国家政策对保险理赔申请说明

第一篇：国家政策对保险理赔申请说明

2012年全国高考模拟参考部分

保險理賠申請說明

 當發生門診(限意外)或住院時皆可以申請。可至學校網頁www.xiexiebang.com.tw

台灣人壽：蘇秀珍小姐0921156780

第二篇：学院-申请保险理赔

关于申请“国寿康健学生、幼儿人寿保险”

理赔相关事项的通知

各班、各办理保险的同学：

为方便同学们办理康健学生保险理赔，维护同学们的合法权益，根据中国人寿保险股份有限公司（下称保险公司）《国寿康健学生、幼儿人寿保险条款》、《国寿康健学生、幼儿附加意外伤害保险条款》、《国寿康健学生、幼儿附加意外伤害医疗保险条款》、《国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险条款》等有关规定，现将理赔事项通知如下：

各位同学在入学办理手续时自愿投保的保险为“国寿康健学生、幼儿人寿保险”，附加“国寿康健学生、幼儿附加意外伤害保险”和“国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险”（二年级以上的学生每年续办一次）。

一、主险：国寿康健学生、幼儿人寿保险。

主要责任是：被保险人在保险有效期内因意外伤害或疾病（被保险人首次参加本保险或非及时续保，自本合同生效之日起90内患疾病的除外）致身故、或因意外事故下落不明被法院宣告身亡、或因意外伤害致身体残疾，保险公司将按条款规定在保险单载明的该项保险金额范围内给付相应的保险金。

二、附加险1：国寿康健学生、幼儿附加意外伤害医疗保险。

主要责任是：被保险人在保险有效期内遭受意外伤害，在医院治疗所支出的符合规定的医疗费用，保险公司将按条款规定在保险单载明的该项保险金额范围内给付相应的医疗保险金。

三、附加险2：国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险。

主要责任是：被保险人在保险有效期内因疾病（被保险人首次参加本保险或非及时续保，自本合同生效之日起90天内患疾病的除外）住院治疗所支出的符合规定的医疗费用，保险公司将按条款规定按分级累进、比例给付的办法，在保险单载明的该项保险金额范围内给付相应的医疗保险金。

四、理赔数额。

1、附加意外伤害险：免赔额为50元，医疗费用给付比例为80 %；

2、附加疾病住院险：免赔额为100元，分级累进、比例给付标准为：

（1）人民币100元以上至1000元部分，给付比例为50%；

（2）人民币1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；

（2）人民币5000元以上部分，给付比例为70%。

五、申请理赔应提交的材料。

因意外伤害或因疾病住院，申请保险理赔需提供的材料：

1、病历本原件（疾病住院一定得提供住院病历）；

2、药费收据原件；

3、药费清单原件（凭药费收据到医院收费处索取）；

4、医疗证明书原件（由治疗医生出具）；

5、学生处证明书原件（由学生处魏老师出具）；

6、申请理赔学生的身份证和学生证复印件（复印在一张A4纸上）；

7、以申请理赔学生名义开立的银行帐号（在各银行开立的银行卡）。

六、本保单保险公司指定或认可的医院。

1、揭阳市区：揭阳市人民医院、揭阳市中医院、揭阳慈云红十字医院、榕城区人民医院、渔湖人民医院、东山区第一人民医院、东山区第二人民医

院；

2、普宁市：普宁人民医院、普宁华侨医院、普宁中医院；

3、揭东县：揭东县人民医院；

4、揭西县：揭西县人民医院、棉湖华侨医院、揭西骨伤科医院、揭西中医院；

5、惠来县：惠来人民医院、惠来慈云中医院；

6、汕尾市区：汕尾市人民医院、逸挥医院、汕尾手外科医院；

7、海丰：海丰澎湃医院、海丰中医院、梅陇人民医院；

8、陆丰：陆丰人民医院、甲子人民医院；

9、陆河：陆河人民医院、陆河中医院。

注：上述医院外设（即不设在医院本部）的下属门诊部及其他下属医疗机构不属于本保单保险公司指定或认可的医疗机构范围。

在上述区域外就诊的必须在县、区以上的公立性综合医院（不包括其外设的下属门诊部及其他下属医疗机构）。但须在就诊前向保险公司进行报案登记，并取得保险公司同意。

七、提交申请和联系部门。

申请保险理赔的同学须按以上的要求备齐所有材料，向学生处提出申请，由学生处受理后按保险条款规定向保险公司提交材料办理理赔手续。保险公司理赔后，理赔款由保险公司转帐至学生提供的帐户。

学生处申请咨询电话：0663—2291136联系人：钟逍彬 老师

八、应注意的其他问题。

1、首次参加本保险或非及时续保的，生病住院需在签保单90天后方可申请理赔；

2、意外伤害在门诊或住院部的单据都可以报销，疾病只有住院单据方可报销；

3、疾病或意外伤害的除在上述第六项所列的医院就诊外，必须在县、区以上的公立性综合医院就诊的单据方可报销（不包括其外设的下属门诊部及其他下属医疗机构）。

4、疾病或意外伤害申请报销的，被保险人（投保学生本人）投保前所患未治愈的疾病及已有残疾的治疗和康复都不能申请报销；

5、保险公司理赔的保险金数额不是以被保险人所开支的医疗费做为计算依据，而是以保险条款规定范围内的医疗费做为计算依据；

6、报销最好一次性报，即等病况痊愈不再复诊，学生或家长确定后面费用不报时，一次性办理；

7、本通知未尽事宜按照保险公司《国寿康健学生、幼儿人寿保险条款》、《国寿康健学生、幼儿附加意外伤害保险条款》、《国寿康健学生、幼儿附加意外伤害医疗保险条款》、《国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险条款》等条款规定执行。

学 生 处

2010年10月28日

第三篇：保险理赔指标公式及说明

理赔类指标

---BXLP0001 报案数量 number of reported claims 说明：指在统计期内，通过电话，委托，上门等方式向保险人报案且业务系统已生成报案号的案件件数总和。

日期属性：按照案件的报案日期统计。

---BXLP0002 注销报案数量 number of cancelled reported claims 说明：指在统计期内，已报案但在立案前被注销的报案件数。日期属性：按照案件的注销报案日期统计。

---BXLP0003 报案延迟 reported claim delay 说明：指在统计期内报案的案件，从出险到报案的时间。日期属性：按照案件的出险日期和报案日期统计。

---BXLP0004平均报案延迟 average reported claim delay 说明：指在统计期内报案的案件，从出险到报案的平均时间。公式：报案延迟 / 报案数量

日期属性：按照案件的出险日期和报案日期统计。

---BXLP0005 报案注销率 cancelled reported rate 公式：注销报案数量/报案数量×100%

---BXLP0006 未立案数量 number of unregistered claims 说明：指在统计期内，已报案但未立案的案件件数。日期属性：按照案件的报案日期统计。

---BXLP0007 立案数量 number of registered claims 说明：指在统计期内，经保险人调查、查勘确认后，经过初审确定后应由公司承担保险责任的赔案案件数总和。

日期属性：按照案件的立案日期统计。

---BXLP0008 注销立案数量 number of cancelled registered claims 说明：指在统计期内，已立案但被注销的案件件数。日期属性：按照案件的注销日期统计。

---BXLP0009 拒赔立案数量 number of rejected claims 说明：指在统计期内，拒赔的案件件数总和。日期属性：按照案件的拒赔日期统计。

---BXLP0010 及时立案数量 number of registered claims in time 说明：指在统计期内，报案以后72小时内立案的案件数量。日期属性：按照案件的立案日期统计。

---BXLP0011 未及时立案数量 number of unregistered claims in time 说明：指在统计期内，报案以后72小时以外立案的案件数量。日期属性：按照案件的立案日期统计。

---BXLP0012 立案延迟 registered claim delay 说明：指在统计期内立案的案件，从报案到立案的时间。日期属性：按照案件的报案日期和立案日期进行统计。

---BXLP0013平均立案延迟 average registered delay 说明：指在统计期内立案的案件，从报案到立案的平均时间。公式：立案延迟 / 立案数量

日期属性：按照案件的报案日期和立案日期进行统计。

---BXLP0014 立案率 registered rate 公式：立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

---BXLP0015 立案注销率 cancelled registered rate 公式：注销立案数量/立案数量×100%

---BXLP0016 及时立案率 registered in time rate 公式：及时立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

---BXLP0017 查勘定损案件数量 number of loss assessment claims 说明：指在统计期间内，已查勘定损处理的案件件数。日期属性：按照案件的定损日期统计。

---BXLP0018 查勘定损标准案件数量 number of standard loss assessment claims 说明：指在统计期间内，查勘定损案件数量经过标准案件转换系数转换后的案件数量。

日期属性：按照案件的定损日期统计。

---BXLP0019 定损金额 loss assessment amount 说明：指在统计期间内，案件定损金额。日期属性：按照案件的定损日期统计。

---BXLP0020 核损金额

说明：指在统计期内，已核损通过的案件损失金额。日期属性：按照案件的核损通过日期统计。

---BXLP0021 已核数量

说明：指在统计期内，已核赔通过的案件数量。日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0022 已核赔款

说明：指在统计期内，已核赔通过赔案的赔款，不含除施救费以外的理赔费用。

日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0023 最新已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最新估损金额。日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0024 最大已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最大估损金额。日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0025 最小已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最小估损金额。日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0026 已决数量 number of settled claims 说明：指在统计期内，已结案的赔案数量。日期属性：按照案件的结案日期统计。

---BXLP0027 已决赔款 settled loss 说明：指在统计期内，已结案赔案的赔款，不含除施救费以外的理赔费用。日期属性：按照案件的结案日期统计。

---BXLP0028 赔案处理时效 claim settlement time 说明：指在统计期内，已经结案的赔案，从报案到结案的时间。日期属性：按照案件的结案日期统计。

---BXLP0029平均赔案处理时效 average claim settlement time 说明：指在统计期内，已经结案的赔案，从报案到结案的平均时间。日期属性：按照案件的报案日期和结案日期统计。

---BXLP0030 未核数量

说明：已立案但尚未核赔通过的案件数量，不包含拒赔与注销的立案。日期属性：按照日历日期统计。

---BXLP0031 未核赔款

说明：已立案但尚未核赔通过的所有赔案的估损金额。不含IBNR。日期属性：按照日历日期统计。

---BXLP0032 未决数量 number of outstanding claims 说明：已立案但尚未结案的案件数量，不包含拒赔与注销的立案。日期属性：按照日历日期统计。

---BXLP0033 未决赔款 outstanding claim 说明：已立案但尚未结案的所有赔案的估损金额。不含IBNR。日期属性：按照日历日期统计。

---BXLP0034 案件核赔处理率

公式：（已核数量+注销立案数量+拒赔立案数量）/（报案数量-注销报案数量）×100%

---BXLP0035 案件结案处理率

公式：（已决数量+注销立案数量+拒赔立案数量）/（报案数量-注销报案数量）×100%

---BXLP0036 案均赔款（已决）average payment per claim（settled）

公式：已决赔款 / 已决数量

---BXLP0037 案均赔款（未决）average payment per claim（outstanding）

公式：未决赔款 / 未决数量

---BXLP0038 案均赔款（已决+未决）average payment per claim（settled and outstanding）

公式：（已决赔款 + 未决赔款）/（已决数量 + 未决数量）---BXLP0040 结案率 close rate 公式：已决数量/（已决数量+未决数量）×100%

---BXLP0041 出险率 loss occurred frequency one 公式：(报案数量 – 注销报案数量)／保单数量×100％

---BXLP0043 估损偏差率1 franchise warp rate of estimated loss 公式：（已决赔款最小已决估损)/ 已决赔款×100％---BXLP0049 定损偏差率1 franchise warp rate of loss assessment 公式：∑（核损金额－定损金额）／核损金额×100％

---BXLP0050 定损偏差率2 straight warp rate of loss assessment 公式：∑┃（核损金额－定损金额）┃／核损金额×100％

---BXLP0051 查勘定损处理时效

公式：∑（核损通过时间－调度时间）／核损通过的查勘定损件数 备注：

---BXLP0052 查勘定损工作效率 公式：∑（核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数）／（地域日标准工作件数×查勘定损员人数×统计区间天数）×100％

---BXLP0053 简易赔案合格率

公式：简易赔案合格件数/简易赔案数量×100％

---BXLP0054 简单赔付率 simple loss ratio 公式：已决赔款／保费收入×100％

---BXLP0055 满期保费 maturity premium 说明：统计期间内，保单的保险责任已经结束部分对应的保费。备注：此指标在日历分析中称为“已赚保费”

---BXLP0056 日历赔付率(再保前不含IBNR)公式：（已决赔款＋未决赔款提转差）／（已赚保费）×100％

备注：未决赔款提转差是指统计期末未决赔款时点值与统计期初未决赔款时点值之差；已决赔款指统计期内发生的已决赔款；已赚保费指统计期内保费收入+统计期初转回的未到期责任准备金 –统计期末的未到期责任准备金---BXLP0057 满期赔付率 maturity loss ratio 公式：（已决赔款＋未决赔款）／满期保费×100％

备注：未决赔款指所选定的承保期内起保保单截止到统计时点的未决赔款时点值；已决赔款指所选定的承保期内起保保单从生效到统计时点总共发生的已决赔款；满期保费指所选定的承保期内起保保单从生效到统计时点总共产出的满期保费。

几项关键指标及定义

（一）及时立案率

及时立案率=及时立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

（二）估损偏差率Ⅰ

估损偏差率Ⅰ=∑（已决赔款－最新已决估损）／∑已决赔款×100％

（三）估损偏差率Ⅱ

估损偏差率Ⅱ=∑（最大已决估损－最小已决估损）／∑已决赔款×100％

1．车损类估损偏差率Ⅱ

车损类估损偏差率Ⅱ＝∑（车损类最大已决估损－车损类最小已决估损）／∑车损类已决赔款×100％

2．人伤类估损偏差率Ⅱ

人伤类估损偏差率Ⅱ＝∑（人伤类最大已决估损－人伤类最小已决估损）／∑车损类已决赔款×100％

（四）定损偏差率Ⅰ

定损偏差率Ⅰ=∑（核损金额－定损金额）／∑核损金额×100％

（五）定损偏差率Ⅱ

定损偏差率Ⅱ=∑┃（核损金额－定损金额）┃／∑核损金额×100％

（六）结案率

结案率=结案数量/(历年已立未结案件数量+报案数量-注销报案数量-注销立案数量-拒赔立案数量)×100% 该指标既考虑新增案件，也考虑存量未决案件。

（七）简单赔付率（已决赔付率）

简单赔付率（已决赔付率）＝（已决赔款-残余物资及追偿摊回款）／保费收入×100％

（八）满期赔付率

满期赔付率分为三类，用于不同性质的分析评测，如不特别说明则是指历年制满期赔付率。

1．历年制满期赔付率＝（当期已决赔款-残余物资及追偿摊回款＋期末未决赔款－期初未决赔款）／（当期有效保单的满期保费）×100%。

2．上保单满期赔付率=（上保单截至统计日的已决赔款+上保单截至统计日的未决赔款）/上保单截至统计日的满期保费×100% 3．当年保单满期赔付率=（当年保单截至统计日的已决赔款+当年保单截至统计日的未决赔款）/当年保单截至统计日的满期保费×100%

（九）报案延迟

报案延迟=∑（报案时间-出险时间）/报案数量

（十）立案时效

立案时效=∑（立案时间-报案时间）/立案数量

（十一）赔案处理时效

1．常规赔案处理时效=∑（常规赔案核赔通过时间-常规赔案报案时间）/常规赔案已决数量

常规赔案是指除简易赔案以外的所有赔案。

2．简易赔案处理时效＝∑（简易赔案已决赔案的核赔通过时间－简易赔案已决赔案的报案时间）／简易赔案已决数量

3．案件处理时效=∑（赔案核赔通过时间-赔案报案时间）/赔案已决数量

案件处理时效是指包含常规赔案和简易赔案的所有案件的处理时效。

（十二）查勘定损处理时效

查勘定损处理时效=∑（核损通过时间－调度时间）／核损通过的查勘定损件数

（十三）查勘定损工作效率

查勘定损工作效率=∑（核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数）／（地域日标准工作件数×查勘定损员人数×统计区间天数）×100％

以上公式中所列∑（核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数）即为∑核损通过的查勘定损标准案件数量。

（十四）简易赔案合格率

简易赔案合格率=∑简易赔案合格件数/简易赔案数量

第四篇：保险理赔情况说明

意 外 伤 害 情 况 说 明

泰州市（泰兴）平安人寿保险公司理赔处：

本人张文莲，于2014年2月25日晚9点左右骑电动自行车前往泰兴市第二高级中学接小孩，由于天黑、下雨，加之速度偏快，避让不慎，电动车撞至兴燕路上的路牙，电动车损坏，人重重跌倒，头昏脑涨，休息一天后仍感头刺痛，随于26日下午前往泰兴市人民医院门诊处就诊，现特此说明！

说明人：

2013年 2月28日

第五篇：申请保险理赔的报告

申请保险理赔的报告

__________保险公司：

我是________单位，名叫________，本学年参加了贵公司的___________(险种)保险。

__________年_____月_____日，我因__________，（伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：____________________元（有关费用见附件2：《发票》），望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。

申请人：__________（联系电话）

__________年_____月_____日