肿瘤手术协议

第一篇：肿瘤手术协议

患者姓名性别年龄身份证号码

病室床号住院日期住院号 病情摘要:

过敏史:

术前诊断:

拟定手术方式:

拟定手术日期

拟定手术医师

拟行麻醉方式:

临时更改手术日期为:

根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果.因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于;

1.□麻醉意外导致死亡。

2.□术中术后呼吸、心跳停止死亡。

3.□术中出血有生命危险及死亡可能。

4.□术中损伤重要功能区及神经血管引起死亡。术后出现严重并发症及功能障碍。

5.□术后颅内血肿形成或脑梗塞，需再次手术。

6.□术后产生严重脑水肿、脑积水危及生命，需再次手术。

7.□术后偏瘫、失语、失明、失聪、面瘫、嗅觉丧失、吞咽困难、脑脊液漏等可能，术后尿崩症、垂体功能低下。

8.□术后发生癫痫危及生命及致残可能。

加重。

10.□术后长期昏迷、植物生存、高热不退、颅内外感染危及生命。

11.□术后因麻醉、插管、手术及卧床引起肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭危及生命。

12.□术后颅外并发症如：伤口不愈、疤痕、窦道、颜面水肿等。

13.□术后颅骨缺损需行修补手术。

14.□术中肿瘤不能全切，术后复发或远处生长，需再次手术可能，术后需进行放、化疗、血管内治疗等。

15.□术后出现情感障碍、精神障碍、行为异常及其它意外情况。

16术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理

本手术提请患者及家属注意的其他事项:

我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定做此手术,做术中快速冰冻切片.我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用.我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署<<拒决医疗同意书>>,取消本手术同意书的决定.患者/法定监护人/委托代理人签名:日期:年月日分

主治医师或获得授权的医务人员签名:

日期:年月日分

科主任(上级医师)签名:

日期:年月日分

见证人:

本人见证了患者签署本<<手术知情同意书>> 日期:年月日分

附: 签名人的有效证件复印件及联系方式:

第二篇：骨科手术协议

黔西县中心医院手术知情同意书

姓名: 刘正芬性别：女年龄：71岁床号：47床住院号：15062

术前诊断：1.左肱骨近端粉碎性骨折。2.原发性高血压。

手术指征：

1、左肱骨近端粉碎性骨折诊断明确，存在手术指征；

2、术前检查未见明显手术禁忌；

3、家属要求手术治疗。

拟施手术名称或手术方式：左肱骨近端粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术。拟麻醉方式：麻师定。

术前准备及防范措施：

1）术前常规检查：血常规、血生化、出凝血时间、肝炎免疫、胸片、心电图。

2）皮洁、皮试、麻醉会诊、术前禁食。

3）术前应用抗生素。

审批手术医师：苟勋祥主任主刀：苟勋祥主任一助：王光志二助：李黎明 医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有较大的诊疗风险。有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我作为主刀医师将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。

手术中可能出现的意外和风险：

●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡。●难以控制的大出血。●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤。●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案。●麻醉意外。●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：

1.复位固定困难，无法达解剖复位；2.根据术中所见及治疗需要，更改治疗方案；3.骨折粉碎缺损，需植骨（包括自体骨、异体骨、人工骨等）；4.骨折移位增加，需手术治疗；

5.术中内固定不够稳定，需加用其他内固定或外固定；6.内固定器械断裂、滞留，无法取出；

7.术中发生骨裂；8.脂肪栓塞、昏迷，危及生命；9.术中重要神经血管损伤（如绕神经、肱动脉）；10.内固定物价格昂贵；11.硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命；12.脊髓损伤、截瘫；13.马尾损伤，大小便功能障碍；14.内固定困难，根据术中情况改变手术方式；

15.内固定松动、断裂，内置物所致的疼痛、不适感。对内固定材料敏感或过敏。16.固定后相邻节段退变加速。17.其他意外，如脂肪栓塞，脑梗塞加重，加重死亡可能，功能活动受限。

手术后可能出现的意外和并发症：

●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱。●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停。●诱发原有或潜在疾病恶化。●再次手术。●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：

其他：

1.切口感染，并发骨髓炎，经久不愈合，需反复手术治疗；2.脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成致肢体坏死、全身中毒，严重者可导致患者死亡；3.感染需拆内固定；

4.骨折再移位；5.内固定的不相容、松动、移位、断裂、失效等；6.骨折延迟愈合、不愈合及骨坏死等；7.肢体肿胀、肌萎缩、关节僵硬、疼痛、麻木等及肢体功能障碍；8.骨骺生长板损伤，肢体生长发育障碍，肢体不等长、畸形等；9.创伤性骨关节炎；10.二期拆除内固定困难。11.神经损伤后出现相应神经功能障碍，严重者需手术治疗；12.其他骨折术后可能出现的并发症。13.关节僵硬，异位骨化。14.术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染。15.引流不通畅，出现血肿，可能需手术清除。16.其他意外，如脂肪栓塞，脑梗塞加重，加重死亡

黔西县中心医院手术知情同意书

姓名: 刘正芬性别：女年龄：71岁床号：47床住院号：15062

可能，功能活动受限。

上述情况医生已讲明。在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。

患者（或被授权人）意见：签名：与患者关系：

日期：2011年09月28日

家属意见：签名：与患者关系：

日期：2011年09月28日

谈话医师签名：日期：2011年09月28日

若不同意接受该医疗措施，请在下方签字。并声名我已充分理解实施的必要性及不同意接受医疗措施可能会延误诊治，导致病情恶化等风险，愿意承担由此导致的一切后果。

患者（或被授权人）意见：签名：与患者关系：

日期：2011年09月28日

家属意见：签名：与患者关系：

日期：2011年09月28日

谈话医师签名：日期：2011年09月28日

第三篇：白内障手术协议

白内障手术协议

白内障是一种常见的的致盲眼病，复明的唯一方法是手术。白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术是最好的白内障复明方法之一，具有损伤小、疗效好，恢复快的优点，其安全性较以往各种手术方式均有明显高，但作为一种手术，术中、术后出现各种并发症的可能性是存在的，手术并发症及风险：并发症是指伴随手术出现的不良情况，白内障手术存在多种并发症发生的可能，这些并发症中大多数可以恢复并且对手术效果影响不大，部分并发症对手术效果可能有不同程度的影响，个别并发症极为严重，如眼内感染、驱逐性出血等，可能导致最后无法复明甚至眼球毁损摘除眼球，如诱发心脑等重要器官变化可能危及生命，但这类并发症的发生率是很低的，处理这类并发症一般用药物、激光甚至再次手术等，那时费用较高。主要并发症有：

1、术后炎症反应

2、出血

3、手术区及邻近组织损伤等

4、切口灼伤、切口愈合不良等

5、角膜内皮功能失代偿

6、术中后囊破裂、晶体悬韧带断离、玻璃体等眼内容物脱出等

7、白内障残留、再次手术的可能

8、人工晶体脱位、夹持、反应或不能植入

9、眼内细菌等微生物感染

10、虹膜损伤、嵌顿、粘连、瞳孔变形、移位等

11、继发性青光眼、视神经萎缩

12、视网膜病变（如黄斑囊样水肿等量齐观、脱离等）

13、后发性白内障

14、术后双眼配合障碍影响工作生活

15、诱发或并发全身病发作，如心脏病、脑血管病等，麻醉意外、眼心反射、术中、术后药物副作用等到

16、其它并发症及意外情况

手术效果：术后视功能恢复情况受多种因素影响，不能确保达到什么水平，术前也无法准确推测术后视力。患者原有的白内障以外的疾病（如眼底病等）可能导致术后视力不良，这些眼病在术前常不能被发现。

后发性白内障：是常见的术后并发症，可引起术后视力逐渐下降，需做激光治疗或手术

术后屈光度、调节及眼视；手术前经过测量，选择不同的人工晶体，基本上可以控制术后的屈光状态（度数），但由于个体差异及测量误差，术后实际度数可能与预测度数存在一定差距，白内障超声乳化摘除术采取小切口，手术引起的散光较其它手术方式小，但散光变化不可避免，人工晶体眼无调节能力，看远看近不能控制，以上情况配戴眼镜可得到一定程度弥补。由于一些特殊情况（如原有屈光不正、隐斜、眼结构的个体差异等量齐观术后双眼配合可能发生障碍，引起不适，影响工作生活，个别患者长期不能适应。

其它需要说明的情况：

第四篇：体外碎石手术协议

莆 田 盛 兴 医 院

体外碎石手术知情同意书

根据临床检查和B超等相关检查，您的病情如下：

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一、为了您的安全治疗，必须进行以下术前检查：

1、血液常规检查。

2、出凝血时间。

3、血糖。

4、肝功能。

5、肾功能。

6、心电图。

7、胸部X 光。

8、尿液常规检查。

二、为了更好地根据您的病情进行治疗，您必须如实告知我院的医师是否存在以下情况：（若有请在前面打勾）

1、凝血障碍。

2、胃十二指肠溃疡活动期。

3、严重心脏病。

4、妊娠。

5、心脏起搏器携带者

三、以下几个方面可能会影响到您的手术效果：

1、结石下方存在尿路梗阻，则碎石后也无法排出。

2、肾积水严重、肾功能差，结石击碎后无足够尿液使结石排出。

3、结石过大，直径>2cm时或结石过多。

4、结石常引起局部炎症、狭窄、管壁增厚、肉芽组织包裹结石或结石下方息肉增生，致使结石难以击碎或碎而不排。

5、某些特殊成分的结石如胱氨酸结石，体外冲击波很难击碎。

6、过度肥胖或小儿因体形过小使碎石机无法定位者。

四、该手术可能存在以下的并发症：

1、血尿。一般血尿较轻，不需特殊治疗可自愈。

2、绞痛。

3、发热。

4、输尿管内碎石堆积。

5、便血。

6、肾实质损害。

7、结石复发。

五、术后注意事项

1、多喝开水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石尽早排出。

2、尽早下床活动，以利碎石排出。

3、碎石将在术后数周内陆续排出体外。

4、对于太大或太硬的结石，可能再安排多次碎石治疗。

5、定时门诊追踪检查。返家后若有腰部疼痛、发烧、血尿等异常现象，请立即就诊。我已阅读上述内容，同意进行体外碎石手术。

患者签名:

年月日

第五篇：动静脉瘘的手术协议

患者姓名性别年龄身份证号码 病室床号住院日期住院号 病情摘要:

过敏史:

术前诊断:

拟定手术方式:

拟定手术日期

拟定手术医师

拟行麻醉方式:

临时更改手术日期为:

根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是

一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果.因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于;

1.麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位术中、术后局部疼痛。部分不能配合手术的患者将采用全麻。

3.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。

4.穿刺可能不能成功而导致手术失败。

5.血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生头痛、恶心呕吐、视力下降、失明、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，甚至危及生命安全、植物生存。

5.术中和/或术后可能发生血栓形成，导致偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命安全。

6.极少数情况下在造影术中可能发生脑出血。

7.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。

8.造影术检查可能无明显异常发现。若有异常发现，且适于血管内治疗，医师将在造影术后继续进行血管内治疗。

9.造影术检查仅为疾病的检查方法之一，且为有创检查。

10.动静脉瘘在造影和治疗后眼球突出和视力可能恢复不理想，甚至加重。

11.动静脉瘘栓塞术可能因患者血管解剖关系而导致栓塞术失败。

12.动静脉瘘栓塞术可能需要分次栓塞或不完全栓塞。

13.动静脉瘘栓塞术中和/或术后可能发生正常脑组织供血不足而导致肢体感觉障碍、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下可导致头皮坏死，甚至危及生命或死亡可能。

14.动静脉瘘栓塞术后动静脉瘘可能复发而需要继续治疗。

15.颅神经损害症状恢复可能不理想，原有症状体征可能改善不理想，需要采用其它方法继续治疗。

16术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理

本手术提请患者及家属注意的其他事项:

我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定做此手术,做术中快速

冰冻切片.我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用.我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署<<拒决医疗同意书>>,取消本手术同意书的决定.患者/法定监护人/委托代理人签名:

日期:年月日分

主治医师或获得授权的医务人员签名:

日期:年月日分

科主任(上级医师)签名:

日期:年月日分

见证人:

本人见证了患者签署本<<手术知情同意书>>

日期:年月日分

附: 签名人的有效证件复印件及联系方式: