第二章有关手术安排的规定

第一篇：第二章有关手术安排的规定

第二章有关手术安排的规定

为充分利用现有人力与设备，更好地为病人服务，特就手术安排作以下规定：

1．手术通知单以电脑单为准，于手术前一天(节假日除外)上午十时前完成，由手术室

根据手术床位分配原则合理妥善安排。手术提前、推迟、暂停应事先与手术室联系，无电脑

申请单将视为未申请，不安排手术。

2．各专科手术间基本固定，接台手术顺序以无菌手术为先，有菌手术为后的原则安排。

3．凡住院手术病人进入手术室必须更换病区清洁衣裤及帽子，特殊传染性疾病患者

(乙肝两对半、丙肝、梅毒、结核、艾滋病等检测证实)应在手术通知单上注明，以免引起手术

间内交叉感染，未注明者手术室有权调整或暂停其手术。

4．门诊病人需手术者原则上在门诊手术室进行，遇有特殊病例需在手术室进行者，应

由预约科室医师提前一天上午十时前通知手术室，并告知病人做好术前准备。

5．术前准备(包括备皮)不符合要求者，手术室有权退回病房重新处理。

6．手术通知单上的预约时间即为切皮时间，第一台择期手术的主刀医师最迟不得超过

八点半人室。无特别原因而超过上述规定时间，手术室有权让其他手术先进行。

7．手术结束时手术组医师应与麻醉医师共同护送病人返回病区，并进行床边交接。手

术医师负责填写病理申请报告和标签，并在标本袋内加适量标本固定液做临时固定。手术

室负责登记。由病理科派人取走标本。

8．术后需送ICU者，应由管床医师和ICU医师事先协商决定。

第二篇：围手术期管理规定

XX市人民医院

围手术期管理规定

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理：

1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

2、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

3、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

4、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务部备案，重大手术及各类探查性质的手术、致残手术、科研手术、新开展手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，并由科主任签字上报医务部备案，由主管副院长审批后进行。

5、对重大（Ⅳ类及以上手术）、疑难、破坏性、高风险、特殊身份病人及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术前病例讨论本，讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员包括手术医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士及其他科室相关人员参加。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医务部协调组织多科讨论。

6、病危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，经科主任审核，并报医务部批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班或医务部批准。

7、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

8、手术前术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字同意手术。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

9、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式后再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

10、检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

11、择期手术，手术通知单需前一天送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

12、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参 观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

13、手术当日病人作好术前准备后，由手术科室护理人员带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

14、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、手术当日管理：

1、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的“三步核查”流程，实施再次核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

3、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务部进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意并签署《术中改变（或增加）术式同意书》后方可施行。

5、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节，争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度配血。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。

7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服、有无压疮及患者冷暖情况，手术过程中离开手术间不得超过两次。

8、手术中如确需更改原订手术方案、术试或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

9、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

10、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

11、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

12、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自负麻醉药。

13、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理：

1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。检查患者身体各种束缚带是否已解除、各种管道是否通畅等。

2、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

3、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格按照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

4、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

5、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见由经治医生开 具，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

6、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，三、四类手术，术 后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。

7、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》要求书写，必须 及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及 处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

8、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

9、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者 应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必 须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

第三篇：医院手术专用电梯规定

《XX医院手术专用电梯管理规定（暂行）》

为了保证手术专用电梯的正常运行，保证手术、急重症患者绿色通道的畅通，更好的服务于患者，特制定如下规定：

一、医院职工上下班期间禁止使用手术专用电梯。

二、取药及送物品到供应室、清洗中心的禁止使用手术专用电梯。

三、手术、床旁心电图及床旁彩超可以使用手术专用电梯。使用时做好电梯开关门工作，上下电梯时禁止无关人员乘坐。

四、医院将不定期查看电梯监控，如发现违规使用此电梯者，每人次罚款200元。

五、此规定自下发之日起执行。

XXXXXXXXXXX医院2014年2月18日

第四篇：关于加强围手术期管理的规定

关于加强围手术期管理的规定

为加强围手术期的质量管理，严格落实各项规章制度和有关技术常规，确保医疗安全，提高医护质量，更好地为病人服务，针对围手术期管理作出如下规定。

一、手术前管理

1、经治医师必须认真仔细询问病史，全面体检，掌握完备的客观资料，认真书写病历。对所有择期手术和限期手术均须做好合理的术前检查（在常规检查的基础上，根据疾病特点开展特殊检查），为评价病人全身状况、确立手术方式提供详实可靠的依据。

2、严格执行术前三级查房制度，明确手术指征。急诊病人术前必须有二线值班医师查房及记录。

3、各手术科室必须认真执行术前讨论制度。凡大中手术、疑难病例手术和新开展的手术须进行术前讨论，并认真做好记录，必要时邀请麻醉、影像、特检、检验、病理、器械师及其他有关科室人员参加。对讨论中决定的治疗方案必须认真执行。

4、术前谈话和签字制度是保障患者知情同意权的必要措施，是争取病人家属对手术理解、支持和配合的重要内容，也是预防医疗纠纷不可缺少的工作程序。术前谈话包括《手术同意书》、《输血同意书》和《麻醉知情同意书》等内容，必须由术者或第一助手进行病情和手术方式、预后等情况的告知，不允许其他人员（特别是进修实习医师）单独谈话签字。谈话、签字对象必须是患者本人或其有书面代理协议的代理人。遇重大、疑难手术时，科主任（或副主任）须亲自谈话。如遇特殊情况，须通知医务科或院总值班，同意后方可实施手术。

5、手术通知单应按规定如实、逐项、清晰、详细填写，若有严重合并症者（如心肺血管疾病）。平诊手术由副主任医师以上人员开具手术通知单，并由科主任签字；急诊手术由二线值班医师开具手术通知单，方能生效。凡未按要求签字或弄虚作假者一切后果由当事人负责。

6、择期手术通知单上开具的手术时间为手术切皮时间，上午手术不得迟于9:00。手术科室在接病人前完成所有护理准备工作。麻醉医师及手术护士应在病人抵达手术间后及时完成手术前各项工作。手术医师必须严格按照所开具的时间提前到达手术室，做好准时开台的准备。

7、开展重大手术、特殊手术、新手术应由科主任申报、医务科审批，报请业务院长同意。

8、择期手术通知单在手术前一天上午10:30以前，由手术室派人到病区收取。心脏手术应在手术前两天通知手术室；请外院专家教授来院会诊手术，应在手术通知单上注明，并提前两天通知手术室，以便麻醉科、手术室合理安排工作。

9、急诊危重抢救病人（包括由门急诊直接送入手术室的危重患者）可先行手术，但必须在手术后及时补送手术通知单，避免漏费情况发生；其余的急诊手术应先将手术通知单送至手术室。急诊手术病人指征，应严格按标准执行，不得将平诊手术作为急诊手术安排。

10、各病区手术的手术间和手术台次的分配应由手术室护士长根据医务科规定统一安排。特殊情况需要让台或调换台次的，手术科室的双方需与手术室协商解决；如遇抢救病人需做手术时，手术室有权推迟或暂停有关科室的手术台次，但须及时通知相关科室。

11、各手术科室原则上应在本科规定的手术日期安排手术，因特殊情况需在非本科手术日手术时，应提前与麻醉科及手术室协商，同意后方可安排手术，手术顺序由手术室决定。麻醉科和手术室应在最大程度上满足各手术科室的工作需求。

12、手术病人若患有肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染性疾病，必须在手术通知单上注明，以便手术室合理安排手术间。

13、临床医师开具手术通知单时，要认真查对各项检查、记录、诊断依据，落实手术人员，一旦手术通知单送达手术室，除非病人本人原因、病人临时发生不能耐受手术的并发症，或手术者因特殊原因不能施行手术时，不得随意取消，特殊情况要报医务科备案。

14、麻醉科医师术前必须由本院医师亲自访视病人（手术前一日下午完成），针对手术病人病情和手术需要合理选择麻醉方式，并认真告知麻醉风险，签署《麻醉知情同意书》，做好麻醉前的各项准备工作。

15、发现下列情况中有一项者手术室有权暂停择期手术或要求手术科室作相关补充准备：

（1）违反各级医师手术权限分级管理标准、安排超越范围的手术或冒名顶替进行手术。

（2）麻醉医师在规定时间访视病人，发现病人病历尚未完成、检查结果未归档或未访视到病人。

（3）手术麻醉禁忌症和伴有可能经手术或麻醉造成不良影响的合并症。

（4）择期大、中、小手术及全麻手术病人，术前有关化验及特殊检查不齐全（包括三大常规、血型、凝血分析、胸透、肝肾功能测定、心电图等）。手术备血病人必须有谷丙转氨酶、乙肝两对半、丙肝、艾滋病、梅毒检查结果，危重病人及老年病人须检查血糖及电解质。

（5）手术病人病历上血压、脉搏、呼吸、体温、体重空缺任何一项者。（6）平诊手术病人术前手术同意书未签字。（7）平诊手术未在规定时间内填写手术通知单。（8）平诊手术病人术前准备未完成。

二、手术中管理

1、手术室必须以服务病人、服务临床的精神创造条件，协调好人员设备、药品、器材，尽可能满足病人和临床手术医师的需要。

2、凡急诊手术病人，手术室须及时安排手术，不得推迟或取消、延误病人治疗。合理协调人员及设备，保障手术安全。

3、各级手术医师必须认真执行医院手术分级管理制度，杜绝超越手术权限施行手术。

4、未取得执业医师资格的本院医师不能单独进行手术，需有具备执业医师资格医师参加或现场指导。

5、进修医师或实习医师必须在带教老师指导下进行手术。

6、参加手术人员应该做到：（1）遵守手术室各项规章制度。

（2）严格按手术通知单安排的时间准时到达手术室进行手术，超过时间者手术室应通报医务科。如遇特殊情况手术者未能及时到达，至少应有一位以上参加手术医师准时进入手术室，做好手术准备工作，并向手术室说明情况。

（3）严格医疗保护性制度，手术时不允许喧哗、嬉闹、闲谈，不允许串台参观手术。手术间内严禁使用任何移动通讯工具。

（4）对全麻插管病人术后，手术医师应随同麻醉医师一同拔管，并等待病人复苏。

（5）手术临结束时，为应付意外情况，术者、一助提前下台后不得离开手术室。

（6）手术结束后应协助麻醉科、手术室人员把病人抬上担架车。全麻手术病人，由手术医师同麻醉科人员一同将病人送到病房。

（7）手术完毕时手术者或第一助手可于手术室侧门处向家属出示离体标本。

（8）手术医师应按照要求，负责填写好病理检查申请单及处理好手术标本。

7、麻醉医师应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间。对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。

8、对于手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师再次处理。手术中更改麻醉方式必须与手术医师协商。

9、术中出现意外情况时，手术及麻醉医师应立即向上级医师报告，必要时暂停手术等待上级医师一同处理。

10、手术中出现新问题，手术者决定更改手术方式或手术范围等，若术前未与家属明确交待，手术者必须再次与家属谈话，告知手术情况，并再次签署《手术同意书》，但不允许将家属领入手术间内观看手术现状。

11、涉及本院职工亲属进行手术时，该职工应回避，不能进入手术间观看手术。

三、手术后管理

1、手术完毕手术者返回病房后，必须向手术病人家属交待手术方式、手术经过、术后可能出现情况及注意事项、术后治疗措施及预后。

2、病区应加强对术后病人的观察和监测，病情变化随时处理，并通知手术者。

3、手术者或第一助手必须在手术结束后24小时内（抢救性手术应在6小时内）完成手术记录的书写，未在规定时间完成者按丙级病历处理，其他人员书写亦按照丙级病历处理。

4、麻醉医师术后必须回访病人（全麻病人和急危重病人在24小时内，其他麻醉方式在三天内），了解有无麻醉并发症的发生，必要时应跟踪随访，配合病区医师作参与处理。

第五篇：关于中止手术权、处方权规定

关于中止手术权、处方权规定

一、为了规范医疗行为，保障医疗安全以减少医疗纠纷，杜绝医疗纠纷，医院必须加强对医师手术权、处方权的管理。

二、各级医师必须在医院核准的权限内从事手术和诊疗操作。对擅自超越权限违规操作产生不良后果者，医院将追究责任。经院医疗质量管理委员会讨论，并提交院办公会议审批，下达中止其手术权、处方权或操作权的决定。

三、医师执行超越其年资允许范围的医疗行为，须经科主任审核，报医务部批准、备案。

四、因手术操作不当引发严重医疗事件，经医疗事件处理专家组认定，院医疗质量管理委员会讨论，并提交院办公会议审批，主要责任者一年中停止主刀六个月，期满后在上级医师指导下手术一个月，确能胜任者可恢复主刀手术权。

五、因手术问题引发医疗纠纷，经调查证实为手术操作差错者，根据发生的次数，分别中止一定时间的手术和操作权。

一次：责任者停止主刀一个月，做助手一个月；

两次：责任者停止主刀三个月，做助手三个月；

三次：责任者停止手术六个月，做助手六个月。

期满后在上级医师带教下手术一个月，再决定是否给予恢复手术权。

六、各级医师要严格按规范开具处方，对不规范处方和违反医院有关规定的处方、医院将对处方者限期改正，并通报批评。

七、对因处方问题引发医疗纠纷，经调查证实为处方差错者，根据发生的次数分别中止一定时间的处方权。

一次：除按院奖惩条例进行处理外，予以通报警告。

二次：除按院奖惩条例进行处理外，停止处方权一个月，处方章上交医务部在需处方时由上级医师戴帽盖章。

三次：除按院奖惩条例进行处理外，停止处方权三个月，处方章上交医务部，在需处方时由上级医师签名戴帽盖章。

八、限时性中止手术操作权和处方权的处理由科室上报，经医疗事件处理专家组认定，院医疗质量管理委员会讨论,并提交院办公会议审批核准，通知实施并由人事科备案。