北京市住院医师第一阶段临床技能考试内科总结(2007-2010)

第一篇：北京市住院医师第一阶段临床技能考试内科总结(2007-2010)

北京市住院医师第一阶段临床技能考试内科总结（2007-2010）

内科

项目内容考核形式与方法时间

（分钟）考核目的分值备注

第一部分辅助检查

判读X光片5份，心电图5份，其他实验室检查10份笔答

多媒体演示与纸质试卷

50临床技能及知识100全部考生同一时间完成第二部分第一站病史采集内科各专科实际病例一例床旁考核30临床技能16考生抽签排序并决定所考病例

第二站体格检查重点查体床旁考核临床技能22

第三站回答问题结合所查病人，回答4各理论问题口试10理论知识12

第四站病历书写根据所查病人，书写一份住院志笔答30临床思维15

第五站病例分析根据所给的病历，回答问题笔答30临床思维20全部考生同一时间完成 第三部分

技能操作胸、腹腔穿刺

或心肺复苏模拟人上操作15临床技能15

注：1.第一部分：满分100分 第二部分加第三部分：总计100分； 全部完成165分钟

2．需全市统一时间（约需2天），多家医院多个考点共同承担

2007年专科医师培训第一阶段临床技能考核方案

内科组考试方案2

项目内容考核形式与方法考核目的时间

（分钟）分值备注

第一站读片X光片5份

心电图5份口试临床技能2050

第二站实验室检查结果判读检查报告单 10份口试临床知识

及思维2050

第三站临床操作胸、腹腔穿刺

或心肺复苏模拟人上操作临床技能1515

第五站体格检查抽签完成系统体检的一部分模特（正常人）

或考生之间互考临床技能1020

第六站阳性体征

认证有典型体征的病人

或模拟教具口试临床技能3030

第七站病史采集内科各专科病例一例口试、教师模拟病人临床技能

及思维1015

第八站病历书写及

病例分析根据所问病史，书写一份住院志及首次病程日志（体格检查部分由教师提供）笔答临床思维3020

2008年北京地区内科专科医师第一阶段临床技能考核

考生须知

考核方式：分8站，每个考生先后进行如下考核（顺序因人不同）每站时间10分钟，轮转时间2分钟。下表中列出考核注意事项。

站点内容考核注意事项

第一站询问病史询问标准化病人或考官，包括现病史和其他病史

第二站病历书写根据上一站得到的信息书写病例，包括主诉、病史、初步印象

第三站病历分析根据简单病史，分步回答问题

第四站体格检查检查内容：颈部检查（颈静脉、甲状腺触诊），浅表淋巴结触诊（颈部、锁骨上、腋窝），胸部叩诊（包括肺部对比叩诊以及肩胛下角线以及锁骨中线的肺界叩诊）、胸部听诊（呼吸音），心脏触、叩（不需要测量心界）、听诊，腹部触诊（浅、深以及肝脾触诊）、叩诊（全腹叩诊及移动性浊音、肝肾区叩痛），观察有无下肢水肿，Babinski征

第五站心电图给出诊断和主要诊断依据。（五份心电图）

第六站X线片给出诊断和主要诊断依据。（五份X线片）

第七站操作对模拟人执行下列操作之一：胸穿、腰穿、腹穿、下尿管或胃管

第八站心肺复苏模拟人心肺复苏

考试流程：

2009年北京市住院医师/专科医师培训第一阶段临床技能核内科专业考生须知

分8站，每个考生先后进行如下考核（顺序因人不同）每站时间12分钟，轮转时间1分钟。

各 站 考 核 内 容 及 注 意 事 项

站 点内 容考核注意事项

第一站询问病史询问标准化病人或考官，包括现病史和其他病史

第二站病例分析1根据简单病史，分步回答问题

第三站病历分析2根据简单病史，分步回答问题

第四站体格检查检查内容：颈部检查（颈静脉、甲状腺触诊）；浅表淋巴结触诊（颈部、锁骨上、腋窝）；胸部叩诊（包括肺部对比叩诊以及肩胛下角线以及锁骨中线的肺界叩诊）；胸部听诊（呼吸音），心脏触、叩（不需要测量心界）诊、听诊；腹部触诊（浅、深以及肝脾触诊）、叩诊（全腹叩诊及移动性浊音、肝

肾区叩痛），观察有无下肢水肿，Babinski征，脑膜刺激征

第五站心电图10份心电图，写出诊断

第六站X线片5份X线片及病例摘要，给出诊断和主要诊断依据

第七站操作对模拟人执行下列操作之一：胸穿、腰穿、腹穿、下尿管胃管、心肺复苏，回答问题 第八站辅助检查

结果判读5份辅助检查结果，根据结果写出诊断

2010年北京宣武医院第一阶段临床技能考试

第一站询问病史查体写病历、询问真实病人，包括现病史和其他病史 呼吸科 肺脓肿，支气管扩张，发热待查，肺间质纤维化；心内科 冠心病，心肌梗死，心衰，消化 消化道溃疡，出血，胰腺炎，血液 慢粒，PNH，ITP 内分泌 糖尿病，肾病综合征，急诊科 空洞原因待查，COPD，大叶性肺炎，支气管哮喘

核心查体检查内容：颈部检查（颈静脉、甲状腺触诊）；浅表淋巴结触诊（颈部、锁骨上、腋窝）；胸部叩诊（包括肺部对比叩诊以及肩胛下角线以及锁骨中线的肺界叩诊）；胸部听诊（呼吸音），心脏触、叩（不需要测量心界）诊、听诊；腹部触诊（浅、深以及肝脾触诊）、叩诊（全腹叩诊及移动性浊音、肝肾区叩痛），观察有无下肢水肿，Babinski征，脑膜刺激征

第二站心电图10份心电图，写出诊断线片；5份X线片及病例摘要，给出诊断和主要诊断依据，5份辅助检查结果，根据结果写出诊断

第三站操作对模拟人执行下列操作之一：胸穿、腰穿、腹穿、下尿管胃管、心肺复苏，回答问题考试一共分五站。包括上机考试，问病史、查体，写首程，技能操作，口试这几部分。

一、上机考试

主要是一些x光片，心电图，我考的是胸片（好像是肺转移癌）、上消化道造影、下消化道造影、静脉肾盂造影、胆囊超声、尿常规、心电图（室早）腹平片。

二、问病史查体

是到病房查真实病人，查体只用做专科查体。

三、首程

为回考场写一份刚才查的病人的首次病程。我们组考的病人都是甲状腺的。

四、技能操作

是在模型上考，我考的是消毒、铺单、戴手套，切开、缝合。

五、口试

给一个病例，然后问诊断、诊断依据、诊疗计划及这个疾病的相关问题。我考的是一个急性胆囊炎，胆囊颈部结石的病例，还问了我Mirriz综合征。我们组有人考的是阑尾炎、乳腺癌。

第二篇：《临床技能培训》内科总结

《临床技能培训》内容

1.内科学

【编号】1.1 【项目名称】胸膜腔穿刺术 【操作要点】

1.适应证

（1）各种不明原因的胸膜腔积液需确定胸腔积液的性质和病因。（2）渗出性胸膜炎积液持续不吸收或有发热不退者。（3）恶性肿瘤侵及胸膜引起积液者可行胸腔内化疗。

（4）化脓性或结核性胸膜腔积液药物治疗疗效不佳者，应多次穿刺将积液抽净，并可注药。（5）各种原因引起的胸膜腔积气，均可行胸腔抽气术。2.禁忌证

（1）有出血倾向的病人，尤对接受抗凝剂特别是溶栓药物治疗的病人应慎重。血友病病人禁忌穿刺。

（2）穿刺局部皮肤有感染者。3.物品准备及相关点

（1）术前检查：让病人做B超或透视定位，以了解积液量或肺被气体压缩的程度以确定穿刺部位，穿刺部位可用记号笔或蘸甲紫的棉签在皮肤上做上标记。积液较少者可在超声引导下穿刺。

（2）准备穿刺物品：消毒棉棒、碘伏、2%利多卡因1支、胸腔穿刺包1个（内附胸腔穿刺针、无菌洞巾、止血钳）、胶布、无菌手套、无菌敷料、50ml注射器1个、5ml注射器1个、椅子等。需做化验及培养者准备试管及无菌试管。4.操作过程（1）穿刺部位

① 胸腔积液穿刺部位：穿刺前应在胸部叩诊实音最明显的部位进行穿刺，多量积液通常穿刺点在肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间；对于局限性包裹性积液可根据胸透或B超确定穿刺点。穿刺点可用蘸甲紫在皮肤上做出标记。

② 气胸穿刺部位：通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要经叩诊、比照CT等检查而选择相应的穿刺部位。(2)操作方法（以胸腔抽液为例）

① 病人面向椅背取端坐位，双前臂平置于椅背上缘，额头伏于手臂上。病重者可半卧位，穿刺侧上肢高举，前臂屈曲，手垫于后枕部。

② 常规消毒皮肤（以穿刺点为中心，直径约15cm），戴无菌手套，铺无菌洞巾。③ 用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点先皮内注射产生一皮丘，然后注射针垂直皮肤自皮至胸膜壁层作逐层浸润麻醉，同时可了解胸壁厚度及试探抽液。

④ 术者以左手食指及中指固定穿刺部位皮肤，用止血钳封闭针尾连接的橡皮管，右手持穿刺针沿下一肋上缘麻醉处垂直进针，缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁层达胸膜腔。

⑤ 固定穿刺针，接上注射器，松开止血钳，抽出积液，当抽满注射器时，由助手以钳子夹闭橡皮管，以防空气进入胸腔。取下注射器，将胸水注入污物缸或注入试管留取标本送检。再将注射器接回橡皮管，放开钳子重新抽液，如此反复。

⑥ 抽液结束，如需要可经穿刺针注入药物后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻后用胶布固定。

⑦ 术后送病人回病房，嘱患者卧床休息。观察术后反应，注意并发症，如出血、复张性肺水肿、气胸、感染、损伤肋间神经、膈肌及膈下脏器等。⑧ 术毕及时书写胸腔穿刺记录。

【知识点及注意事项】

1.进针部位沿下一肋上缘以免损伤肋间血管、神经。

2.进针速度要慢，在操作过程中助手用止血钳协助固定穿刺针，防止针头退出或进入过深损伤肺组织。

3.放液、抽气多少视病情而定，应缓慢为宜，不宜过快，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液首次抽液不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸每次尽量抽尽。气胸患者每次抽气量不宜超过1000ml。

4.术中应注意胸膜腔不能与外界直接相通，以免空气进入，始终保持胸腔负压，严格执行无菌操作。

5.密切观察病人，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停止操作并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他相应处理。

6.应避免在第9肋间隙以下穿刺，以免损伤膈肌及腹腔脏器。7.操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或可待因0.03g以镇静止痛。

8.恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂以诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

9.操作前向病人解释胸腔穿刺的必要性及可能出现的并发症，并签署知情同意书。

【编号】1.2

【项目名称】骨髓穿刺术 【操作要点】

1.适应证

（1）血液系统疾病：各种类型的贫血、白血病、血小板减少症、粒细胞减少或缺乏症、骨髓纤维化等疾病的诊断及治疗效果的判断。

（2）肿瘤与类脂质代谢紊乱性疾病：多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病或组织细胞增生症X、恶性淋巴瘤、转移癌、高雪氏病或尼曼匹克氏病等。

（3）传染性疾病与寄生虫病：败血症、伤寒、痢疾及黑热病。（4）类白血病反应和脾功能亢进。

（5）其他：原因不明的长期发热、全身淋巴结及肝脾肿大等。（6）骨髓供体。2.禁忌证

（1）血友病患者禁止骨髓穿刺检查。（2）穿刺部位局部感染为其相对禁忌证。（3）有出血倾向者操作时应特别注意。

3.物品准备（或术前准备）及相关点

（1）向患者及/或其代理人介绍检查的目的、意义。（2）给患者及/或其代理人交待骨穿是一种相对安全的检查手段，但毕竟是一种有创的检查。操作中和操作后可能带来一定的损伤，可能发生如下并发症，如麻醉意外、局部疼痛、局部感染、出血或血肿等；如为胸骨穿刺，有损伤心包及大血管可能；如果穿刺失败或取材不良，需要换部位重新穿刺等。并应与患方签署知情同意书。

（3）器械与药品：治疗盘(内有消毒液、棉棒、胶布等)、骨髓穿刺包、消毒手套、清洁推片及玻片和2％利多卡因。如为一次性骨穿包，内含有碘伏棉球、一次性镊子、骨穿针、5ml注射器和20ml注射器各1支、玻片、消毒弯盘2个、无菌洞巾及无菌手套。做骨髓染色体或免疫分型需准备好培养瓶、抗凝管，而行细菌或细胞培养要准备好相应的培养器皿。4.操作过程

（1）洗手后选择穿刺部位和合适体位

① 髂后上棘穿刺点：病人取侧卧或俯卧位，在骶椎两侧、臀部上方突出的部位（骶椎两侧髂骨上缘下6～8cm与脊柱旁开2～4cm交汇处）。该穿刺位点在临床上较常选用。

② 髂前上棘穿刺点：病人取仰卧位，在髂前上棘后1～2cm处，此部位骨面较平坦，易于固定，操作方便，危险性小。该穿刺位点在临床上亦较常选用。

③ 胸骨穿刺点：病人取仰卧位，在胸骨柄或胸骨体相当于第l、2肋间隙的部位。此部位胸骨较薄，其后为心房和大血管，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨发生意外。一般不选择该穿刺部位，不过由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，可以做胸骨穿刺。④ 腰椎棘突穿刺点：病人取坐位或侧卧位，在腰椎棘突突出处，临床少用。

⑤ 胫骨穿刺点：一般只用于新生儿或婴儿，常采用仰卧位，由助手固定小腿，在胫骨中上三分之一交界处外侧面。（2）消毒麻醉

术前常规以碘伏消毒局部皮肤，范围不小于穿刺点周围15cm，操作者打开骨穿包，戴无菌手套铺无菌洞巾，后用2％利多卡因行穿刺部位皮肤、皮下至骨膜浸润麻醉，重点是骨膜麻醉。如果使用一次性骨穿包，操作者需先核对骨穿包在有效期内，然后打开骨穿包，戴手套，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，再进行局部麻醉。（3）固定骨髓穿刺针长度

将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上，如髂骨穿刺一般进针1.5cm，胸骨、腰椎棘突、胫骨穿刺约1.0cm（固定穿刺针长度应根据病人皮下脂肪厚度作适当调整）。穿刺前还应检查针管是否通畅，针芯与穿刺针长度是否一致。（4）穿刺操作

操作者用左手拇指和食指固定穿刺部位，以右手持骨髓穿刺针由骨面垂直刺入（胸骨穿刺应与骨面成30°～40°角刺入），当针尖接触骨质后，沿垂直于骨面，顺穿刺针针体长轴左右旋转，边旋转边进针，平缓地刺入骨质。当感到穿刺阻力消失（骨质变得松软），且穿刺针固定在骨内时，提示穿刺针已进入到骨髓腔。如穿刺针未固定，则应旋转刺入少许以达到固定为止。（5）抽取骨髓液

拔出针芯，接上干燥的10或20ml注射器，用适当的、平缓的力量抽吸。若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人略感疼痛不适，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。

如仅行骨髓涂片检查，抽取的骨髓液一般为0.1～0.2ml，刚好没过注射器乳头即可，若用力过猛或抽吸过多，使骨髓液稀释，如果需要行骨髓染色体或免疫分型，应在留取骨髓涂片标本后，再抽取1～2ml注入相应的器皿中，以备检查；如需做细菌培养，可抽取骨髓液1.5ml，注入培养瓶过程注意无菌操作，必要时可将注射器针座及培养瓶开启处通过酒精灯火焰灭菌。（6）骨髓涂片

将骨髓液快速滴在载玻片上，立即制备骨髓涂片数张以备骨髓细胞的有核细胞计数、形态学或组织化学染色检查。（7）按压固定

骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布，置于针眼处，右手拔出穿刺针，立即将纱布盖于针眼上，按压l～2分钟，再用胶布固定。（8）书写操作记录

【知识点及注意事项】

1.有出血倾向者操作时应特别注意，血友病患者禁止行骨髓穿刺。2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。

3.术前应先检查穿刺针是否配套、穿刺针与注射器是否连接良好。4.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

5.穿刺针与骨面尽可能保持垂直，如倾斜时穿入骨髓腔刺入的长度需增加。

6.穿刺针头进入骨质后应避免大幅度摆动，以免折断穿刺针或损伤骨质，胸骨穿刺时用力不可过猛、刺入过深，以防穿透胸骨发生意外。

7.穿刺过程中，如感到骨质坚硬，难以进入髓腔时，不可强行进针，以免断针，如发生此类情况，应考虑为大理石骨病的可能，建议及时行骨骼X线检查，以明确诊断。

8.行骨髓细胞形态学检查时抽取的骨髓液量不可过多，以免稀释而影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。抽取骨髓液前注射器抽吸一定量空气可利于少量骨髓液的打出，另外涂片前将载玻片倾斜30°～40°，取上半部分涂片可减少稀释的发生。

9.骨髓液取出后应立即涂片，当骨髓液中纤维蛋白原或幼稚细胞含量高时，极易发生凝固，导致涂片失败。

10.涂片速度均匀，选择骨髓小粒部分涂片，推片与载玻片保持约30°角平稳向前推进至玻片另一端。要求厚度适宜，头、体、尾明显，细胞分布均匀。11.送检骨髓涂片时，应同时附送2～3张外周血涂片。

12.用于骨髓移植时，常采用连续硬膜外麻醉，供者一般取俯卧位，采用多部位分层抽取骨髓，用1:100肝素抗凝。

【编号】1.3

【项目名称】腹腔穿刺术 【操作要点】

1.适应证

（1）诊断性穿刺：对于新发生的腹腔积液，或已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者，为明确腹腔积液的性质，寻找病因，协助诊断。

（2）大量腹水引起严重胸闷、呼吸困难等症状，患者难以忍受时，可适当放腹水以缓解症状；一般每次放腹水不超过3000～6000ml。

（3）向腹腔内注入抗生素或化疗药物，以协助治疗疾病。（4）形成人工气腹，进行腹腔镜检查。2.禁忌证

（1）严重腹内胀气；（2）大月份妊娠；

（3）神志障碍不能合作者；

（4）既往手术或炎症所致腹腔内广泛粘连者。

（5）肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。

（6）非腹水患者，如巨大卵巢囊肿、棘球蚴病性囊性包块等。3.物品准备（或术前准备）及相关点

（1）器械准备：常规消毒治疗包1个（内有两把镊子、两个弯盘），无菌腹穿包1个（内有腹穿针、纱布、洞巾、止血钳），持物钳筒，消毒棉球及留检标本试管、注射器（5ml 1个、50ml 1个）。

（2）常规腹部查体确定腹水，应用超声行腹水定位。

（3）询问患者是否麻醉药物过敏，向患者交代腹穿的目的及腹穿可能出现的不良反应或并发症（如出血，穿孔，局部感染，腹穿失败等）并签定知情同意书（4）嘱患者排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。

（5）穿刺前测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。4.操作过程

（1）穿刺点的选择：一般常选于左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交点；也可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm处（此处无重要脏器且易愈合）；侧卧位选脐水平线与腋前线或腋中线延长线相交处（此处常用于诊断性穿刺）；对少量或包裹性腹水，需超声引导下定位穿刺。穿刺点均应避开腹壁静脉。注意：确定穿刺部位后再行叩诊检查核实。

（2）消毒：①洗手，确定换药包有效期后打开换药包，外层用手打开，内层用持物钳打开，并钳夹酒精棉球、碘酒棉球于弯盘中。②穿刺部位常规消毒（以穿刺点为中心，直径约15cm），注意：消毒时先碘酒后酒精，酒精脱碘两次。第一次不要超过碘酒消毒范围，第二次覆盖碘酒。③消毒后将换药包置于物品车下方医疗垃圾处待处理。

（3）麻醉：确定穿刺包有效期后打开穿刺包第一层包布，带无菌手套，打开第二层包布，检查器械是否齐全（穿刺针、纱布、止血钳、洞巾），助手放入5ml及50ml注射器，检查穿刺针是否通气、漏气。铺消毒洞巾，助手固定。助手及术者核实利多卡因后，术者用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层逐层做局部浸润麻醉（注意：先进针，回吸，注射麻醉药物，进针）。（4）麻醉生效后，术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。

（5）固定穿刺针，接上注射器，松开止血钳，抽出积液，当抽满注射器时，由助手以钳子夹闭橡皮管，以防空气进入腹腔。取下注射器排空腹水，再将注射器接回橡皮管，放开钳子重新抽液，如此反复。

（6）诊断性穿刺者，可用注射器抽取腹水50～100ml常规送检，并进行培养、涂片及脱落细胞学检查（送检标本待穿刺完毕后装入试管中）。疑为化脓性感染时，腹水需抽尽，助手用无菌试管留取标本进行涂片镜检、细菌培养及药敏试验。

（7）大量放液时用针尾连接引流袋，助手用止血钳固定穿刺针，将腹水引流入引流袋中记量。

（8）穿刺完毕，拔出穿刺针覆盖无菌纱布，胶布固定，注意粘贴胶布与身体纵轴垂直，超出敷料宽度一半。腹水量多者束紧腹带；如遇穿刺针孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布封闭。

（9）术后嘱患者保持穿刺部位局部干燥3天，如有不适及时通知医务人员。（10）由助手将患者护送回病房。

（11）整理物品，在处置室冲洗穿刺针针头并回收送到供应室消毒，注射器针头放入锐物筒中，注射器针筒及帽子口罩手套放入医疗废物筒中。（12）书写操作记录。

【知识点及注意事项】

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第三篇：住院医师呼吸内科出科考试

呼吸内科住院医规培出科考试试卷

姓名： 科室： 时间： 得分：

一、单选题(每题2分，共60分）

1．关于卡介苗接种，下列各项中哪项是正确的？ A．接种前均须做结核菌素试验

B．使人体产生对结核菌的获得性免疫力 C．菌苗为无毒的死的牛型结核菌 D．皮下注射效果可靠

E．儿童需每隔2年复种一次

2、男性58岁，诊断为慢性肺原性心脏病，3天来受凉后咳嗽、气急加重，出现颈静脉怒张，肝肿大，下肢浮肿，心率120/分，律齐，两肺闻及哮鸣音及水泡音，首先选择哪组治疗？ A、强心+利尿+抗生素 B．利尿+抗生素+吸氧 C．抗生素+吸氧+平喘药 D．强心+抗生素+平喘药 E．利尿+平喘药+氧疗 3．男性32岁，自幼患发作性呼吸困难，发作时经用药数小时至数日缓解。查：BP18.6/ 11.9kPa（140/90mmHg），心界不大，心尖部Ⅰ级收缩期杂音，律齐，双肺布满哮鸣音，肝脏不大，下肢不肿。诊断首先应考虑： A．慢性支气管炎 B．支气管扩张症

C．风湿性心脏病左心衰竭 D．支气管哮喘 E．高血压性心脏病

4． 20岁，经抽液确诊为结核性胸膜炎，以往体健。有高热、气促，即用抗结核药物治疗（INH 300mg/日+RFP 600mg/日+EMB750mg/日）并口服强的松15mg/日，两周后，体温基本恢复正常，胸透见胸腔积液已大部吸收，改为单用上述抗结核药物治疗，但一周后体温又升高，胸腔积液增多，最可能的原因是：

A．所选的联合抗结核治疗方案，不足以控制病变 B．所用抗结核药物剂量不足 C．所用强的松剂量不足

D．胸穿抽液时未向胸内注射INH E．所用强的松疗程不足

5．血源性肺脓肿患者，突然左胸痛，继之呼吸困难，紫绀，大汗。气管右移，左肺呼吸音减低，最可能发生了

A．肺梗塞

B．肺不张

C．急性心肌梗塞 D．急性肺水肿

E．自发性气胸 6．浸润性肺结核最好发生的部位是

A．上叶前段

B．上叶尖后段

C．下叶内基底段 D．中叶内侧段

E．中叶外侧段

7．女性23岁，发热，全身麻疹样皮疹2天，其后咳嗽、黄痰、胸痛。测BP10．67/ 6．67kPa（80/50mmHg），咽充血，双肺少量细湿罗音。胸片示右上肺和左下肺浸润性阴影，体层可见透亮区。血白细胞23×10/L。最可能的诊断是：

A．麻疹合并肺炎 B．肺炎合并药物过敏 C．金黄色葡萄球菌肺炎 D．休克型链球菌肺炎 E．克雷白杆菌肺炎 8．克雷白杆菌肺炎有别于其它肺炎的最主要病理学特征是 A．有明显的发展阶段

B．小叶性分布 C．常引起组织坏死形成空洞

D．切面可挑起粘稠的丝状渗出物 E．纤维组织增生

9．下列疾病中哪一种肿瘤最能引起异源性ACTH综合征？

A．胰头癌

B．甲状腺癌

C．肺癌

D．胸腺瘤

E．嗜铬细胞瘤 10．以下哪种情况有助于鉴别心源性哮喘与支气管哮喘？ A．哮鸣音与双肺底小水泡音 B．端坐呼吸 C．咯粉红色泡沫痰 D．紫绀 E．高血压

11．男性23岁，突然畏寒，寒战高热、咳嗽、左胸痛一天，体查，体温37°C，口唇发绀，左肺叩浊，呼吸音低，心率128次/分，BP10．67/6．0KPa（80/45mmHg），WBC29× 109 /L，中性91%，最可能的诊断是

A．肺炎球菌肺炎 B．病毒性肺炎 C．休克型肺炎 D．葡萄球菌肺炎 E．结核性胸膜炎早期

12．男性25岁，寒战，高热、胸痛、咯铁锈色痰4天，WBC29×10/L、中性91%，X线胸片示右上肺大片状阴影，密度均匀一致，最可能的诊断是

A．葡萄球菌肺炎 B．肺炎球菌肺炎 C．军团菌肺炎 D．支原体肺炎 E．克雷白杆菌肺炎 13． 30岁男，自幼出现发作性呼吸困难，有时咳嗽，三天来喘息发作不止，伴咳嗽，咯少量粘液痰。查体：端坐呼吸，大汗，口唇紫绀，两肺呼吸音弱，广泛哮鸣音，诊断最可能是 A．支气管哮喘

B．喘息型支气管炎

C．哮喘重度发作 D．慢性支气管炎合并肺内感染

E．自发性气胸

14．休克型肺炎病人，经抗感染、输液及应用间羟胺等治疗24小时后，Bp16/10．7kPa（120/80mmHg），脉搏80次/分，充实有力，中心静脉压1．18kPa（12mmHg），尿量10 ml/小时，比重1．018-1．020，尿钠为20mmol/L，最好应采取哪项措施为宜？ A．继续抗炎治疗

B．应用利尿剂

C．应用扩血管药 D．按急性肾功能衰竭处理

E．应用强心甙

15．男性，21岁，低热、盗汗、干咳、乏力，2个月开始时右侧胸痛，体检：气管左移，右下胸部叩诊实音，呼吸音消失，胸腔穿刺抽出淡黄色胸水，比重1．020，李凡氏试验（+），蛋白定量37g/L，白细胞数0．485×10/L、淋巴70%，最可能的诊断是 A．癌性胸腔积液 B．肺炎引起反应性胸膜腔积液 C．肺脓肿并发脓胸 D．结核性渗出性胸膜炎 E．病毒性胸膜炎 A．浸润型肺结核 B．病毒性肺炎 C．肺脓肿 D．肺炎球菌肺炎 E．肺炎杆菌肺炎

16．男性，60岁，慢性咳喘20多年，2年来出现下肢浮肿，两天来咳喘加重，意识模糊伴躁动，紫绀明显，两肺干湿性罗音，WBC12．0×10/L，尿常规检查正常，血气分析示 PH7．

14、PaO26．0kPa（45mmHg）、PaCO210．0kPa（75mmHg）、BE-0．5mmol/L，符合以下哪一项酸碱平衡失常？

A．代谢性酸中毒，失代偿 B．呼吸性酸中毒，失代偿 C．呼吸性酸中毒，代偿期 D．呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 E．呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒

17．24岁，一周来低热，乏力，胸痛，气促。体检：右胸叩诊实音，呼吸音消失，胸水常规：草黄色，比重1．030，白细胞数0．8×10/L，淋巴占80%，蛋白34g/L，LDH300u/dL，胸水LDH/血清LDH比值为0．75，最可能的诊断是

A．右侧肺炎伴胸水

B．肺癌伴胸膜转移

C．肝硬化伴胸水 D．慢性肾功能不全伴胸水

E．结核性胸膜炎

18．男性，20岁，反复气喘、咳嗽、咯少量痰15年，近二天气喘加剧，张口呼吸，大汗淋漓，口唇紫绀，BP12/8kPa（90/60mmHg），体征：双肺叩诊呈过高清音，布满哮鸣音，心率120次/分，须立即采用的是哪一项措施？

A．吸入色甘酸二钠 B．注射抗生素

C．给氧+支气管解痉剂 D．补液+纠正酸中毒 E．立即给予祛痰剂 19．肺功能示：一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值<60%，最大通气量低于预计值的 80%;残气容积增加，残气容积占肺总量的百分比＞40%，临床上哪种表现最可能？ A．咳嗽、咯痰、时有气喘 B．心悸、胸闷

C．咳嗽、咯泡沫血痰 D．逐渐加重的呼吸困难 E．呼吸困难伴腹胀 20．男性，60岁，慢性咳嗽、咯痰10多年，近一周来有高热（39℃），咯痰粘稠呈红砖色，胶冻状，伴气急、紫绀、谵妄、最可能的诊断是 A．浸润型肺结核 B．病毒性肺炎 C．肺脓肿 D．肺炎球菌肺炎 E．肺炎杆菌肺炎

21．男性，60岁，慢支肺气肿20年，近日感冒，咳嗽，气促加剧，发热，失眠，昨晚服冬眠灵2片，今晨神志朦胧，皮肤潮红，眼球结膜充血水肿，巴彬斯基征阳性，应立即做何处理？

A．抽胃内容物送检查 B．血液气体分析 C．血常规检查 D．脑电图检查 E．胸部摄片 22． 50岁男性，气喘、干咳3月，痰中带血半月，曾用抗生素、氨茶碱强的松等治疗无效，气喘渐重。过去无咳喘史。体检：气促，不能平卧，听诊双肺上中闻及吸气性喘鸣，左上肺尤为明显，心率110次/分，律齐无杂音，以下哪项诊断可能性最大？ A．慢性喘息型支气管炎

B．支气管哮喘

C．心源性哮喘 D．支气管扩张

E．支气管肺癌

23．患者，18岁，3岁时出现反复发作性喘憋，多于夏秋季发作，发病时打喷嚏、流涕、咳嗽、咯少量稀薄痰液，肺内可闻哮鸣音，经氨茶碱、抗炎治疗，症状可缓解，诊断最可能为 A．内源性支气管哮喘 B．慢性喘息性支气管炎 C．过敏性鼻炎 D．外源性支气管哮喘 E．阻塞性肺气肿

24．男，65岁，反复咳喘20余年，间断双下肢浮肿5年。咳嗽，咳痰增多1周。查体：双肺散在干湿罗音，双下肢浮肿，肝颈回流征（+），最关键的处理是： A．强心利尿 B．呼吸兴奋剂

C．纠正酸碱失衡及电解质紊乱 D．控制感染 E．止咳祛痰

25．男，60岁，反复咳嗽，咳痰30年，近1周再发，咳嗽，咳黄痰伴发热，尿少，24小时约300毫升。昨日出现嗜睡，计算力、定向力障碍。血气分析示：PaO2

50mmHg，PaCO2 80mmHg，HCO3 20mmol/L，BE2mol/L，pH7．34，应诊断为：

A．肺心病呼吸衰竭，心力衰竭，呼酸失代偿 B．肺心病心衰，呼酸代偿 C．肺心病心衰，呼酸并代碱D．肺心病心衰，呼衰，呼酸并代酸 E．肺心病呼吸衰竭，呼酸并呼碱

26．患者，68岁，患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，查体：烦燥不安，肌肉震颤，颜面及四肢皮肤温暖、红润，潮湿多汗，球结膜水肿，口唇紫绀，脉搏洪大，ECG示：电轴右偏，RV+SV为1．4mv，此时应首先采取的措施是 A．安定静注

B．静滴可拉明和山梗菜碱 C．西地兰静注

D．吸氧（浓度为28%）并静滴氨茶碱 E．静滴糖皮质激素 27．患者，57岁，慢性咳喘15年，近一周来加重，嗜睡，咯黄脓痰，呕吐咖啡色胃内容物，尿少。查体：轻度紫绀，球结膜充血水肿，双肺可闻干湿罗音，剑突下可见心脏搏动，心率108次/分，有早搏，肝肋下3cm，双下肢浮肿，最可能的诊断是

A．流行性出血热 B．胃，十二指肠溃疡合并消化道出血 C．慢性肾炎 D．肺心病合并肺性脑病 E．冠心病

28．关于典型支气管哮喘的临床表现，下列哪项描述是正确的？

A．发作性吸气性呼吸困难伴哮鸣音 B．发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音 C．哮喘发作越重，哮鸣音越强 D．肺内同时闻及哮鸣音及水泡音 E．夜间阵发性呼吸困难

29．患者，68岁，气促，神志恍惚，面色潮红，球结膜充血水肿，心率120次/分，律不齐，肝肋下3cm，双下肢浮肿，尿蛋白+。为判断病情首要检查应选择 A．肝功能 B．心电图 C．血尿素氮 D．动脉血气分析 E．电解质 30． 65岁老年人，有慢性咳嗽、咯痰病史20年，肺功能检查结果为：FEV/FVC%<60%。最大通气量小于预计值的80%，RV/TLC>40%，最可能的诊断是

A．自发性气胸 B．代偿性肺气肿 C．阻塞性肺气肿 D．老年性肺气肿 E．弥漫性肺纤维化

二、名词解释

(每题5分，共20分）

1、大咯血：

2、重症哮喘：

3、COPD：

4、医院获得性肺炎

三、简答题(每题20分，共20分）

1、简述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则。

2.临床上常见的呼吸衰竭的病因有哪些？

答案 1． E

2． D

3． E

4． D

5． B

6． C

7． C

8． B

9． D

10． C

11． A

12． D

13． E

14． B

15． A

16． A

17．E

18． A

19． A

20． D

21． D

22． B

23． D

24．E

25．A

26． C

27． D

28． C

29． A

30． D

名词解释： 1、1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过500ml以上者.2、是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者。

3、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases, COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，成进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。

4、指患者入院48小时后发生的肺炎，包括住院期间发生的感染和在院获得出院后发生的感染；不包括入院前已开始或处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院获得感染也属医院感染。

简答

1.（1）控制感染（2）通畅呼吸道（3）控制心力衰竭（4）控制心律失常（5）加强护理 2.（1）呼吸道阻塞性病变（2）肺组织病变（3）肺血管疾病（4）胸廓胸膜病变（5）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患

第四篇：住院医师消化内科出科考试答案

住院医师消化内科出科考试答案：（B卷）

一、选择题（每题1分，共10分）D 2 B 3 C 4 D 5 D 6 B 7 A 8C 9C 10 D

二、名词解释（每题2分，共10分）

1肝硬化(cirrbosis of liver)是一种常见的有不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死的基础上产生肝脏纤维组织末慢性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。并年逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。它是严重和不可逆的。

2球后溃疡一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5%。常为慢性，穿孔是易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。其夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，可并发大量出血，内科治疗疗效较差。

3炎症性肠病：克隆氏病和慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。

4食管裂孔疝(hiatus hernia)是指胃的一部分经过横膈的食管裂孔持久反复的突入胸腔而形成的疝。

5消化道出血是临床常见的症状。根据出血的部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空场上段病变致出血亦属此范围。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性出血和急性出血。

三填空（每空1分，共10分）

1回盲部2 70~90% 3门静脉高压4周期性 节律性 季节性

5慢性胃窦炎（B型胃炎）、慢性胃体炎（A型胃炎）

6弥漫性或连续性 节段性或区域性

四、简答题：（每题4分，共20分)

1试述抑制胄酸的药物及其作用机制

能抑制胃酸的药物主要有如下几类：

（1）H2受体拮抗剂：包括西米替丁（Cimetidine）、雷尼替丁（Ranifidine）、法莫替丁（Famofidine）等。其作用为阻断壁细胞H2受体，抑制胃酸分泌。其抑制胃酸分泌的作用较抗胆碱能药物强50％。

（2）质子泵阻滞剂（PPI）：有奥美拉唑（Omeprazole），兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑。其作用为抑制H+K+ATP酶，使H+与K+不能交换，H+不能排出，胃酸不能合成。为强力抑制胃酸分泌的药物。适用于活动期溃疡病、顽固性溃疡病、卓一艾氏综合征（胃泌素瘤）等。

2消化性溃疡手术治疗的指征：

①大量出血经内科紧急处理无效；②急性穿孔；③器质性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变；⑤溃疡经内科长期积极治疗而毫无疗效者。

3肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是临床上最常见的一种胃肠道功能紊乱性疾

病，近年已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病，是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特征，并伴大便性状异常，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变等可用器质性疾病解释的临床症状，大致可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和腹痛型。

4肝硬化的诊断依据：

① 有肝炎、长期酗酒、血吸虫病等病史；②有肝功能减退的临床表现；、③肝早期肿大，后期缩小质坚硬；④有门静脉高压症的临床表现；⑤肝功能呈阳性结果；⑥B超等影像学图像符合肝硬变表现；⑦必要时可作肝穿刺活组织检查确诊。

5何谓功能性胃肠病及其主要表现？

功能性胃肠病又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴有精神因素的背景，以胃肠运动功能紊乱症状为主，而在病理解剖方面无器质性病变的胃肠综合征。其主要临床表现有：ˉ

（1）功能性消化不良：上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、纳减等。

（2）肠易激综合征：包括腹痛、腹泻、便秘及其他消化道症状，分为腹泻型、便秘型及腹泻便秘交替型。

（3）其他：癔球症、神经性呕吐、神经性暧气及厌食等。

五问答题：（每题5分，共10分）

1列表鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩氏病。

溃疡性结肠炎克罗恩氏病

受累部位结肠 95%累及直肠，少小肠回肠末端多见

数累及回肠末端（倒灌性（80%）右侧结肠受

回肠炎）累占40%

症状及体征

发热少见多见

腹痛较轻较重

腹块罕见多见

里急后重多见少见

肛周病变少见常见

及瘘管

结肠内镜发现

病变分布弥漫性及连续性病变区域性或节段性

粘膜病变针尖样微型溃疡阿弗他溃疡，周粘膜充血水肿边粘膜正常

脓性分泌物卵石样隆起

假性息肉瘘管形成肠腔狭窄

病理活检浆膜正常全层性病变

溃疡很少侵犯肌层非干酪样肉芽肿

试述肝性脑病的诱发因素。

（1）引起低钾性碱中毒的原因：大量利尿排钾、呕吐及腹泻等．血液pH偏碱，促使NH3，透过血脑屏障，进人细胞内产生毒性。

（2）摄入过多蛋白质食物或含氮药物。

（3）低血容量和缺氧：大量消化道出血、排放大量腹水、利尿、休克及缺氧，导致肾前性氮质血症，使血氨增高及降低脑对氨毒的耐受性。

（4）感染：增加组织分解代谢而增加产氨。

（5）便秘：有利于毒素的吸收。

（6）其他：镇静安眠药物的使用、麻醉手术及低血糖等。

六、病例分析：（20分）

（1）诊断：急性水肿型胰腺炎。主要依据：①28岁女性，既往体健，突然发作的左上腹部疼痛伴恶心呕吐。②病史：有进食过多脂肪食物史。③血清淀粉酶1200苏氏单位，大大超过诊断标准（＜500u＝。（2）处理原则：①抑制胰腺分泌：短暂禁食；抑制胰腺分泌的药物，酌情使用胰酶抑制剂。②解痉镇痛。③酌情使用抗生素。④纠正水、电解质及酸碱平衡失调。⑤对症支持治疗。

第五篇：外科专业学位硕士研究生和北京市外科住院医师临床技能考核的对比分析重点

·881·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September 2016，Vol.15，No.9 教育评价··外科专业学位硕士研究生和北京市外科住院医师临床技能考核的对比分析康骅张钰鹏王亚军陈丽芬100053北京，首都医科大学宣武医院普外科（康骅、张钰鹏），教育处（王亚军、陈丽芬）通信作者：康骅，Email：kanghua@xwh.ccmu.edu.cnDOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2016.09.004【摘要】目的探讨外科专业学位硕士研究生结业临床技能考核方案和存在的问题。方法收集2013年首都医科大学临床外科专业硕士研究生结业临床技能考核方案、成绩及总结报告和2013年北京市外科住院医师临床技能考核方案、成绩及总结报告。采用SPSS11.5，对两者相同考核项目的成绩及考核通过率分别行t检验和卡方检验。结果2013年，接受首都医科大学外科学临床技能考核118人，接受北京市住院医师临床技能考核人员为274人。两者的考核方案存在明显的硕士研究生为差异，表现为组织机构和考核所涵盖的内容不同。外科专业学位硕士研究生临床技能考核内容缺少沟通能力、辅助检查阅读与分析等；两者在相同项目上也存在细化程度和要求的差异。研究生的病例分[（84.60±11.47）vs.（82.18±10.18），P=0.039]；而外科基本操作项目得分低于析项目得分高于住院医师住院医师[（78.2±14.02）vs.（90.50±6.34），P=0.000]。此外，在病历书写、病例分析、外科操作项目通过率（≥70分）方面，两类人员差异有统计学意义（P＜0.05）。结论外科专业学位硕士研究生临床技能考，增加沟通能力、实验室检查及影像检查判读的内容；除采用过核方案需与住院医师培训目标相适应程评估外，可将多站式客观结构化临床技能考核（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）作为结业考核形式。【关键词】专业学位硕士研究生；住院医师培训；临床技能；考核【中图分类号】R192.3基金项目：北京市卫计委住院医师规范化培训质量提高项目（2013023）；北京卫生系统高层次卫（2011-2-28）生技术人才学科带头人

培

养

项

目

支

持AnalysisofclinicalcompetenceassessmentinthegraduationexaminationforsurgicalprofessionaldegreepostgraduatesandsurgicalresidentsinBeijingKangHua,ZhangYupeng,WangYajun,ChenLifenDepartmentofGeneralSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China(KangH,ZhangYP);EducationSection,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China(WangYJ,ChenLF)Correspondingauthor:KangHua,Email:kanghua@xwh.ccmu.edu.cn【

Abstract

】ObjectiveToinvestigateclinicalcompetenceassessmentinthegraduationexaminationDataofclinicalforsurgicalprofessionaldegreepostgraduatesandsurgicalresidentsinBeijing.MethodscompetenceassessmentofgraduationexaminationforsurgicalpostgraduatesfromCapitalMedicalUniversity-(CMU)andresidentsfromBeijingsurgicalresidencytrainingprogramsin2013weresummarizedandanalyzed.SPSS11.5softwarewasusedtodottestandchisquaretesttothecorrespondingdataline.ResultsTherewere118surgicalpostgraduatesinclinicalmedicinefromCMUand274residentsfromBeijingsurgi-calresidencytrainingprograms,whoattendedfinalclinicalcompetenceassessment.Thereweresignificantdifferencesbetweenthepostgraduateandresidentclinicalcompetenceassessmentsystem.Thedifferencesincludedtheirorganizationinchargeofexaminationandthecontentsofassessmentsystem.Theassessmentsystemofclinicalcompetenceforthesurgicalpostgraduatesdidnotinvolvedcommunicationskills,reading万方数据

·882·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September

2016，Vol.1

5，No.andanalysisoflaboratorytestsandimaginginvestigation.Thescoreofcaseanalysisinthepostgraduate±1.1)vs.(82.2±10.2),P=0.039],howeverthescoregroupwashigherthanthatintheresidentgroup[(84.6ofsurgicalskillassessmentinpostgraduategroupwassignificantlylowerthanthatoftheresidentgroup[(78.2±14.0)vs.(90.5±6.3),P=0.000].Inaddition,therateinthescorebeinghigherorequalto70ofcasenote,caseanalysisandsurgicalskillassessmentbetweenpostgraduatesandresidentswassignificantlyP

＜0.05).ConclusionClinicalcompetenceassessmentsystemforthesurgicalpostgraduatesdifferent(shouldbeadaptedtotheirtraininggoal.Inadditiontotheprocessassessment,theobjectivestructuredclinicalskillsexamination(OSCE)canbeasareasonablepostgraduategraduationexaminationmode.【

Keywords

】Surgicalprofessionaldegreepostgraduate;Residencytraining;Clinicalcompe-tence;AssessmentFundprogram:PromotionProgramoftheTrainingSchemeforResidentsbytheBeijingMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning(2013023);BeijingMunicipalHealthSystemAcademicLeadersofHigh-levelHealthPersonnelProgram(2011-2-28)2013年12月，国家卫计委、教育部等七部门联、成绩及总结报告和2013研究生临床技能考核方案合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指年北京市外科住院医师临床技能考核的方案、成绩导意见》，意见中指出建立以“5+3”为主体（5年临床及总结报告，进行两者的对比分析。资料来源于首+3年住院医师规范化培训）、“3+2”（3、北京市卫医学本科教育都医科大学临床教务处外科联合教研室年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补计委科教处、北京市医学继续教育协会住院医师规。医学毕业生成长为。首都医科大学宣武医院（首都医科大充的临床医学人才培养体系范化培训部[1-2]合格的临床医师需要经过住院医师规范化培训，鉴学第一临床学院）是上述考核的基地之一。，临床医学硕士专业1.2考核方案和成绩评定于我国医学教育体制的特殊性学位研究生培养与住院医师培训接轨势在必行，在首都医科大学外科专业硕士研究生临床技能考、强化以岗位胜任力为导向的同时，如调整培训内容核方案是根据教育部研究生培养目标结合临床实际何改革硕士研究生临床技能考核方案也是值得思考，并在应用中不断修订形成；同样，北京工作制定的和探索的问题。现就首都医科大学临床外科硕士专市外科住院医师临床技能阶段考核方案也是在多年业学位研究生的临床技能考核和北京市外科住院医的考核中借鉴国内外住院医师考核方案制定形成，并探讨。2013年首都医科大学医学外科专业硕士研究生师临床技能考核方案与成绩作一对比分析的今后改革需关注的问题。（毕业）和北京市外科住院医师临床技能阶段考核内、要求、评分标准详见表

1、表2。容1资料与方法考核成绩评定：2013年首都医科大学医学外科1.1资料，专业硕士研究生临床技能考核成绩按方案中项目收集2013年首都医科大学临床外科专业硕士每项100分，根据权重计算最后成绩，60分为及格。表12013年首都医科大学医学外科专业硕士研究生临床技能考核方案

考核项目考核内容评分权重（％）考试时间（min）标准备注

考生所在培养医院均制定详细临床病历评估经治完整病历资料5份15考官自定自行组织评分细则、标准，并制未经治病人，询问病史、查体、书写病历3015临床接诊病人作规范的评摘要或汇报病例分表格学校临床教务处外手术操作考核30本专业手术1例，录像或实地考核均可20科教研室统一组织1020临床病例答辩二级学科范围病例10三级学科范围病例20外科基本操作技能考核消毒、铺单、穿手术衣、戴手套、切开、缝2010合、打结等技能 万方数据

·883·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September 2016，Vol.15，No.9

而住院医师临床技能考核成绩根据方案将不同站点2结果组合分项形成4个模块，每个模块总计为100分，根2013年参加首都医科大学外科学临床技能考据权重得到每个模块的分数，辅助检查联合模块80核的硕士研究生118人，北京市外科住院医师临床分为及格，其他模块60分为及格，如其他3个模块274人。两者考核方案和考核成绩比技能考核人数有低于60分为不能通过考核。较发现：①考核所涵盖的项目和内容不同，住院医师1.3考核的组织与实施，涉及沟通能力、辅助检查阅读与的考核方案更全面研究生临床技能考核由学校教务处统一组织，分析能力。②组织的机构和考官来源不同。③在同一考核教师由各临床学院具有主治医师及以上职称且项目中，两者也存在细化程度和要求的差异，体现为临床经验丰富的医师担任，考核前一周就考试方式、标准更细化，要求更高。④在考核住院医师的评分评分标准、分值分配等方面对参考教师进行集中培项目一致的内容中，病历书写、病例分析和外科操作训。学生按照考核项目分组进行，每组有2位考官考核方式和难易度相近。研究生的病例分析项目得进行现场评分。最终成绩按照每位学生各项考核成分高于住院医师，而外科基本操作项目得分低于住。住院医师临床技能考核由北京市绩汇总累加计算，差异均有统计学意义（表3）。⑤相同考核项院医师医学继续教育协会住院医师规范化培训部外科专业目如转化成百分制，以≥70分作为考核通过标准；委员会统一组织实施，考官选拔和培训与研究生临在病历书写、病例分析、外科操作项目的通过率（≥，但考官来自北京市各外科住院医床技能考核类似70分）方面，两类人员差异有统计学意义（表4）。师培训基地，包括北京协和医学院、北京大学、首都、军队系统和部属医院。医科大学3讨论1.4对比与统计方法3.1临床医学专业硕士学位研究生培养的目标、考比较硕士研究生与住院医师两者考核方案住院医师规范化培训制度的建立健随着国家核内容的差异；在考核内容一致时，比较相同项目的全，临床医学专业硕士学位研究生培养的政策也作考核成绩有否有差异。采用SPSS11.5进行数据处重大调整，合格的临床医学专业硕士学位毕业生了，计量资料数据以均值±标准差（x±s）表示；计数理

可获得执业医师资格证、住院医师规范化培训合格资料用百分数表示，分别用t检验和卡方检验进行证书、硕士研究生毕业证和硕士学位证。专业学位；检验水准α=0.05。分析表22013年北京市外科住院医师临床技能阶段考核方案

站点考核项目时间（min）评分权重（％）考核内容

第一站辅助检查3090X线平片、CT、MRI、B超、钼靶、心电图、实验室检查等判读及临床意义第二站医疗文书改错1010病例摘取段落，改错第三站接诊病人（问病史）1030普外、骨科、胸科、泌尿科常见病病人第四站接诊病人（专科查体）1030如腹部、胸部、颈部甲状腺、乳腺，骨科关节等第五站首次病程书写2040根据接诊病人资料书写简要的首次病程第六站病例分析1070常见病诊断、鉴别诊断及依据，进一步检查，治疗，提问第七站人文沟通1030告知坏消息、危重病通知、向上级医师汇报病情等第八站20100外科基本操作技能考核消毒、铺单、切开、缝合，清创、打结等技能

注：第一、二站为一项，总计100分；第三、四、五站为一项，总计100分；第六、七站为一项，总计100分；第八站为一项，总计100分表32013年首都医科大学外科专业学位硕士研究生与北京市外科住院医师临床技能考核成绩比较（x±s）

考试项目参考者参考人数成绩（分）t值P值

病历书写研究生11893.3±2.389.4630.000住院医师27486.0±8.28病例分析研究生11884.6±11.52.0760.039住院医师27482.2±10.2外科操作研究生11878.2±14.0-11.9670.000住院医师27490.5±6.3 万方数据

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表42013年首都医科大学外科专业学位硕士研究生与外科住院医师单项成绩分布比较 考试项目参考者参考人数<70分≥70分及格率（%）χ值P值2 病历书写研究生1180118100.004.4190.036住院医2741026496.35临床病例分析（答辩）研究生1180118100.0013.4870.000住院医2742924589.41外科操作研究生118328672.8872.5090.000住院医274227299.27

研究生培养包括医德医风、政策法规、临床实践技总结报告中发现：在临床技能考核中不论是研究生能、专业理论知识、人际沟通交流等，重点是提高临还是住院医师在接触病人问病史、体格检查过程中。借鉴美国、加拿大等国提出的住院均有一部分考生存在没有自我介绍、检体时交代可床诊疗能力[1-2]医师培训目标，专业学位研究生需注重以下六方面能导致不适以及检查完向患者道别等环节，在外科：病人诊治、医学知识、人际关系与沟通、操作中爱伤观念差或存在只见树木不见树林的观能力的培养职业素养、临床工作中学习与提高、在医疗系统中的念。所以教育培训中应引导学生树立正确的世界观、执业能力。深化以岗位胜任力为导向的教育教学人生观、价值观；加强职业道德、医学伦理、社会学、[3]，使他（她）们成为适应社会发展需求，能看病、法律等职业素质教育；注重人文关怀精神和人际沟改革看好病的高层次医学人才。通能力的培养，使他（她）们具有高尚的职业道德情3.2临床医学专业硕士学位研究生临床技能考核和关爱病人、尊重他人、尊重生命、团队合作的良操存在的问题及探讨好职业素养。3.2.1现有考核方案的不足3.2.3调整硕士研究生课程的设置，强化临床思维能力和技能训练以往专业硕士学位研究生技能考核分轮转考、阶段考核、毕业考试及论文答辩，其中科研论文考核中部分学生突出表现在问诊抓不住重点、核，对临床能力的评估重视不够。在时病史采集不全面、医患沟通有障碍；在体格检查的系占相当大比重[4]文馨的分析中也报道了类似的问题。随着临床医统性、规范化和熟练程度等方面问题较多；对疾病的[5]，别诊断不够全面，尤其鉴别诊断针对性不学硕士专业学位研究生培养与住院医师培训接轨诊断和鉴过去这种考核方案显然不能适应培训目标的要求。强，临床思维能力有待提高。研究生在病例分析答对硕士研究生和住院医师考核方案的对比分析发辩上的分数高于住院医师，而外科基本操作考核研，临床医学专业硕士学位研究生临床能力考核不绩显著低于住院医师，表明在研究生培养中现究生成论在内容上还是在考核深度上均存在不足，难以客重理论而轻操作，加之要完成科研论文，实际参与临。在其考核间减少，临床动手能力较差。因此，需加大观反映以岗位胜任力为导向的培训目标床工作时方案中对沟通能力、实验室检查及影像检查判读能临床技能的培训，增设影像检查阅片、临床病历分力的评估缺失或重视不够，而北京市住院医师的临析、手术基本操作等课程，强化临床思维能力的培、参。随着患者自我保护法律意识的不断增强，将更床技能考核方案是在多年实践中不断总结经验养照国外和我国香港地区住院医师临床技能考核方案多地拒绝实习医生在其身上进行技能操作，致使研。因此，与培训目标相结合的培训过程锻炼机会减少。为弥补这方面的不足，应充分逐步形成的究生[6]考核和毕业（终结）多站式客观结构化临床技能考核利用国内最先进的医学教学软件、仿真人软件、医学（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）方仿真教具、计算机网络教学、多媒体教学、标准化病式应是今后较为理想的方案。当然，研究生临床技人等手段或技术。未来的医学模拟技术将会更广泛能考核与社会化的住院医师临床技能考核并轨是大地用于医学教育、医学研究、疾病诊断和治疗、医学势所趋，住院医师临床技能考核方案将取代专业硕领域。考核等[7]士学位研究生的临床技能毕业考核。3.3考核方式的规范与科学化3.2.2职业素养的培养值得关注信度和考核效度对于任何一种有效考核来考核从外科研究生和外科住院医师临床技能考核的说是必不可少的。只有信度高、效度高的考试才能万方数据

·885·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September 2016，Vol.15，No.9

究生临床能力调查分析[J].中华医学教育探索杂志，2012，11对被试作出客观、可靠、有效的评价，考核成绩才能（7）：668-671.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2012.07.003.准确反映考生的真正水平。但是，考核结果的稳定NingL,WangY,YuQH,etal.Investigationandanalysisonclin-性、一致性还会受到考核实施过程中各种因素的影icalabilityofpostgraduatesmajoringinclinicalmedicinefrom。临床技能是由许多相互依赖而又相互独立的能响SunYat-senUniversity[J].ChineseJournalofMedicalEducation力领域组成，就某一种评价方法而言，有可能适应某-671.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-Research,2012,11(7):668。重视临床综合能力的考评是保种特定的评价需要1485.2012.07.003.证专业学位研究生培养质量的关键。结合我国医学时文馨.临床医学专业学位硕士究生临床实际能力考核指标体[5]系的研究[J].青岛：青岛大学硕士学位论文，2013.，在不同医学院校提出了不同的评估教育培养制度

ShiWX.Studyontheevaluationsystemofpracticalabilityfor体系。这些体系有共性的内容，也存在一些不[5，8-9]postgraduatesinclinicalmedicineprofessionaldegree[J].Qingdao:，如涉及面不够宽广，不能全面体现培训目标，评足PostgraduatethesisofQingdaoUniversity,2013.估项目的信度和效度偏低，在总结报告中发现同一王亚军，贾建国，樊洁，等.北京市外科住院医师临床基本能[6]项目在不同考点和不同考官的评价结果存在较大差力大赛分析[J].医学与社会，2015，28（6）：87-89.DOI:10.13723/。因此，为提高临床技能评

价的有

效

性

和

可

靠

性，异j.yxysh.2015.06.029.WangYJ,JiaJG,FanJ,etal.Analysisoftheclinicalcompetence应立足于制定同培训目标相关联的指标体系和量化ofsurgicalresidentsinBeijingcity[J].MedicineandSociet,2015,标准，使测量条件标准化。这方面可借鉴国外的一-89.DOI:10.13723/j.yxysh.2015.06.029.28(6):87。另外，以往的经验显示，加强考官些做法与经验[10]杨春丽，王静，于红.医学模拟技术在临床技能培训中的应用[7]培训可减少这种影响因素导致的差异。最后，根据[J].中国高等医学教育，2013（9）：60，114.DOI:10.3969/j.issn.，查找培训基地不同临床技能培训基地的考核结果-1701.2013.09.032.1002培训过程中存在的问题，及时

反

馈

给

该

基

地

负

责

人，YangCL,WangJ,YuH.Applicationoftechnologyinclinicalskillstrainingofmedicalsimulation[J].ChineseHigherMedical对加强临床培训基地的监管、改善培训质量可起到-1701.2013.Education,2013(9):60,114.DOI:10.3969/j.issn.1002积极的促进作用。09.032.无利益冲突董靖竹，张东华，方明，等.临床医学专业学位硕士研究生临[8]康骅：提出论文书写思路和负责书写；张钰鹏：负责作者贡献声明建立与应用[J].中国高等医学教育，床能力考核评估体系的资料整理和统计；王亚军、陈丽芬：负责资料收集2013（6）：115-116.DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2013.06.062.DongJZ,ZhangDH,FangM,etal.Establishmentandapplication参考文献-ofclinicalabilityevaluationsystemforprofessionaldegreepost[1]汪玲.探索构建“5+3”临床医学人才培养模式[J].中国高等教graduatesonclinicalmedicine[J].ChineseHigherMedicalEdu-育，2014（Z3）：26-29.cation,2013(6):115-116.DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2013.06.“5+3”clinicalmedicaltalentsWangL.Exploringandestablishinga062.trainingpattern[J].ChinaHigherEducation,2014(Z3):26-29.夏欧东，何沐蓉，陈爱华，等.构建临床医学专业学位研究生[9][2]周杰，梁宜，国佳，等.医学专业学位研究生临床技能培训现评价考核体系的探索[J].学位与研究生教育，2012（6）：45-47.状及“双轨合一”实施设想[J].浙江中医药大学学报，2013，3-960X.2012.06.011.DOI:10.3969/j.issn.1001（10）：1253-1255.DOI:10.3969/j.issn.1005-5509.2013.10.036.XiaOD,HeMR,ChenAH,etal.Exploringandestablishingthe-ZhouJ,LiangY,GuoJ,etal.Implementationimaginationof“douassessingandexaminingsystemofprofessionaldegreeinclinicalble-trackintegration”andtrainingstatusofclinicalskillforgrad-medicine[J].AcademicDegrees＆GraduateEducation,2012(6):uates' professionalmedicaldegree[J].JournalofZhejiangChinese-47.DOI:10.3969/j.issn.1001-960X.2012.06.011.45-1255.DOI:10.3969/j.issn.MedicalUniversity,2013,37(10):1253[10]HopmansCJ,denHoedPT,vanderLaanL,etal.Assessmentof1005-5509.2013.10.036.' operativeskillsintheoperatingtheaterusingasurgeryresidents[3]王会元，王亚军，康骅.临床技能评估与考核的现状[J].中国医modifiedobjectivestructuredassessmentoftechnicalskills(OS-药导报，2013，10（1）：30-32.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2013.ATS):aprospectivemulticenterstudy[J].Surgery,2014,156(5):01.012.1078-1088.DOI:10.1016/j.surg.2014.04.052.WangHY,WangYJ,KangH.Currentsituationofevaluationofclinicalskills[J].ChinaMedicalHerald,2013,10(1):30-32.DOI:（收稿日期：2016-06-02）10.3969/j.issn.1673-7210.2013.01.012.（本文编辑：蔡骏翔）宁黎，汪洋，余全红，等.中山大学临床医学硕士专业学位研[4]万方数据