康巴什医院医疗保险定点医疗机构服务规定

第一篇：康巴什医院医疗保险定点医疗机构服务规定

康巴什医院医疗保险定点医疗机构

服务规定

一、就医管理规定

1、参保患者就诊时挂号和就诊时，工作人员和医务人员要进行身份识别，发现就诊患者所持医疗保险证身份不符时，应拒绝记账并扣留医疗保险证件，并同时通知医疗保险管理机构。如有冒名住院、挂牌住院、搭车开药（治疗）等行为发生的，一经查实，全部医疗费用医保部门不予支付，并视情节给予医院一万元至两万元罚款。

2、病区必须保证，为在本院医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围内住院床位。病人要求的超床位标准部分，报销部门不予支付。

3、病区必须保证参保人员在正常治疗期间在床，上级医保管理部门有权对参保患者在住院期间用药、诊疗和服务设施情况进行不定期巡查，巡查两次不在床视为挂牌住院。挂牌住院所发生的费用医保报销部门不予报销。追究相应科室或个人责任。

4、门诊医师应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员按照医保患者收住院或不在病种目录范围内的参保参保患者收住院，一经查实医保报销部门不予支付外，并视情节处医院五千元至一万元罚款。

5、各科室应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手 1

续，并告知病人，实际出院后不办理出院手续，医保不定期检查属挂床，将不予报销。参保患者拒绝出院的，医院相关部门应自通知出院之日起，停止记账，按自费病人处理，并及时通知上级医保管理部门。

6、各科室应尊重参保患者的知情权、选择权和监督权，向参保患者提供自费药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向参保患者或家属说明，征得参保患者或家属同意并签文字协议确认。参保患者未知情同意的，有权拒付相关费用，由各科室承担。

7、各临床医生必须严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，严格办理大型检查、治疗及血液、蛋白、贵重药品等手续。

二、医疗服务质量管理

1、为参保患者建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确完整，病历、处方要单独保管备查。门诊处方和病历至少保存2年，参保患者在出院时，医院要及时为其提供病例复印件及相关医疗费用报销材料。

2、医院应及时为符合住院条件的参保患者办理住院登记手续，并必须为在本医疗机构就医的患者提供“一日清单”和医保费用清单，建立参保患者确认签字制度。

3、医务人员不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保患者或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，缩短必

须的医疗服务，该用的药品（材料）、检查和治疗不给使用，降低护理等级，缩短必要的住院天数等。同时相关科室应该应按有关规定及时为符合转诊转院条件的参保患者办理相关手续。

4、参保患者入院后，科室要做好医保患者住院宣教工作。告知患者住院期间应注意的事项和所需的流程及文件性材料的准备。

5、医务人员要做好外配服务工作，严格执行参保患者持本医疗机构医生开具的处方、诊疗单到定点药店或其他定点医疗机构进行治疗的制度，以满足参保患者就医购药需求。

6、医院应积极为本统筹区外的异地就医参保人员和异地经办机构提供服务，并及时为参保人员提供标准格式的医疗费用清单、结算发票及病历复印件等。

7、各科室要合理用药、检查、治疗，坚决杜绝与病情无关用药、出院超量带药、无医嘱用药、超限用药及超范围检查、治疗等现象，一经查实，视情节处以一至五万元罚款。

8、医院在为参保患者提供基本医疗服务时，应严格执行诊疗规范、用药指南等技术标准。

9、医院应严格控制参保患者平均住院日并认真进行统计，统计结果纳入年度考核与分级管理评定指标。二级医院应控制在平均14天以内，其中A级≤14天，AA级≤12天，AAA≤10天。

10、医院应积极提高医疗服务水平，严格统计出入院诊断符合率，统计结果纳入年度考核与分级管理评定指标。二级医院不低于85%，其中A级≥85%，AA级≥85%，AAA级≥90%。

三、诊疗项目的管理规定

1、医技科室应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

2、参保患者在其他定点医疗机构所做的检查的结果，本医院医生应充分利用，避免不必要的重复检查。

3、医生为参保患者进行检查治疗及用药的收入不得与医生所在科室收入直接挂钩，一经上级部门查实医院违反本条例规定的，可拒付相关费用并将相关项目排除在约定基础之外，情节严重的，上级主管部门可建议劳动保障部门行政主管部门取消定点医疗机构资格。

4、医院在为参保患者提供大型设备检查（MRI、CT、ECT、等）服务时，主要诊断阳性率应高于60%，其中A级≥60%，AA级≥65%，AAA级≥70%。同时要认真统计大型设备检查占总医疗费用的比例，统计结果将纳入年度与分级管理评定指标。

5、医院在为参保患者提供大型设备检查和高值医用材料时，要建立严格的内部审批制度。

四、药品管理

1、药剂科严格执行自治区基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分医保部门报销不予支付。

2、医生应该按照急性疾病3天量，慢性病7天量，出院带药不超过3——7天的原则给药，超此范围用药医保部门不予支付。

3、医院提供的药品应有小包装要符合基本医院保险关于剂量的规定，严禁开大处方，人情方，严禁更改处方即将自费处方更换为医保处方。如有此现象，一经查实，罚款五千至一万元。

4、报销范围内同类药品（通用名相同商品不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，医生应该选择疗效好、价格低的品种。

5、医院违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分医保部门报销不予支付。

6、医院为参保患者提供的药品出现假劣、无批号、过期、变质、失效药品时，药品费及因此而发生的医疗费用上级医保部门报销不支付。

7、医生在为参保患者提供限定药品（如毒麻药品、精神药品、麻醉药品等）时，必须严格执行药品限定的规定使用限定药品。

第二篇：康巴什

康巴什被征的32平方公里土地属于内蒙古自治区鄂尔多斯市康巴什村和寨子塔村。这两个村原本隶属于鄂尔多斯市伊金霍洛旗，征地开始后，被划入本市东胜区境内。两个村所在的哈巴格希乡随后也

改为哈巴格希街道办事处。

2002年发文、2003年开始、2004年搬迁的大规模征地，涉及康

巴什村和寨子塔村431户1381人。

现在已经变成鄂尔多斯市康巴什新区的这块土地位于鄂尔多斯市中南部，地处鄂尔多斯高原腹地，被流经这里的东乌兰木伦河和西

乌兰木伦河环绕。目前已成为鄂尔多斯市政府所在地。

近年来，东乌兰木伦河流量渐少，但西乌兰木伦河的流量却被这里的农牧民一致夸赞——这条河即使在上世纪六十年代的三年大旱期间，也未曾断流，至今仍是这一地区农牧业生产的重要依靠。康巴什新区所在的这块土地，早在2000年就已经成为“青春山经济技术开发区”，并被内蒙古自治区政府批复同意，所以从那一年开

始这里许多农牧民都见到了政府派来的调研人员。

最初负责征地的原本是伊金霍洛旗，但就在2002年秋天，这块地方所在的哈巴格希乡被划入东胜区，征地也随即由东胜区负责。征地面积也由最初的24平方公里扩大为28平方公里，后来又变为32

平方公里。

奇怪的是，在2003年的征地中，“青春山经济技术开发区”又变更为“鄂尔多斯市东胜区康巴什新区”，换名不换地方。相关批复文件

中，仍为内蒙古自治区政府，始终没有出现国土资源部的身影。村民中有人从自治区政府工作人员中得到消息：青春山项目更名的原因

是——未曾获得上级批准。

在记者对康巴什新区管委会副主任杨卫东的采访中，经历了征地全过程的他，也承认目前只有内蒙古自治区政府的批文。对于各级政府土地审批权限以及这样一次征32平方公里是否需要国务院批准，杨表示并不了解

第三篇：城镇职工医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：_________

乙方：_________（定点医疗机构）

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章　总则

第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章　就诊

第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_________日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章　诊疗项目管理

第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章　药品管理

第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条　乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条　乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条　乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第四篇：医疗保险定点医疗机构自查报告

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话3117050；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保

第五篇：医疗保险定点医疗机构管理制度

医疗保险定点医疗机构管理制度

本所自2003年四月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

一、认真学习党和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。

二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和IC卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。

三、确保参保人员用药安全。要坚持因病施治，合理用药。认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。

四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。

五、应尽量简化手续，方便病人。做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方

及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。

六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。

七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。

江苏靖江叉车有限公司卫生所

二0一0年六月