、市属以上中专和技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医疗保险费；

（二）其他居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴医疗保险费，到街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构办理参保登记和缴费手续；

（三）学校、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障服务机构，按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续；

（四）新生儿出生3个月内，由其监护人为其办理参保手续，出生当年个人不缴纳医疗保险费，自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇。

社会保险经办机构应向每位参保居民统一发放社会保障卡或居民医疗保险证。社会保障卡或居民医疗保险证由参加基本医疗保险的居民个人保管。

第十三条 城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户父母、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老年人，个人缴费部分由财政部门按规定予以全额补助，直接拨付到社会保险经办机构。以上人员资格认定由相关部门负责。

抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发[2008]20号）有关规定执行。

鼓励有条件的县（市、区）或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人，对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

第十四条 居民基本医疗保险补助资金由市、县（市、区）财政每年列入预算；中央、省政府补助后的差额部分由市、县（市、区）财政分担，具体分担比例由市财政部门提出意见，报市政府确定。

高等院校学生及市属以上中专和技工院校学生参加基本医疗保险的财政补助资金，按照有关规定办理。

第十五条

居民基本医疗保险实行普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从医保基金划拨，原则上控制在医保基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。

第十六条 居民医疗保险实行大病保险制度，大病保险筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。

第十七条 医保基金由以下各项构成：

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）社会资助资金；

（四）基金利息收入；

（五）依法筹措的其他资金。

第三章 医疗保险待遇

第十八条 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等。

第十九条 一个内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。第二十条 住院医疗待遇：

（一）医保基金起付标准：在一、二、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、500元、1000元。

（二）医保基金支付比例：

1、成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、55%；

2、在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

3、在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%；

4、学生和其他未成年人住院发生的医疗费，在成年居民支付比例的基础上提高5%；

5、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一个内最高支付限额3万元；

6、在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），实际支付比例不低于30%。

第二十一条 门诊慢性病医疗待遇：

（一）病种范围，门诊慢性病病种分为甲乙两类，共45种：

1、甲类病种6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血、0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。

2、乙类病种39种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

（二）医保基金起付标准：一个内，起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。

（三）医保基金支付比例：甲类病种支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%。

（四）医保基金最高支付限额：一个内，甲类病种最高支付限额为5万元，乙类病种最高支付限额为5000元；患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为10万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为55000元。

第二十二条 普通门诊统筹医疗待遇：普通门诊医疗费医保基金支付的起付标准为每次10元，支付比例为50%。一个内，成年参保居民最高支付限额为150元，学生及其他未成年人最高支付限额为300元。

第二十三条

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，医保基金支付比例为80%，一个内最高支付限额为1500元。

第二十四条

参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费，医保基金实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。

参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入医保基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。

第二十五条 大病保险待遇：一个内，参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经医保基金支付后，个人累计负担政策范围内的医疗费用，超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿；大病保险资金支付比例不低于50%，原则上医疗费用额度越高支付比例越高。具体实施办法执行省统一规定。

第二十六条 医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等，根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。

第二十七条 欠缴居民基本医疗保险费或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。

第二十八条 居民基本医疗保险与职工基本医疗保险转换和接续按照下列规定办理：

（一）参加居民基本医疗保险且连续缴费转为参加职工基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；

（二）参加居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限，每满5年视同职工基本医疗保险缴费1年(折算不满1年的折算到月)，视同缴费年限期间不计发职工基本医疗保险个人账户；

（三）参加职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的，按规定办理参保缴费手续后，享受居民基本医疗保险待遇。

第二十九条

下列情形不纳入医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用；

（六）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）其他不符合医保基金规定支付范围的医疗费用。

第四章 医疗服务与管理

第三十条

参保人员医疗服务实行定点管理。人力资源社会保障部门根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要，合理确定定点医疗机构。定点医疗机构管理办法由市人力资源社会保障部门制定。

第三十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订居民基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

定点医疗机构应严格执行居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，为参保人员提供优质的医疗服务。

第三十二条 参保人员就医时，应出示社会保障卡或医疗保险证。医疗机构的工作人员须认真核对有关证件，确保人证相符。

第三十三条 普通门诊按照就近方便的原则可选择户籍所在地一级医疗机构（乡镇卫生院）和社区卫生服务机构（村卫生室）就医；门诊慢性病选择一家定点医疗机构就医。

第三十四条

参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应自住院之日起5日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例降低15%。

第三十五条 参保人员住院实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度：

（一）参保人员住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医。

（二）参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院费用按转入的医疗机构医保基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，医保基金支付比例降低5%。

（三）参保人员因病情需要，须转到市外定点医疗机构住院治疗的,按下列规定办理：

1、任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区的，须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构出具转院证明；

2、其他县（市、区）的，须由二级以上（含二级）定点医疗机构出具转院证明；

3、转诊转院到市外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例降低5%；未办理转诊转院手续的，医保基金支付比例降低15％；

4、市外转诊转院医保基金起付标准、支付比例执行市内三级医院标准，最高支付限额与在本市相同。

第三十六条 参保人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，患病需住院的，向参保地社会保险经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗；出院后到社会保险经办机构按转诊转院的有关规定办理医疗费用结算手续。

第三十七条 居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录（以下统称目录）。市人力资源社会保障部门根据有关规定，可以适当调整目录自付比例，确定最高支付限额。

在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。未纳入职工基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管理。

超出目录范围的费用，医保基金不予支付。定点医疗机构使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时，应告知患者或其亲属；未向患者或其亲属告知的，发生的费用由定点医疗机构承担。

第三十八条 建立全市统一的居民基本医疗保险信息系统，实现社会保险经办机构和定点医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。

第三十九条 参保人员医疗终结后,只支付应由个人负担的医疗费,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构结算。

第四十条 市人力资源社会保障部门应当制定定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度。

定点医疗机构应建立处方、医嘱等信息上传制度。

第四十一条 对定点医疗机构发生的住院、门诊慢性病和普通门诊医疗费用，行总额控制下的定额结算、单病种结算、日均费用结算相结合的复合式医疗费用结算办法。

医疗费用结算办法由市人力资源社会保障部门会同财政、卫生和计生等部门制定。

第五章 医保基金管理与监督

第四十二条 医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，按照国家、省和市有关规定实施监督。

市、县（市、区）人民政府和有关部门不得从医保基金中另设列支项目。第四十三条 市、县（市、区）财政、人力资源社会保障部门应当按照有关规定编制医保基金收支预决算。

市人力资源社会保障部门根据省下达的医保基金征缴任务，于每年初向县（市、区）人力资源社会保障部门分解下达医保基金征缴计划。

第四十四条 建立居民基本医疗保险调剂金制度。自2015年1月起，县（市、区）按上一医保基金实际征缴额的20％提取基金作为市级调剂金，纳入市社会保险基金财政专户管理。2017年12月31日前，医保基金实行市级统收统支。

第四十五条 对完成上一征缴计划和按时足额上解调剂金的县（市、区），当年征缴的医保基金出现收支缺口的，缺口资金由县（市、区）结余的医保基金解决；不足部分由市级调剂金给予补助。具体补助办法按照《济宁市市级社会保险调剂金管理办法》（济政办发[2013]34号）执行。

对未完成上一医保基金征缴计划或不按规定及时足额上解市级调剂金的县（市、区），医保基金出现收支缺口时，市级调剂金不予补助，基金缺口由县（市、区）财政补足。

第四十六条 自2015年起，县（市、区）医保基金当年出现收支缺口需申请使用市级调剂金时，由县（市、区）人力资源社会保障、财政部门向市人力资源社会保障、财政部门提出书面申请，经市社会保险经办机构审核后，报市人力资源社会保障部门和市财政部门审批。

第四十七条 人力资源社会保障部门对居民基本医疗保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查；财政部门对基金的收支、管理实施监督；审计部门对基金运行情况进行审计。

成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第四十八条 人力资源社会保障部门应当建立医保基金运行分析和风险预警系统，将医保基金结余作为风险预警监测的关键性指标。医保基金当期结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当期医保基金的25%。连续2年医保基金当期结余率超过15%时，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。医保基金出现当期收不抵支时，应当通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。

第四十九条 人力资源社会保障、财政、卫生和计生、食品药品监督、物价等部门，对定点医疗机构执行居民基本医疗保险政策规定、医疗服务和内部管理等情况进行监督检查，严格控制医疗费用不合理增长，及时查处和纠正违规行为。

第五十条 任何单位、个人挪用医保基金的，由人力资源社会保障部门追回被挪用的医保基金；有违法所得的，没收非法所得；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第五十一条 参保人员骗取医疗保险基金的，由人力资源社会保障部门责令退还，暂停其1年的基本医疗保险待遇，按照《中华人民共和国社会保险法》规定，给予骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第五十二条 人力资源社会保障部门、社会保险经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使医疗保险基金流失的，由人力资源社会保障部门追回流失的医保基金；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分。

第六章 附 则

第五十三条 居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源社会保障部门会同市财政等部门提出具体方案，经市人民政府同意后执行。

第五十四条 本办法自 年 月 日起施行，有效期至年 月 日。

第五篇：居民基本医疗保险办理流程

城镇居民基本医疗保险办理流程

一、携带手续：

1、一般居民：本人携带户口薄（首页+本人页）和二代身份证（正反面）复印件一份（18岁以下无身份证者携带户口薄复印件即可），中国工商银行（印有“个人结算户”字样）存折本首页（印有账号和户名页）复印件一份。

2、低保户、残疾人（I、Ⅱ级）：除携带一般居民手续，还需携带近期低保、残疾证原件及复印件一份。

3、年满18周岁大中专院校在校学生：除携带一般居民手续，还需携带《学生证》原件及复印件一份。

二、居民携带以上证件到延安南路街道办事处服务大厅（城区清华街18号）居民保险办理窗口，填写《长治市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》和《长治市城镇居民基本医疗保险缴费划款授权和承诺书》。

三、根据工作人员要求，提前将相应缴费金额，存入工行存折本内。等待银行划款期（市医保中心与工商银行联网扣费，根据信息录入的先后分批扣费，一般为信息录入审核后两周左右）过后，核对本人工商存折账户扣费情况。

四、扣费成功的居民，到延安南路街道服务大厅居民保险办理窗口开据缴费收据，即办理成功。扣费失败的居民，进入现金缴费程序，现场缴费确认，并领取缴费收据，即办理成功。

五、以上办理流程为2012年以前办理居民医保资料情况，因2012年后实行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下发后会有部分变动，按变动后执行。

城镇居民基本医疗保险办理注意事项

一、参保条件：

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

二、缴费标准：

（一）普通居民：学生儿童50元（基本保险20元，补充保险30元）；成年人170元（基本保险120元，补充保险50元）。

（二）低保户：学生儿童30元（基本保险0元，补充保险30元）；成年人90元（基本保险40元，补充保险50元）；60周岁以上老人（基本保险0元，补充保险50元）。

（三）I、Ⅱ级重度残疾人:学生儿童30元（基本保险0元，补充保险30元）；成年人50元（基本保险0元，补充保险50元）。

三、每一办理及缴费时间只有三个月，具体时间请广大居民注意收看电视字幕及各小区张贴的通知，逾期未前来办理登记或缴费手续者，无法补办，本缴费也无法享受居民医保待遇，只能到下一规定缴费月份再行办理。

四、属低保户、重度残疾人员（I级、Ⅱ级残疾）在每一个缴费，需在规定缴费月份携带近期低保、残疾证原件及复印件到街道办事处服务大厅居民保险办理窗口审核，逾期未前来审核会造成未缴费或缴费失败等情况，致使本人在本缴费无法享受居民医保待遇。

五、使用职工医保卡或工行存折缴费代扣的居民，需在每一规定缴费月份核对扣费情况，出现扣费失败的在规定缴费月份到街道服务大厅居民保险办理窗口登记核对失败原因并补缴现金，逾期未登记核对致使缴费失败的，无法补缴，本缴费也无法享受居民医保待遇，只能到下一规定缴费月份再行办理。

六、本人联系方式、地址等信息发生变更时，请及时到街道服务大厅居民保险办理窗口填写《长治市城镇居民基本医疗保险参保信息变更登记表》并携带变更信息的相关资料。

七、支付比例：三级医院60%，二级医院70%，一级医院75%，社区卫生中心80%。

八、只有出现“人员死亡”情况才能办理居民医保注销手续，办理时需提供死亡证明。

九、以上办理及缴费信息为2012年以前办理居民医保资料情况，因2012年后实行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下发后会有部分变动，按变动后执行。