青少年社区需求调查表

第一篇：青少年社区需求调查表

青少年社区需求调查问卷

亲爱的青少年朋友：

你好！

此次调查是由内蒙古青少年社会工作服务中心发起的，本中心是由内蒙古团委和内蒙古师范大学青年政治学院联合举办的非营利性组织机构。我们为了了解社区青少年的需求和所存在的问题，特对本社区青少年进行问卷调查。

本次调查严格按照国家统计法规的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析，对于你的回答我们一定会保密。你只需要根据自己的实际情况，认真填写这份问卷。非常感谢你的配合！

填表说明：

1、请在每个问题后适合你自己情况和想法的答案号码上画“√”，或者在__中填写适当的内容。

2、若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。

3、填写问卷时，请不要与他人商量。

问卷问题：

1、你的性别是：

A、男B：女

2、你的年龄：

A、14—16岁B、17—19岁C、20—23岁D、23岁以上

3、你当前的职业是：

A、中学生B、高中生C、本专科生D、上班族E、失业人员

4、你对社工这个职业有了解吗？

A、非常了解B、知道C、知道一点，但不全面D、完全不知道

5、你遇到困难时首先向谁求助：

A、父母B、亲戚C、同学D、朋友E、街道 F、社区相关机构G、各级工会H、共青团L、妇联组织 J、社会工作者K、偶尔碰到的人L、其他（请注明）____________

6、若你做了错事，父母的态度与做法是：

A、讲道理、开导我B、体罚C、责骂D、不闻不问

E、赶出家门

7、如果有人引诱或威逼你做危害社会或他人的事情，你会怎么做？（限选三项）

A、当时答应，事后不做B、告诉父母C、告诉警察D、请社工解忧 E、保守秘密，不告诉任何人F、与朋友商量对策G、答应了别人就会去做 H、只能去做，不做怕遭到报复

8、你是否了解有关违法、犯罪、刑事处罚方面的法律知识？

A、知道B、知道一点，但不全面C、不知道

9、寒暑假你主要的课外活动内容有哪些？

A、家务劳动、照顾弟妹B、学习（做作业、阅读、写作等）

C、上网玩游戏、聊天、打电子游戏D、打工挣钱E、在家看电视 F、体育运动（篮球、足球等）G、和朋友玩游戏

H、在家闲着无聊，什么事也不干

I、参加兴趣班、夏令营、冬令营或社区组织的活动

J、其他（请注明）_____________

10、你一天大概上网多长时间（最常时间段）

A、3小时以内B、3—10小时C、10—20小时以上D、20小时以上

11、如果你觉得你上网时间过长且无法控制自己的行动，你需要我们帮助吗？

A、需要B、不需要

12、如果我们中心与社区联合开展青少年活动，你是否会愿意参加？

A、非常愿意B、愿意C、勉强同意D、完全不愿意

13、你是否参加过青少年心理专业辅导？

A、经常B、有时C、偶尔D、从不

14、如果有机会，你愿意参加培养综合能力的训练吗？

A、很愿意参加B、无所谓C、不愿意参加

15、你希望接受培训的内容：

A、一般服务技能类（厨艺、美发、美容等）B、维修类（电器、汽车等）

C、金融投资类（保险代理、证券投资等）D、IT类（软件编程、电脑应用等）E、外语类（英语等）F、销售类G、其他（请注明）_____________

16、你希望社工还可以为你提供什么类型的服务（可多选）

A、进一步的学习机会B、法律方面的咨询和援助C、推荐工作

D、社会救助E、人际关系处理F、家庭矛盾调解G、心理辅导H、倾诉交流I、其他（请注明）__________

17、你认为你（或其他人）不参加社区活动的原因是什么（可多选）

A、这种活动没意思B、没有时间和精力C、跟我不相干

D、会被别人笑话E、社区活动宣传不到位F、父母不同意

G、不知道有社区活动H、其他（请注明）__________

18、你对于在社区开展有关于青少年的活动有什么意见或建议？

再次感谢你的配合，谢谢！

第二篇：社区信息化服务需求调查表

社区信息化服务需求调查表

性别：年龄：职业：

我市即将建设社区信息化系统，为了使该系统建成后能符合社区居民实际需求，更好的服务于居民，制定该调查表，请在以下你认为最需要的表四 三十项服务后面的方框上依次打钩：

A、上门服务模块（包括上门便民服务，送货上门服务）

1空调清洗 □2上门开锁 □3管道疏通清洗 □4家居绿化 □5换煤气 □

6送水 □7送报纸 □8送外卖 □9日用百货 □

B、综合修理服务模块

10家电维修服务□ 11水电维修服务□ 12电脑维修服务□ 13房屋装修服务□ 14礼仪服务□ 15摄影摄像服务□ 16美容美发服务 □17洗衣洗熨服务□ 18殡葬服务□ 19形象设计服务□ 20名片印刷服务□ 21打字复印服务□ 22园艺盆景服务□ 23礼品递送服务 □

C、房屋维修工程服务

24墙壁清洗服务□25防水处理服务□26 石制品清洗服务□27木地板养护服务□ 28家居装饰设计服务□ 29室内环境检测服务□ 30电焊气割服务□ 31防盗门维修服务□32 水箱清洗服务□33管道安装服务□34水电安装服务□

D、中介服务

35房地产中介服务□36职业介绍服务 □37婚姻介绍服 □

38家政服务(包括保姆、钟点工，对病人、老年人和小孩的看护和接送、搬家服务等)□

39清洁服务(包括保洁、清洗、缝补工作)□

E、物品回收与交易模块

40物品回收服务 □41旧货交易市场服务 □

F、预定服务

42宾馆酒店预订 □43文娱设施预订 □44体育设施预订 □45火车票、机票预订□46餐厅订位 □47旅游预定□ G、医疗保健服务：

48建立社区居民健康档案 □49疾病康复指导□50普通门诊□51上门出诊服□

52上门送药服务□53病人、孕妇看护服务 □54健康保健教育 □55医疗知识咨询□

56计划生育指导（包括性知识教育、优生优育教导、妇女检查）□

57预防保健服务（包括婴幼儿计划免疫、老人、妇女、儿童健康保健慢性病防治）□

H、咨询投诉服务

58法律法规咨询 □59网上投诉□60社区服务咨询 □61生活服务咨询 □62其他咨询□

I、金融理财服务：

63代缴管理、水电、电话费、有线电视等费用 □64代收房租 □65代领退休金 □

J、证件办理服务

66出租屋、外来人员管理登记□67办理第一个子女《生育服务证》□68办理《计划生育证》□

69出具流动人口计划生育证明□70失业人员办理求职证□71办理《残疾证》□

72办理《老年优待证》□73办理《独生子女证》□74常住户口、赞助证办理咨询 □

75下岗人员计生关系转移□

K、教育培训

76家教服务（包括家教、小孩临时寄托、青少年课余托管、各种寒暑假兴趣班等）□

77各种成人、小孩兴趣及职业培训班□

L、劳动就业和和社会保障服务

78办理求职业登记 □79查询招工信息□80就业指导培训和转业培训□低保申请□

M、法律援助服务

81法律咨询 □82代写法律文书 □83受托参与民事诉讼□84代办公证、见证□85其他法律援助服务□

N、社会福利服务

86社区老年人服务□87社区残疾人服务□88社区优抚对象服务□89社区特困家庭服务□90义工服务 □O、文化服务

91网上图书馆□92网上影院□93社区GIS信息□94网上订票□95网上游戏 □

注：本表由各区组织对本区居民进行调查

第三篇：社区志愿服务需求调查表

社区志愿服务需求调查表

（有关说明：

1、请在答案序号上打“√”，或者直接在横线“__”上填写相应的内容。

2、请各街道团工委于2008年6月25日前发送至社区—邮箱。）

团_____区（市）委______街道团工委

联系人姓名：_____________职务：_____________联系电话：_____________

1、本街道（社区）是否开展过社区志愿服务活动？

A、有B、无

2、本街道（社区）开展过哪些志愿服务？

A、家庭修配服务B、家政服务C、老年人服务D、青少年服务E、义教服务 F、法律援助服务G、治安巡逻服务H、残疾人服务I、医疗卫生服务 J、环境绿化服务K、扶孤助弱的服务L、其他_________________（请注明）

3、本街道（社区）开展过的社区志愿服务活动的组织者主要是？

A、高校志愿者组织B、社区志愿服务队C、市、区志愿者协会D、社会热心人士 E、其他_____________（请注明）

4、您认为本街道（社区）的志愿服务在哪些方面需要改进？

A、服务水平B、服务内容形式C、服务活动的组织D、服务组织体系的管理与完善E、其他_____________（请注明）

5、本街道（社区）居民总体上对志愿服务的认同和支持度如何？

A、非常支持B、一般C、不支持D、无所谓

6、本街道（社区）哪一个群体最需要志愿服务？（可多选）

A、残疾人士B、孤寡老人C、弱能人士D、精神病康复者E、下岗/失业者 F、外来务工者G、迷失青少年H、老年人I、其他_____________（请注明）

7、您认为本街道（社区）需要哪些志愿服务？（可多选）

A、家庭修配服务B、家政服务C、老年人服务D、青少年服务E、义教服务 F、法律援助服务G、治安巡逻服务H、残疾人服务I、医疗卫生服务 J、环境绿化服务K、扶孤助弱的服务L、其他_________________（请注明）

8、本街道（社区）有哪些人群较乐意并有能力参与社区志愿服务？

A、街道（社区）工作人员B、学生C、党员D、退休人士E、企业爱心人士F、其他_____________（请注明）

9、您觉得有无必要建立社区志愿服务站和成立各区、县级市直属专业志愿服务支队，来规范管理社区的志愿服务？

A、有必要B、无必要C、无所谓

10、您对建立加强社区志愿服务工作有什么意见或建议？

第四篇：培训需求调查表

培训需求调查表

部 门： 岗 位： 姓 名：

您好！为了能够全面、有效地为大家提供培训，人事部现对大家的培训需求开展调查，请您于2018年6月30日前，完成该问卷并返回人事部，我们会认真倾听大家的反馈意见，并对您的问卷回答内容严格保密！谢谢您的合作！

请将所选答案写在试题后的括号里，按题型要求填写：

1.您认为您目前最希望通过培训解决哪方面的问题：（）单选

A.增加专业知识 B.提高综合素质 C.提升工作技能 D.其他_________

2您认为影响培训开展的因素有哪些：（）多选限三种

A.工作太忙没时间培训 B.课程对工作没有帮助 B.C.上级不重视培训 D.培训内容难以结合实际 C.E.讲师授课水平欠佳 F.其他___________ 3.您认为较合适的培训时间是：（）多选限两种

A.正常上班时间 B.午间 C.下班后 D.周末 E.其他___________ 4.您认为合适的培训时长是：（）多选限两种

A.半小时到一小时之间 B.一小时到2小时之间 C.2小时以上 5.您最希望接受的培训类别是：（）多选限两种

A.通用管理类（个人团队管理、资源运营管理）

B.专业管理类 C.专业技术类 D.学历教育提升类

6.您最能接受的培训教学方法是：（）多选限三种

A.课堂讲授法 B.案例研究法 C.情景模拟法

D.工作轮换法 E.参观考察法 F.其他_____________ 7.您认为较为理想的培训评估方式是：（）多选限两种

A.培训组织者与受训者面谈 B.培训效果问卷调查 C.写培训心得 D.培训考核 E.受训者直属领导或同事评 F.绩效考核 G.其他__________ 8.您比较喜欢哪种培训形式：（）多选限三种

A.由公司内部有经验的人员进行主题内训 B.外聘讲师主题内训 C.安排受训人员到外部培训机构接受系统训练 D.拓展训练 E.建立网络学习的平台 F.部门内部组织经验交流与分享讨论 G.光碟、视频等声像资料学习H.建立公司图书库，供借阅 I.其他_ 9.根据实际情况，您认为2017年您部门适合开展哪些培训项目：（）多选限三种

A.商务礼仪 B.时间管理 C.绩效管理 D.团队建设管理 E.自我发展管理 F.费用预算管理 G.公司制度培训 H.业务知识培训 I.业务技能培训 J.其他_______________ 10.关于培训的组织或开展，您还有哪些好的想法和建议呢？

11.您是否有本部门或公司内部的培训讲师或培训计划推荐？（如果有，请写在下方，并将相关资料转发至行政人事部）

潮州市新成陶瓷有限公司 员工培训需求调查问卷

尊敬的员工: 公司正在进行”企业内部培训需求调研”,公司针对此调研设计了这份调查问卷,目的是了解您对企业培训的看法和本人对培训的要求,以便进行准确的分析,从而更好地完善公司的培训工作,调研结果将是公司制定2018培训方案的重要依据, 此次调查采用匿名方式进行,恳请您坦率而自由地发表意见,非常感谢大家的合作和支持!

第一部分:背景资料调查 1.您的性别:----

A.男

B.女 2.您的年龄-----

A.25岁以下

B.25—30岁

C.30-40岁

D.40岁以上 3.您当前的最高学历-----A.小学

B.中学

C.高中/中专/职校

D.大学及以上 4.您在公司工作的时间-----A.1年以下

B.1-3年

C.3-5年

D.5年以上 第二部分:培训基本问题 5.您愿意选择的培训时间-----A.周一至周五

B.周六日

C.无偏好,依培训需要 6.您认为每次培训多长的时间合适-----A.一小时

B.二小时

C.半天

D.一天

E.无偏好,依培训需要 7.您愿意接受的培训频率-----A.一个月/次

B.一季度/次

C.半年/次

D.无偏好,依培训需要 8.您所喜欢的培训方式-----A.企业内部培训

B.外出培训

C.资格认证培训

D.光盘的多媒体培训 E.其他

9.您认为哪种授课方式比较适合您-----A.课程讲解

B.案例分析

C.互动研讨

D.其他 10.您认为对培训效果影响最大的是-----A.培训老师

B.培训内容

C.培训方式

D.其他 第三部分:培训课程

11.您认为目前最急需哪些方面的培训(可多选):-----A.厂规厂纪

B.员工手册

C.岗位技能培训

D风险培训

E安全培训

F.其他-------第四部分:培训建议(如您对公司的培训有任何好的建议,请您在下面提出,谢谢!)

本问卷到此借宿,在次感谢您的人心参与和积极合作!

第五篇：病患需求调查表

病患需求度调查表

尊敬的病患：

您好，感谢您对嘉仕恒信医院的信任，为了改善医院环境，提高服务质量，请您协助我们完成一份调查问卷，您的意见对我们很重要：

患者姓名：__________年龄：_________联系方式：________________

一、请在下面挂号内打勾，不定向选择

1、对于治疗方面的需求，您希望医院给您提供哪些新治疗措施呢？

（）新的技术和方法

（）新机器设备

（）新的药物

（）资深专家

其他措施___________________________

2、医患沟通方面，您希望：

（）医生耐心倾听患者的病种描述

（）医生仔细讲解病理和治疗方案

（）给患者讲解一些成功医患案例

（）治疗过程随时能和医生沟通

（）提供治疗医生的联系方式

（）医生给与病患鼓励与信心

3、健康教育需求

（）疾病知识

（）康复理疗知识

（）与疾病相关的饮食知识

（）心里疏导知识

（）出院后的护理

4、医院服务方面需求

（）大病治疗费用在一定范围内

（）医院的整体治疗环境

（）导医全程陪同

（）医护人员根据病患需要随时提供帮助

（）护理人员服务意识良好

（）医生专家耐心细致

5、对于食堂饮食方面需求

（）以清淡为主

（）菜品花样多一点

（）以味道为主

（）价格合理

二、您的宝贵建议：

感谢您百忙之中配合我们的工作，祝您早日康复，全家幸福！