弥漫性轴索损伤最新研究进展

第一篇：弥漫性轴索损伤最新研究进展

【关键词】法医病理学；弥漫性轴索损伤；3-淀粉样前体

蛋白

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0056—0

2弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，da1)是指

头部遭受钝性外力作用后所引起的以脑白质轴索弥

漫

性损伤为主要特征的一种脑损伤。损伤后果严重，有学者认为在重型颅脑损伤中dai占28％～42％，死

亡率达42％～62％。adams等观察到外伤性重症颅脑

损伤患者中有13％～28％为闭合性dai且并不伴有脑

挫伤及明显的脑出血。cordobes等对78例dai病人的观察发现．患者死亡率为49％ ．植物生存状态为

15％ ．重残率为14％ ．轻残为17％，痊愈仅为5％。dai

不但是临床上诊治的难点．也是法医学鉴定中难以解

决的难点。[1

1一、dai动物模型

1928年romon利用细胞培养方法设计出一种单

细胞轴索损伤模型即横断损伤模型(transection mod—

e1)．其主要缺点是不能反映脑组织内神经元轴索受伤

后发生继发性断裂的一系列病理生理学改变。闭

marmarou于1994年设计出了打击头部dai损伤的动

物模型(impact trauma model of dai)，该模型操作简

单且发现有广泛dai形成．虽然与临床上dai病人的损伤分布有差异，但不失为一种好的方法而受到研究

者的喜爱。adelson等用此法观察新生鼠，发现脑干上

下行纤维束均有轴索损伤并同时伴有反应性星形胶

质细胞的聚集．病理改变与婴幼儿dai较一致。【3j此

外还有主要用于研究离体脑组织dai的液压损伤模

型、加减速损伤模型、牵拉损伤模型及瞬间旋转损伤

模型．【2】其中最主要的是瞬间旋转损伤模型。目前对于

dai发病机制的研究主要集中在外力致颅脑产生旋转

加速度．使脑内部产生剪切力，从而导致神经轴索和

小血管损伤方面。1982年gennarelli等用狒狒分别按

矢状面、轴位面及冠状面在11—22ms内旋转60度的方法复制出类似人类dai临床表现和病理特征的创

伤性迁延昏迷的dai动物模型．其中以冠状面损伤为

重．到目前为止此方法仍被认为是最能代表人类dai

损伤的动物模型。[

41二、dai的病理变化

dai好发于轴索集中区．损伤越重．其部位越趋近

于脑深部或中线结构。尸检证实典型dai密度分布

顺序为胼胝体、脑干、脑白质及内囊基底节区。marmarou

等通过dai大鼠模型．发现大鼠dai损伤程度

与作用于头部外力的大小、持续时间有关，从高度分

别为1 m 和2 m处自由落下的450克砝码打击致成dai大鼠．其基底部都有蛛网膜下腔出血，只是后者比

前者更广泛．此外还可以有脑干及脑皮质的点状出血

和损伤．dai重度损伤的大鼠伤后1 h经he染色，可

见粉红色收缩的神经元伴胞体周围明显空隙，空隙内

充满水肿液(神经细胞毒性脑水肿)，越靠近正常皮质

部其数量越少．电镜下神经元细胞染色质凝集，细胞

浆呈灰色．神经核膜和细胞质膜模糊。伤后6 h可见

dai大鼠脑部微血管周围有明显的间隙．间隙内充满

i作者简介1 杨晓春(1969一)，男，回族，宁夏青铜峡市人，华中科技大学同济医学院法医学系在职硕士研究生。tei：+86—27—83657674。

i通信作者1 朱少华，华中科技大学同济医学院法医学系副教授，主要从事法医病理学研究。

法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

水肿液(血管源性脑水肿)，这种脑水肿到伤后24 h达

到最高峰，同时也可见微血管充血淤血。伤后至少6 h

才可见到大范围的弥散性轴索损伤，24 h以后达到最

高峰，这也说明了dai程度与脑水肿程度密切相关。

镜下表现为神经轴索肿胀、断裂及轴索收缩球形成，尤其是在脑干的神经束、锥体束、红核脊髓束及薄束

核和楔形核部多见，10 d后轴索收缩球尽管体积减小

及数量减少，但仍旧可以观察到。汪秉康等利用扫描

电镜对6例dai死者脑组织进行观察．发现人脑皮质

远区可见神经元树突折断，有轴索损伤断裂、髓鞘变

性，并见毛细血管破裂出血及纤维蛋白渗出。同存活数

周后，轴索及髓鞘呈多节段断裂，吞噬细胞侵入后出

现的特征性小胶质细胞群落，但也可见弥散存在的非

特异性星形

第二篇：弥漫性轴索损伤分析论文

［摘要］ 目的 分析弥漫性轴索损伤（DAI）的临床特点、诊断标准及预后。方法 回顾性分析46例DAI的致病原因、临床特点、CT征象、GCS评分与预后关系。结果 46例DAI患者痊愈6例（13.0%），轻残10例（21.7%），重残7例（15.2%），植物生存6例（13.0%），死亡17例（37.0%）。结论 DAI的致死率和致残率高。GCS评分对判断DAI患者的预后有指导意义。

［关键词］ 颅脑损伤；弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）属原发性闭合性颅脑外伤，是在特殊外力（主要是旋转暴力）作用下，脑组织间发生剪切力，造成以神经轴索断裂为特征的系列病理生理变化。意识障碍是典型的临床表现，其程度常与CT影像不一致。DAI致残、致死率极高，预后极差。本文回顾性分析我院2000年1月～2005年12月收治的DAI 46例临床资料，现报告如下。

资料与方法

1.1 一般资料 本组46例，男32例，女14例，年龄15～71岁。平均36.6岁，致伤原因：车祸伤38例，坠落伤5例，殴击伤3例，均有加速旋转暴力机制。临床表现：（1）本组患者均有意识障碍，原发昏迷持续时间≤72 h者6例，>72 h者40例。入院时GCS评分均≤8分，其中7～8分11例，5～6分20例，3～4分13例。（2）瞳孔改变36例，出现不同程度瞳孔改变，两侧瞳孔散大18例，单侧瞳孔散大1例，同向凝视7例。（3）病理反射：出现两下肢病理征阳性28例，单侧病理征12例。

1.2 影像学资料 CT发现42例在脑实质内有单发或多发无明显占位效应的小出血灶。出血灶呈星点状13例，圆形、类圆形15例，点片状18例。直径<2 cm 36例，病灶位于大脑半球灰白质交界区16例，脑干8例，基底节6例，胼胝体区6例，透明膈区4例，脑室内或其他部位6例。额颞叶内侧12例。35例伴有不同程度的单侧或双侧弥漫性脑水肿。CT表现为边界不清的广泛低密度区，伴或不伴有脑池、脑室的均等受压，18例合并蛛网膜下腔出血。22例合并点片状脑挫裂伤，无中线结构偏移或偏移<2 mm。4例患者影像学表现正常。

1.3 治疗方法（1）保持呼吸道通畅，采用低流量给氧3 L/min，吸痰，伴有呼吸障碍积极给予气管切开或加呼吸机辅助呼吸。动态监测血氧饱和度和血气分析。（2）降低颅内压：行颅内压监测，对颅内压高者，应用20%甘露醇与速尿交替使用。（3）应用钙离子通道拮抗剂，对有蛛网膜下腔出血、脑肿胀、脑积血者，应用尼莫地平静滴。（4）脑保护措施，亚低温治疗，以冬眠、镇静、降温毯治疗7～10天，应用脑多肽、胞磷胆碱钠及纳洛酮等药物治疗。（5）高压氧治疗。（6）保持水电解质平衡及保护肾功能。（7）手术治疗。手术治疗9例，6例采用双额颞顶骨瓣减压术，3例行单侧血肿清除加去骨瓣减压术。结果

46例中，痊愈6例，轻残10例，重残7例，植物生存6例，死亡17例。主要死亡原因为脑疝、脑干功能衰竭11例，呼吸功能衰竭4例，肾衰竭、电解质紊乱2例，死亡率达37%，DAI患者与GCS评分与治疗结果比较见表1。表1 DAI患者GCS评分与治疗结果比较

讨论

DAI是一种特殊类型的原发性颅脑损伤，在颅脑损伤死亡患者中占29%～43%，仅次于硬膜下血肿［1］。目前DAI已被视为一种独立的脑损伤类型。

DAI的诊断临床上主要依靠受伤机制。临床表现和影像学检查均为间接依据。确诊需组织学检查。江基尧等［2］提出以下参考依据：（1）大多数患者有车祸伤时旋转暴力致伤病史；（2）伤后即刻昏迷、躁动不安、昏迷时间长，极少数患者有中间清醒期；（3）无明确神经系统定位体征；（4）CT扫描可见大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发散在小出血灶（≤2 cm），不伴水肿，无占位效应，有时伴有蛛网膜下腔出血，脑室出血及弥漫性脑肿胀。同年贺晓生等［3］亦提出DAI诊断要点有所补充，更为详尽。

DAI是导致颅脑创伤患者死亡和致残的主要原因，也是导致颅脑伤患者长期昏迷的唯一确切因素［4］。本组死亡率37.0%，植物生存13.0%，重残15.2%，轻残21.7%，痊愈13.0%。死亡率、致残率极高，与其尚无特异性治疗方法有关。目前主要治疗方法为生命支持、早期防治脑水肿、保持呼吸道通畅、防止和减轻继发性脑损害；亚低温治疗具有显著的脑保护作用，能减轻DAI的程度；早期应用神经营养药物，促进断裂轴索再生和重新连接；控制脑内出血，在明确脑内无出血情况下，尽早高压氧治疗。

GCS评分对判断DAI患者预后有指导意义，本组5～8分33例，死亡率18.2%，植物生存率12.1%，重残率21.2%，良好预后率48.5%（轻残30.3%，痊愈18.2%）。3～4分死亡率84.6%，植物生存率15.4%。在DAI救治中，死亡率极高主要集中在GCS 3～4分者，而5～8分者经积极抢救治疗可获得较好疗效，是临床抢救治疗的重点。

［参考文献］

陆铮，赵继宗.弥漫性轴索损伤研究的历史与现状.首都医科大学学报，2001，22（4）：370-372.2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，1999，215-222.3 贺晓生，章翔，易声禹.弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志，1999，15（1）：58-60.4 朱诚，江基尧，于明琨.我国颅腔创伤研究现状与展望.中华神经外科杂志，1999，15（1）：1-2.

第三篇：周围神经损伤中西医结合康复的研究进展

周围神经损伤的中西医康复研究进展

【摘要】临床上周围神经损伤极为常见，修复困难，致残严重，是当今临床医疗面临的严重挑战之一。寻找既能促进损伤神经快速修复与生长，又能保证其再生纤维功能的有效治疗方法，一直是神经修复基础与临床研究的热点，本文就周围神经损伤康复治疗研究进展做一综述。【关键词】周围神经损伤；中西医；康复 【中图分类号】R49;R651.3

周围神经是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成，是传导中枢和躯体各组织间信号的媒介。周围神经损伤是临床上常见多发疾病，可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。如何能更好的促进损伤神经快速修复与生长，又保证其再生纤维功能，一直是神经修复基础与临床研究的热点。本文就近年来中医、西医及中西医结合在周围神经损伤康复治疗现状及进展作一综述。1.中医治疗 1.1中药治疗

曹希勤[1]等观察了复原再生汤对大鼠周围神经损伤的再生作用。结果表明复原再生汤能增强机体抗病能力，改善局部血供，消除局部肿胀,有利于周围神经损伤的恢复和再生。霍介格[2]等用黄芪桂枝五物汤给大鼠灌胃，与甲钴胺作对比。实验结果表明，黄芪桂枝五物汤可改善化疗致大鼠周围神经毒性，对于化疗损伤的DRG神经纤维有修复功能，对防治化疗诱导的大鼠周围神经损伤有确切的效果。其机制可能是通过调节大鼠L4-6脊髓中NR2B的表达以及上调DRG中pNF-H蛋白水平来介导。梅晓云等[3]把腓总神经夹伤大鼠的60只，随机分为补阳还五汤高、中、低剂量组、弥可保组、模型组及假手术组，结果：与模型组比，补阳还五汤高、中剂量组复合肌动作电位波幅、再生有髓神经纤维计数、髓鞘厚度均显著增高，有显著性差异，故认为补阳还五汤有利于轴突生长和髓鞘形成，可以促进大鼠夹伤神经再生。1.2针灸治疗

朝阳[4]等观察了针刺治疗上肢周围神经损伤的疗效。对照组注射营养神经药物，治疗组在此基础上加针刺治疗，取穴：主穴选患侧Ｃ5～Ｔ1夹脊穴；配穴根据损伤的神经不同取相应的穴位。针刺时夹脊穴手法以捻转为主，上肢穴位以提插为主，足三里、三阴交得气后行捻转补法。治疗每日1次，留针30min。

1个月后对两组患者上肢基本功能和实用功能进行评价。治疗组在基本功能和实用功能方面较对照组均有明显提高。表明针刺结合营养药物对周围神经损伤具有良好效果。王朝辉[5]等观察了针刺不同穴组对糖尿病周围神经病变大鼠尾神经形态的影响。将糖尿病周围神经病变大鼠分为西药组和针刺组，西药组予口服弥可保，治疗组予针刺治疗。针刺背俞穴配合体针腧穴能够明显改善大鼠血糖、体质量水平及尾神经病理学形态改变，这可能与针刺腧穴的配伍协同作用相关，通过腧穴配伍协同效应，更好的发挥了针刺调节脏腑功能,疏通经络气血的作用，从而明显改善糖尿病大鼠周围神经的周围循环状态及病理学形态变化。1.3电针治疗

凌庆华[6]等观察电针治疗周围神经损伤术后临床疗效。对照组采用常规西药治疗，治疗组采用电针疏密波方法配合常规西药治疗。两组患者均10d为1个疗程，5个疗程后对患者基本功能和实用功能以及神经电生理进行评价，结果表明电针配合常规西药治疗周围神经损伤患者不仅可以改善患者基本功能和实用功能，还可以明显改善患者的神经电生理指标。可以认为电针法能促进周围神经再生，加速神经功能的恢复，所以电针法治疗周围神经损伤的前景是有效的。杜旭[7]等探讨研究了电针对坐骨神经损伤大鼠神经生长导向因子Slit2的影响。通过对坐骨神经损伤大鼠足三里、环跳穴电针治疗表明，电针治疗能明显增强损伤的坐骨神经和相应脊髓段中Slitl及其mRNA的表达，可能是治疗周围神经损伤的机制之一。2.西医治疗 2.1神经生长因子

李明明[8]等观察了神经生长因子治疗周围神经损伤的疗效。治疗组给予鼠神经生长因子肌内注射，对照组注射维生素B12。治疗4周后，观测疼痛、麻木指标以及单神经的神经电生理情况。结果表明：神经生长因子能有效改善患者的疼痛、麻木症状，而且能对神经纤维的修复、电生理功能有修复作用。舒丽伟[9]等将鼠神经生长因子注射进穴位，对52例周围神经损伤患者进行了观察。对照组29例患者肌注鼠神经生长因子。结果表明，治疗组52例患者功能障碍得到明显改善。高延明[10]等观察了局部应用神经生长因子对坐骨神经损伤模型大鼠修复与再生的影响。A组：局部注入2.5s神经生长因子0.3ul；B组: 坐骨神经缝合处注入生0.3ul生理盐水。术后2、4、6、8周进行动物行为学观察，光镜观察，8周时神经电生理检测、电镜观察，观察局部给药对周围神经损伤后修复与再生的影响。结果A组术后患肢运动功能恢复、神经传导速度等方面均优于B组，说明神经生长因子局部给药具有明显的促进周围神经损伤后的修复与再生作用。2.2干细胞

Takuya[11]等将小鼠的诱导性多潜能干细胞(ips)细胞应用于周围神经损伤的修复。他们先将ipsc 诱导成神经球，然后将细胞种植于外径2mm，内径1mm，长7mm的可吸收神经套管中，共培养14 天。再用9-0尼龙线将套管缝合于小鼠5mm的坐骨神经缺损处。12周后，坐骨神经通过缺损部位，免疫组化显示神经纤维蛋、Tuj-

1、S-100、GFAP均表达阳性。再生神经数量明显高于对照组。Ryu[12]的研究小组比较了脂肪、骨髓、Wharton’s jelly和脐带血来源的间充质干细胞对脊髓损伤的修复作用。在细胞移植 N 周后，与对照组相比，各实验组显示出脊髓中心更小的伤口尺寸、更少的小胶质细胞和反应性的星形胶质细胞，动物运动功能有明显的恢复K虽然在动物功能恢复方面，各实验组之间没有明显的差别，但脐带血来源的间充质干细胞表现出更多的神经再生、神经保护和较少的炎症。2.3电刺激

Akyuz[13]等应用直流电的电解作用使微量组织蛋白分解释放出血管活性肽，直接扩张小动脉，增高毛细血管渗透性引起血管扩张，使受损神经段血供改善，从而促进神经再生。于若琳[14]等观察了肌电诱发电位仪联合康复训练治疗外伤性周围神经损伤临床疗效，治疗组给予肌电图定位定量电刺激联合康复治疗，对照组给予低频电脉冲治疗联合康复治疗，在肌电图仪的持续监测下分析2组相应神经在刺激前后的电学变化。结果表明：电刺激疗法能增加神经细胞各种酶的活性，有利于再生，同时逆转长期失神经肌肉的退行性变，减少和防止肌肉萎缩，从而有效治疗神经损伤。3.中西医结合康复 3.1针刺结合康复训练

钱珊[15]等观察了针刺联合康复训练治疗45例上肢周围神经损伤的临床效果。观察组则在康复训练的基础上加用针刺疗法，对照组接受常规康复训练。治

疗3个月后，观察组神经传导速度及波幅均高于对照组，观察组治疗总有效率明显高于对照组，且观察组治疗后神经电生理指标的改善情况显著优于对照组，证实采用针刺联合康复训练疗法，可明显纠正患者的临床症状，改善其治疗效果，优化患者的神经电生理功能，缩短患者上肢功能恢复时间。艾双春[16]等研究针灸飞经走气法为主对地震伤员周围神经损伤的康复作用。方法:选择诊断为周围神经损伤患者63例,给予以针灸飞经走气法为主的综合康复手段,58例完成3个月的治疗,评定治疗前、1月后、2月后、3月后周围神经损伤、病引起痛或感觉丧失造成的上肢损伤百分率,周围神经损伤、病引起力量丧失和运动缺陷造成的上肢损伤百分率;下肢周围神经损伤功能的分级评定(Holden功能步行分类)和日常生活活动能力评定(Barthel指数评定法)积分。结果:针灸飞经走气法为主的综合康复方法能降低周围神经损伤、病引起痛或感觉丧失造成的上肢损伤百分率及周围神经损伤、病引起力量丧失和运动缺陷造成的上肢损伤百分率;能提高下肢周围神经损伤功能的分级评定(Holden功能步行分类)和日常生活活动能力评定积分。结论:针灸飞经走气法为主的综合康复方法对地震伤员周围神经损伤有良好的恢复作用。

3.2电针配合康复训练治疗

王雪冰[17]等观察电针配合康复训练治疗上肢周围神经损伤疗效，治疗组39例采用康复治疗配合电针治疗。取穴为合谷、曲池、尺泽、肩髃、内关穴。针刺得气后接G6805电针仪，选疏密波，强度以患者能耐受为度。对照组33例单予康复治疗。结果提示提示治疗组总有效率优于对照组。孟舒静[18]等观察了电针配合运动疗法治疗臂丛神经损伤的临床疗效。将208例患者分为对照组（103例）和治疗组（105例）。对照组采用口服弥可保营养神经加运动疗法进行康复，治疗组在对照组基础上加用电针治疗。治疗三个月后进行观察和统计分析。结果：对照组总有效率91.7%，治疗组总有效率99.1%，在神经功能损伤恢复、临床疗效等方面，治疗组疗效优于对照组。表明综合电针及运动疗法进行康复治疗臂丛神经损伤疗效显著，是一种值得临床广泛运用及更深入研究的治疗方法。郭刚[19]观察了电针配合康复训练治疗上肢周围神经损伤的疗效。他将112例患者随机分为对照组和观察组，两组个56例。观察组采用电针配合康复训练治疗，对照组采用单纯康复训练治疗。结果：观察组在感觉功能、运动功能以及临床疗效方面

均优于对照组。表明电针配合康复训练可显著恢复上肢周围神经损伤患者的感觉功能与运动功能，该方法是治疗上肢周围神经损伤的有效方法之一。3.温针灸及梅花针配合康复训练治疗

谢素春[20]等观察温针灸治疗外伤性周围神经损伤的临床疗效。试验组用温针灸为主的综合治疗，包括针刺电针、药物、康复训练及声光电磁等物理治疗，对照组把温针灸改为普通针刺，其他疗法同试验组。治疗3个月以后试验组在基本功能、神经电生理、肌电图、神经传导速度等方面均优于对照组。试验组30例无复发，对照组3例有复发。结论：温针灸治疗外伤性周围神经损伤的基本功能优于普通针灸治疗，能加快神经生长速度，促进神经和肌肉功能恢复，缩短治疗时间，提高老年患者生活质量，且治愈率高，复发率低。董纪强[21]等观察了梅花针循经叩刺治疗小儿臂丛神经损伤的疗效。对照组25例给予常规综合康复训练，治疗组在对照组的基础上加用梅花针循手阳明经扣刺治疗。结果：治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率76.00%。表明：梅花针扣刺配合综合康复训练治疗臂丛神经损伤疗效明显优于单纯综合康复训练组。4.小结

综上所述，我们可以看出，中医、西医在周围神经损伤康复方面各有特色，都能取得令人满意的效果。同时，我们也看到了近年来运用中西医结合方法对周围神经损伤进行康复逐渐成为一个趋势。中西医结合治疗周围神经损伤比单纯的用中医或西医临床疗效更佳。在这个趋势下，首先，我们应当考虑探索出一条将中西医结合康复更加规范话，更加具有可操作行，以及实现临床疗效的最大话的道路。其次，我们应当在作用机制方面加大研究，因为大多数文章以临床研究为主，主要报道其临床疗效，而对于其作用机制不甚明了。参考文献

[1] 曹希勤,刁凤声,田迪.复原再生汤对大鼠周围神经损伤后修复的作用[J].中国康复,2015,25(4):250-252 [2] 霍介格,胡莹, 杨杰,蔡雪婷,胡春萍,王小宁,曹鹏.黄芪桂枝五物汤对化疗大鼠周围神经损伤的作用.中医杂志,2012,53(23):2031-2034 [3] 梅晓云,周岚,吴灏昕,等.补阳还五汤促进大鼠腓总神经再生的实验研究[J].中国实验方剂学杂志,2010,5(16):114-117.[4] 朝阳,于学平,郑春浩.针刺治疗上肢周围神经损伤疗效观察.针灸临床杂志[J],2011,27(2):22-23 [5] 王朝辉,张娇娇,刘畅,郄丽丽,韩东岳,逄紫千.针刺不同穴组对糖尿病周围神经病变大鼠尾神经形态的影响[J].吉林中医药,2014,34(2):181-184 [6] 凌庆华,高卫华,彭国栋,刘志杰,刘三姑, 王磊.电针治疗周围神经损伤术后临床观察[J].湖北中医杂志,2015,37(1):59-61 [7] 杜旭,王瑞辉,张秋红,王孟林,陆建.电针对坐骨神经损伤大鼠神经生长因子Slit2的影响.时珍国医国药,2013,24(4):1011-1014 [8] 李明明,李林林，季晓燕.神经生长因子治疗周围神经损伤的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(4):24-26 [9] 舒丽伟,胡旭慧,刘大立.应用鼠神经生长因子穴位注射治疗周围神经损伤[J].中国伤残学.2013,21(2):90-91 [10] 高延明,李靖年.局部应用神经生长因子对坐骨神经损伤模型大鼠修复与再生的影响[J].大连医科大学学报.2013,35(4):336-340 [11] Takuya Uemura, KiyohitoTakamatsu,Mikinri Ikeda,etal.Transplantaion of induced pluripotent stem cell-derived neurosphere for peripheral nervere pair[J].Biochem Biophys Res Commum,2012,419(1):130-135 [12] Ryu HH, Kang BJ,Park SS, et al.Comparison of mesenchymal stem cells derived from fat,bone marrow,Wharton’s jelly and umbilical cord-blood for treating spinal cord injuries in dogs [J].J Vet Med Sci,2012,74(12):1617-1630 [13] Akyuz M, Yalcin E,Selcuk B, Electromyography and Ultrasonography in the Diagosis of A Rare Double-Crush Ulnar Nerver Injury[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2011,92(11):1914-1916 [14] 于若琳,王建华,王晓冰.肌电诱发电位仪联合康复训练治疗外伤性周围神经损伤[J].中国实用神经疾病杂志.2015,18(12)：88-90 [15] 钱珊,姜楠,付新朋.针刺联合康复训练治疗上肢周围神经损伤的临床研究.医学理论与实践,2015,28(16):2141-2142 [16] 艾双春,蒲一宏,周祖刚,李泓,邓晓蓉.针灸飞经走气法为主对地震伤员周围神经损伤的康复[J].医学信息,2011,(2):752-753 [17] 王雪冰,蒋拥军,陈佳旭,胡敏杰,章雪荣,郭建峰.电针配合康复训练治疗上

肢周围神经损伤疗效观察[J].上海针灸杂志,2011,30(9):604-606 [18]孟舒静,丁乾,尚承炜,耿凤燕.电针配合运动疗法治疗臂丛神经损伤105例临床观察[J].世界中医药.2014,9(7):928-930,933 [19]郭刚.电针配合康复训练治疗上肢周围神经损伤56例分析.河南职工医学院学报,2013,2(25):137-139 [20]谢素春,李俊青,王艳君,赵振亚.温针灸为主综合疗法治疗外伤性周围神经损伤的疗效[J].中国老年学杂志，2015,01(35):72-74 [21]董纪强,马彩云,王静,梅雪蕊,尚清梅花针叩刺配合综合康复训练治疗小儿臂丛神经损伤30例疗效观察[J].国医论坛.2013,28(6):31-31

第四篇：手术室护士职业性损伤及防护研究进展

手术室护士职业性损伤及防护研究进展

前言：

正文：

1、手术室常见的危害因素。

2、手术室护士防护薄弱因素。

3、防护对策。

4、研究方向和展望。

结论：

参考文献：

第五篇：无明显电流斑电损伤鉴定的研究进展

【摘要】低压电电击死的法医学鉴定在形态上主要依据皮肤电流斑来确定，但在实际工作巾尚有电流斑不明显，甚

至缺如的案例，使鉴定工作产生一定难度．本文依据文献资料对电击伤的机制及无明显电流斑的电损伤的各种相关指标

进行综述。

【关键词】电流斑；电损伤；电击伤；机制

【中图分类号】d919．

1【文献标识码】

a

【文章编号】1007—9297(2006)04—0289—0

3forensic research advancement of assessment in electric injuries without obviom electric mark．liu yah-jun．zha ng

tian—lin，wang ying-yuan．school offorensic medicine，shan．xi medical university，taiyuan 030001

【abstract】forensic investigation of low voltage electric death is mainly based on electric mark on the skin in morpholo‘

gy．but there are many eases that have less obvious electric marks，even no electric mark．it is dimcult for forensic investigation．

this daper reviewed the mechanism of electric injury and correlated indicators in the ease without obvious electric marks．

【k y words】electric mark；electric jnju ；electric burn；mechanism

据世界卫生组织统计，在触电事故中美国每年大

约有0．5％的致死率，发生于低压电源的约占60％一

70％．其死亡率约占家庭突发死亡的1％。在交通事故

中亦可出现汽车蓄电池导致的电损伤。【1】在我国据

9695例电击伤临床资料统计显示，[2]电烧伤占住院烧

伤病人6．56％．死亡率为3．1％。目前在法医检案中，因

电击死的鉴定尚停留在有无典型电流斑上。然而，在实际案例中并非每一例电击死都存在典型的电流斑，尤其是不典型的电击死(如水中电击死则不能产生典

型电流斑[31)，故其应用价值相应的受到限制。在明确

电损伤机制的基础上探讨器官组织形态学变化，并借

助免疫学及分子生物学技术来寻找无明显电流斑的电损伤的鉴定指标有着重要的意义。

一、电损伤机制

rc ke和rd astumian提出电流损伤来源于两

种机制：一是电流通路上焦耳热产生热损伤；二是电流

对具有电极性组织成分的直接破坏作用。而热作用和

非热作用发生要受多种因素影响：[41如电流类型(交

流电比直流电对人体危害更大[51)、电压、触电时间、与放电物体直接或间接接触面积、接触人体组织的电

阻大小、是否与水或金属导体接触、电流在人体所经

过的通路。如果电压低且接触时间很短，主要是非热

作用导致细胞损伤；反之．热作用占主导地位。michael

在测量电击伤组织的电阻时，发现电击死组织的温度

平均增加2～5℃。证明电击伤时存在热作用。非热因素

主要包括电场、时空、电离和化学因素等，其中电场因

素可选择性地使电场范围内某些组织细胞、亚细胞和

分子水平结构发生损伤，并可释放出大量炎症介质，导致恶性损伤坏死扩大。目前公认机制包括电穿孔及

电作用蛋白质变性。

二、目前用于无明显电流斑的电损伤鉴定的指标

对无明显电流斑的电损伤法医学鉴定还局限于

器官组织形态学及超微结构改变上，诊断技术的限制

对内脏的电击损伤诊断缺乏特异性的形态标准，而组

织形态易受周围环境影响，单纯研究组织形态已缺乏

说服力。随着技术的进步，探索应用酶组织化学、免疫

组织化学、原位杂交甚至分子生物学的方法进行电击

损伤诊断的研究就很有必要了。

(一)皮肤相关鉴定指标

1．特征形态改变。肉眼未发现明显表皮损伤的电

击死．光镜下较具特征性的是表皮的极性化改变，表

皮细胞或扭曲变形、染色较深、排列紧密、呈栅栏状、[作者简介]刘雁军(1982一)，男，汉族，山西晋

城人，在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究 作；

tel：+86——351-4933952；e-mail：lyj820925@163．com

[通讯作者]王英元(1958一)，男，汉族，山西稷山人，博士，教授。e—mail：wyy580218@163．corn

· 290-

漩涡状、螺旋状或圆圈状，或伸

长似钉样插入真皮中。

电镜下可见上皮细胞浆中基质凝固成团块状。大部分

细胞器破坏．细胞内膜系统断碎，其下真皮层可见凝固的颗粒状物及胶原纤维凝固性坏死。同但这种坏死也同

样存在于皮肤烧伤边缘部、皮肤钝器损伤、皮肤干燥处

以及巴比妥中毒或冻伤引起的水泡等处。故须结合组织

学、组织化学染色和扫描电镜等方法综合判断。

2．损伤局部皮肤金属颗粒检出。有学者认为电流

作用时产生的高热及电解作用使金属颗粒沉积在皮

肤而出现皮肤金属化，可为诊断电击死的重要证据之

一

。电流本身的电离作用将金属离子导人皮肤组织深

层。对损伤皮肤表层及深层金属含量进行定性定量的检测．可以协助诊断电流斑，也可鉴别由于高热金属

物引起的皮肤损伤，后者引起的损伤只有热损伤，金

属离子不进入深层组织．而仅附着在表面且含量也明

显小于电击伤。损伤局部皮肤金属颗粒的检出，在无

明显电流斑及腐败尸体的案例中对电击死的判断有

一定的法医学意义。

(二)心肌相关鉴定指标

1．特征形态改变。vittorio fineschi等[71发现电击

心脏特征性改变：心肌碎裂(myofibre break—up mfb)

有以下3种组织学类型：(1)成束扩张膨胀的心肌细胞

与超收缩心肌细胞夹杂存在，可见断裂或扩张的闰

盘．超收缩心肌细胞核呈正方形外观而扩张的心肌细

胞核呈卵圆形；(2)超收缩肌细胞与膨胀过度的肌细

胞交替出现，且被增宽的闰盘所分隔；(3)超收缩肌小

节的非嗜酸性带状粒细胞与过度拉伸的肌小节交替

存在。界限清楚。这种特征性病理学改变对于未形成明显电流斑的电损伤的鉴定有着重要意义。

2．心肌细胞膜na*一 酶活性改变。ercan varol等

[81发现低电压电击可直接导致心律紊乱．致死的主要

原因是出现室颤。其机制可能为：心肌坏死致心律失

常，na~一k+atp酶含量变化及心肌细胞膜通透性改变。

国内学者认为无典型电流斑的电损伤中电流作用使

心肌细胞膜na 一k+atp酶和ca2+atp酶活性下降，电

流对远离触电点细胞膜蛋白有损伤作用。心肌细胞膜

na*一k+酶活性改变为电击死无典型电流斑的法医学鉴

定提供了强有力的依据。

3．心肌酶同工酶含量变化。电损伤中心肌损伤极

为常见，电击后心电图的改变不特异，且心肌酶同工

酶(ck—mb)的升高有引起骨骼肌坏死之可能，以往认

为其可作为判断电击死的依据尚不充分。【91但刘鸿艳

【 0l对5o例电击伤患者(这5o例患者最早为电击后即

刻，最晚为电击后24h进行心肌同工酶检测)研究发

现，心脏处于电击通路中时心肌酶同工酶明显增加，可见在电击后24h之内检测心肌酶同工酶对无明显

电流斑电损伤的鉴定有一定帮助。

法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)

(三)细胞膜电穿孔

gehl jt”】认为电穿孔是电流通过人体组织细胞时

所形成的具有特征性的形态学变化。电流形成强电场

导致细胞坏死，存在电击穿胞膜现象，电击穿细胞膜

在于电流使脂质双层膜形成多个小孔。如果孔已经足

够大，细胞膜将破裂，整个细胞破裂可能是多个小孔

融合的结果。另有学者用快速冰冻电子显微技术揭示

了细胞膜电穿孔的动力学特征，表明电穿孔以细胞骨

架网孔为界，并观察到电流所致的细胞膜近似于规则

圆形的孔洞，大小不一，空洞直径在0．6 m—1．3 m之

间。这种特征性的形态学改变对无明显电流斑电损伤的鉴定很有实用价值。

(四)多器官c—fos的表达

王晔等l12l研究大鼠电流损伤多器官c—f0s的表达，生前受电击的各组大鼠的心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑等的c—los蛋白呈强阳性表达，脾脏与皮肤呈阴性表达；

死后受电击的各组大鼠中。死后即刻电击组大鼠的心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑的c—f0s蛋白呈很微弱的阳性表

达，其余死后各时间组大鼠的各器官均为阴性表达。因

此，通过检测心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑中c_fbs蛋白，对

鉴定生前电击死与死后电击有很重要的意义。

(五)免疫功能影响

moynihan ja等首次用适量血蓝蛋白(klh)免疫

小鼠24h后给予其单独一次足电击可导致其继发性抗

klh igg反应降低。zalcmans s等证实足电击可降低

cd一1小鼠对绵羊红细胞(srbc)的空斑细胞形成反应

(plaque forming cell pfc反应)。同样okimura和nigo

所完成的一系列实验亦表明srbc免疫前两天给予束

缚电击可使pfc反应下降30％一60％。上述研究结果证

实电击对细胞和体液免疫应答存在抑制作用。

(六)脑相关指标

1．脑内金属元素含量变化

龚云[131用sd雌性成年大鼠20只．随机分为实验

组和对照组各10只。经一次性电击后，用原子吸收分

光光度计分别测定了两组大鼠大脑皮质感觉运动区

和海马ca3区的微量元素zn、cu、fe和轻金属mg的含量。发现在大脑皮质感觉运动区。两组大鼠的诸元

素含量无显著变化；在海马ca3区，两组大鼠的微量

元素zn、cu、fe的含量也无显著变化，但轻金属mg的含量却发生了显著的变化，表现为对照组明显高于实

验组。可见利用原子吸收分光光度法检测脑内金属元

素的含量变化也可证明电损伤的存在。

2．脑内组织mrna含量变化

李霞等 采用逆转录一聚合酶链式反应检测慢性

足底电击结合噪声应激致高血压大鼠下丘脑、延髓、中脑、垂体和肾上腺等组织中编码肾上腺髓质素的肾

上腺髓质素前肽原(preproad renomedullin。ppadm)基

法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)

因以及adm 的特异性受体组件降钙素受体样受体

(calcitonin receptor like receptor，crlr)和受体活性调

节蛋白2和3(receptof activity modifying proteins．

ramp2和ramp3)表达的变化。观察到：与对照组相

比，以3一磷酸甘油醛脱氢酶作为内参照，15d足底电

击结合噪声应激引起下丘脑、垂体和肾上腺中ppadm

mrna表达上调，而在延髓和中脑表达明显下调：

crlr基因表达量正常时在下丘脑相对较高．应激

15d后crlr表达在延髓、中脑和下丘脑下调，而在垂

体和肾上腺的表达无明显变化；应激后ramp2基因

在延髓和下丘脑表达上调，而在肾上腺表达显著下

调，其他部位无明显变化；ramp3基因在对照组大鼠的中脑和下丘脑表达较高，在应激性高血压大鼠的下

丘脑和垂体表达上调，而在中脑和肾上腺表达下调。

在延髓中的表达变化无统计学差异。通过检测ppadm

基因、crlr、ramp2和ramp3的表达对鉴定无明显

电流斑的电击死有所帮助。

三、小结

综上所述，对电击死无明显电流斑的法医学鉴定

一定要做到尸表检验与内部脏器组织形态学检验(包

括光镜、电镜)相结合，并参考上述鉴定指标，可望提

高实际检案中电击死鉴定的准确性

● 考文献

[1】 nisanci m·an unusual burn injury caused by a car battery【j】_bum

care rehabil，2005，26：379~38

1【2】赵子琴，王英元，陈玉川，等．法医病理学【m】．第3版．北京：人民卫生

出版社．2004．321

(上接封二)

如错别字等)，向双方说明并经认可后，继续进行：二是

涂改了关键词语，或是重要数据．可能影响鉴定结论的，则不进行医疗事故技术鉴定。将违规行为在中止通

知中写明并告知委托方，由委托方决定是否依照有关

法律的规定，判定医疗机构承担相应的责任，并做出是

否进一步进行医疗事故技术鉴定。如果是医患双方共

同委托的，则先征得双方当事人的同意，委托有关部门

做笔迹司法鉴定，根据结论进行下一步的程序。

凡是形式上无异议，对于涉及内容的真实性提出

争议的，医鉴办不作任何解释及处理意见，留待鉴定会

上，由专家鉴定组根据现场调查及实际情况，做出分析

及判断意见。

四、值得探讨的问题

在鉴定中，对于那些有涂改的病历是否会影响鉴

定结论，应该由谁来评判，很难解决。因为医学会虽然

拥有众多专家，按照证据规则的原则。自己作出的鉴定

结论自己作为证据，显然缺乏说服力。然而，在实践中，· 291-

【3】pfeifer h。chesne ad，brinkmann b．an unusual case of homicidal

near dmwning~llowed by electrocution[j]．int j legal med，2005。10：

1007—101

4[4】baskerville jr，mcaninch sa．focal lingual dystonia，udnary incon．

tinence，and sensory deficits secondary to low voltage electrocution

[j】_emerges med j。2002。19：368~37

1[5】lee rc。zhang d，hannig j．biophysical injury mechanisms in electric

shock trauma fj1．annu rev biomed eng，2000，2：477

【6】秦志强，龚毓昌，黄晓华．电击伤组织超微结构观察fj1．法医学杂志，2oo1。17(3)：142~144

【7] fineschiv。kareh s b，errico sd，et a1．cardiac pathology in death

from electrocution[j]．int j leg med，2005，10；1007-1010

【8】varol e，ozaydin m，altinbas a，et a1．low-tension electrical injury

as a cause of atrial fibrillation fj1．tex heart inst j。2004，3l：l86~

l87

【9】潘世芬。李淑娟，王涛，等．电击伤致急性心肌梗死l例fj1．中同心血

管杂志，2o04，9(4)：309 3lo

【lo】刘鸿艳。电击伤所致心脏损伤及心电图改变[j1．实验心脏病杂志，2004，13(1)：17

5【l1】electmporation gj．theory and methods，perspective for dmg delivcry

。gene therapy and research[j1．acta physiological scandinavia，2o03。177(4)：437—447

【12】王哗，廖志钢，王世春，等．大鼠电流损伤多器官c—fos表达研究

fj1．法医学杂志，2005，21(3)：17l一17

3【l3】龚云．一次性电击对大鼠脑内微量元素的影响[j】．解剖学研究，2004，26(3)：l99—20l

【14】xia l，liang l，lin-lin s，et a1．changes of adrenomedullin and its

receptor components mrnas expression in the brain stem and hypothalamus

pituitary adrenal axis of stress—induced hypertensive

rats ．acta phy—siologica sinica。2004。56(6)：723~729

(收稿：2o06—03—21；修回：2o06—09—25)

一些涂改确实是无关紧要的．有些涂改就可能会影响

鉴定结论，究竟由哪个机构来评判，目前无明确规定。

它将影响双方对最后结论的信任程度甚至会引起不必

要的后续纠纷，这个问题需要尽快解决。否则会影响整

个鉴定的过程及可信度。

五、乡村卫生室发生医疗纠纷后的病历问题

我们经常遇到村卫生室等基层医疗机构发生医疗

纠纷后，仅有一张处方，有的甚至连处方都没有。对于

这类案例，除非双方对病情的陈述有一个共同的认识。

否则一律以资料不全、无法鉴定而不予受理或受理后

予以终止。如果是司法机关委托，要求鉴定医疗过程

是否存在医疗过失或医疗行为与患者的损害后果有无

因果关系，则可进行医学技术鉴定或医学会诊意见。

总之，重视病历资料的收取，把握证据资料的客

观、真实性，是进行医疗事故技术鉴定工作值得认真对

待的问题；正确处理病历资料的真实性，有助于客观、公正、顺利地作出鉴定结论，解决医疗纠纷。

(收稿：2006—08—11)