医院医疗保险定点服务单位年度总结

第一篇：医院医疗保险定点服务单位年度总结

**医院2011年度医疗保险定点服务单位年度总结 一年来，在**市医保局的大力支持下，在上级主管部门的直接关怀下，我院在保证来院就诊的参保人员更好地享受基本医疗保险，促进社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作，取得了一定的成绩。

一年来，我院始终坚持按照《**市城镇职工基本医疗保险办法》、《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，为就医患者提供了规范、有效的基本医疗保险服务。

一、高度重视、加强管理、严格遵守有关法律法规

我院自建院以来，一直提倡优质服务，方便参保人员就医；严格执行医疗机构管理条例及各项医保法律法规，以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及组织机构，成立了以***为组长、***为副组长的领导小组，并指定***为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施；如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；公布投诉电话***、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

二、医疗服务价格及药品价格方面

一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。四是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。

三、履行医疗保险定点服务协议及缴纳养老、医疗、工伤保险情况

我院在日常管理方面，一直本着对患者提供优质的服务为宗旨，方便参保人员和患者就医；平时严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。在参保人员住院

治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。

同时也关注本院职工的医疗保险情况，按时按量给本院职工缴纳养老、医疗及各种保险，从未发生拖欠情况。

在这一年的工作中，我院取得了优异的成绩，但是也存在不少问题。在今后的工作中，需要严把关，认真总结总结工作经验，不断完善各项制度，认真处理好机制与服务的关系，规范各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展做出贡献

2012年4月16日

第二篇：唐山市医疗保险定点单位管理办法

唐山市医疗保险定点单位管理办法

第一章 总则

第一条

为加强和规范我市医疗保险定点单位管理，为人民群众提供更加优质高效的就医购药服务，根据国家、省、市有关政策规定，结合工作实际，制定本管理办法。

第二条

本管理办法所称医疗保险定点单位，是指经我市人社局资格审查通过取得城镇基本医疗保险定点单位资格，并与辖属医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为我市城镇基本医疗保险参保人员提供医疗或购药服务的门诊医疗机构、住院医疗、零售药店。

第三条

医疗保险定点单位按照属地管理、分级备案的原则，实行总量控制、动态管理。市人社局负责全市医疗保险定点单位的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作，每季度向省人社厅备案全市医疗保险定点单位变化情况。县（市、区）人社局负责本行政区域内医疗保险定点单位的规划设置、资格审定、监督考核等工作，每月向市人社局备案本行政区域内医疗保险定点单位变化情况。

市医保局管理路南区、路北区、开平区、古冶区和高新技术开发区行政区域内医疗保险定点单位的日常稽核等工作。其他县（市区）行政区域内医疗保险定点单位由辖属县（市 区）医疗保险经办机构。

第二章 资格审核和准入管理

第四条

医疗保险定点单位审核确定的原则是：依法审核、科学规划，统筹兼顾、方便群众，优化资源配置、规范服务管理。

第五条

申请医疗保险定点单位资格应具备的条件

（一）申请门诊医疗保险定点单位资格应具备下列条件：

1.持有医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业单位等级证书、药品使用质量管理规范确认书；非营利性医疗机构持有收费许可证，营利性医疗机构持有营业执照。

2.遵守国家、省、市规定的医疗服务和药品价格政策，经卫计部门校验，食品药品监管、物价部门监督检查合格。两年内未被卫计、市场监管、物价等部门给予行政处罚。

3.储备药品中，列入基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例符合规定。药品（耗材）进、销、存实行信息化管理，配备相应的急救设备。

4.在职职工人数不少于本单位总人数的三分之二，依法与工作人员签订劳动合同，按规定参与社会保险。专职医务人员达到三名以上，其中至少配备一名中级以上职称的执业医师、一名注册护士。设置医技科室的，每个科室至少配备一名相应资质的专业技术人员。

5.建立信息管理系统，与医疗保险管理系统有效对接，保证原始数据实时、准确、完整上传。配备相应的维护和操作人员。

6.符合区域规划设置，周边六百米服务半径内无其他医疗保险定点医疗机构（社区卫生服务中心、站申请不受此条件限制）。在同一地点营业满一年以上。非自有营业房屋的，租期自递交医疗保险定点单位资格申请材料之日起应不少于三年。

7.能够全天二十四小时提供就医服务，值班制度完善，配备必要的服务设施。

8.按就医保险政策规定应具备的其他条件。

（二）申请住院医疗保险定点单位资格应具备以下条件：

1.本办法第五条第（一）款规定的条件。

2.达到原卫生部颁发的《医疗机构基本标准》规定住院床位总数。

3.病案管理制度健全，病案室建设规范。

4.配备与医疗机构科室设置、床位数量相适应的专业技术人员。

（三）申请医疗保险定点零售药店资格应具备下列条件：

1.持有药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照。

2.遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，药品质量保证制度健全完善，能够确保供药安全和服务质量。严格执行国家、省药品价格政策，经物价部门监督检查合格。两年内未被卫计、市场监管、物价等部门给予行政处罚。

3.经营药品品种（不包括中药饮片）不少于八百种，其中药品目录内药品占经营药品品种的百分之六十以上。

4.依法与工作人员签订劳动合同，按规定参加社会保险。在岗人员中，至少配备一名执业或从业药师（含中药师）；经营中药饮片的，需配备中药药学专业技术人员一名。药品从业人员有相关培训经历，取得医药商品购销员、中药购销员、中药调剂员等相应执业资格证书或培训合格证。5.建立信息管理系统，与医疗保险管理系统有效对接，保证原始数据实时、准确、完整上传。配备相应的维护和操作人员。

6.符合区域规划设置，周边二百米服务半径内无其他医疗保险定点零售药店。实际营业面积（不含办公、仓库等附属用房）不低于六十平方米；

大型商场内不低于五十平方米，租凭柜台长度不少于十米。在同一地点营业满一年以上。非自有营业房屋的，租期自递交医疗保险定点单位资格申请材料之日起应不少于三年。

7.按医疗保险规定应具备的其他条件。

第六条

申请医疗保险定点单位资格应提供的材料。

（一）申请门诊医疗保险定点单位资格应提供下列材料： 1.唐山市基本医疗保险门诊定点医疗机构资格审查申请书。

2.医疗机构执业许可证副本及复印件；组织机构代码证及复印件；事业单位法人证书及复印件或民办非企业单位登记证书及复印件；药品使用质量管理规范确认书及复印件；社会保险登记证及复印件、缴费凭证；在职人员劳动合同或聘用合同；符合医疗机构评审标准的证明材料（等级证书或未评级说明）及复印件。非营利性医疗机构提供收费许可证副本及复印件，营利性医疗机构提供营业执照副本及复印件。

3.已开展的医疗服务项目清单；医疗仪器设备清单；卫计、技术监督部门对大型仪器和强制检测医疗设备、项目的审批验收合格材料；卫计部门效验，食品药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料。

4.上一业务收支情况；药品（耗材）进、销、存台帐；门诊服务量（门诊诊疗人次、人均次医药费）以及可承担医疗服务能力的证明材料。社区卫生服务中心、站申请还需提供由卫计部门开具的承担服务人群和社会职能的证明材料。

5.科室设置和医生、护士、药学、医技和财会等专业技术人员花名册（包括科室、姓名、出生年月、执业证号码或职称证号码、合同年限、职业类

别等）相关人员执业（资格）证书及复印件。6.计算机及网络设备清单，计算机维护人员清单。

7.医疗机构地理方位图，营业用房房产证明或租凭协议及复印件。8.按医疗保险规定需要提供的其他材料。

（二）申请住院医疗保险定点单位资格应提供下列材料： 1.唐山市基本医疗保险住院定点医疗机构资格审查申请书。2.本办法第六条第（一）款规定提供的材料。

3.上一住院人数、出院者平均住院日、出院者人均住院医疗费及日均医疗费等证明材料。

（三）申请医疗保险定点零售药店资格应提供下列材料： 1.唐山市基本医疗保险定点零售药店资格审查申请书。

2.药品经营许可证及复印件；药品经营质量管理规范认证证书及复印件；营业执照副本及复印件；社会保险登记证及复印件、缴费凭证；在职人员劳动合同或聘用合同；同级食品药品监督管理部门监督检查合格的证明材料。

3.经营药品价格清单和出、入库台账。

4.工作人员花名册，执业药师注册证及复印件、执业或从业药师资格证及复印件、药品从业人员职业资格证书或培训合格证及复印件。5.计算机及网络设备清单，计算机维护人员名单。

6.零售药店地理方位图，营业用房房产证明或租凭协议及复印件。7.按医疗保险规定需要提供的其他材料。

第七条

统一受理医疗保险定点单位资格申请时间为每年10月份。审查确定程序为：

（一）申请。愿意承担医疗保险单位服务的医疗机构、零售药店，向医疗保险行政部门提供书面申请，并按规定提供相关材料。

（二）材料审核。符合医疗保险定点单位资格条件的，即时受理；材料不全或不符合条件的，通知申请单位在三个工作日内补充更正。逾期不补充更正的，视为放弃申请。

（三）考察评审。医疗保险行政部门会同医疗保险经办机构派人进行现场考察，形成文字资料、影像资料等；并会同相关专家，根据申请材料和现场考察资料对申请单位进行综合评议，形成书面报告。

（四）研究审定。经人社局局务会审议通过的医疗保险定点申请单位，到医疗保险行政部门履行相关审批手续。

（五）公开。医疗保险行政部门向社会公开批准的医疗保险定点单位，接受社会监督。县（市、区）批准的，应先书面报市人社局同意备案后，再向社会公开。

第八条 有下列情形之一的，不予受理医疗保险定点单位申请：

（一）（二）两年内被停业整顿。

三年内曾发生特大、重大医疗质量安全事件，或一级医疗事故负主要责任。

（三）（四）

（五）被取消医疗保险定点单位资格不满五年。正在接受有关部门调查处理。

医疗保险行政部门规定的其他不予受理的情形。

第三章 日常管理

第九条 医疗保险定点单位实行协议管理，服务协议每年签订一次，有效期为签订年4月1日至次年3月31日。首次签订的，有效期自签订之日至次年3月31日。协议执行期间有新增约定事项，通过补充协议予以明确。服务协议有效期满三十天内，由医疗保险经办机构与医疗保险定点单位续签服务协议。

第十条 医疗保险定点单位应实行规范化管理。

（一）在显著位置悬挂医疗保险定点单位标牌；公示优质服务便民措施、常用药品、医疗服务项目价格和就医流程。

（二）建立计算机管理系统，保存真实完整的药品（耗材）进、销、存凭证并建立台账。药品购进记录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期以及药品监督管理部门规定的其他内容。

（三）严格执行国家规定的财务制度和会计制度。严格执行医疗保险政策，遵守卫计、物价、食品药品监督等部门有关规定。

（四）直接HIS接口，与医疗保险管理信息平台联网。

（五）严格执行药品目录、医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施标准，为参加城镇基本医疗保险的住院人员建立每日结算清单并经本人或家属签字确认。非公立医疗机构收费标准不得高于同级、同类公立医疗机构收费标准。

（六）建立健全医疗保险管理机构，组织医疗服务人员政策法规、业务、职业道德培训。

第十一条

医疗保险定点单位发生以下变化的，应按规定在变更之日起十五个工作日内报医疗保险行政部门和医疗保险经办机构备案：

（一）医疗保险定点单位变更类别性质、名称、法人、地址等、（二）医疗保险定点医疗机构等级、收费级别、床位数量等发生变化。

（三）配备或更换医疗保险管理人员。

（四）执业医师准许范围和执业地址发生变化。

第十二条

医疗保险定点单位资格有效期为三年，自批准之日起计算。有效期满要求保留资格的，应在有效期满三十日，向辖属医疗保险行政部门提出资格复审申请，并提供下列材料：

1.申请报告。主要内容包括医疗保险定点单位基本情况，三年内医疗保险服务情况。基础设施建设、人员配置等情况，人社、卫计、食品药品监管、物价等部门奖励和处罚情况等。2.本办法第六条规定的材料。

第十三条

医疗保险定点单位实行考核制度，由市人社局统一组织（考核办法另行制定）。县（市、区）人社局负责所在行政区域内医疗保险定点单位的考核，考核结果报市人社局备案。

第四章 法律责任

第十四条

医疗保险定点单位违反规定的，根据情节轻重，分别给予拒付违规费用、暂停医疗保险服务并限期整改、罚款、终止服务协议、取消定点资格、移送司法机关等处理。

第十五条

有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照协议约定，暂停医疗保险服务三十日，限期整改；存在两种及以上情形的，暂停医疗保

险服务六十日，限期整改；

（一）不积极配合人社部门和医疗保险经办机构监督检查。

（二）对参加城镇基本医疗保险的参保人员故意使用高价物品；或出院带药量超出规定。

（三）收费印章与医疗保险定点单位名称不符。

（四）营业时间医师、药师无正当理由不在岗。

（五）医疗保险服务协议期满三十天未续签。

（六）变更医疗保险定点单位名称、地址、法人代表后未在规定时间内到医疗保险行政部门备案。

（七）变更医师未按规定到医疗保险行政部门备案；或被取消医疗保险医师资格的人数达到医疗保险定点单位医疗保险医师总数百分之五以上。

（八）使用自费药品或自费诊疗服务项目时，未事先征得参保人员或家属同意，发生争仪，造成恶劣影响。

（九）以医疗保险定点单位名义进项商业及性病广告宣传或虚假广告。

（十）其他违反基本医疗保险规定的行为。

第十六条

有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照协议约定，暂行医疗保险服务九十日，限期整改；存在两种及以上情形的，暂停医疗保险服务一百二十日。限期整改：

（一）拒不配合人社部门和医疗保险经办机构监督检查。

（二）药品（耗材）进、销、存台账不能做到账帐相符、帐实相符。

（三）擅自缩减营业面积、开设店中店等。

（四）擅自连接医疗保险信息系统，或擅自与非医疗保险定点单位联

网。

（五）擅自降低统筹基金起付线标准，后采用返还现金、礼券、赠品等促销手段，诱导过度医疗消费。

（六）擅自提高收费标准，膳设、变更、分解收费项目。

（七）纵容或协助冒名就诊，门诊、住院认证不符。

（八）收治参加城镇基本医疗保险患者时，不记载病例、病历记载不清、病历记载与处方或实际治疗不符。

（九）将不符合住院条件的城镇医疗保险参保人员收住入院，或为住院参保人员过度检查，或挂床住院，或将不符合出院条件的参保人员直流住院。

（十）推诿拒收城镇基本医疗保险参保人员。

（十一）本应由第三方负责的医疗费用纳入医疗保险结算。

（十二）其他违反城镇基本医疗保险规定的行为，造成恶劣影响。第十七条

有下列情形之一的，与医疗保险行政部门按照医疗保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，取消医疗保险定点单位资格；情节严重的，给与行政处罚；构成犯罪的，依法移交司法机关：

（一）暴力阻扰人社部门和医疗保险经办机构监督检查或构成人身安全威胁。

（二）发生特大、重大医疗质量安全事件，或一级医疗事故负主要责任。

（三）违反《中华人民共和国药品管理法》及相关法律规定，出售、使用假冒、伪劣、过期、失效药品及医用材料。

（四）暂停医疗保险服务或考核不合格，经整改验收不合格。

（五）歇业六个月以上后停业。

（六）三年内两次被暂停医疗保险服务限期整改。

（七）未建立药品（耗材）进、销、存台账、未在规定的时间内连接HIS接口。

（八）医疗保险定点资格有效期满不合格或未向医疗保险行政部门申请复审。

（九）将医疗保险定点单位或科室承包、出租、转让给其他单位或个人经营。

（十）食品药品监管、卫计等部门年检不合格。

（十一）具有医疗保险定点资格，不能正常为城镇基本医疗保险参保人员提供就医购药服务满一年。

（十二）通过先进材料骗取医疗保险定点资格。

（十三）医疗机构执业许可证、组织机构代码证、事业单位法人证书或民办企事业单位登记书、药品使用质量管理规范确认书、药品经营许可证、营业执照、社会保险登记证之一，被注销、吊销或过期失效。

（十四）留存非在院城镇医疗保险参保人员社会保障卡（或医疗保险卡）。

（十五）不适合继续为我市城镇基本医疗保险参保人员提供医疗保险服务。

第十八条

有下列情形之一的，与医疗保险机构按照协议约定，拒付或追回违规费用。由医疗保险行政部门按照医疗保险基金监管和基本医疗保险的有关规定。取消医疗保险定点资格，并处以骗取金额两倍以上五倍

时下的罚款；情节严重构成犯罪的，依法移送司法机关：

（一）伪造医疗文书，编造上传信息骗取医疗保险基金。

（二）划卡套现、以药易物。

（三）其他违反法律法规的行为。

第十九条

保险经办机构作出的暂停医疗保险服务限期整改决定，应报医疗保险行政部门备案。暂停医疗保险服务期间，医疗保险经办机构停止核算，拒付违规费用，并保护参保人员的合法权益。对暂停医疗保险服务限期整改的医疗保险定点单位，医疗保险行政部门和医疗保险经办机构要督促及时整改，跟进了解整改情况，在确认问题已经解决、漏洞已经弥补、风险已经解除、暂停医疗保险服务器满后，可恢复其医疗保险服务资格。

第二十条

疗保险定点单位资格被取消后，医疗保险行政部门向社会公开；县（市、区）取消的，应先书面报市人社局同意备案后，再向社会公开。原医疗保险定点单位应在取消资格后十个工作日内，将医疗保险定点单位标牌退回医疗保险行政部门。

第二十一条

我市医疗保险经办机构签订服务协议的行政区域外医疗保险定点单位违反本管理办法规定的，暂停医疗保险服务，移送所在地医疗保险行政部门处理。

第二十二条

务人员违反医疗保险服务协议规定，情节较轻的，建议所属医疗保险定点单位进行诫勉谈话；情节较重或多次违约的，医疗保险经办机构直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，按照医疗保险服务协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或

对其提供的医疗服务拒付费用。

第二十三条

励单位和个人对违反医疗保险规定的行为进行举报。发现医疗保险定点单位涉嫌违约的，医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议进行处理；涉嫌违法的，医疗保险行政部门立案调查。涉及卫计、食品药品监管、物价等部门职责的，及时书面移交处理。

第五章 附 则

第二十四条

镇职工生育保险定点单位管理参照本办法。第二十五条

办法解释权归唐山市人力资源和社会保障局。

第二十六条

办法自2015年1月1日起施行。原有规定与本办法不一致的以本办法为准。

第三篇：康巴什医院医疗保险定点医疗机构服务规定

康巴什医院医疗保险定点医疗机构

服务规定

一、就医管理规定

1、参保患者就诊时挂号和就诊时，工作人员和医务人员要进行身份识别，发现就诊患者所持医疗保险证身份不符时，应拒绝记账并扣留医疗保险证件，并同时通知医疗保险管理机构。如有冒名住院、挂牌住院、搭车开药（治疗）等行为发生的，一经查实，全部医疗费用医保部门不予支付，并视情节给予医院一万元至两万元罚款。

2、病区必须保证，为在本院医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围内住院床位。病人要求的超床位标准部分，报销部门不予支付。

3、病区必须保证参保人员在正常治疗期间在床，上级医保管理部门有权对参保患者在住院期间用药、诊疗和服务设施情况进行不定期巡查，巡查两次不在床视为挂牌住院。挂牌住院所发生的费用医保报销部门不予报销。追究相应科室或个人责任。

4、门诊医师应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员按照医保患者收住院或不在病种目录范围内的参保参保患者收住院，一经查实医保报销部门不予支付外，并视情节处医院五千元至一万元罚款。

5、各科室应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手 1

续，并告知病人，实际出院后不办理出院手续，医保不定期检查属挂床，将不予报销。参保患者拒绝出院的，医院相关部门应自通知出院之日起，停止记账，按自费病人处理，并及时通知上级医保管理部门。

6、各科室应尊重参保患者的知情权、选择权和监督权，向参保患者提供自费药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向参保患者或家属说明，征得参保患者或家属同意并签文字协议确认。参保患者未知情同意的，有权拒付相关费用，由各科室承担。

7、各临床医生必须严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，严格办理大型检查、治疗及血液、蛋白、贵重药品等手续。

二、医疗服务质量管理

1、为参保患者建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确完整，病历、处方要单独保管备查。门诊处方和病历至少保存2年，参保患者在出院时，医院要及时为其提供病例复印件及相关医疗费用报销材料。

2、医院应及时为符合住院条件的参保患者办理住院登记手续，并必须为在本医疗机构就医的患者提供“一日清单”和医保费用清单，建立参保患者确认签字制度。

3、医务人员不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保患者或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，缩短必

须的医疗服务，该用的药品（材料）、检查和治疗不给使用，降低护理等级，缩短必要的住院天数等。同时相关科室应该应按有关规定及时为符合转诊转院条件的参保患者办理相关手续。

4、参保患者入院后，科室要做好医保患者住院宣教工作。告知患者住院期间应注意的事项和所需的流程及文件性材料的准备。

5、医务人员要做好外配服务工作，严格执行参保患者持本医疗机构医生开具的处方、诊疗单到定点药店或其他定点医疗机构进行治疗的制度，以满足参保患者就医购药需求。

6、医院应积极为本统筹区外的异地就医参保人员和异地经办机构提供服务，并及时为参保人员提供标准格式的医疗费用清单、结算发票及病历复印件等。

7、各科室要合理用药、检查、治疗，坚决杜绝与病情无关用药、出院超量带药、无医嘱用药、超限用药及超范围检查、治疗等现象，一经查实，视情节处以一至五万元罚款。

8、医院在为参保患者提供基本医疗服务时，应严格执行诊疗规范、用药指南等技术标准。

9、医院应严格控制参保患者平均住院日并认真进行统计，统计结果纳入考核与分级管理评定指标。二级医院应控制在平均14天以内，其中A级≤14天，AA级≤12天，AAA≤10天。

10、医院应积极提高医疗服务水平，严格统计出入院诊断符合率，统计结果纳入考核与分级管理评定指标。二级医院不低于85%，其中A级≥85%，AA级≥85%，AAA级≥90%。

三、诊疗项目的管理规定

1、医技科室应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

2、参保患者在其他定点医疗机构所做的检查的结果，本医院医生应充分利用，避免不必要的重复检查。

3、医生为参保患者进行检查治疗及用药的收入不得与医生所在科室收入直接挂钩，一经上级部门查实医院违反本条例规定的，可拒付相关费用并将相关项目排除在约定基础之外，情节严重的，上级主管部门可建议劳动保障部门行政主管部门取消定点医疗机构资格。

4、医院在为参保患者提供大型设备检查（MRI、CT、ECT、等）服务时，主要诊断阳性率应高于60%，其中A级≥60%，AA级≥65%，AAA级≥70%。同时要认真统计大型设备检查占总医疗费用的比例，统计结果将纳入与分级管理评定指标。

5、医院在为参保患者提供大型设备检查和高值医用材料时，要建立严格的内部审批制度。

四、药品管理

1、药剂科严格执行自治区基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分医保部门报销不予支付。

2、医生应该按照急性疾病3天量，慢性病7天量，出院带药不超过3——7天的原则给药，超此范围用药医保部门不予支付。

3、医院提供的药品应有小包装要符合基本医院保险关于剂量的规定，严禁开大处方，人情方，严禁更改处方即将自费处方更换为医保处方。如有此现象，一经查实，罚款五千至一万元。

4、报销范围内同类药品（通用名相同商品不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，医生应该选择疗效好、价格低的品种。

5、医院违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分医保部门报销不予支付。

6、医院为参保患者提供的药品出现假劣、无批号、过期、变质、失效药品时，药品费及因此而发生的医疗费用上级医保部门报销不支付。

7、医生在为参保患者提供限定药品（如毒麻药品、精神药品、麻醉药品等）时，必须严格执行药品限定的规定使用限定药品。

第四篇：城镇职工医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：_________

乙方：_________（定点医疗机构）

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章　总则

第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章　就诊

第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_________日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章　诊疗项目管理

第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章　药品管理

第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条　乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条　乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条　乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第五篇：关于2005医疗保险定点医疗单位考核情况的通报

各定点医疗单位：

根据《ＣＣ县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》要求，依据2005管理考核办法、考核标准和有关规定，我局于2005年11月25日至12月1日对我县12家定点医院和3家定点药店执行医保政策和医保工作开展情况进行集中考核。本次考核以1至11月基本情况综合考评为主，考核结果与12月份费用结算和2005保证金返还直接挂钩。通过考核，总结经验，发现问题，兑现奖惩，严格落实各项政策。

一、考核结果

县医院96.5分、中医院96.5分、新集中心卫生院96分、上营中心卫生院95.5分、利康药店94.5分、计生服务站94分、德善堂药店93分、东荒峪中心卫生院92.3分、三屯中心卫生院91.3分、金矿医院90分、罗屯中心卫生院90分、康乐药店90分、妇幼保健院90分、洒河桥中心卫生院85.1分、太平寨中心卫生院85.1分。

二、2005年各定点单位执行医保政策的整体情况

一年来，各定点单位从巩固医疗改革成果大局出发，克服困难，改进工作，保障了参保人的基本医疗需求，为我县医疗保险制度改革以来连年实现收支平衡做了大量工作。一是领导重视程度明显提高。随着改革的不断深入和相关制度的不断完善，各级医疗单位对医保的认识进一步增强，领导重视程度明显提高。一些医院及时调整和充实了医疗管理组织,建立了相应的管理制度和处罚办法。中医院针对去年检查中发现的问题及时整改，处罚了相关的责任人员，建立完善了各项制度，配备了专门的管理人员。新集医院多次召开会议，组织学习医保政策，强化内部监督管理。各单位网络传输质量大大提高，按时缴纳医保费，各项工作及时反馈。二是门诊特殊疾病医疗管理成效明显。今年以来，各医院处方用药和用量明显规范，特别是全县医保工作会议公布门诊特殊疾病定点医疗以后，基层医院顾全大局，严格执行政策。定点处方权医院进一步加强管理，投资改造了软件系统，增添了设备，按要求打印清单，填写手册。利康药店票据实行专人管理，票据明显减少。各定点处方权医院门诊输液处方大大减少。特殊情况输液的，及时报告医保中心，妇幼保健院、中医院配备了门诊输液大厅，既方便了参保人员，又有利于医疗监督。三是住院管理进一步规范。大多数医院能够收到合理用药，因病施治，人均住院天数、人均住院费用明显回落，基本符合要求。多数医院能够严把入院关，住院人数与上年和本其他单位相比明显减少，如新集分院、东荒峪分院、计生服务站等。县医院、中医院坚持住院查询制度，严格药品管理。

尽管我县的医疗保险管理工作逐步规范，但总的看，在领导重视程度上，管理责任和水平上依然不平衡，甚至有的定点单位存在问题较为严重。一是个别单位管理制度不健全，政策制度落实不到位。有的医院仍然没有具体的管理制度，违规处罚制度，住院无检查记录，缺乏内部考核、分析，以至问题不能及早发现解决。二是个别单位住院把关不严，治疗费用不合理。个别医本文来自文秘之音网院入院人数增加异常，甚至出现了内部职工住院率过高，不符合现实的问题，有的住院人数大部分为本院在职职工，而且费用较大。有的医院人均费用超过规定幅度较大，卫生院级人均费用比市级综合三甲医院还高。基层医院挂牌住院现象严重，一些医院，只见费用不见病人。三是新增定点单位基础管理不规范，有待进一步培训提高。

三、关于对考核情况的奖惩落实

为进一步维护考核管理办法的严肃性，调动各级医疗单位重视和加强医保管理，根据一年来各单位执行政策情况和医保工作管理水平，承担总量、质量及存在问题，决定对县医院、中医院、新集中心卫生院主管医保的有关人员给予一定的奖励，其中县医院4000元，中医院3000元，新集中心卫生院2000元。根据考核中发现的问题和考核结果，对在考核中不足90分的太平寨中心卫生院、洒河中心卫生院全年保证金扣除15%；2005年5月底以后妇幼保健院外伤办理医保的拒付相关住院费用，县医院生育住院入网由考核组确定具体人员大原则看是不是“生产”，2005年5月底前外伤等已办医保，但不符合医保政策的费用拒付，已结算的在保证金中扣除；对2005年人均住院费用超过规定限额10%以上的太平寨中心卫生院、三屯中心卫生院院、县医院按超出部分乘以该院报销比例在12月结算中一并计算扣除。

要求各单位根据本单位医疗保险管理工作的实际，对一年来的工作进行全面、认真的总结，分析存在问题，查摆问题根源。结合2006年管理考核办法，制定具有针对性和可操作性的管理制度。各医院要明确专人对住院情况、住院费用支出情况逐月汇总，实行内部考核、监测、预警制度，充分发挥医保科的管理职能，及时发现和解决在管理中出现的新情况，新问题。确保我县医疗保险事业的健康、平衡发展。