第一篇：2014年美国成人高血压指南修定要点
2014年美国成人高血压指南（JNC8）修定要点
备受关注的2014年美国高血压治疗指南终于正式颁布。与旧版指南（JNC7）相比，新指南的主要变化包括以下几个方面：
1．降压治疗目标值
在JNC7指南中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压<140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压＜130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。
但JNC8指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。JNC7指南中建议将老年高血压患者控制在＜140/90 mmHg同样存在此问题。
新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分：≥60岁的患者血压目标值为＜150/90mmHg，＜60岁者（≥18岁）的目标值为＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90 mmHg。
2．启动治疗的时机
对于≥60岁的老年患者，当血压≥150/90mmHg时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。年龄＜60岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压≥140/90mmHgg即考虑启动降压药物治疗，并将血压控制在此值以下。
3．关于一线降压药物的推荐
与JNC7指南不同，新指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）作为一线降压药物，不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。
新指南建议，非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）可首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB治疗，黑人高血压患者（伴或不伴糖尿病）首选噻嗪类利尿剂与CCB。慢性肾病患者（无论是否伴糖尿病）应首选ACEI或ARB治疗。
4．降压治疗方案的调整策略
在初治高血压的药物治疗策略方面，新指南认为以下三种方案均可考虑：
A．先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；
B．先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，C．若基线血压≥160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。
若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式改善，同时视患者具体情况尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB四种药物，但不建议联合应用ACEI与ARB）。
经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等），必要时转高血压专科治疗。
美国高血压指南在国际上具有广泛影响力，该指南的学术观点与相关推荐建议具有很好的参考价值。但必须指出的是，该指南是针对美国高血压患者而制定，不应直接照搬到我国。在我们临床实践中，仍应以我国现行高血压防治指南为依据开展工作。
郭艺芳教授随后在微博中再三重申：“这是美国指南，是为美国人制定的。我们在临床工作中仍应按照我国的高血压防治指南去看病。外国的指南不能照搬到我国。”
注：本文为河北省人民医院老年病科主任郭艺芳教授2013-12-20发的一篇长微博。
第二篇：2013 欧洲高血压指南要点以及专家访谈
[ESH2013]2013ESH/ESC动脉高血压管理指南发布
2013-6-15
2013年6月14日，在 米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会ESH年会上具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布。
今天由欧洲高血压学会（ESH）及欧洲心脏病学会（ESC）发布的该联合指南强调，高血压治疗面临的主要问题包括医生及患者对生活方式的重视程度不够、在启动及强化药物治疗的问题上常犹豫不决以及医疗保健系统的结构性缺陷。新指南对高血压治疗的几项推荐做了明显修改，于今天在意大利米兰举行的欧洲高血压学会年会上正式发布，并同时在线发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。
ESH/ESC联合发布的动脉高血压管理指南第一版最先于2003年发布，随后成为世界上被引用率最高的医学文章。2007年两个学会对2003版指南进行了更新，根据高血压领域的宏观变化对高血压的管理进行了科学推荐，详细列举了降低高血压及其相关并发症的发病率及死亡率的相关措施。
意大利米兰的Giuseppe Mancia指出，一直以来高血压都被视为“全球死亡率的主要危险因素”。欧洲高血压患者的比例占总人群的30%～45%。自2003版指南发布以来，这一数据一致居高不下，指南的撰写者对此感到非常失望。Mancia认为，如果处理得当高血压能够被控制，因此真的需要提高医生及患者对高血压这一疾病的认识程度。
最新指南强调，生活方式干预是高血压预防的基石。生活方式干预的主要措施包括减少钠盐摄入（控制目标为现有水平的一半）、限制酒精的摄入、保持健康的体重、规律运动以及戒烟。患者及医生必须意识到一旦发生高血压就可以采用药物治疗。新指南强调，目前高血压诊疗所面临的主要问题包括对患者可能面临的高血压潜在问题重视程度不够，治疗的长期依从性较差以及医生的“惯性”（对血压控制不理想的患者未采取适当行动）。
新指南的编写者指出，尽管大量证据表明高血压是主要的心血管风险因素，但多项研究提示很多人尚未意识到这一点，能够达到目标血压控制水平的患者极少。此外，欧洲各国的高血压护理水平存在较大的差异。与标准护理模式相比，让护士更多参与（充分发挥了护士作用）的以团队为基础的护理模式更为有效。
2013指南撰写工作组对上一版指南（2007版指南）发布后的相关数据进行了回顾分析，对其中的18项具体诊断及治疗推荐做了明显的修订。
主要的变化在于推荐降压目标的变化。新指南推荐所有患者降压治疗的目标收缩压为140 mmHg。这与2007版指南不同，07版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90 mmHg，高危患者的血压控制目标为130/80 mmHg。新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值。
新指南的其他变化包括：
●强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性；
●更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估。大多数高血压患者伴有器官损害、糖尿病、其他心血管危险因素等额外危险因素，因此在开始治疗前及随访期间需要对这些危险因素进行综合考虑。
●特别关注了糖尿病患者、年轻患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就极具应用前景的顽固性高血压治疗方法--肾脏去神经治疗进行了推荐。
●对如何及何时开始应用降压药物作出了新推荐。新指南认为，对正常高值血压无需进行治疗、单药治疗时无特定优选药物，并更新了药物联合治疗的方案。新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获益很大程度上取决于其降压作用。因此，新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。
新指南的编写历时18个月，来自ESH及ESC的编写组成员先后召开了数次会议以最终确定指南的相关内容，内部评审员及40位欧洲评审员对新指南进行了2次评审。ESC及ESH的指南编写工作组主席，在指南的编写工作进行了通力协作。新指南首次根据推荐的等级及证据水平对证据进行了分级，最终版本的新指南将同步发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。
指南编写工作组联合主席Giuseppe Mancia教授指出，新指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要的概述，将成为未来高血压治疗的基础。世界卫生组织已经确定高血压是全球死亡率的主要危险因素，因此正如指南中所强调的公众需要对高血压的流行有更好的认识。不仅如此，医生及患者还需要知道我们有控制高血压的好的治疗方法。
指南编写工作组另一位联合主席Robert Fagard教授说：“我们很高兴能够公布这些以循证为基础的综合管理指南。我们入选并分析了2007版指南发布以来的很多著名研究及很多新的研究结果，因此是时候发布2013版最新修订的新指南了。新指南中入选了大量的随机对照试验，并将所有的证据进行等级分级，因此医生能够对每项推荐的循证证据强弱一目了然。现在最重要的事情就医生在临床实践中应用这些推荐。”
2013年6月15日，在米兰举行的ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》正式发布。该指南强调，高血压治疗面临的主要问题包括医生及患者对生活方式的重视程度不够、在启动及强化药物治疗的问题上常犹豫不决以及医疗保健系统的结构性缺陷。新指南对高血压治疗的几项推荐做了明显修改，包括降压目标、降压治疗启动时机、药物联合治疗方案等，对血压监测、心血管危险因素评估、生活方式干预、特殊人群治疗及肾脏去神经术等各方面具有新的论述。
《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》的编写历时18个月，来自ESH及ESC的编写组成员先后召开了数次会议以最终确定指南的相关内容，内部评审员及40位欧洲评审员对新指南进行了2次评审。ESC及ESH的指南编写工作组主席在指南的编写工作中进行了通力协作。新指南首次根据推荐的等级及证据水平对证据进行了分级，最终版本的新指南将同步发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。
欧洲新指南撰写工作组对上一版指南（2007版指南）发布后的相关数据进行了回顾分析，对其中的18项具体诊断及治疗推荐做了明显的修订。
一项重要的变化是推荐降压目标的改变。新指南推荐所有患者降压治疗的目标收缩压为140mmHg。这与2007版指南不同，07版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90 mmHg，高危患者的血压控制目标为130/80mmHg。新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于，目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值。
欧洲新指南的其他变化包括：
强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性；
更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估。大多数高血压患者伴有器官损害、糖尿病、其他心血管危险因素等额外危险因素，因此在开始治疗前及随访期间需要对这些危险因素进行综合考虑。
特别关注糖尿病患者、年轻患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就极具应用前景的顽固性高血压治疗方法--肾脏去神经治疗进行了推荐。
对如何及何时开始应用降压药物给出新推荐。新指南认为，对正常高值血压无需进行治疗，单药治疗时无特定优选药物，并更新药物联合治疗方案。新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获益很大程度上取决于其降压作用。因此，新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。
【指南新知】
[ESH2013]2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点
欧洲新指南基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新：
●欧洲高血压和血压控制的流行病学数据
●家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）
●更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义
●重新强调整合血压、心血管风险因素、无症状性器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义
●更新无症状性器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义
●重新考虑超重和高血压患者体重指数目标
●年轻患者的高血压
●降压治疗的启动：更多循证医学标准，正常高值血压不推荐药物治疗
●血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一目标值即140 mm Hg
●起始治疗方法自由选择，无等级排序
●修正首选两种药物联合治疗方案
●达到血压目标值的新治疗步骤
●详细论述特殊情况下的治疗策略
●修正老年患者高血压治疗推荐
●八旬老人的药物治疗
●特别关注难治性高血压和新治疗方法
【名家访谈录】
◎德国柏林Charité-University Medicine Thomas Unger 教授专访：欧洲新指南解读
2003年欧洲高血压新指南及其2007年和2009年的再评估版本，是相当保守的指南。这些版本以单药治疗为起始治疗方案，只有在严重高血压患者中，可以采用低剂量联合用药起始方案。目前，这种保守策略显然改变。当前的策略是可以早期使用联合方案，而且不局限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否起始即使用高剂量或者固定复方片剂。固定复方片剂可提高患者服药依从性，因此更受青睐。新指南将允许医生更早使用联合治疗方案。
新指南更重视危险因素评估。年龄、不良生活方式如吸烟、超重等都是危险因素。有些危险因素无法改变，如年龄。有些危险因素可以测量，高血压本身就是一种可测量的危险因素，还有左心室肥厚、蛋白尿、胰岛素抵抗等。新指南更强调这些可测量的危险因素，指导临床医生如何评价这些危险因素。
新指南非常重视证据--事件驱动的医学和循证医学证据。指南总结最新临床试验提供的证据，分析其中的不足之处，并指出未来还需怎样的试验，是在更大人群中进行还是更注重个体化的小规模试验。
新指南与其他主要指南比较，如美国的JNC 7和英国的NICE指南。JNC 7已问世多年，至今未出新版本。JNC7以利尿剂为首选一线降压药物，ESH新指南显然与之不同。NICE指南非常具体化，对不同人群如何在不同阶段使用不同药物有详细论述，ESH指南也与之不同。ESH指南对药物选择的推荐相当宽松，医生可自由选择。
指南编写工作组联合主席Giuseppe Mancia教授：新指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要论述，将成为未来高血压治疗的基础。世界卫生组织已经确定高血压是全球死亡率的主要危险因素，指南强调，公众需要认识到高血压非常常见。不仅如此，医生及患者还需要知道我们有控制高血压的好的治疗方法。
指南编写工作组联合主席Robert Fagard教授：我们很高兴能够公布这些以循证为基础的综合管理指南。我们入选并分析了2007版指南发布以来的很多著名研究及很多新的研究结果，因此是时候发布2013版最新修订的指南了。新指南中入选了大量的随机对照试验，并将所有证据进行等级分级，因此医生能够对每项推荐的循证证据强弱一目了然。现在最重要的事情是医生在临床实践中应用这些推荐。
※2013ESH/ESC高血压管理指南三大亮点
第23届欧洲高血压学会年会（ESH 2013）于2013年6月15-17日在意大利米兰召开。会议期间《2013 ESH/ESC高血压管理指南》的正式发布是会议最具备受瞩目和最具话题性的焦点内容。最新欧洲高血压指南有三大亮点。
1、强调了诊室外血压的重要性，对于高血压的诊断与治疗评估除了诊室血压之外，明确指出诊室血压测量（包括家庭测量以及24小时动态血压的测量）在高血压诊断和治疗评估中的重要作用。其中尤其重视家庭测量血压在高血压诊断与管理的地位。与诊室血压相比，诊室外血压与心脑血管事件的相关性更强，而且诊室外血压提供医疗环境外的血压数据，更能反映患者的真实血压水平。
2、降压靶目标值的调整，最新欧洲高血压指南在降压靶目标值上进行了调整，无论是高危还是低危的高血压患者，收缩压的目标值全部是＜140mmHg；除糖尿病患者舒张压靶目标值调整到85mmHg外，其他患者的舒张压靶目标值均为＜90mmHg。ESC/ESH联合主席Mancia指出：基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理。
3、最新欧洲高血压指南第一次提出了血压管理的问题。指出这种以患者为核心包括医生、社区等各个相关方面的有效的全方位的血压管理可以更有效降低血压。
※2013ESH/ESC高血压管理指南药物治疗推荐
◆利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACE抑制剂类及ARB类五大类药物均是起始及维持单药或联合治疗的适宜之选。
◆对某些特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。
◆利尿剂：不推荐首选某种利尿剂，不认为与其他利尿剂相比，某种利尿剂更具临床优势。
◆钙离子拮抗剂：其疗效及获益到底是优于还是劣于利尿剂及ACE抑制剂等其他药物尚需进一步验证。
◆ACE抑制剂及ARB类药物：能显著降低蛋白尿，改善心力衰竭结局，但两者孰优孰劣尚无定论。
◆单药治疗及联合治疗--在很多患者中，单药治疗常难以降压达标需改行联合治疗。联合治疗的优势在于两种药物机制互补，能减少不良反应，疗效更强，依从性更好，能为患者带来更多获益。血压显著增高或心血管高危患者可考虑行双药联合起始治疗。当双药联合治疗降压不达标时，可加用第三种药物或换用另一种双药联合治疗方案。联合治疗时不推荐或不鼓励两种RAS阻断剂联合应用；药物联合治疗的获益与降压程度呈正比，选择联合治疗方案时应首选临床试验中成功应用的组合方案；单片复方制剂可减少每日服用片数、提高依从性，应被推荐应用。【名家访谈录】
巅峰对话：Trefor Morgan教授vs.严晓伟教授
探讨欧洲新指南更新及ACEI类药物的降压保护作用
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◎亚太高血压联盟秘书长Trefor Morgan教授
基于循证证据，欧洲新指南指出，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及CCB均能用于一线治疗，推荐应用顺序无先后之分。如果查看指南的具体推荐，总体上来说，ACEI、利尿剂和CCB作为一线治疗。欧洲新指南指出许多情况下的联合用药都包括ACEI或ARB。
伴相关疾病的患者，如心力衰竭或肾脏疾病，作用于肾素-血管紧张素系统的ACEI或ARB是其治疗的重要组成部分。即使其他降压药物已使血压降低，仍需应用ACEI或ARB。在亚洲，ACEI引起的咳嗽是个重要问题，使一些患者无法使用ACEI。但对部分人群来说，ACEI的获益可能超过ARB。
贝那普利40 mg/d的剂量能有力延缓肾脏疾病进展和终末器官损害，24小时持续保护非常重要。贝那普利被证实是非常成功的ACEI类药物。在中国，由于费用原因，在某些情况下甚至使用利尿剂作为起始治疗，但联合ACEI如贝那普利，可以更快地控制血压。
◎北京协和医院严晓伟教授
新指南更改了正常的高血压定义，以及不同疾病的药物治疗推荐，这与2007年指南不同。但在亚洲人群中是否同样适用尚不明确。中国人群的心血管事件中，80%以上为卒中。中国高血压患者降压目标值为130/80 mmHg，可能在亚洲高发的卒中人群中，血压控制目标值应相对更低。新指南仍推荐5类降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及CCB）用于卒中二级预防。有关预防复发性卒中的研究显示联合使用利尿剂和ACEI对卒中预防的获益。
在中国，大部分患者仍倾向于使用ACEI治疗。严教授认为ACEI是治疗高血压和慢性心力衰竭非常有效的药物。超过90%的中国患者可耐受ACEI。ACCOMPLISH试验中，ACEI联合CCB优于ACEI联合利尿剂。2013ESH/ESC高血压管理指南降压目标值
与07版指南采用两种降压目标值（中低危患者140/90 mmHg，糖尿病、心脑血管疾病或肾病等高危患者130/80mmHg）不同，新版高血压指南以大量循证医学证据为依据修订对降压目标值的推荐。新指南推荐：
● 舒张压（DBP）推荐降压目标值为<90mmHg，仅糖尿病患者DBP需尽可能控制在80～85mmHg。
● 中低危患者：收缩压（SBP）降至140mmHg，因为与>140 mm Hg相比，将SBP降至140mmHg以下能显著减少不良心血管事件，故SBP应降至140mmHg以下。
● 老年患者：SBP≥160mmHg、年龄<80岁的老年人应将SBP控制在140～150mmHg，并尽可能降至140 mm Hg以下；SBP≥160mm Hg、年龄≥80岁的老年人则应根据其对药物的耐受情况选择SBP降压目标，尽可能将血压控制在140～150mmHg。这主要是因为多项随机试验显示，老年患者中140mmHg的降压目标很难实现，且老年人中强化降压获益的相关研究结果尚存争议。
● 高危患者：大量随机对照试验的结果均不支持将高危患者的血压控制目标设为130/80mmHg，故新指南推荐糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、冠心病、慢性肾病患者的SBP目标值为140mmHg。具体来说，糖尿病患者130mmHg以下的降压目标在临床实践中难以实现，且并不能显著降低主要心血管事件，故推荐糖尿病患者的SBP目标值为140mmHg，DBP为80～85mmHg。对既往有心血管疾病病史的患者以及慢性肾病患者，血压降至130 mmHg以下是否具有获益的研究结果存在争议，且临床实践中130mmHg以下的降压目标很难实现，故新指南推荐该类患者的SBP降压目标为140mmHg。慢性肾病患者降压旨在预防心血管事件及预防或延缓肾功能的恶化。【名家访谈录】
德国柏林Charité-Universit?tsmedizin大学Thomas Unger教授专访：ARB类药物（如缬沙坦）的降压和靶器官保护作用
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对于合并心血管危险因素及代谢疾病的高血压患者，ARB类药物是非常有益的药物。在全世界所有完成的临床研究和大家关注的领域中，绝大多数都有ARB类药物的相关研究，其中以缬沙坦最为突出，其研究覆盖广，并且取得了良好效果。缬沙坦可以和其他药物（例如氢氯噻嗪、钙拮抗剂）联合使用，对于二级及以上高血压患者，降压作用显著。
ARB类药物如缬沙坦的心脏、肾脏保护作用已被证实。缬沙坦也被证实可降低卒中发生，包括通过减少心房颤动以及糖尿病发生，尤其通过降低血压发挥作用。如果使用药物控制血压，并且能提供额外的器官保护，例如减少心血管事件，这是正确的用药方式。缬沙坦就是这类药物。
北京大学人民医院孙宁玲教授专访：欧洲新指南对ARB类药物推荐及缬沙坦的治疗优势
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药物使用方面，欧洲新指南与中国指南一样认为，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及CCB均能用于一线治疗，推荐应用顺序无先后之分。就ARB类药物而言，新指南将ARB与ACEI类药物放在同等重要地位，主要依据是ONTARGET研究，该研究显示，ARB具有更好的依从性，有可能具有更高的临床应用价值，因为其在降低终点事件及肾脏保护方面前景优于ACEI。
缬沙坦试验证据最多，范围最广，涵盖一级预防及二级预防。一级预防的研究如VALUE研究，二级预防有心力衰竭的Val-HeFT研究和心肌梗死后的VALIANT研究。此外，还有卒中预防相关研究。因此，缬沙坦是对心脏、肾脏、脑多个靶器官具有保护效应的药物，且已被循证证据证实。孙教授认为，缬沙坦最佳剂量是160mg。由于器官保护需要使用高剂量药物，靶剂量问题关键在于在一定剂量下能否更好地发挥靶器官保护效应。从降压角度，应在缬沙坦160mg基础上开始治疗或缬沙坦80mg联合利尿剂或CCB类药物治疗。单片复方制剂复代文（缬沙坦氢氯噻嗪片）、倍博特（缬沙坦氨氯地平片）在降压达标、减少不良反应方面均具有一定优势。2013 ESH新指南也强调单片复方制剂的优势是依从性好。
[ESH2013] Peter M.Nilsson 教授和张维忠教授谈欧洲高血压指南更新及中国盐敏感型高血压的治疗
作者: P.M.Nilsson 张维忠
Nilsson教授：我是ESH的秘书，也是新指南的合作撰写者。新指南是由欧洲高血压学会和欧洲心脏病学学会联合发布的。我们为自己所出台的新指南感到自豪。新指南认为高血压非常重要，我们应该关注并控制所有危险因素。
Nilsson教授：我是ESH的秘书，也是新指南的合作撰写者。新指南是由欧洲高血压学会和欧洲心脏病学学会联合发布的。我们为自己所出台的新指南感到自豪。新指南认为高血压非常重要，我们应该关注并控制所有危险因素。首先要评估靶器官损害，然后设定降压目标。我们学会认为大多数患者应将血压控制在140/90mm Hg以下。2型糖尿病患者的降压目标应小于140/85 mm Hg，新发糖尿病及年轻糖尿病患者可进一步将血压降得更低至130 mm Hg或135 mmHg。而在老年及体弱患者中，则应审慎降压，关注其不良反应。就药物选择而言，我们认为高血压患者数量众多，需要多种不同的药物来进行单药或联合治疗。我们不排除任何一种药物，因为高血压患者太多，终究会有一些患者需应用某些药物，另一些患者需选择其他药物。当然我们也意识到联合治疗应选择能针对肾素-血管紧张素系统等不同重要机制的方案。
张教授：新指南在几个方面的更新令人印象深刻。我印象最深的几点第一是心血管风险评估及分层方面的改变。新指南强调，进行心血管风险评估时不仅需要应用诊室血压，还需要关注非诊室血压。这一点非常重要。此外，新指南认为高血压常规治疗时可选用2007版指南未提及的药物，这是一种新的理念。当然这些都是有大量水平及力度均较强的证据支持的。此外，我认为还需要进行一些临床试验来证实治疗隐匿性高血压的获益。第二我认为就像Nilsson教授所说的，联合治疗是首选的主要治疗方法，因为70%的高血压患者是高危或极高危患者，而起始联合治疗能够实现快速降压达标，并降低心血管事件。因此，大多数高血压患者起始治疗时应选用联合治疗。
Nilsson教授：如果让我评论的话，我认为患者尤其是糖尿病患者常因夜间不进食或睡眠呼吸暂停，隐匿性高血压更易发生于夜间。有人认为对患者处方高血压药物，让其夜间应用。您对此有何意见？
张教授：我注意到新指南提到了清晨高血压、晨峰血压以及单独的夜间血压增高，但并未将其归入隐匿性高血压之中。我认为这些都属于隐匿性高血压。
Nilsson教授：我同意您的观点。
Prof.Nilsson: Well，as I have mentioned previously，there are so many patients so we need to have different solutions.First of all we should go for the simple things，the clinical examination to find out about signs of target organ damage，for example microalbuminuria，then we should do some technical investigations like ECG.If echocardiology is available，then it could be used.If other technical investigations then of course they can be used but in many settings we have to rely on very simple things.So the risk stratification is important and I would like to emphasize something much more important in a country like China，and that is to investigate the family history of cardiovascular disease and stroke because if there is a large family history of stroke，then the children and the offspring are at increased risk without measuring anything，we know from the family history already that they are at increased risk.You ask about targets，and of course we should realize that most of the studies have been based on office blood pressure but as my colleague pointed out that office blood pressure measurements are also very important.I really hope that we all will be using much more home blood pressure recordings and ambulatory blood pressure recordings，I would say especially in the high risk patients with diabetes for instance.Coming back to the question about drugs，we know that men and women can use the same drugs with a few exceptions for example in pregnant women，it is not good to use drugs that block the renin angiotensin system because of some adverse effects.In some other patients there might be some contraindications for a specific drug.For example if there is bad lung function，some drugs might interfere with lung function，but on the other hand，we can use most of the drugs in monotherapy or in combination therapy.Also in the elderly，previously we had different recommendation in the young and the elderly and the opinion of my society is that you can use all the drugs in the old，in the young，in men，and in women with a few exceptions.Combination treatment means many times that we should try different combinations，in my personal experience，I prescribed test packets of combination drugs and I ask the patient to try the first combination for the first few weeks and the second combination for another few weeks.When the patient returns to me，I simply ask the patient，which drug combination did you prefer.This is a new way to involve the patient，not only to prescribe but also to listen to the patient because modern patients would like to be more involved and that is why providing information，increasing knowledge，teaching，and listening to patients can bring a great benefit and that is compliance adherence to therapy because some physicians believe their patients always take the drugs and tablets，but that is not so.In fact it is a hidden problem that so many patients are not convinced to take the tablets，and I would like to ask my Chinese colleague，what do you think about this.Can this be approached，this problem?
Prof.Zhang: I think in Chinese hypertension patients，they always take the CCB alone or combined with another antihypertensive drugs，usually they use combined agents with ACEI or ARB.If they cannot achieve the target，then combined with HCTZ that is diuretic.So I think the new guidelines mentioned five classes of antihypertensive drugs should be used equally because the benefit of antihypertensive effects largely and mainly come from the blood pressure lowering.Of course every class of drugs has adverse reaction.If from the point of complications，I think the RAS inhibitors and CCB and diuretic should be better.That is clincal application for the patient.Prof.Nilsson: Of course we also have some patient with angina pectoris，coronary heart disease，with tachycardia，and some of them would benefit from a beta blocker.There are new beta blockers and old beta blockers.Some of them modern drugs are better than old ones.China is well known to have a population with a very high stroke risk and of course this could also be discussed in terms of secondary prevention because it is so important to help these patients who have had one stroke，not to get another one，so this is a way to convince many patients to adhere to treatment to bring their blood pressure down if they have had a TIA or a first stroke.I think we should not only consider primary prevention，we should also consider secondary prevention，and some patients are lost to follow up.《国际循环》：与07版指南及09再评估版相比，新指南在心血管风险评估、起始治疗时间、降压目标值及药物选择及应用方面做了哪些更新？
Nilsson教授：正如我前面提到的，高血压患者太多了，我们需要选用不同的治疗方法。首先，我们应该从简单的事情开始，对患者进行临床评估看其是否存在微量白蛋白尿等靶器官损害情况，然后进行ECG等检查。如果可能的话，最好进行超声心动图检查及其他技术性检查。但在多数情况下，我们主要还需要依靠那些较为简单的检查进行评估。危险分层具有重要意义，对中国等国家来说有些事情更需要强调，这就是需要询问心血管疾病及卒中家族史，因为如果存在卒中家族史，即使不测量其他指标我们也知道该家庭中的儿童及其后代存在高风险。我们通过其具有家族史便可知道其心血管风险增高。你提到的降压目标，当然我们应该意识到大多数研究主要是根据诊室血压而提出的，正如我的同事所提出的那样，非诊室血压也非常重要。我真的希望我们将能够更多地应用家庭血压及动态血压，尤其是在伴有糖尿病的高危患者中。回到降压药物上来，有些药物男性和女性都能应用，但妊娠女性不宜选用RAS抑制剂，因为其具有很多不良反应。此外，某些患者可能存在某种药物的应用禁忌证。例如，有些药物会影响肺功能，不能用于肺功能不好的患者。另一方面，大多数药物都能用于单药或联合治疗。既往指南对老年患者的推荐与对年轻患者有所不同，现在的观点认为除特殊情况外，所有的药物均无年龄及性别的应用限制。联合治疗意味着很多时候我们需要不同的联合方案，以个人经验来说，我常选择对联合治疗先进行测试，首先要求患者在最初几周尝试应用第一种联合治疗方案，随后几周应用第二种联合治疗方案。在患者复诊时，我会询问患者他更喜欢哪种联合治疗。这是能够让患者积极参与到治疗中，倾听患者的意见，而非仅仅由医生处方药物的治疗方法。现在很多患者希望更积极地参与到自己的治疗中，这是向患者提供信息、普及知识、患者教育及倾听患者意见能带来巨大获益的原因所在，同时也有助于提高患者的依从性，因为虽然很多医生认为患者通常会坚持服药但情况并非如此。潜在的问题是，很多患者并不愿意服药。我想问一下我的中国同道对此有何看法？如何解决这一问题？
张教授：中国高血压患者通常选择应用CCB类药物单药治疗或联合其他降压药物（通常是ACEI或ARB类药物）治疗，如果血压仍不达标，将联用利尿剂HCTZ。新指南强调，降压治疗的获益主要源于其降压效应，故五类降压药物推荐应用时并无先后顺序。当然每一种降压药物都有其不良反应。从并发症角度来说，我认为RAS阻断剂、CCB及利尿剂的作用可能更好。这是中国患者的临床应用情况。
Nilsson教授：当然有些伴有心绞痛、冠心病及心动过速患者应用β受体阻滞剂后能够获益，有些患者中则新药优于老药。众所周知，中国卒中发生风险较高，卒中的二级预防非常重要。对既往曾发生过卒中的患者而言，预防卒中复发意义重大。所以如果患者既往有TIA或卒中病史，这是一种说服患者坚持降压治疗使其血压降低的方法。临床实践中很多患者会失访。我认为我们不应只关注一级预防，也应同样关注二级预防。
Prof.Nilsson: I think the ARBs are very useful and can be used in many patients except for pregnant women，as we discussed.There are a number of excellent studies to show the benefits，the crucial question is whether they are similar to angiotensin converting enzyme inhibitors，in many patients I guess they are similar but the evidence is a bit different for example in the treatment of diabetic nephropathy，ARBs have been more documented.Both classes of drugs can show benefits according to glucose metabolism but we know that some patients will not tolerate ACE inhibitors because of cough and ARBs are a perfect alternative.I guess the regression of nephropathy as shown as use of ARBs is good，diabetes prevention we mentioned，treatment of diabetic nephropathy.Sometimes individual patients will better tolerate one drug as compared to another drug，as was mentioned previously，we appreciate all classes of drugs.They have their good sides and sometimes adverse effects，so basically we believe in individualizing drug choice for the clinician to think about what is useful for my patient and also be prepared and ready to listen to the patient at the next visit and to ask for side effects.Most ARBs are very well tolerated so this is a plus.《国际循环》：20世纪90年代，血管紧张素受体阻断剂（ARBs）被誉为心血管药物的里程碑，其安全性及有效性已被多项临床研究及临床实践所证实。Nilsson教授，今年公布的欧洲高血压新指南中，ARB的适应证是否有所扩展？
Nilsson教授：我认为ARBs是非常有用，除了我们之前所提到的妊娠女性外，很多患者都可选用该类药物。很多优秀研究显示，ARBs的临床获益与ACEI类药物相当。我认为在很多患者中两者的临床获益应该是相当的。但临床证据显示，两者在糖尿病肾病治疗中的获益上还是存在一些差别，与ACEI类药物相比，这类患者中更多应用的是ARBs。虽然两类药物均能通过改善糖代谢为患者带来临床获益，但是我们知道有些患者无法耐受ACEI类药物引发的咳嗽，ARBs是较好的替代之选。我认为ARBs有利于肾脏的转归、糖尿病预防及糖尿病肾病的治疗。如前面所提到的，有时个别患者对一种药物的耐受性优于另一种药物，所以所有类别的药物都是具有应用价值的，都有各自的优势及不良反应。基本上我们认为临床实践中医生应思考哪些药物更适合患者，进行个体化的药物选择，并随时倾听患者复诊时的意见反馈、询问不良反应情况。大多数ARBs均具有非常好的耐受性，这是其优势之一。
Prof.Zhang: The sodium conception is as you said，in the North is higher，and in the south is lower.Such as in Shanghai，the average is 8 to 10 grams per day.In the north of China，maybe 12 to 15 grams，so that is a very important lifestyle change.In the new guidelines，salt should be restricted to 5 to 6 grams a day，so I think in China，this will have to be gradually.Because I think some hypertensive patients suffer from coughing due to ACE inhibitors，but from the evidence based of preferred drugs，the ACE inhibitors is better.In clinical practice，some people who suffer from cough cannot tolerate it，so most of the patients turn the ACE inhibitors into the ARB，an important reason.Prof.Nilsson: I understand.This is important information because most of the studies have been done on the western populations，but as I mention，we should respect our Chinese colleagues to understand what is best in your country.You have more information on your patients than I have，so therapy should be tailored to the needs of the population.Prof.Zhang: So fixed dose combinations such as valsartan combined with amlodipine is widely used in China so it got very good response.We widely use the ARB and the CCB.Prof.Nilsson: I would like to finish by sending a message to my Chinese colleagues and viewers representing the European Society of Hypertension，I am very glad to have good links with China and just recently I started a collaboration I would like to tell you about in a few words.There is something called the European Society of Hypertension Chinese Hypertension League Systolic Hypertension Optimal treatment study.It is a very important study for secondary prevention of stroke，a randomized study，with three different goals: below 145 mm Hg，below 135 mm Hg and below 125 mm Hg.Professor Zanchetti is collaborating with Professor Liu，and he has told me a few days ago it has started now in China.The first patients have been recruited，and this important study is not only of great scientific importance，it also means a link between Europe and China in research，so I think this is something for the future，so I would like to thank you Professor Zhang and all the viewers.《国际循环》：张教授，按照新指南的更新，我们应如何调整临床实践？
张教授：我们应根据新指南的最新更新来调整我们的临床实践，这不仅仅是只针对欧洲患者，对中国患者也是如此。我认为，欧洲指南是世界上最先进的指南。
Nilsson教授：非常感谢您这样说。我想强调的是，正如Mancia教授经常说的，指南旨在教育而非下指令。我们对中国同道找到了更适合中国患者的治疗方法表示尊重。我有个问题想请教的是，有研究显示亚洲患者应用ACEI类药物时更易发生咳嗽。事实果真如此吗？您对此有何看法？
张教授：我认为是这样的。这可能与亚洲人群中存在ACE基因多态性或DD亚型等ACE基因亚型有关。
Nilsson教授：作为世界高血压联盟的委员，我负责处理公共健康问题及限制钠盐摄入。据我所知，在中国钠盐的摄入及卒中风险存在南北差异，因此，我认为我们不仅要关注药物，还需要关注生活方式干预及公众健康。我想张教授对钠盐摄入了解得更多，您对限制钠盐摄入有何看法？
张教授：在中国正如您所说的一样，钠盐的摄入量北方高于南方。以上海为例，每日平均钠盐摄入量为8~10g；而中国北方地区摄入量高达12~15g。因此生活方式干预非常重要。新指南推荐的钠盐摄入量是每日5~6
g，我认为对中国患者可能需要逐步限制钠盐的摄入。因为我认为有些高血压患者应用ACEI类药物会发生咳嗽，但循证依据却提示ACEI类更适宜作为首选药物。临床实践中，有些因咳嗽无法耐受ACEI类药物的患者会改用ARB类药物。
Nilsson教授：这是非常重要的信息。因为大多数研究主要是在欧洲人群中开展的，正如我所提到的我们应该尊重中国同道对“其国家中哪种治疗更好的”的理解。与我们相比，中国医生对他们的患者更了解，因此能够更有针对性地对患者进行治疗。
张教授：因此，在中国固定复方制剂（如缬沙坦与氨氯地平固定剂量联合）得到了广泛应用，并取得了很好的效果。我们最常选择的是ARB类药物与CCB联用。
Nilsson教授：我想代表欧洲高血压学会向我们的中国同道及观众表示我们愿与中国保持良好沟通与合作的意愿。近期我们已经开始了合作，简单透露一下目前双方正在合作开展收缩期高血压最佳治疗研究。该研究是一项有关卒中二级预防的随机研究，将患者随机分为三种不同的降压目标治疗组（<145mmHg、<135mmHg及<125mmHg）。这项研究主要是由Zanchetti教授和刘教授共同牵头开展，目前已经在中国启动，并成功入选第一批患者。该研究不仅具有极大的科学价值，也意味着欧洲与中国在研究领域的合作。我认为这将是未来的发展方向。
[ESH2013]欧洲高血压指南中药物使用更新及CCB类药物在高血压治疗中的地位——孙宁玲教授专访
作者: 孙宁玲
2013年指南将五类药物都作为一线推荐，并没有提出哪个在前哪个在后。但是在每个药物的分类中提出了一些要求，比如CCB类药物。CCB本身是非常好的药物，在指南中和ARB和ACEI是同一个水平，CCB有降低卒中风险的循证证据，而且耐受性好，依从性高，还能有预防心力衰竭发生的优势，使心衰发病率降低20%以上，而且可以减少心肌梗死。
孙宁玲教授 北京大学人民医院
《国际循环》：2009年ESH高血压指南再评估版中，取消了对五类常用降压药统一的一二线分类方法，强调应当根据循证医学证据为患者选择个体化的合适的治疗药物，在今年的新指南中，对降压药物的推荐是否有新的变化？
孙宁玲教授：2013年指南将五类药物都作为一线推荐，并没有提出哪个在前哪个在后。但是在每个药物的分类中提出了一些要求，比如CCB类药物。CCB本身是非常好的药物，在指南中和ARB和ACEI是同一个水平，CCB有降低卒中风险的循证证据，而且耐受性好，依从性高，还能有预防心力衰竭发生的优势，使心衰发病率降低20%以上，而且可以减少心肌梗死。CCB药物的临床应用价值很强。
《国际循环》：在今年的指南中，在联合治疗方面是否有新的策略？CCB在不同人群中的使用是否有所改变？
孙宁玲教授：CCB这个药物适合所有人群，特别是老年人。新的2013年指南指出，CCB能够抗动脉硬化，包括颈动脉硬化和周围动脉硬化，效果优于其他药物，如ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂。CCB药物在预防动脉硬化方面的循证证据是最多的。
《国际循环》：高血压治疗中，联合用药和血压达标重在个体化治疗。根据中国人群的高血压特点，怎样实施有效的个体化降压策略？
孙宁玲教授：首先，中国人对CCB比较敏感，此外还有一些特殊的疾病情况。高血压本身不是一个独立的疾病，中国人盐敏感性高血压较多，所以使用CCB比较容易降压达标。但是高血压仍然有一些其他的机制，需要联合治疗。在联合治疗方面，目前指南推荐ARB+CCB。ARB+CCB今后在我们国家可能是一种重要的联合用药。
《国际循环》：在不同患者人群中。如老年人、糖尿病人群，CCB的应用是什么情况？
孙宁玲教授：最新的指南中指出，CCB不会影响糖代谢，不增加新发糖尿病风险。应该说对于糖代谢异常以及发生糖尿病倾向的患者，使用CCB是安全的。如果CCB和ACEI或者ARB联合，还能够预防新发糖尿病。
《国际循环》：CCB当中的硝苯地平有很多大型的临床试验，这些研究结果证实了长效CCB在高血压、冠心病治疗中的地位，您怎样评价硝苯地平控释片的降压优势？
孙宁玲教授：硝苯地平控释片是长效制剂，降压的平稳性和应用率都是很高的。中国已经有很长时间的应用经验。而且在使用中也可以看到，对于一些难治性高血压，如果加上硝苯地平控释片，临床治疗效果会有改善。因此我认为硝苯地平控释片是一个比较好的剂型，这个剂型保证了它的药效，使其在中国人中能够广泛应用。
ESH2013]孙宁玲教授谈欧洲新指南更新及ARB类药物缬沙坦的治疗优势
作者: 孙宁玲
新的2013年指南今天刚刚公布，欧洲指南历时从2003到2009，最后到2013，实际上欧洲的指南更新比较快，新指南强调的是推荐和证据，推荐即为Class Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ，证据分为A、B、C三个等级，依据这样的条件，指南进行的药物推荐。
孙宁玲教授
北京大学人民医院
《国际循环》：孙教授您好！十分感谢您能在ESH的现场接受《国际循环》的采访。大家期待已久的欧洲高血压指南今年终于公布了，据说新指南在高血压的定义上会有一些更改。您如何看待这一变化？另外，新指南强调对未达标的患者需要采用更为严格的治疗策略，这会对临床实践产生怎样的影响？
孙宁玲教授：新的2013年指南今天刚刚公布，欧洲指南历时从2003到2009，最后到2013，实际上欧洲的指南更新比较快，新指南强调的是推荐和证据，推荐即为Class Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ，证据分为A、B、C三个等级，依据这样的条件，指南进行的药物推荐。在高血压的定义方面，整体来说，对高血压的分类没有改变，但在分层上有所改变。2003版指南的分层比较复杂，有一个平均风险；而2013年的新指南去掉了平均风险，分为低危、中危、高危和极高危四个等级，和我们国家的指南非常相似，只是在极高危的靶器官损害中加入糖尿病、慢性肾病。分类及危险因素均没有改变，但整体来说还是本着一个原则，即血压更好地达标。在达标过程中，降压目标也发生了改变。2003版指南推荐的降压目标是一般人群小于140/90mmHg，高危人群小于130/80 mm Hg；2009版指南对此未进行修改；2013年的新指南则推荐收缩压都要小于140 mmHg，2003年和2009年都没有修改，但现在收缩压都要小于140 mm Hg，舒张压进行了区分。糖尿病病人未要求舒张压，收缩压未被要求一定要小于130 mmHg，而仍是140 mm Hg，舒张压是在85~89 mmHg； 80岁以上老年人，收缩压在160 mm Hg以上的需降压至150 mmHg，并尽可能降到140mmHg；所以在整个的降压目标方面，新指南的标准有所放宽。这种放宽是来源于循证证据的，这是整体的一个思想。新指南的更新是和循证证据相关的。
《国际循环》：新指南对药物的推荐是否有变化？其中，ARB类药物在不同人群中的应用及联合治疗方面的推荐与以往指南的区别主要体现在哪些方面？
孙宁玲教授：药物方面新指南与中国的指南一样认为，五类药物都可以用于临床一线治疗。这五类药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及钙离子拮抗剂（CCB），推荐应用顺序无先后之分。中国指南将CCB类药物放在靠前的位置，而ESH/ESC新指南则强调五类药物均能用于临床一线治疗，这一点和英国指南还是有所不同的。这是整体药物推荐情况。就ARB本身，新指南将ARB与ACEI类药物放在了同等重要的位置上，并不是说在ACEI不能用之后再用ARB。其主要的依据是ONTARGET研究，该研究显示，ARB具有更好的依从性，有可能在临床应用中具有更高的价值，因为其在降低终点事件方面、在肾脏保护方面的前景优于ACEI。
《国际循环》：很多临床研究证明，ARB类药物缬沙坦有独特的降压外效应，能够全面干预心血管事件链，具有比较好的长效性。NAVIGATOR、DROP等研究均提示，缬沙坦能降低蛋白尿、保护肾脏。缬沙坦有降压、改善糖代谢、预防房颤等作用，对卒中预防也有一定作用。您如何评价缬沙坦对心脑肾的靶器官保护作用？在合并高危因素的患者中，您对使用缬沙坦的最佳剂量或靶剂量是怎样认为的？
孙宁玲教授：缬沙坦是继氯沙坦之后的第二类ARB。实际上缬沙坦的试验证据最多，范围最广，涵盖一级预防及二级预防。一级预防最大的研究是VALUE研究，二级预防有心肌梗死后的VALIANT研究，心衰的Val-HeFT研究。此外，还有卒中预防方面的研究。因此，缬沙坦的研究涵盖了心、肾、脑的各个方面，是一个对心肾脑多个靶器官具有保护效应的药物。其保护作用已被循证证据所证实。我个人认为，缬沙坦在治疗上常用的是80
mg。靶剂量的话，目前指南没有提到靶剂量问题。其关键在于它是否在一定的剂量下更好地发挥靶器官保护效应，因为器官的保护是需要高剂量的。但是从降压的角度上说，则应该在160 mg的基础上开始治疗或是80mg缬沙坦加利尿剂或CCB类药物。现在的固定复方制剂复代文、倍博特这类药物在达标、减少不良反应上均具有一定的优势。应该说固定复方制剂本身的优势在于依从性好。新指南也强调固定复方制剂的优势就是依从性好。
《国际循环》：您刚才提到了早期的联合治疗，新指南对早期联合治疗的推荐是比较明确的，您认为高血压早期联合治疗的重要性体现在哪些方面？对中国患者而言，早期联合治疗的意义具体体现在哪里？
孙宁玲教授：2013指南强调，高血压患者血压≥140/90 mm Hg就需要进行治疗。实际上，其治疗目标都是在140/90 mm Hg以下。所以，一般来说，对伴有靶器官损害的高血压患者更要进行积极有效的降压治疗。有效的意义在于更好更快地将血压降至目标水平。固定复方制剂的优势在于更快更好地降压，因而成为临床上重要的推荐。新指南推荐，如果2级以上高血压或高危人群就可以一开始就应用复方制剂。高危的隐匿性高血压患者也可以一开始就使用。在固定复方中，新指南提到在一种联合治疗血压不达标时可以增加2片固定复方或增加一个药物采用3种药物联合。
[ESH2013] Morgan教授和和严晓伟教授谈欧洲新指南更新及ACEI类药物的降压保护作用
《国际循环》：期待已久的欧洲高血压指南已经在本次ESH大会上公布。和2007年指南及2009年再评估版相比，在心血管危险评估、降压治疗的起始时间和治疗目标方面是否有变化？
Prof.Morgan：目前指南的重要性在于它是细致严谨的研究问题的方法。根据重要性，列出一、二、三类推荐。然后提供基于参考文献的证据。这是非常重要的信息来源。在评估哪些患者应当治疗和管理方面的改变很小，尽管指南讨论了不同的终末器官参数和其他危险因素的重要性。通过出色的参考文献来源给了它很好的定义。
《国际循环》：严教授，您对2013指南更新对中国临床医生的影响有何看法？
严晓伟教授：新指南中推荐了正常的高血压，有不同疾病的不同药物治疗推荐，这与2007年的推荐不同。
Prof.Morgan：这个版本很重要，因为血压升高，如果没有危险因素，可能不需要立即治疗。而有一些是有明确的推荐：如果高于160mmHg，就需要考虑治疗，如果高于180mmHg，则无论危险评分如何都需要治疗。
严晓伟教授：我不清楚在亚洲人群中是否同样适用。因为在中国，心血管事件中，80%以上为卒中。
Prof.Morgan：我同意这点。这就是高血压受重视之处，因为高血压和卒中关系密切，尤其是在中国，和出血性卒中关系密切。治疗这些疾病的时候，血压水平非常重要。
严晓伟教授：是的，在高血压人群中显示的大量数据，我们治疗的血压目标值是130/80mmHg，我们认为130/80mmHg大大优于140/80mmHg。可能在亚洲人群中卒中的高发，对于其血压控制应至相对更低的目标值。这是合理的。在中国，我们正积累这方面的证据。
Prof.Morgan：我同意这些看法。
《国际循环》：2009年欧洲高血压指南取消了传统的对于降压药物的一二线分类。药物应用应当基于对个体患者治疗的循证医学证据。Morgan教授，在今年发布的指南中，是否有药物推荐方面的改变，以及常见问题的治疗新策略？
Prof.Morgan：由于有客观证据的要求，指南说可以首先使用五类药物中任何一种，而且也没有将这些药物排序。然而，指南中共有19种不同的相关情况。在很多情况下β受体阻滞剂都不被推荐。而且指南推荐早期使用双药联合治疗，β受体阻滞剂应当和利尿剂联合使用。从一个方面来看，指南说我们不能在整体的客观证据之间做决定。但是如果去查看指南的具体推荐，总体上来说，ACEI、利尿剂和钙通道阻滞剂是一线治疗。
严晓伟教授：我同意Morgan教授的观点。我认为指南应当强调药物的性质。的确，五种降压药都各有特点，例如刚才提到的β受体阻滞剂可能不一定在预防卒中方面表现良好，尤其是对于中国患者。
Prof.Morgan：我同意。我认为这在中国非常重要。因为β受体阻滞剂的使用原因被忽略了。在欧洲，很多人患有冠心病，在这种情况下，β受体阻滞剂可能有其他适应证。关于联合用药，指南的确指出许多情况下联合用药都应当包括ACEI或者ARB。是否和利尿剂或者钙通道阻滞剂联用并没有硬性规定。欧洲新指南没有和NICE指南保持一致。NICE指南中指出ACEI和二氢吡啶类钙通道阻滞剂是最佳组合。而本次指南推荐利尿剂和ACEI或ARB或钙通道阻滞剂联合使用。
严晓伟教授：我注意到指南中关于卒中二级预防的内容。指南中仍然推荐5类降压药用于卒中预防。
Prof.Morgan：我认为这个理论并不正确。我阅读的文献中，利尿剂和钙通道阻滞剂对预防卒中效果最好，因为卒中在老年人中更常见，而这两种药物对老年人效果良好。ACEI也有作用，但是钙通道阻滞剂可能更有效。
严晓伟教授：PROGRESS试验联合使用利尿剂和ACEI也证明了这点，我认为优于β受体阻滞剂。
Prof.Morgan：我也不怀疑这一点。PROGRESS使用利尿剂的结果非常清楚。
《国际循环》：经临床验证，ACEI在治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死、高危心血管疾病以及肾脏病方面应用广泛。Morgan教授，您对治疗高血压及其相关疾病的目标有何看法？
Prof.Morgan：毫无疑问，一旦有了相关疾病，如心力衰竭或肾脏病，那么作用于肾素-血管紧张素系统的ACEI或者ARB就是治疗的重要组成部分。即使使用其他降压药已经使血压降低，仍然需要使用ACEI或者ARB。
严晓伟教授：在中国，ACEI治疗的患者发生咳嗽的比例相对较高。近期meta分析显示使用ACEI治疗患者发生咳嗽的比例在10%~11%。这意味着大部分患者仍然倾向于使用ACEI治疗。我认为ACEI是治疗高血压和慢性心力衰竭非常有效的药物。
Prof.Morgan：我非常同意。在亚洲，ACEI引起的咳嗽是一个重要问题，使得一些患者无法使用ACEI。对于一些人群来说，ACEI的获益可能超过ARB。
严晓伟教授：我同意。超过90%的中国患者可以耐受ACEI。
《国际循环》：我的最后一个问题，ACCOMPLISH研究证实使用贝那普利和CCB作为起始治疗可以降低心血管风险，以及慢性肾脏病和心血管死亡复合终点的风险。ROAD、AIPRI和ESBARI研究显示贝那普利的肾脏保护作用可以降低蛋白尿，延缓终末期肾脏病的进展。Morgan教授，您如何评价贝那普利对高危患者的靶器官保护作用？
Prof.Morgan：毫无疑问，贝那普利40mg/d的剂量能够有力延缓肾脏疾病进展和终末器官损害。我认为需要使用这个剂量，因为24小时的持续保护非常重要。同样，ACCOMPLISH研究清晰地表明了联合使用钙通道阻滞剂——氨氯地平，比加用利尿剂效果更好。然而，加用利尿剂优于ACEI单药治疗。因此并不需要抛弃利尿剂。贝那普利被证实是非常成功的ACEI类药物。
严晓伟教授：在ACCOMPLISH试验中，ACEI联合钙通道拮抗剂优于ACEI联合利尿剂。但是在中国，有60%的高血压为盐敏感型高血压，其中大多数分布于北方和西部地区。这些地区人均每日盐摄入量大约为15~20g，因此，考虑到中国如此高的盐敏感型高血压患病率，这些患者又是如此高盐饮食的情况下，利尿剂仍然非常重要。
Prof.Morgan：利尿剂的确非常重要。但应当注意，二氢吡啶类钙通道阻滞剂的作用独立于盐摄入，这也正是他们得以使用的原因。如果患者属于你描述的那类人群，只使用ACEI单药，可能效果并不理想，需要联合利尿剂或者其他药物。事实上，在中国，部分由于费用原因，在一些情况下甚至可以使用利尿剂作为起始治疗，但是联合ACEI例如贝那普利，可以更快地控制血压。
严晓伟教授：在中国，我们期望进行一项临床试验，比较ARB和CCB，CCB和利尿剂。我们已经入选了超过30，000例患者。初步结果显示，两组血压降低情况相似，还有两组临床终点的比较，当然，这只是初步研究结果。
Prof.Morgan：我认为这个研究非常重要。因为目前推荐钙通道阻滞剂而非利尿剂仅基于一个研究。这些数据非常重要，尤其是缺少这组人群数据的情况下。因为这一人群结果的影响可能会完全改变目前的结论。
严晓伟教授：而且这个药物很便宜。
Prof.Morgan：政府和人民也必须考虑到药物的经济性。我同意这一点。
[ESH2013] Josep Redon教授和刘力生教授谈最新欧洲高血压指南更新及ARB类药物在高危高血压患者中的使用
《国际循环》：最新的欧洲高血压指南最终在今年的ESH大会公布。和2007年和2009年版本相比，Redon教授，在开始治疗的时间以及降压治疗目标方面是否有变化？
Redon教授：当然有，2007年指南中，对于一般高血压人群，开始治疗的时机是140/90mmHg，但是同样在2007年指南中，高危患者应当更早开始治疗，但是在新指南公布后，对文献的深入分析告诉我们，这些推荐的依据可能并不是很充分。这就是新指南中，我们对于治疗阈值更加保守的原因，我们将其设定为140/90mmHg，收缩压会在135和140mmHg之间，而非低于130mmHg。这主要是因为高危人群是一个成分很复杂的人群。因此，推荐血压控制在135和140mmHg之间。当然，这是指南推荐的一般目标，对于一些患者来说，将血压降至130 mm Hg可以有更多获益，对于最新指南来说，这就是另一条推荐了。
《国际循环》：刘教授，您是否能介绍2013欧洲高血压指南将对中国临床实践产生哪些影响？
刘力生教授：我认为亚洲的指南也会有变化，在2010年中国高血压指南中，我们设定的高危患者降压目标是130/80mmHg，我认为这还缺乏足够的循证依据，因此我们需要更新指南，尤其是药物治疗的适用范围，以使其更加灵活，使医生能够遵循指南。我认为亚洲人群的降压目标值可以更低一些。
《国际循环》：Redon教授，2009年欧洲高血压指南取消了传统的五类降压药物的一二线分类。在今年公布的指南中，药物治疗部分是否有变化？
Redon教授：指南指出我们可以使用五类降压药中的任何一种：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和ARB、以及利尿剂。但2009年再评估版中主要引入的一个概念是60%-70%的患者需要联合用药，当联合用药时，推荐作用于肾素-血管紧张素的药物，包括ACEI和ARB，和利尿剂或钙通道阻滞剂的联合。在2013年指南中，还推荐了另一联合方案，即利尿剂和钙通道阻滞剂，如果使用其他两种联合治疗方法，即ACEI或ARB联合利尿剂或钙通道阻滞剂，仍然无法控制血压，那么可以将三种药物联合使用。指南还强调了需要使用β受体阻滞剂的一些适应证，包括冠心病和心力衰竭。
《国际循环》：刘教授，ARB对不同的患者人群或联合用药方面，和过去相比，有哪些变化？您对此有何评论？
刘力生教授：实际上，这类药物还被用于其他疾病的治疗。对于极高危患者，在开始强化治疗时我们还会注意固定复方制剂。我认为我们应当考虑到肾脏，因为过去我们并没有对肾脏给予重视，甚至没有在我们的指南中根据CKD进行危险分级或分层。我认为今后我们会更加注意到这一点，因为这对于心脏疾病是一个重要的危险因素，我们需要将其纳入危险分层。我们还应当使基层医院在最开始就进行尿液检查。关于联合用药，Redon教授已经指出60%的患者需要联合用药，因此我们可以从初始就进行联合用药。目前我们正在进行的一项临床试验，观察ARB联合CCB以及CCB联合利尿剂的效果，对于中国医生来说，情况可能会有所不同。我们希望能够就此进行更深入的研究，目前还在进行中。
《国际循环》：血管紧张素受体阻滞剂（ARB）被临床研究和实践证实安全有效。Redon教授，最新欧洲高血压指南中ARB的适应证是否有扩展？如果有，您是否能介绍哪些高危人群适用？最新欧洲指南中危险评估方面是否有变化？
Redon教授：当然，新指南中关于危险分层的方法有所变化。2007和2013年指南的主要不同之处是糖尿病患者，微量蛋白尿被列入极高危分级。极高危分级患者会立即开始治疗，不仅是治疗肾脏，主要还要治疗心血管疾病，这就是患者危险分层方面的主要变化。关于ARB，指南收集了所有关于ARB的证据，指南首先指出，过去发表的关于ARB增加肿瘤风险的文章并不确切，ARB是非常安全的药物，并且耐受性良好。对于高血压合并心力衰竭，高血压合并冠心病来说，ACEI和ARB的效果没有差异。当然，有一些方案认为心力衰竭患者应当优先使用ACEI治疗，但是不能耐受ACEI的患者使用ARB治疗效果也很好。如果患者能够接受药物治疗，对于心力衰竭进行联合用药也很好。关于ACEI和ARB的联合，指南中并不推荐。我认为这个推荐是正确的，但需要考虑的是肾内科医生治疗肾病综合征的情况下，以及其他一些特殊情况下，可以使用这个联合用药方案。ARB是重要的降压药物之一，安全有效，并且被证实能够降低心血管风险，尤其是对于糖尿病患者，且耐受性良好。
《国际循环》：刘教授，您的观点是什么？您会如何根据新的情况变化来调整中国的临床实践？
刘力生教授：ACEI上市更早，因此证据更多。近年来有很多关于ARB的试验，所以我认为目前ARB也有了证据。ARB能够预防不同的亚临床靶器官损伤，例如左心室高压和随后发生的心房颤动以及心力衰竭；微量蛋白尿、肾功能不全以及更坏的情况；以及代谢综合征、糖尿病。关于ARB和CCB的联合用药，一些医生并不会这样使用，因此在我们的指南中认为ACEI和利尿剂是非常好的选择。在中国，我们还需要得到专家和政策制订者的批准，在中国指南中推荐这些联合用药方案。
《国际循环》：有几个关于ARB的临床试验证实了其有效性，可以使大部分有并发症的高血压患者获得持续稳定的血压降低，且不良反应较少。
Redon教授，您如何评价ARB在高血压并发症患者中的使用？
Redon教授：正如刘教授所推荐的，ARB可以在高血压患者中广泛应用。在我们国家，大约45%的高血压药物为ARB，使用非常广泛。ARB的价格比较贵，但是目前有了更加便宜的仿制药。因此ARB是非常好的药物。尤其是刘教授推荐的这些情况更适合使用ARB：高血压患者、肾功能不全患者、糖尿病或代谢综合征患者。ARB的耐受性良好，因此是目前领先的降压药之一。
《国际循环》：刘教授，您能介绍缬沙坦以及ARB类药物的新适应证吗？
刘力生教授：至少对于我来说，我会使用ARB治疗ACEI咳嗽及担心不耐受的患者。我认为目前的重要问题是ARB的价格仍然高于ACEI，因此使用率还不够高，但是将来可能能够提高。最新欧洲高血压防治指南
欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）公布新的高血压管理指南，建议决策医生简化治疗，对所有患者控制收缩压低于140 mmHg。
新指南对于特殊人群例外，如糖尿病和老人。对于糖尿病患者，ESH/ ESC委员会建议医生控制患者舒张压低于85 mmHg。
在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140～150 mmHg，但如果患者身体健康则可以低于140 mmHg。如果目标位低于140 mmHg，虽然医生应考虑病人除了身体健康因素外的心理承受能力，该建议同样适用于八旬老人。
新指南在药物治疗方面转向了保守主义。国家医师应根据病人的整体心血管风险水平作出治疗策略。
指南不是指令或要求，而是给执业医师的建议。虽然有一些是专家意见，但毫无疑问，血压超过140/90 mmHg会增加心血管疾病和卒中的风险，这些都是一个巨大的全球社会经济成本。
ESC / ESH新指南是对2007年版的更新。根据ESC总裁Joseph Redon博士（西班牙瓦伦西亚大学），联合指南旨在减少高血压相关的发病率和死亡率。世界卫生组织调查显示，在世界范围内目前有1.5亿血压高患者。
在新指南中高血压患者分为四类：正常高值血压（收缩压130～139或舒张压85～89 mmHg），1级高血压（收缩压140～159或舒张压90～99 mmHg），2级高血压（160～179收缩压100～109 mmHg舒张压），或3级高血压（收缩压＞180或舒张压＞110 mmHg）。血压管理的治疗决策应考虑存在或不存在其他心血管危险因素或器官的伤害/疾病（一个完整的风险评估算法的指南）。
由于最佳身体质量指数（BMI）尚未知晓，指南建议BMI降至25 kg/m（2），男性腰围减少到102 cm以下的，女性腰围降至88 cm以下。体重降低5 kg可以使收缩压降低4 mmHg。
高血压患者的有氧耐力训练可使收缩压降低7mmHg。
医生通常可以改变低/中度风险的心脏病患者几个月的生活方式，以确定他们是否受血压影响。然而，对于高危患者，如果饮食和运动无效，通常应在几周内开始药物治疗。
2013年指南的新重点是重视动态血压监测（ABPM）。家庭血压监测的主要优点是提供了大量医疗环境以外的测量数据。此外，家庭血压监测更容易发现终末器官损害和心血管事件。虽然院内血压仍是高血压诊断的金标准，在2013年的指南风险分层模型中，首先考虑的办是家庭血压监测。
第三篇：2013年欧洲高血压指南新要点
2013年ESH/ESC动脉高血压治疗指南新要点
来源：医脉通
发布时间：2013-6-18
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欧洲高血压学会
高血压
ESH ESC
6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压学会2013科学年会（ESH）上，ESH/ESC联合发布了2013年动脉高血压管理指南，该指南对高血压的治疗建议做出了重要变动，同时在线发表在同行评议的期刊《高血压》、《欧洲心脏杂志》和《血压》。
最早一版的ESH/ESC高血压治疗指南于2003年制定，是世界上被引用最多的医学论文之一。2013年指南替代了2007年高血压治疗版指南，对高血压的治疗做出了科学推荐，反映了高血压研究领域的重要进展，并指出需要采取哪些措施以减少高血压和相关并发症的发病率和死亡率。
高血压是“全球死亡风险最高的疾病”。欧洲约有30%~45%的人患有高血压。自2003年第一版指南发表以来,指南作者对于高血压患病率一直居高不下表示失望。Giuseppe Mancia教授（米兰，意大利）指出，我们确实需要提高认识，如果治疗得当，高血压是可以控制的。
据该报告称，改变生活方式是预防高血压的基石，包括减少盐（大约减少至目前水平的一半）和酒精摄入，保持健康体重，经常运动和戒烟等。
此外，患者和医生必须意识到，一旦发生高血压，可以通过药物进行治疗。该指南指出，目前患者对于高血压的潜在危害缺乏认识，治疗的长期依从性差，医生存在“惰性”，面对血压难以控制的患者时没有采取适当措施。
作者指出，尽管大量证据表明，高血压是主要的心血管疾病危险，但研究表明，许多人仍然不了解这一疾病，因此血压达标率低。他们还指出，欧洲高血压治疗存在很大差异，但是基于团队以及护士参与度较高的治疗比标准治疗的成功率更高。
2013年工作组回顾了自上次修订版（2007年）以来的所有相关数据，18个具体的诊断和治疗领域发生了显著变化。
一个主要的决定是建议对于几乎所有的患者，收缩压目标值设定为140mmHg。与此相反，2007年版指南推荐中度至低危患者目标值为140/90mmHg，高危患者130/80mmHg。但Robert Fagard教授说（比利时 鲁汶）也指出，目前还没有足够证据来证明两个目标值。
2013年指南的内容其他变化包括：
1）家庭血压监测以及门诊血压监测的越来越重要。
2）更着重于评估心血管疾病和其他疾病的总体危险因素。例如，大多数患有高血压的人，也有额外的风险因素，如器官损伤、糖尿病和其他心血管疾病危险因素。这些都需要在开始治疗之前以及随访期间一并考虑。
3）特别强调特殊人群，例如糖尿病患者、年轻人、老人，以及80岁以上年龄段患者的药物治疗，妊娠期女性也需要单独考虑。特别关注了新的治疗方法，如肾脏去神经支配治疗难治性高血压，虽然还需要进行更多试验，但有报道认为该疗法“有前途”。
4）新指南对如何以及何时服用抗高血压药物予以阐述。报告指出血压正常高值无需治疗，单一药物治疗没有特殊偏好，对联合治疗的药物方案进行了更新。指南对于首选药物采取的是开放态度，很大程度上着眼于降低血压有益作用的证据。指南没有对药物划分等级（例如一线、二线、三线选择等），而是采取促进个体化治疗的方法，即帮助医生根据临床/患者人口统计学情况决定使用哪些药物。
2013年版指南制定历时18个月。ESC和ESH专责小组成员召开了数次会议以最终确定指南内容，除了内部评审，40名欧洲评审专家对内容进行了两次审查。ESC和ESH专责小组主席一起参与了指南的协调制定。该指南首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。
第四篇：市级生态乡镇申报材料编制指南(修定)
黄冈市市级生态乡镇申报材料编制指南
（资料编排及装订顺序）
一、封面
1、黄冈市xx县xx乡（镇）建设市级生态乡镇（页面上部居中2排横向排列）
2、申报材料（页面中间居中纵向排列）
3、年月（页面底下居中横向排列）
二、目录
（按照申报资料顺序排列）
三、xx乡（镇）基本情况简介
四、市级生态乡镇申报表
五、申请文件
1、关于xx乡镇申报市级生态乡镇的申请（乡镇政府向县、市、区环境保护委员会）及批准文件。
2、关于xx乡（镇）申报市级生态乡镇的请示（县、市、区环境保护委员会办公室向市环境保护委员会办公室）。
六、申报材料
1、xx乡（镇）建设市级生态乡镇的工作总结。
2、xx乡（镇）建设市级生态乡镇环境保护规划或方案和所辖行政村数量的证明文件及60%以上行政村达到县级生态村的证明文件。
3、xx乡镇人大或政府关于批准xx乡（镇）建设市级生态乡镇环境保护规划或方案的意见（要求是组织实施一年以上）。
4、xx乡（镇）关于成立建设市级生态乡镇工作领导机构、设置专门的环保机构、配备专职环保工作人员和建立相应的工作制度。
5、xx乡（镇）党委、政府关于建设市级生态乡镇工作的会议记录。
6、xx县环保局关于xx乡镇近三年内未发生过较大（Ⅲ级）以上级别环境污染事件的证明。
7、xx乡镇公众对环境状况满意率的民意调查统计表。
8、xx乡（镇）的乡（镇）规民约。
七、技术报告及佐证材料
1、xx乡（镇）关于建设市级生态乡镇创建指标完成情况报告及分析。
2、xx乡（镇）农民年人均纯收入指标完成情况证明（县统计局）。
3、xx乡（镇）城镇居民人均可支配收入指标完成情况证明（县统计局）。
4、xx乡（镇）公共设施完善程度情况证明（县城建局/统计局）。
5、xx乡（镇）自来水普及率指标完成情况证明（县城建局/统计局）。
6、xx乡（镇）村镇饮用水卫生合格率指标完成情况证明（县环保局/卫计局/住建局）。
7、xx乡（镇）城镇卫生厕所建设与管理情况证明（县卫计局/住建局）。
8、xx乡（镇）生活垃圾无害化处理率指标完成情况证明（县住建（环卫）局/统计局）。
9、xx乡（镇）生活污水处理率指标完成情况证明（县住建局/环保局）。
10、xx乡（镇）建成区人均公共绿地面积指标完成情况证明（县住建局/林业局/农业局）。
11、xx乡（镇）重点工业污染源排放达标率指标完成情况证明（县环保局）。
12、xx乡（镇）地表水环境质量情况证明（县环保局）。
13、xx乡（镇）空气环境质量情况证明（县环保局）。
14、xx乡（镇）声环境质量情况证明（县环保局）。
15、xx乡（镇）森林覆盖率指标完成情况证明（县林业局/统计局）。
16、xx乡（镇）水土流失治理度指标完成情况证明（县水利局）。
17、xx乡（镇）农用化肥施用强度指标完成情况证明（县农业局/县统计局）。
18、xx乡（镇）主要农产品农药残留合格率指标完成情况证明（县质量监督局/卫计局）。
19、xx乡（镇）规模化畜禽养殖场粪便综合利用率指标完成情况证明（县农业局/环保局）。
20、xx乡（镇）农作物秸秆综合利用率指标完成情况证明（县农业局/环保局）。
八、创建工作图片资料(建设市级生态乡镇图片资料及说明)
九、封底
十、其他要求
1、A4纸双面打印、字体按公文要求编排，所有材料需装订成申报文本，不可采用活页装订。
2、申报资料除“工作总结”、“建设指标完成情况报告及分析”外，其他资料均应为历史资料。
3、各项指标证明文件需要相关证明单位盖章；文本中的数据要避免相互矛盾、前后不一致的现象；各项指标的计算方法要正确合理。
4、申报材料均按编制指南先后顺序进行装订，另附一页空白纸（要求纸张较硬）用于存放电子文档VCD或DVD光盘，光盘可用胶带粘贴或其它方法固定确保其不易掉落。
5、将3份申报材料（并附电子文档光盘）报送黄冈市环保局。
6、各县市区环保局还需将本辖区所有申报材料的电子版进行汇总，制成一个VCD或DVD光盘报送黄冈市环境保护局。
第五篇：美国幼儿教师指南
美国《0～8 岁儿童适宜发展课程》（DAP）视频内容浅析
学前教育08级史贝贝
美国《0～8 岁儿童适宜发展课程》(Developmentally Appropriate Practice in Early Children Programs Serving Children from Birth through Age 8，以下简称 DAP)是由美国公认的具有专业代表性的幼儿教育专业团体——全美幼教协会(National Association for Education of Yong Children，以下简称 NAEYC)于 1987 年正式声明的一套幼儿教育准则(Bredekamp，1987)，并在 1997 年进行了一次修订，美国许多州政府教育局将 DAP 作为政策决定、评价和辅导本州幼教机构的标准，以指引该州幼教质量前进的方向。DAP 对美国的幼儿教育发展产生了极大的影响。
（一）DAP教师视频教程内容：
传统教育都是学生在下面听，教师在上面讲，教师按照自己的意志布置作业而不顾及学生的感受；幼儿通过环境进行学习并需要经过操作进行主观建构；孩子发展迅速，并且在每一阶段，在社会性、身体、情感、智力等方面都有不同的发展，每一发展都具有不可替代的意义；每一阶段都有自己的发展任务，不能认为地加速或者越过。运用关爱与适当的教育实践，并且每种手段都要与一定的年龄阶段相适应。
婴儿和学步儿有着不同的关爱与教育的需要，他们需要不同的环境、不同的设施和不同的行为。例如，对于婴儿和学步儿来说，他们需要睡觉的地方是一片整块，而 3~5岁的幼儿可以睡在可折叠的垫子上。这些不同可以通过将婴儿、学步儿与3~5岁幼儿相互作用中明显地看出来。然而，幼儿教师却往往不能清楚地将幼儿的教育内容与小学教育内容区分开来。
4岁或者5岁的孩子对单词的功能越来越感兴趣，例如辨别单词的意思，或者尝试书写自己的名字。教师就通过阅读文学作品等方式促进孩子理解字义方面的发展。
一方面，每一发展阶段有着不同的特点，另一方面，个体发展具有差异性。兼顾年龄差异与个体差异的教育方式才是适宜的。很多孩子开始自己探索着发展某方面技能。教师会根据幼儿的人格特征、学习风格及家庭背景的特点，促进个体发展。
所以，适宜发展课程基于孩子的发展阶段以及孩子在个体发展中形成的不同特点。很重要的一点就是，个体发展有时间的差异，也就是说，在某一方面的发展个体间有着或快或慢的差异，所以对于发展较快的孩子不应盲目表扬，对于发展较慢的孩子不应盲目责备。每个孩子的发展都具有自己的、独特的内在的时间秩序。
适宜发展课程兼顾了年龄的阶段性和个体发展的差异性，这一课程的组成部分包括师幼互动、环境和课程，可以直观地为教师所习得并应用于任何学前幼儿的照料工作，它们是经过完善地研究并颁布的文件性的指南。它不仅包括了物质环境创设的内容，并且具有很强的普及性、实用性。
适宜发展课程包括两方面，一是适宜发展的做法，另一是经常做的不适宜发展的做法。对象包括婴儿、学步儿和学前儿童。
1、成人与幼儿间的互动
成人与幼儿之间频繁地相互作用。成人应为孩子提供温暖的、富有影响的、支持性的。然而，成人与婴儿、学步儿和学前儿童之间的互动各具特点。
（1）婴儿：成人在挪动婴儿的时候，要不断地跟它说话。
不应当为了自己的方便而在抱着孩子的时候一心两用。
（2）婴儿：在为孩子穿脱衣服的时候，要让孩子对着镜子，并不断地跟孩子
说话，“现在在做什么，将会做什么”，这样孩子就在很小的时候就学会
这些步骤。
不应当将镜子用其他物体遮住，匆匆地穿脱衣服，不和孩子交流，表面
地、冷漠地与孩子，完全不与孩子发生温暖的互动。
（3）婴儿：当孩子哭或者痛苦的时候，照顾者应迅速地作出回应，与孩子交
流，温柔地把孩子抱起来以安抚孩子，“你想要什么呢？会实现的„„”
不应当因为孩子的哭声很恼人而不予理会。
（4）学步儿：教师应与学步儿面对面地交流，尽管孩子的语言很有限，教师
可以通过描述孩子所操作的材料、对孩子学习新单词的行为以积极情感的反馈，满足孩子在良好表达之前对语言的需要。
不应当觉得“我不跟孩子说话”、“我不需要他们的回应”，因为他
们太小了，而且我也不会用孩子的语言，我不能让他们明白我的话。
（5）幼儿：教师应在幼儿学习某种技能的时候，发挥支持性作用。教师关注
着孩子，并且在必要的时候提供支持。教师帮助孩子完成任务，教师让
孩子独立完成他们力所能及的事情，并且在他们受挫的时候鼓励他们。
教师应该给孩子适当的关注，如果关注过多教师可能会包办，如果给予的关注太少，孩子会在自己无法完成的任务产生习得性无助。
（6）幼儿：教师要尊重幼儿对于人、食物和物体的偏好，可以适当的让他们
选择自己喜欢的东西，以有利于孩子自我概念的发展。
但是，有的时候，成人会剥夺孩子自我选择的机会，或者在他们正
在玩玩具的时候，把玩具拿走或要求孩子与其他同伴分享玩具。孩子没
有得到选择的机会，孩子的的喜好没有得到鼓励，成人希望孩子都做同
样的事情。
（7）教师不要频繁的强调常规，以免引起孩子的反抗。而应该积极引导孩子
自主行为的养成。
教师不应该总是对孩子说“不许”，并且当孩子犯错的时候用自己的权力去惩罚孩子，因为这种惩罚并不能认识到自己的错误，也不利于
正确行为习惯的养成。
（8）孩子表现出攻击性行为时，往往是因为他们缺乏正确处理受挫情景的技
巧，如想要某个玩具时，通过争抢的手段来表达自己的意愿。此时教师
应该用其他的活动来转移孩子的注意力。
教师不应该在孩子表现出强烈的攻击性行为的时候试图控制或者
惩罚孩子，给他们更大的压力。
（9）教师要以友好、尊重的方式与孩子交流，经常与孩子说话，视平线与孩
子保持一致。
教师与孩子交流时不应该高高在上，且大多数情况下，同时与太多
孩子说话，缺乏个别交流。
（10）教师应该问孩子一些开放性的问题，如你有没有其他的方法？
教师不该总是问孩子一些是非性的问题(只要孩子回答是和非得问
题)，也不该问只有一个正确答案的问题。
（11）教师要鼓励孩子独立性的发展，教师鼓励学前儿童帮忙清理玩具，教师不应该替代孩子来完成他们力所能及的事情
二、课程
孩子通过游戏、与成人和同伴的交往进行学习，随着孩子年龄的增长，课程逐渐成型。3-5岁的孩子通过各种各样既定课程与生成课程不断地学习，包括通过游戏发展的语言、身体、交往行为。婴儿通过到处移动、与他人的相互作用来发展感官。他们也学到了一些重要的技巧，包括自理能力，如穿衣服、吃东西等。孩子的课程是通过感官、与成人的相互交往以及成人对他们的照顾。所有的这些都是课程的来源，课程的难点在于如何从中选择适合的材料和器具。
（一）针对婴儿和学步儿的课程
（1）给孩子准备的玩具应该安全、易于清洁而且足够大，以防止孩子吞食
玩具，难易适中。
而不应该提供尖锐的、不便清洁的或过于简单或过于复杂的玩具。
（2）镜子应该放在孩子能看到的地方，如挂在墙上或靠近毯子，以便于他
们自我观察。
孩子不应该被放到无法自我观察的地方。
（3）生活中，比如在吃饭穿衣等方面，成人应该让孩子尝试着去做，因为
这是他们探索世界并且学习调节自己行为的方式。
教师不应该强加给孩子常规，希望所有的孩子在同一时间内做同样的事情。
（4）成人要和孩子一同游戏，帮助他们理解如何恰当地与他人交往和做事的程序。
成人不应该由于觉得和孩子一起幼儿很傻很无聊而拒绝和孩子
一起游戏。
（5）成人经常给孩子读故事，教师对着一个孩子坐在腿上读，或者对着2~
3个孩子。教师和孩子一起看书，认出书中地点，并且让孩子积极主动
地参与。
教师不应该同时跟很多孩子讲故事，并且不给他们参与的机会。
（6）吃饭时间，成人应当给孩子自己动手的机会，让他们在获取经验中变
得熟练、独立。成人应给学步儿穿上套褂和用盘子装着的食物，提供
简单的工具，比如勺子、盘子，逐渐让孩子尝试使用水杯或瓶子。
成人不应当剥夺孩子锻炼自理能力的机会，并代替孩子做他们能做的事情。孩子觉得很紧张，有些东西要么太难了，或者是他们的衣服扣
子扣得太紧或者太松了。
（二）针对3/4/5岁幼儿的课程
上述的课程对于3/4/5岁的幼儿同样重要。幼儿园的课程很宝贵。但是不管是婴儿、学步儿还是3/4/5岁的幼儿，课程遵循着同样的要领。经验应当提供给3~5岁的孩子以满足他们的需要并且促进所有领域的发展，包括身体、社会性、情感和智力等方面。每个孩子都应当被看做是独特的个体，拥有者不同的发展速率和次序。课程应当顾及到个体的差异性、能力、兴趣，并且注重孩子在学习中自尊和对学习的积极情感的发展。
（1）空间被划分为大小相间的区域，便于个人及小组的活动，包括建造区、桌面游戏、艺术区、表演区、语言和聆听区、？？
房间不应当井井有条，只能容纳很多孩子很多的孩子，并且在同一时
间做同样的事情。
（2）玩具应该向孩子开放并便于取放，这样孩子可以自主选择。
玩具不应当都堆放在一个盒子里，并在孩子够不到的地方，每次都是教师代替孩子选择玩具。
（3）成人应提供“有准备的环境”供孩子在积极的探索中学习，并且在此环
境中与成人、同伴、材料进行展开互动。
教师不应当提供高结构化的教学并且独控课堂。
（4）孩子从教师准备的环境中选择活动和材料，孩子身心都积极地参与其中。
教师不应当指控所有的活动，告诉孩子在哪里、做什么，并要求孩子安
静地坐，着只需看和听。
（5）大多数时候，孩子在人数较少的小组中独立地“工作”。
孩子不应当很多时候都在一个很多人的群组中并且受教师的直接指导。
（6）教师应提供孩子可以亲手操作的活动、材料，这样孩子可以习得更多的鲜活的经验。
教师不应当给孩子提供作业本、小纸片、识图卡之类的结构化的、抽
象的材料，使它们控制课程。
（7）教师在孩子中间走动，提供个别指导，通过提问题、提出建议，或者为情境增加更复杂的操作材料、想法，帮助孩子进一步与活动、操作材料发生联系。
教师通过对着所有学生说话、告诉孩子做什么而控制环境。
（8）教师期望孩子说出不止一个的正确答案，教师承认孩子自主地解决问题及探索。
教师不应当要求学生回答出唯一的正确答案。教师？？21:
51（9）教师通过运用引导的策略来帮助孩子学会自控。
教师不应该花费成长的时间来灌输规则、惩罚不适当的行为、当孩子做错的时候训斥孩子、让他保持坐下并安静，或者类似的情况。
（10）孩子有很多发展社交技巧的机会，例如合作、帮助、协商或者与相关人讨论解决个人问题。
教师不应当虐待或者诉诸灌输课堂纪律。
（11）教师应当为孩子提供很多尝试如何进行有效的阅读。孩子基本的技巧在有意义的尝试中进行着。
教师不应当在孩子发展的过程中反复强调阅读和书写的要求，例如识
别独立的字母，或者在印刷线中写出的准确答案。
（12）孩子通过探索和与周围人与实物的互动中，建立起对自我、他人和周围世界的概念和理解。
教师不应该过分地强调规则，通过记忆和计算，例如数数、或者在作业本上画圈，（13）孩子通过每日户外活动发展大肌肉，包括跑、跳和平衡。户外活动在每日计划之中，从而孩子可以发展大肌肉动作技巧，探索户外环境，并且充分地、自由地进行自我体验。
户外活动不应当十分是有限的，因为它时刻注视着并且都处在指导之下，总是被动的或者受限制。
（14）孩子每天有充分的时间在户外探索，例如玩水、沙子或者泥土作画。不论何种季节，孩子穿着什么衣服，孩子每天都会有机会玩水和沙子。
教师不应该剥夺孩子玩水、玩沙的机会，因为这种游戏很乱并且需要特殊照顾，用这种材料会让孩子弄得很潮湿或者很脏。
（15）孩子应当每天都有发展小肌肉技巧的游戏活动，如拼图和迷宫。
孩子不应当通过用铅笔写字、填色格，或者类似的课业来发展手部小肌肉。
（16）孩子应当每天都有发展在艺术和音乐方面的表达与爱好的机会。
不应当只有在时间允许的时候才进行艺术和音乐方面的活动。
（17）孩子的自然好奇感和理解世界的兴趣经常会促使他们进行学习活动。孩子不应当被要求参加所有活动，为了达到教师的目的，或者为了达到某个功利的目标如达到某个等级、避免惩罚。
在童年早期的领域里，最适宜的行为时与他人交流重要信息，当我们用某个信息的时候，对此有相同理解是很重要的，不管是否是在职业内外与否。促进适宜行为在照料孩子过程中的应用，同样很重要，不管是在幼儿中心、家庭照顾，或者个人的照顾处，每个孩子都会从这种养育、照顾、教育、帮助方式中获益，促进信心和自信的建立。
（二）该视频资料体现了DAP 的两个特点：
首先，从内容方面来说：
从上述视频内容可以看出，“适宜发展”的定义主要是由两个向度来决定的： 其一是年龄的适宜，即幼儿的生理、心理、社会性及认知的发展都具有顺序性与阶段性，幼儿教师需要根据幼儿的具体发展阶段来设计学习环境、安排学习内容与教学方法； 其二是个别差异的适宜，即每一位幼儿的身心发展都会受到成长的环境、人格特质、学习方式、家庭等因素的影响，从而造成幼儿之间的个别差异。指导方针有四个，其中前两部分就是视频中介绍的部分：(1)课程——课程应该覆盖幼儿的所有发展领域，课程内容的选择要建立在教师对幼儿的观察与记录基础上，教师必须准备环境，并通过具体的、与幼儿生活有关的活动，提供给幼儿与成人、其他幼儿、材料交互作用的机会。此外，教师必须设计较宽广的学习范围，并时刻准备迎接幼儿所展示的与众不同的兴趣及技能，通过提供多样的材料，增加活动的复杂性，并在此过程中不断地给予幼儿挑战的机会。(2)成人与幼儿的互动——教师对幼儿的需要和兴趣要快速做出反应，当幼儿显示出不适当的压力时，要提供给他们减压的机会和活动，同时，给予言语鼓励，发展幼儿的自尊、接纳与自控。(3)家庭与课程间的关系——父母双方皆有责任和权利照顾并教育幼儿，鼓励家长来园观察和参与幼儿的活动，保持家园联系，教师应给予家长分享幼儿成长经验的机会。(4)幼儿发展评价——发展的指标是基于常模评定的，并不一定适合特殊情形下的幼儿，因此，在评价时要参考教师和家长的观察资料，运用观察和评价来辨别有特殊需要的幼儿，并为他们设计课程。
其次，从陈述方法方面来说：
适宜发展课程主要使用两分法来让幼儿教师判断适宜与不适宜，因而教师较容易地去区分何种教育方式较为恰当，也可让幼儿教师在无法决定时，有一个基本的参照。资料中指出，“在修订版中仍坚持使用二分法，其主要原因是，对照表可以作为幼儿教师的参照工具，提倡正确的教育理念，尽管容易让人产生误
解，但可以提供好几种教育现象的正确观念，并方便幼儿教师理解概念，鼓励幼儿教师利用对照表反思、辩论、切磋，并非照单全收”。同时，NAEYC 也对此再度声明，在参照的过程中，教师做决定时仍需要运用专业的知识来判断当下的实施是否适宜。也就是说，DAP 的施行有两个基本的假设： 一是只要教师把握住了 DAP 所建议遵循的原则，无论教学内容是什么，都应该是适宜幼儿发展的课程； 二是幼儿教师是专业人员，是具备专业知识和专业能力的，他们必须根据幼儿的实际情况去安排、决定适宜的学习经验。
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