腹腔镜结扎术前记录

第一篇：腹腔镜结扎术前记录

贵州省计划生育技术服务机构编号

腹腔镜下输卵管结扎术前记录

姓名性别年龄民族身份证号

配偶姓名年龄民族住址电话主诉:

月经史：初潮年龄经期∕周期经量：少中多 痛经：无 有

（轻 中 重）末次月经手术时机

婚育史：未婚已婚孕次产次现有____子____女

人流次，药流次，自然流产次，引产次

末次分娩时间方式

末次引产（流产）日期方法哺乳：是 否

避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：

既往史：药敏史：

腹部手术史：剖宫产次，其他

禁忌症：无 有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能耐

受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）体格检查：TP次∕分R次∕分BPmmHg

精神状况心 肺腹部

妇科检查：外阴发育（正常 异常＿＿）阴道（正常 异常 ________）

宫颈：（光滑 糜烂：轻 中 重）纳氏囊肿（无 有_____________）

肥大（无 有）举痛（无 有）接触性出血（无 有）

子宫：位置（前位平位 后位）大小（正常 异常________________）

质地（软 中 硬）活动度（活动 受限 固定）压痛（无 有）

附件：左侧 压痛（无 有）增厚（无 有）肿块（无 有）

右侧 压痛（无 有）增厚（无 有）肿块（无 有

术前检查：血常规2 尿常规3 白带常规4 尿HCG5 凝血功能6 乙肝五项HIV8 TP9 ECG胸透11 B超

诊断 ：

处理：

备注：

医生签名：

年月日

第二篇：腹腔镜手术术前协议书

贵州省职工医院 腹腔镜手术术前协议书

科 别： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 术前诊断：

诊断依据： 拟施手术： 麻醉方式：

腹腔镜手术是一种微损伤手术。它通过在腹腔壁穿刺3-4个5-10CM小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。一般情况下，患者可以在手术后3天恢复较轻的工作，可以适度运动。

同所有的常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。这些可能包括：

1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停而危及生命；

2、二氧化碳气体栓塞，皮下气肿；

3、血管损伤，如腹膜后血管、腹壁、肠系膜血管等；

4、腹腔脏器损伤；

5、手术后感染；

6、术后喉咙不适，偶尔会有手术后恶心、呕吐；

7、术前患有心脏病或隐性心脏病、高血压、可能在术中、术后突发。8.术后右上腹疼痛不能缓解。

同任何常规手术一样，手术中可能出现的并发症严重时可导致脏器功能障碍，甚至死亡。当手术中因为严重并发症，病变脏器粘连紧密难以完成镜下手术或发现恶性肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能，尽管这些情况极为罕见，但也有出现的可能。

以上并发症均可能在术后、术中发生，重者危及生命。如发生以上情况，望病人及家属理解，协助医护人员做好抢救、治疗及善后工作。如同意手术，请签字，立字为据。

家属意见： 与病人关系： 家属签字： 患者意见：

年 月 日

第三篇：麻醉术前访视记录

沧州长城医院

麻醉术前访视记录

姓名：

临床诊断：拟行手术方式：

一、拟行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.无2.有

神经阻滞：〔×〕1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他

全身麻醉：〔×〕1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉辅助措施：〔×〕

1.无2.控制性低血压人工降温3.中心静脉穿刺置管4.动脉穿刺置管三、一般情况：

生命体征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依赖性药物用药史：〔×〕1.无2.有药物过敏史：〔×〕1.无2.有 ××××××××××

四、体格检查：

身体畸形：〔×〕1.无 2.有颈椎活动：〔×〕1.正常 2.异常张口困难：〔×〕1.无2.有张口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.无 2.有呼吸困难：〔×〕1.无 2.有

五、气道情况（Mallampati）分级：〔×〕

1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级

六、病人重要器官功能、疾病情况：

心血管系统：心脏功能〔×〕级高血压病：〔×〕1.无 2.有

冠心病：〔×〕 1.无 2.有心电图：〔×〕1.正常 2.异常肺功能：〔×〕1.正常 2.异常肺部疾病：〔×〕 1.无 2.有内分泌系统疾病：〔×〕 1.无 2.有神经系统疾病：〔×〕 1.无 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.异常肝功能：〔×〕 1.正常 2.异常肾功能：〔×〕 1.正常 2.异常电解质：〔×〕 1.正常 2.异常

其他辅助检查情况：

七、术前麻醉医嘱：

1、禁食〔×〕小时；

2、禁饮〔×〕小时；

3、其他

八、病人体格情况（ASA）分级：〔×〕

1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级

九、手术麻醉风险评估：〔×〕类

一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大

四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

十、其他需要说明情况：

麻醉医师签名：×××

访视时间：××××年××月××日××时××分 科室： 病房： 床号： 病案号：

第四篇：术前讨论记录示例[范文]

2010-03-12,11:00

讨论时间：2010-03-12,09:00

讨论地点：胃肠外科医师办公室

主持人：李XX主任医师

参加人员：刘XX主任医师、郭XX主任医师、靖XX副主任医师、李XX主治医师、王XX住院医师、朱XX进修医师。

讨论内容：

王XX住院医师：汇报病例（略）。

李XX主治医师：患者中年女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。

靖XX副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。

刘XX主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间的锐性游离，注意保证两层筋膜间的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自助神经。关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。

郭XX主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。患者CT检查示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显淋巴结转移迹象，根据Theni的报道，可初步判断其术前放射学分期为Ⅱ期，若应用内镜超声技术则可更准确显示肿瘤侵犯层次。

李XX主任医师：同意以上医师的意见，患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主要为局部浸润，未发生远处转移，但存在腹腔及肝脏微小转移的可能，术中应仔细探查，并根据术中发现的情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术，因为循证医学证据表明切除直肠肿瘤的同时切除肝脏转移灶可明显提高患者的生存率，但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大、明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术，大家意见基本统一，决定如下：

患者诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌，根据讨论意见拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整术式。手术安排在3月13日8点进行，由靖XX副主任医师为手术者。

李XX/王XX

第五篇：术前讨论记录格式和范例

南充市第五人民医院

术前讨论记录格式和范例

（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。

（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。

（三）术前讨论记录内容术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。

3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。

4．综合归纳讨论意见。

5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。

（四）术前讨论记录示范

术前讨论记录

讨论时间:2012年2月1日10时

讨论地点：外科医师办公室

参加人员：李某某主任/副主任医师、赵某某主治医师、高某某医师、王某某进修医师 主持人：李某某主任/副主任医师

王某某医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。检验及其他检查结果（略）。诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。

高某某医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；酬卑大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。根据以上特点，认为诊断成立。病人反复消化道出血，有手术指征，应行手术治疗。赵某某主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为门脉高压症。病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。本例病史长，肝储备能力差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。

李某某主任/副主任医师：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题，故本例病人有手术适应症。病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻断胃上半部及食管下端血管。这对控制出血是有效的，施行断流术较好。脾腔分流也是一种较好的手术，但由于本例肝硬化较严重，故不适合脾腔分流。术后要注意保肝治疗，防比脑病发生。手术安排在2月3日上午进行，手术者赵医师，助手为高医师、王医师。术前再输一次清蛋白。给家属谈话时要充分讲清术中、术后可能出现的危险和并发症。

综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进诊断，无手术禁忌证。决定如下：

1．施行脾切除门体静脉断流术。

2．术前备血1200m1,3．手术安排在2月3日上午。

4．手术者赵某某主治医师，高某某医师、王某某医师参加。

高某某／王某某