第一篇：社区志愿服务需求调查表
社区志愿服务需求调查表
（有关说明：
1、请在答案序号上打“√”，或者直接在横线“__”上填写相应的内容。
2、请各街道团工委于2008年6月25日前发送至社区—邮箱。）
团_____区（市）委______街道团工委
联系人姓名：_____________职务：_____________联系电话：_____________
1、本街道（社区）是否开展过社区志愿服务活动？
A、有B、无
2、本街道（社区）开展过哪些志愿服务？
A、家庭修配服务B、家政服务C、老年人服务D、青少年服务E、义教服务 F、法律援助服务G、治安巡逻服务H、残疾人服务I、医疗卫生服务 J、环境绿化服务K、扶孤助弱的服务L、其他_________________（请注明）
3、本街道（社区）开展过的社区志愿服务活动的组织者主要是？
A、高校志愿者组织B、社区志愿服务队C、市、区志愿者协会D、社会热心人士 E、其他_____________（请注明）
4、您认为本街道（社区）的志愿服务在哪些方面需要改进？
A、服务水平B、服务内容形式C、服务活动的组织D、服务组织体系的管理与完善E、其他_____________（请注明）
5、本街道（社区）居民总体上对志愿服务的认同和支持度如何？
A、非常支持B、一般C、不支持D、无所谓
6、本街道（社区）哪一个群体最需要志愿服务？（可多选）
A、残疾人士B、孤寡老人C、弱能人士D、精神病康复者E、下岗/失业者 F、外来务工者G、迷失青少年H、老年人I、其他_____________（请注明）
7、您认为本街道（社区）需要哪些志愿服务？（可多选）
A、家庭修配服务B、家政服务C、老年人服务D、青少年服务E、义教服务 F、法律援助服务G、治安巡逻服务H、残疾人服务I、医疗卫生服务 J、环境绿化服务K、扶孤助弱的服务L、其他_________________（请注明）
8、本街道（社区）有哪些人群较乐意并有能力参与社区志愿服务？
A、街道（社区）工作人员B、学生C、党员D、退休人士E、企业爱心人士F、其他_____________（请注明）
9、您觉得有无必要建立社区志愿服务站和成立各区、县级市直属专业志愿服务支队，来规范管理社区的志愿服务？
A、有必要B、无必要C、无所谓
10、您对建立加强社区志愿服务工作有什么意见或建议？
第二篇：社区信息化服务需求调查表
社区信息化服务需求调查表
性别：年龄：职业：
我市即将建设社区信息化系统，为了使该系统建成后能符合社区居民实际需求，更好的服务于居民，制定该调查表，请在以下你认为最需要的表四 三十项服务后面的方框上依次打钩：
A、上门服务模块（包括上门便民服务，送货上门服务）
1空调清洗 □2上门开锁 □3管道疏通清洗 □4家居绿化 □5换煤气 □
6送水 □7送报纸 □8送外卖 □9日用百货 □
B、综合修理服务模块
10家电维修服务□ 11水电维修服务□ 12电脑维修服务□ 13房屋装修服务□ 14礼仪服务□ 15摄影摄像服务□ 16美容美发服务 □17洗衣洗熨服务□ 18殡葬服务□ 19形象设计服务□ 20名片印刷服务□ 21打字复印服务□ 22园艺盆景服务□ 23礼品递送服务 □
C、房屋维修工程服务
24墙壁清洗服务□25防水处理服务□26 石制品清洗服务□27木地板养护服务□ 28家居装饰设计服务□ 29室内环境检测服务□ 30电焊气割服务□ 31防盗门维修服务□32 水箱清洗服务□33管道安装服务□34水电安装服务□
D、中介服务
35房地产中介服务□36职业介绍服务 □37婚姻介绍服 □
38家政服务(包括保姆、钟点工，对病人、老年人和小孩的看护和接送、搬家服务等)□
39清洁服务(包括保洁、清洗、缝补工作)□
E、物品回收与交易模块
40物品回收服务 □41旧货交易市场服务 □
F、预定服务
42宾馆酒店预订 □43文娱设施预订 □44体育设施预订 □45火车票、机票预订□46餐厅订位 □47旅游预定□ G、医疗保健服务：
48建立社区居民健康档案 □49疾病康复指导□50普通门诊□51上门出诊服□
52上门送药服务□53病人、孕妇看护服务 □54健康保健教育 □55医疗知识咨询□
56计划生育指导（包括性知识教育、优生优育教导、妇女检查）□
57预防保健服务（包括婴幼儿计划免疫、老人、妇女、儿童健康保健慢性病防治）□
H、咨询投诉服务
58法律法规咨询 □59网上投诉□60社区服务咨询 □61生活服务咨询 □62其他咨询□
I、金融理财服务：
63代缴管理、水电、电话费、有线电视等费用 □64代收房租 □65代领退休金 □
J、证件办理服务
66出租屋、外来人员管理登记□67办理第一个子女《生育服务证》□68办理《计划生育证》□
69出具流动人口计划生育证明□70失业人员办理求职证□71办理《残疾证》□
72办理《老年优待证》□73办理《独生子女证》□74常住户口、赞助证办理咨询 □
75下岗人员计生关系转移□
K、教育培训
76家教服务（包括家教、小孩临时寄托、青少年课余托管、各种寒暑假兴趣班等）□
77各种成人、小孩兴趣及职业培训班□
L、劳动就业和和社会保障服务
78办理求职业登记 □79查询招工信息□80就业指导培训和转业培训□低保申请□
M、法律援助服务
81法律咨询 □82代写法律文书 □83受托参与民事诉讼□84代办公证、见证□85其他法律援助服务□
N、社会福利服务
86社区老年人服务□87社区残疾人服务□88社区优抚对象服务□89社区特困家庭服务□90义工服务 □O、文化服务
91网上图书馆□92网上影院□93社区GIS信息□94网上订票□95网上游戏 □
注：本表由各区组织对本区居民进行调查
第三篇：青少年社区需求调查表
青少年社区需求调查问卷
亲爱的青少年朋友：
你好！
此次调查是由内蒙古青少年社会工作服务中心发起的，本中心是由内蒙古团委和内蒙古师范大学青年政治学院联合举办的非营利性组织机构。我们为了了解社区青少年的需求和所存在的问题，特对本社区青少年进行问卷调查。
本次调查严格按照国家统计法规的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析，对于你的回答我们一定会保密。你只需要根据自己的实际情况，认真填写这份问卷。非常感谢你的配合！
填表说明：
1、请在每个问题后适合你自己情况和想法的答案号码上画“√”，或者在__中填写适当的内容。
2、若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
3、填写问卷时，请不要与他人商量。
问卷问题：
1、你的性别是：
A、男B：女
2、你的年龄：
A、14—16岁B、17—19岁C、20—23岁D、23岁以上
3、你当前的职业是：
A、中学生B、高中生C、本专科生D、上班族E、失业人员
4、你对社工这个职业有了解吗？
A、非常了解B、知道C、知道一点，但不全面D、完全不知道
5、你遇到困难时首先向谁求助：
A、父母B、亲戚C、同学D、朋友E、街道 F、社区相关机构G、各级工会H、共青团L、妇联组织 J、社会工作者K、偶尔碰到的人L、其他（请注明）____________
6、若你做了错事，父母的态度与做法是：
A、讲道理、开导我B、体罚C、责骂D、不闻不问
E、赶出家门
7、如果有人引诱或威逼你做危害社会或他人的事情，你会怎么做？（限选三项）
A、当时答应，事后不做B、告诉父母C、告诉警察D、请社工解忧 E、保守秘密，不告诉任何人F、与朋友商量对策G、答应了别人就会去做 H、只能去做，不做怕遭到报复
8、你是否了解有关违法、犯罪、刑事处罚方面的法律知识？
A、知道B、知道一点，但不全面C、不知道
9、寒暑假你主要的课外活动内容有哪些？
A、家务劳动、照顾弟妹B、学习（做作业、阅读、写作等）
C、上网玩游戏、聊天、打电子游戏D、打工挣钱E、在家看电视 F、体育运动（篮球、足球等）G、和朋友玩游戏
H、在家闲着无聊，什么事也不干
I、参加兴趣班、夏令营、冬令营或社区组织的活动
J、其他（请注明）_____________
10、你一天大概上网多长时间（最常时间段）
A、3小时以内B、3—10小时C、10—20小时以上D、20小时以上
11、如果你觉得你上网时间过长且无法控制自己的行动，你需要我们帮助吗？
A、需要B、不需要
12、如果我们中心与社区联合开展青少年活动，你是否会愿意参加？
A、非常愿意B、愿意C、勉强同意D、完全不愿意
13、你是否参加过青少年心理专业辅导？
A、经常B、有时C、偶尔D、从不
14、如果有机会，你愿意参加培养综合能力的训练吗？
A、很愿意参加B、无所谓C、不愿意参加
15、你希望接受培训的内容：
A、一般服务技能类（厨艺、美发、美容等）B、维修类（电器、汽车等）
C、金融投资类（保险代理、证券投资等）D、IT类（软件编程、电脑应用等）E、外语类（英语等）F、销售类G、其他（请注明）_____________
16、你希望社工还可以为你提供什么类型的服务（可多选）
A、进一步的学习机会B、法律方面的咨询和援助C、推荐工作
D、社会救助E、人际关系处理F、家庭矛盾调解G、心理辅导H、倾诉交流I、其他（请注明）__________
17、你认为你（或其他人）不参加社区活动的原因是什么（可多选）
A、这种活动没意思B、没有时间和精力C、跟我不相干
D、会被别人笑话E、社区活动宣传不到位F、父母不同意
G、不知道有社区活动H、其他（请注明）__________
18、你对于在社区开展有关于青少年的活动有什么意见或建议？
再次感谢你的配合，谢谢！
第四篇：街道办事处育龄妇女服务需求调查表
街道办事处育龄妇女服务需求调查表
问卷编号：
姓名学历联系电话职业详细地址 ：号楼
单元
亲爱的妇女同志们：
你们好！
为提高生殖健康服务工作的质量，我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您的建议对我们服务工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不仅与您自身的利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。每一份问卷调查我们都会认真阅读，切实为您解决生活中的问题，谢谢合作！
1、婚姻状况：
A、初婚B、再婚C、离婚D、丧偶
2、您生育过几个孩子个
3、您目前从事何种性质的劳动？
A、农业劳动 B、非农业体力劳动 C、非农业脑力劳动
D、家务劳动 E、未从事任何劳动
4、您目前是否采取避孕措施？
A、采取B、未采取
5、您目前采取哪种避孕措施？
A、口服避孕药B、避孕针C、避孕套
D、外用药E、皮下埋植F、宫内节育器
G、女性绝育H、男性绝育I、其他避孕措施
6、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？
A、能B、不能
7、您通过什么途径获得避孕药具？
A、计生人员送药具上门 B、到计生发放点免费领取
C、到药具零售点购买
8、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？
A、非常了解B、比较了解C、一般了解
D、不太了解E、完全不了解
9、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？
A、自己B、配偶C、夫妻共同选择
D、其他家庭成员E、专业技术人员
F、计划生育管理人员G、其他人员
10、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？
A、计划生育政策法规B、青春期保健
C、新婚期保健D、优生优育E、避孕节育F、更年期保健G、常见妇科病防治
H、男性生殖保健I、性病/艾滋病防治
J、心理健康K、其他
11、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？
A、宣传图画B、报刊杂志C、看电视/VCD
D、听讲座E、计生人员登门宣传
F、电话咨询G、面对面咨询
H、网上查询I、其他
12、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？
A、能满足B、基本能满足C、不能满足
13、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？
A、政策法律咨询B、生殖健康咨询C、定期健康检查
D、妇科病普查E、孕情与避孕措施检查
F、产前产后检查与访视G、儿童计划免疫
H、性病艾滋病防治I、其他
14、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？
A、镇级计生技术服务机构B、镇级医院
C、区计生技术服务机构D、市级医院
E、市级妇幼保健中心
15、您是否愿意参加社区组织的生殖健康检查？
A、愿意B、不愿意C、无所谓
16、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？
A、二年B、半年C、一年D、无所谓
17、您去过本街道的计生技术服务机构吗？
A、去过B、没去过
18、您认为本街道的计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？
A、开展得较好B、开展了但质量不高
C、没开展D、不了解这方面的情况
19、您认为本镇街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（多选）
A、服务态度B、业务水平C、检查和治疗设施
D、收费合理性E、卫生状况F、其他
20、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？
A、计划生育政策法规 B、青春期保健C、新婚期保健
D、优生优育E、避孕节育F、更年期保健
G、常见妇科病防治H、男性生殖保健
I、性病/艾滋病防治J、心理健康
K、实用生产生活技术L、其他
21、您喜欢下列哪些培训方式？
A、老师授课 B、座谈会 C、观看录像带或VCD
D、阅读有关报刊书籍 E、以会代课 F、其他
22、您希望由谁来进行培训？
A、居村级人员B、街镇级人员
C、区级人员D、其他人员
23、您希望在什么地点接受培训？
A、人口学校B、工作单位C、其他
24、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？
A、上午B、下午C、晚上D、其他
25、您觉得多长时间培训一次比较合适？
A、半年1次B、3个月一次C、2个月一次
D、1个月一次E、根据需要不定期培训
26、您觉得每次培训多长时间比较合适？
A、半小时以下 B、1小时 C、1个半小时 D、2个小时以上
27、你对我们街道办事处的计生工作有什么新的要求或者合理性性的建议？
28、针对本街道婴幼儿的教育机构或社会服务机构你有什么建议或者可以提出你的要求。
谢谢您的配合！
第五篇：顾客服务需求调查表
顾客服务需求调查表
尊敬的老师：
为了更加方便您的日常生活和工作，解决您的难题，请您根据自己的需求，协助我们完成如下调查。
一、填表人基本情况
性别：男□女□
年龄：25岁以下□26岁－35岁□ 36岁－45岁□46岁－55岁□ 56岁以上□
从事的职业：专任教师□办公室人员□科级干部□中级以上干部□
二、问卷调查内容
A、上门服务（包括上门便民服务，送货上门服务）
1定购农家土产品（如派专人采购天然菜籽油、天然蜂蜜、土鸡蛋等）□2上门开锁□
3管道疏通清洗□4家居绿化□ 5空调清洗□6送水□7送报纸□8送外卖□9日用百货□
B、综合修理服务
10家电维修服务□11水电维修服务□12电脑维修服务□13房屋装修服务□14礼仪服务□15摄影摄像服务□16美容美发服务 □ 17洗衣洗熨服务□18殡葬服务□19形象设计服务□20名片印刷服务□21打字复印服务□ 22园艺盆景服务□ 23礼品递送服务□
C、房屋维修工程服务
24墙壁清洗服务□25防水处理服务□26 石制品清洗服务□27木地板养护服务□
28家居装饰设计服务□29室内环境检测服务□30电焊气割服务□ 31防盗门维修服务□ 32 水箱清洗服务□33管道安装服务□34水电安装服务□
D、中介服务
35房地产中介服务□ 36职业介绍服务□37婚姻介绍服□ 38 清洁服务(包括清洁、清洗、缝补工作)□ 39家政服务(包括保姆、钟点工，对病人、老年人和小孩的看护和接送、搬家服务等)□
E、物品回收与交易模块
40物品回收服务 □41旧货交易市场服务□
F、预定服务
42宾馆酒店预订□43文娱设施预订□44体育设施预订□45火车票、机票预订□46餐厅订位□47旅游预定□
G、医疗保健服务：
48建立教职工健康档案□49疾病康复指导□50普通门诊□51上门出诊服□
52上门送药服务□53病人、孕妇看护服务□54健康保健教育□55医疗知识咨询□ 56计划生育指导（包括性知识教育、优生优育教导、妇女检查）□
57预防保健服务（包括婴幼儿计划免疫、老人、妇女、儿童健康保健慢性病防治）□
K、教育培训
58家教服务（包括家教、小孩临时寄托、青少年课余托管、各种寒暑假兴趣班等）□
59各种成人、小孩兴趣及职业培训班□
你现在急耍解决的问题是：
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