3.5.3.4--2012年元月份医疗管理病历质控问题分析评价

第一篇：3.5.3.4--2012年元月份医疗管理病历质控问题分析评价

2012年元月份医疗管理病历质控问题分析评价

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年1月份归档病历各10份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河南省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

1、共抽查1月份归档病历140份，平均分95.85分；其中内科系统归档病历80分，平均分95.63分，外科系统归档病历50份，平均分92.36分。中医科、急诊室、康复科各5份，具体情况如下：

内科系统：第一名儿重科平均得分98.30分；第二名普儿科平均分97.2分；第三名内一科平均得分96.30分；第四名内三科96.30分；第五名内

五、内六平均得分94.30分；第六名内二科、儿康复科平均得分93.20分；护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内二科、内五科。

外科系统：第一名妇一科平均得分94.00分；第二名外一科平均得分93.30分；第三名外二科平均得分92.40分；第四名外三科平均得分92.30分；第五名急诊室平均得分91.20分；第六名中医平均得分91.60分；第七名妇二科平均得分91.20分；第八名康复科90.8分。

三、存在问题及分析

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签字问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内三科×××入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《河南省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩，对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历期限整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

医务科质控办2012.2.2

遂平县红十字医院

第二篇：2015第一季度病历质控分析

心内一科第一季度病历质控总结分析

一、计划（Plan）

1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。

2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。

3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。

二、实施（Do）

1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。

2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。

3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。

4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。

三、检查（Check）

1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。

2015年病历质控抽检率统计80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目标值抽检率19.50%29.70%72.80% 2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。

3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：

1)签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；

2)化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；

3)首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改； 4)内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同； 5)危重病人APPACHE II评分不规范；

第一季度病历质控分析100.00%***20090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%数量累及比例名单页制录图书细陷缺单签验首失复记电失缺断术前托详缺化缺欠涵委不诊心录内分查权址会记检险评估I评授住程格风 I病体 Appche修正诊小结4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在3月份未得到改进。

第一季度各治疗组缺陷率比较70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陈晖20.70%58.30%51.10%刘丽赟24.10%8.30%8.70%张皑13.80%8.30%6.50%涂颉洪41.40%25%33.70%

5、分析原因

1)陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。

2)涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋势，分析原因如下

制度

奖罚制度落实不够

二线医师

缺乏对一线医师的督促、教导

质控方式

缺乏对进修生、规培生的督导

二线医生仅完成签字工作，对病历文书内容未进行监控

自我要求不够高

工作不细致

缺乏对实习生的培训

一线医生

环境

电子病历模式导致复制黏贴现象、缺签名情况较为严重

涂颉洪组病历无改进

四、改进措施（Action）

1)第二季度质控内容重点放在五大主要问题上；

2)二线医师在病历归档前除补签名以外，应对首页进行二次审核；

3)一线医师对自己所带实习生、规培生做好培训工作，尤其是化验单的黏贴工作；

4)各一线医师可参考刘丽赟组所写主治、主任查房记录，尤其是诊疗计划内容，进行相应整改，以避免主治、主任查房记录雷同；

5)4月份质控员将查阅所有4月份的危重病例的APPACHE II评分是否规范； 6)计算机打印的病历无书写者的手工签名属于单项否决内容，故对完成签名的归档病例，由质控护士做好登记，通知到各人尽快去病案室补写； 7)第二季度重点对涂颉洪组的病历进行全面的质控工作，以促进其病历质量的改进。

第三篇：病历书写质控管理目标

病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)① 首次病程记录在8小时内完成； ② 主治医师首次查房记录48小时内完成； ③ 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐； ④ 术后首次病程记录在术后即刻书写完成； ⑤ 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；

⑥ 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；

⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

① 对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

② 对病重患者，至少2天记录一次； ③ 对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ④ 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

⑤ 新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

⑥ 主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

⑦ 高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字；

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；

（三）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录

2、严禁医师代签字

三、本质量管理目标最终解释权在质控办，并于下发之日起施行，原《病历书写质控管理目标（2010年版）》同时废止。

第四篇：2013病历书写质控管理目标

通川区中医院

出科病历书写质控管理目标

为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。

一、总体目标及要求

严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在入院后8小时内完成；

2、新入病人主治医师首次查房记录48小时内完成；

3、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；

4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；

5、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；

6、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；

8、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、上级医师医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字完善；

4、各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。

（三）中医治疗情况

1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。

2、在医嘱中体现中医中药参与治疗，如：中药及中成药及非药物中医治疗技术；

（四）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录；

2、严禁医师代签字。

医务科 质控办 2013年1月15日

第五篇：3.5.3.1病历书写质控管理目标

柘城县中医院

病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。

二、分项目标 一病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟

2、对病重患者至少2天记录一次

3、对病情稳定的患者至少3天记录一次

4、对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次

5、新病人入院48小时术前、术后至少记录一次上级医师查房记录

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。二病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整

2、各

类医师的签字齐全

3、病人各种同意书的签字

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载。 

三法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录

2、严禁医师代签字。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间。