高端服务需求调查表-ver3.1

第一篇：高端服务需求调查表-ver3.1

尊敬的准妈妈及家属：您们好！

感谢您选择我院就诊，为更好的了解、掌握您的医疗服务需求，使我院的工作不断改进,为您提供更加优质的服务，请您在同意项的项目前上打“√”。

1.您在选择医院产检时考虑的因素？(多选)

①医院的等级②医院的就诊环境③服务态度④医疗水平⑤交通因素

⑥网络或者媒体的评价⑦朋友或者亲戚的推荐

2.您认为怎样的医疗服务能称得上是“高端医疗服务”？(多选)

①相对高昂的价格②舒适的就诊环境③无需排队等候④个性化的诊治服务

⑧先进、准确的检查项目⑨其他_____________________________

3.如果医院可以为您提供更优质、贴心的“高端医疗服务”，您能接受什么价位在医院分娩小孩？（费用包括产

检费用、住院费用、产后检查及保健费）？

① 5000-10000 ②10000-20000③20000-30000④不能接受，那您能承受费用的限度是元？

4．分娩后你会选择在什么样的方式坐月子：

①居家亲人护理②居家请专职的月嫂护理③医院的月子中心④医院管理的酒店月子中心 ⑤社会举办的月子中心

5、如何选择在医院坐月子或由医院管理的酒店坐月子，你会选择以下那些服务：(多选)

①专业月嫂一对一陪护②高级营养师量身定制的月子餐③形体教练定制的个性化的产后纤体塑身服务④产后心里咨询服务⑤中医调理、排毒养颜服务⑥婴儿生长发育评估服务

⑦新生儿护理、婴儿游泳、婴儿扶触⑧婴儿早期潜能开发和启蒙训练⑨酒店VIP尊贵服务 ⑩其他___________________________

6、如果能在提供以上服务的月子中心或医院管理的酒店月子中心坐月子你能接受的价格是（以一个月时间计算）：

① 20000-30000②30000-40000③50000-80000④不能接受，那您能承受费用的限度是元？

7、目前的居住地？ _________区_________路/小区

8、你的文化程度：①高中②中专③大专④本科或以上

第二篇：街道办事处育龄妇女服务需求调查表

街道办事处育龄妇女服务需求调查表

问卷编号：

姓名学历联系电话职业详细地址 ：号楼

单元

亲爱的妇女同志们：

你们好！

为提高生殖健康服务工作的质量，我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您的建议对我们服务工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不仅与您自身的利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。每一份问卷调查我们都会认真阅读，切实为您解决生活中的问题，谢谢合作！

1、婚姻状况：

A、初婚B、再婚C、离婚D、丧偶

2、您生育过几个孩子个

3、您目前从事何种性质的劳动？

A、农业劳动 B、非农业体力劳动 C、非农业脑力劳动

D、家务劳动 E、未从事任何劳动

4、您目前是否采取避孕措施？

A、采取B、未采取

5、您目前采取哪种避孕措施？

A、口服避孕药B、避孕针C、避孕套

D、外用药E、皮下埋植F、宫内节育器

G、女性绝育H、男性绝育I、其他避孕措施

6、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？

A、能B、不能

7、您通过什么途径获得避孕药具？

A、计生人员送药具上门 B、到计生发放点免费领取

C、到药具零售点购买

8、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？

A、非常了解B、比较了解C、一般了解

D、不太了解E、完全不了解

9、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？

A、自己B、配偶C、夫妻共同选择

D、其他家庭成员E、专业技术人员

F、计划生育管理人员G、其他人员

10、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？

A、计划生育政策法规B、青春期保健

C、新婚期保健D、优生优育E、避孕节育F、更年期保健G、常见妇科病防治

H、男性生殖保健I、性病/艾滋病防治

J、心理健康K、其他

11、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？

A、宣传图画B、报刊杂志C、看电视/VCD

D、听讲座E、计生人员登门宣传

F、电话咨询G、面对面咨询

H、网上查询I、其他

12、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？

A、能满足B、基本能满足C、不能满足

13、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？

A、政策法律咨询B、生殖健康咨询C、定期健康检查

D、妇科病普查E、孕情与避孕措施检查

F、产前产后检查与访视G、儿童计划免疫

H、性病艾滋病防治I、其他

14、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？

A、镇级计生技术服务机构B、镇级医院

C、区计生技术服务机构D、市级医院

E、市级妇幼保健中心

15、您是否愿意参加社区组织的生殖健康检查？

A、愿意B、不愿意C、无所谓

16、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？

A、二年B、半年C、一年D、无所谓

17、您去过本街道的计生技术服务机构吗？

A、去过B、没去过

18、您认为本街道的计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？

A、开展得较好B、开展了但质量不高

C、没开展D、不了解这方面的情况

19、您认为本镇街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（多选）

A、服务态度B、业务水平C、检查和治疗设施

D、收费合理性E、卫生状况F、其他

20、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？

A、计划生育政策法规 B、青春期保健C、新婚期保健

D、优生优育E、避孕节育F、更年期保健

G、常见妇科病防治H、男性生殖保健

I、性病/艾滋病防治J、心理健康

K、实用生产生活技术L、其他

21、您喜欢下列哪些培训方式？

A、老师授课 B、座谈会 C、观看录像带或VCD

D、阅读有关报刊书籍 E、以会代课 F、其他

22、您希望由谁来进行培训？

A、居村级人员B、街镇级人员

C、区级人员D、其他人员

23、您希望在什么地点接受培训？

A、人口学校B、工作单位C、其他

24、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？

A、上午B、下午C、晚上D、其他

25、您觉得多长时间培训一次比较合适？

A、半年1次B、3个月一次C、2个月一次

D、1个月一次E、根据需要不定期培训

26、您觉得每次培训多长时间比较合适？

A、半小时以下 B、1小时 C、1个半小时 D、2个小时以上

27、你对我们街道办事处的计生工作有什么新的要求或者合理性性的建议？

28、针对本街道婴幼儿的教育机构或社会服务机构你有什么建议或者可以提出你的要求。

谢谢您的配合！

第三篇：社区信息化服务需求调查表

社区信息化服务需求调查表

性别：年龄：职业：

我市即将建设社区信息化系统，为了使该系统建成后能符合社区居民实际需求，更好的服务于居民，制定该调查表，请在以下你认为最需要的表四 三十项服务后面的方框上依次打钩：

A、上门服务模块（包括上门便民服务，送货上门服务）

1空调清洗 □2上门开锁 □3管道疏通清洗 □4家居绿化 □5换煤气 □

6送水 □7送报纸 □8送外卖 □9日用百货 □

B、综合修理服务模块

10家电维修服务□ 11水电维修服务□ 12电脑维修服务□ 13房屋装修服务□ 14礼仪服务□ 15摄影摄像服务□ 16美容美发服务 □17洗衣洗熨服务□ 18殡葬服务□ 19形象设计服务□ 20名片印刷服务□ 21打字复印服务□ 22园艺盆景服务□ 23礼品递送服务 □

C、房屋维修工程服务

24墙壁清洗服务□25防水处理服务□26 石制品清洗服务□27木地板养护服务□ 28家居装饰设计服务□ 29室内环境检测服务□ 30电焊气割服务□ 31防盗门维修服务□32 水箱清洗服务□33管道安装服务□34水电安装服务□

D、中介服务

35房地产中介服务□36职业介绍服务 □37婚姻介绍服 □

38家政服务(包括保姆、钟点工，对病人、老年人和小孩的看护和接送、搬家服务等)□

39清洁服务(包括保洁、清洗、缝补工作)□

E、物品回收与交易模块

40物品回收服务 □41旧货交易市场服务 □

F、预定服务

42宾馆酒店预订 □43文娱设施预订 □44体育设施预订 □45火车票、机票预订□46餐厅订位 □47旅游预定□ G、医疗保健服务：

48建立社区居民健康档案 □49疾病康复指导□50普通门诊□51上门出诊服□

52上门送药服务□53病人、孕妇看护服务 □54健康保健教育 □55医疗知识咨询□

56计划生育指导（包括性知识教育、优生优育教导、妇女检查）□

57预防保健服务（包括婴幼儿计划免疫、老人、妇女、儿童健康保健慢性病防治）□

H、咨询投诉服务

58法律法规咨询 □59网上投诉□60社区服务咨询 □61生活服务咨询 □62其他咨询□

I、金融理财服务：

63代缴管理、水电、电话费、有线电视等费用 □64代收房租 □65代领退休金 □

J、证件办理服务

66出租屋、外来人员管理登记□67办理第一个子女《生育服务证》□68办理《计划生育证》□

69出具流动人口计划生育证明□70失业人员办理求职证□71办理《残疾证》□

72办理《老年优待证》□73办理《独生子女证》□74常住户口、赞助证办理咨询 □

75下岗人员计生关系转移□

K、教育培训

76家教服务（包括家教、小孩临时寄托、青少年课余托管、各种寒暑假兴趣班等）□

77各种成人、小孩兴趣及职业培训班□

L、劳动就业和和社会保障服务

78办理求职业登记 □79查询招工信息□80就业指导培训和转业培训□低保申请□

M、法律援助服务

81法律咨询 □82代写法律文书 □83受托参与民事诉讼□84代办公证、见证□85其他法律援助服务□

N、社会福利服务

86社区老年人服务□87社区残疾人服务□88社区优抚对象服务□89社区特困家庭服务□90义工服务 □O、文化服务

91网上图书馆□92网上影院□93社区GIS信息□94网上订票□95网上游戏 □

注：本表由各区组织对本区居民进行调查

第四篇：顾客服务需求调查表

顾客服务需求调查表

尊敬的老师：

为了更加方便您的日常生活和工作，解决您的难题，请您根据自己的需求，协助我们完成如下调查。

一、填表人基本情况

性别：男□女□

年龄：25岁以下□26岁－35岁□ 36岁－45岁□46岁－55岁□ 56岁以上□

从事的职业：专任教师□办公室人员□科级干部□中级以上干部□

二、问卷调查内容

A、上门服务（包括上门便民服务，送货上门服务）

1定购农家土产品（如派专人采购天然菜籽油、天然蜂蜜、土鸡蛋等）□2上门开锁□

3管道疏通清洗□4家居绿化□ 5空调清洗□6送水□7送报纸□8送外卖□9日用百货□

B、综合修理服务

10家电维修服务□11水电维修服务□12电脑维修服务□13房屋装修服务□14礼仪服务□15摄影摄像服务□16美容美发服务 □ 17洗衣洗熨服务□18殡葬服务□19形象设计服务□20名片印刷服务□21打字复印服务□ 22园艺盆景服务□ 23礼品递送服务□

C、房屋维修工程服务

24墙壁清洗服务□25防水处理服务□26 石制品清洗服务□27木地板养护服务□

28家居装饰设计服务□29室内环境检测服务□30电焊气割服务□ 31防盗门维修服务□ 32 水箱清洗服务□33管道安装服务□34水电安装服务□

D、中介服务

35房地产中介服务□ 36职业介绍服务□37婚姻介绍服□ 38 清洁服务(包括清洁、清洗、缝补工作)□ 39家政服务(包括保姆、钟点工，对病人、老年人和小孩的看护和接送、搬家服务等)□

E、物品回收与交易模块

40物品回收服务 □41旧货交易市场服务□

F、预定服务

42宾馆酒店预订□43文娱设施预订□44体育设施预订□45火车票、机票预订□46餐厅订位□47旅游预定□

G、医疗保健服务：

48建立教职工健康档案□49疾病康复指导□50普通门诊□51上门出诊服□

52上门送药服务□53病人、孕妇看护服务□54健康保健教育□55医疗知识咨询□ 56计划生育指导（包括性知识教育、优生优育教导、妇女检查）□

57预防保健服务（包括婴幼儿计划免疫、老人、妇女、儿童健康保健慢性病防治）□

K、教育培训

58家教服务（包括家教、小孩临时寄托、青少年课余托管、各种寒暑假兴趣班等）□

59各种成人、小孩兴趣及职业培训班□

你现在急耍解决的问题是：

第五篇：斜桥镇社区卫生服务需求调查表

斜桥镇社区卫生服务需求调查表

被调查者住址：年龄：文化程度：职业：

一、您生病后一般去什么地方就诊？

⑴村卫生室⑵镇医院⑶市医院

⑷药店买药治疗⑸未采取措施⑹其它（请注明）

二、您认为现在我镇的医疗卫生服务机构能否方便、满足您平时就诊的需要。⑴能⑵否

三、您对村卫生室人员的业务水平、技术是否放心。

⑴是⑵否

四、您对斜桥医院人员的业务水平、技术是否放心。

⑴能⑵否

五、您是否曾经接受过村卫生室提供的医疗保健服务？

⑴ 是⑵否

六、您对现在的社区卫生服务满意吗？

⑴满意⑵不满意⑶说不清

如果不满意，最主要原因是什么？

⑴附近没有社区卫生服务机构⑵服务项目少⑶技术水平低

⑷设备条件差台⑸服务态度差⑹药品种类少⑺收费不合理⑻主动服务性差⑼其它

七、您希望社区卫生服务机构为您提供何种医疗卫生或预防保健服务？

八、您参加了何种类型的医疗保险

⑴合作医疗 ⑵城镇职工医疗 ⑶商业保险 ⑷未参加 ⑸其它（请注明）

九、您知道一般常见病、多发病的预防保健知识吗？

⑴知道⑵知道一点点⑶不知道

十、您对我镇村卫生室或斜桥医院有什么意见或建议