对一起疟疾漏报事件的调查报告（推荐）

第一篇：对一起疟疾漏报事件的调查报告（推荐）

对一起疟疾漏报事件的调查报告

一、患者：李文军性别：男年龄：46岁住址：郝圩村李郢组联系电话：4388198***

据患者本人诉自非洲赤道几内亚打工于2011年4月19日返乡，2011年6月8日临床诊断疟疾。

一、经调查；该患者于4月23日到郝圩村就诊时诉高热持续多时，有疟疾病史，当时由郝圩村卫生室赵维贺室长接诊，但没有按上级规定做门诊日志和传染病登记，也没有按规定报告疫情，无血检报告，当时拟诊为：疟疾？伤寒？给予青霉素、氨苄青霉素、阿米卡星、罗氟沙星、青蒿素等药物消炎对症处理，处方已带回乡卫生院备案。

二、事件发生后，县疾控中心领导高度重视，于六月八日上午组织专家调查组来我院调查，对我们提出了整改意见，并做出严肃批评，要求我们要对该患者严密观察，一旦发现有什么其它不良症状，应及时报告，严防突发性公共卫生事件发生。并要求我们发现传染病疫情必须按时报告，不可漏报、谎报。并以此事件进行反思，吸取教训，通报批评，必须追究相关当事人和责任人的责任，引起全乡医务人员的重视，共同把我乡的卫生防病工作推向制度化和规范化。

督导单位：寿县八公山乡卫生院调查人：王斌李士密 被督导单位：郝圩村卫生室被调查人：赵维贺郝家固

2011年6月14日

第二篇：疟疾基线调查报告

疟疾基线调查报告

[摘要] 目的了解青神县消除疟疾行动计划启动初疟疾流行情况、防治工作基础和能力状况，为达到消除疟疾目标提供基线数据。方法 按四川省消除疟疾行动计划实施方案中基线调查方法开展疟疾流行情况、传疟媒介、防治工作和能力现状等调查。结果 2006年后无疟疾本地感染病例，人群疟疾抗体水平滴度均<1:20，传疟媒介为中华按蚊，密度为4只/夜；居民、中小学生疟疾防治知识知晓率分别为53%、64%；县、乡、村临床医生接受疟疾知识培训比例分别为10%、52%、14%；县、乡接受疟原虫镜检培训比例分别为39%、27%。结论 今后消除疟疾工作应加强临床医生和镜检人员知识培训与居民、学生、外出疟区务工人员疟防知识宣传。

青神县地处四川盆地西南，属全国疟疾流行区中的二类县，按照《四川省消除疟疾行动计划（2010-2020年）》的要求，2018年需消除疟疾。为掌握疟疾流行情况、防治工作基础和现状，按《四川省消除疟疾行动计划实施方案（2010-2020年）中基线调查方案》，青神县于2010-09/2010-11开展了基线调查，现将调查结果报告如下。对象与方法 1.1 疟疾流行情况

1.1.1 疟疾网络报告疫情和病例个案信息

对2009-01/2010-06网络报告的疟疾病例进行逐例核查。

1.1.2 人群疟疾抗体水平（IFA）调查

调查发病较高的1个乡(镇)的小学生和15岁以上常住居民各不少于150人。采制滤纸干血滴进行抗体水平检测。1.2 防治工作和能力现状

1.2.1 病例管理和疫点处理

查阅县疾控中心/县医院、乡镇卫生院、村卫生室的2009年1月至2010年6月的疟疾防治工作记录，包括发热门诊日志、血检登记、培训记录、疫点处理等。

1.2.2 健康教育调查

居民疟疾防治知识知晓率调查[1]，随机抽取3个乡，每乡抽取3个行政村，采取问卷调查方式，每行政村调查15岁以上人群不少于200人；中小学生疟疾防治知识知晓率在抽取的乡中学和小学各1所，每校60人。

1.2.3 机构设置、人员配置、疟疾防治能力

查阅县疾控中心、县人民医院、县中医院、县妇幼保健院的机构信息、人事档案、培训记录。

1.2.4 经费和物资保障能力

调查县疾控中心财务账册及物资出入库记录。

1.3 传疟媒介监测

选择1个自然村作为媒介调查点，于2010年10月2、3日，采用通宵灯诱法各进行通宵捕蚊一次，获取媒介按蚊，进行种类鉴定、计数。结果

2.1 疟疾流行情况

2.1.1 疟疾网络报告疫情和病例个案信息

青神县2009-01/2010-06疟疾网络直报、专报疫情2例，由县人民医院报告，经核查该院发热患者登记本、传染病纸质报告卡与网络直报资料一致（表1）。2例疟疾为输入性恶性疟（缅甸和非洲刚果各感染1例），使用蒿甲醚针剂治疗2个疗程，个案调查表登记完整。

2.1.2 人群疟疾抗体水平（IFA）

采制18～74岁居民153人和8～11岁小学生153人滤纸干血滴，经检测抗体水平滴度均<1：20，即均为阴性。2.2 防治工作和能力现状

2.2.1 病例管理和疫点处理

对2例输入性恶性疟，使用蒿甲醚针剂治疗2个疗程。开展了疫点处理，对14户42间住房用10%溴氰菊酯杀虫剂进行了室内滞留喷洒；14户53人用氯喹按剂量要求预防服药；发放宣传资料40份。

2.2.2 疟疾防治知识知晓率

全县居民、中小学生疟疾防治知识知晓率分别为53%、64%（表2）。与消除疟疾行动计划2012年目标（70%、75%）尚有差距。

*问题1.疟疾是通过什么传播的；问题2.疟疾发病有什么主要的症状或不舒服；问题3.如不及时治疗，哪种疟疾能直接威胁性命；问题4.你或家人得了疟疾怎么办；问题5.用什么方法可预防疟疾。

2.2.3 机构设置、人员配置、疟疾防治能力

5年内临床医生接受疟疾知识培训比例县级为10%，乡卫生院为52%，村卫生室医生为14%；5年内接受疟原虫镜检培训县级为39%，乡卫生院为27%。与消除疟疾行动计划2012年目标（95%）有较大差距（表3）。

2.2.4 经费和物资保障能力

2009年国家投入2万元，省投入1.5万元，县投入0.5万元；2009-01/2010-06有3台显微镜，磷酸氯喹/伯喹片90人份，蒿甲醚针剂4人份。

2.3 传疟媒介监测

共捕获中华按蚊8只，经鉴定全部为中华按蚊，其密度为4只/夜。讨论

青神县曾是四川省的疟疾高发区之一，经过几十年不懈防治，疟疾发病率大幅度下降。近年来，虽无本地疟疾病例报告，但输入性疟疾病例特别是恶性疟居全省前列。疟疾具有传播快，易反复的特点[2]，而青神县疟疾流行的条件尚未改变，要巩固防治成果，实现消除疟疾的目标，疟疾防治工作不能松懈麻痹，要清除疟疾传染源，阻断疟疾传播[3]。通过对当地疟疾疫情及防治工作的基线调查建议：

3.1加强疟疾防治能力建设

发热患者血检是发现疟疾病例的重要手段，调查结果显示乡镇卫生医疗机构设备差，全县仅有5个乡卫生院开展了发热患者血检，存在主动病例侦查漏检漏诊。县、乡、村三级医生防疟知识薄弱，近5年接受疟疾血检及技能培训人员较少，特别是县级医疗机构和村卫生室的临床医生中仅约10%接受过培训，导致误诊和漏诊。应加强县、乡、村医疗机构医生技能和血检培训，提高诊断和正规治疗水平，每个乡镇均应配置显微镜，全面开展发热患者疟原虫镜检以减少误诊和漏诊。

3.2加强健康教育

全县居民和中小学生疟防知识缺乏，知晓率分别为53%、64%，与国家消除疟疾行动健康教育相关指标相比，有较大差距。健康教育能提高广大群众的疟疾防治知识水平，增强自我防病能力，提高对疟疾防治活动的依从性，患病后及时主动就医，积极主动配合预防工作[4]。今后，健康教育应成为疟防工作的重点，开展多种形式的全民疟疾知识宣传教育，使之主动就医和配合防蚊、灭蚊、抗复发治疗、预防服药等疟防工作。同时，对到云南、缅甸、非洲等疟疾高发区的打工人员作好宣传教育工作，使他们回归后能主动到疾控中心或县级医疗机构进行登记、血检及预防服药。上述问题既是当地疟疾仍未控制流行的主要原因，又阻碍疟疾防治工作深入开展，应予以重视，尽快解决，使疟疾防治顺利开展，早日实现消除疟疾的目标。

第三篇：2013年法定传染病漏报调查报告

2013年7月份法定传染病漏报调查报告 调查时间:2013年7月31日

参加人员:彭中华（站长）、胡正、王建（业务院长）、殷强等。调查科室：内科、儿科、中医科、肠道门诊、病房、检验科、放射科等。

通过调查发现：肠道门诊报告3例其他感染性腹泻，中医结合门诊报告1例其他感染性腹泻，儿科韩风门诊0报告。外科孙凯门诊报告1例其他感染性腹泻。其他各科和何圩、邢圩村两个卫生室未发现法定报告的传染病病人。本月本医院发现报告登记5例法定传染病，其他感染性腹泻5例。本月外地报本地共8例传染病，分别是肝炎1例，涂（+）3例，水痘1例。菌痢3例。门诊登记与传染病登记以及传染病报告卡所填写项目一致。所调查科室都有传染病登记本，报告卡，并能正确使用。所报病例上面均盖‘‘疫情已报’章。门诊登记上每月月底盖‘传染病报告已核查’并签核查时间。县医院报告3例菌痢、1例肝炎未分型。均进行个案调查和疫点消毒处理，并做好密切接触者登记追踪；防止二代病人发生。本月调查结果令人满意。本月新发传染病病例和累计病例统计见附表： 乙肝甲肝戊肝未分菌痢 梅毒 疟疾 涂+ 菌-手足口 疑似麻疹 新发 0 0 0 1 3

0 0

0 0 累计 1 0 0 4 3 2 7 3 5 0 风疹 其它腹泻 流腮 水痘 尖锐湿疣 登记 采样 新发 0 5 0 1 0 99 19 累计 0 33 2 4 2 232 58

高集传染病防治领导组 2013.7.31

高集医院传染病常规分析、通报记录

通报时间: 2013年7月31日

肠道门诊报告3例其他感染性腹泻，中医结合门诊报告1例其他感染性腹泻，儿科韩风门诊0报告。外科孙凯门诊报告1例其他感染性腹泻。其他各科和何圩、邢圩村两个卫生室未发现法定报告的传染病病人。本月本医院发现报告登记5例法定传染病，其他感染性腹泻5例。本月外地报本地共8例传染病，分别是肝炎1例，涂（+）3例，水痘1例。菌痢3例。门诊登记与传染病登记以及传染病报告卡所填写项目一致。所调查科室都有传染病登记本，报告卡，并能正确使用。所报病例上面均盖‘‘疫情已报’章。门诊登记上每月月底盖‘传染病报告已核查’并签核查时间。县医院报告3例菌痢、1例肝炎未分型。均进行个案调查和疫点消毒处理，并做好密切接触者登记追踪；防止二代病人发生。本月调查结果令人满意。本月新发传染病病例和累计病例统计见附表：

乙肝甲肝戊肝未分菌痢 梅毒 疟疾 涂+ 菌-手足口 疑似麻疹 新发 0 0 0 1 3

0 0

0 0 累计 1 0 0 4 3 2 7 3 5 0 风疹 其它腹泻 流腮 水痘 尖锐湿疣 登记 采样 新发 0 5 0 1 0 99 19 累计 0 33 2 4 2 232 58 本辖区本月共登记并报告法定传染病病人到7月31日止5例,本辖区报告法定传染病最多的科室是肠道门诊。本月全辖区累计发现报告并登记的法定传染病病人13例，其中水痘1例，结核病3例发病上升。其他感染性腹泻5例，肝炎未分型1例。菌痢3例，发病率总高。继续加强传染病监控。特别是菌痢个案调查和疫点消毒和处理。

望其它各科医生和15个村卫生室医生发现法定传染病人、特别是发现手足口病应及时上报和转诊，以便发现的病人能及时治疗，杜绝二代病人出现。所发现的传染病病人能够及时上报，以便能及早隔离和治疗病人，卫生防疫人员能及时对疫点进行处理。参加人员: 彭中华（防保站长）、王建（业务院长）、胡正、殷强、刘建军等。调查科室：内科、儿科、中医科、肠道门诊、病房、放射科、检验科等。通过调查发现存在的问题和整改措施：

1、所调查科室都有传染病登记本，报告卡，并能正确使用。

2、查病房的住院登记本，未发现有法定报告的传染病人入院治疗。

3、查检验科有阳性结果登记本，登记正确规范。

4、通过调查本月未发现法定报告的传染病人漏报现象。

5、全辖区各村卫生服务站均为发现法定报告的病人漏报现象。

6、个别门诊对病人登记不齐全，丢项、漏项都有，发病时间，诊断时间书写有误差。

7、望全体门诊医生都能按照《医疗机构传染病与突发公共卫生事件报告管理工作指南》内容结合基本公共卫生服务项目开展相关工作。

8、检验科和放射科要建立登记和反馈机制，异常结果制定反馈单有送检医生签字后存档备查

9、肠道门诊和其他科室一样要做好消毒工作。

10、医护人员要做好自身防护。

11、对国家规定的法定传染病进行相关培训。宣传教育传染病防治知识

疫情分析：胡政 领导审阅：

高集医院传染病管理小组

2013.7.31

高集医院传染病报告管理自查工作记录

院长审阅签字：

自查时间:2013年7月31日

参加人员: 彭中华（防保站长）、王建（业务院长）、胡正

所查科室：内科、外科、儿科、妇产科、中医科、肠道门诊、病房、检验科，放射科等。

肠道门诊报告3例其他感染性腹泻，中医结合门诊报告1例其他感染性腹泻，儿科韩风门诊0报告。外科孙凯门诊报告1例其他感染性腹泻。其他各科和何圩、邢圩村两个卫生室未发现法定报告的传染病病人。本月本医院发现报告登记5例法定传染病，其他感染性腹泻5例。本月外地报本地共8例传染病，分别是肝炎1例，涂（+）3例，水痘1例。菌痢3例。门诊登记与传染病登记以及传染病报告卡所填写项目一致。所调查科室都有传染病登记本，报告卡，并能正确使用。所报病例上面均盖‘‘疫情已报’章。门诊登记上每月月底盖‘传染病报告已核查’并签核查时间。县医院报告3例菌痢、1例肝炎未分型。均进行个案调查和疫点消毒处理，并做好密切接触者登记追踪；防止二代病人发生。本月调查结果令人满意。本月新发传染病病例和累计病例统计见附表：

乙肝甲肝戊肝未分菌痢 梅毒 疟疾 涂+ 菌-手足口 疑似麻疹 新发 0 0 0 1 3

0 0

0 0 累计 1 0 0 4 3 2 7 3 5 0 风疹 其它腹泻 流腮 水痘 尖锐湿疣 登记 采样 新发 0 5 0 1 0 99 19 累计 0 33 2 4 2 232 58

本辖区本月共登记并报告法定传染病病人到7月31日止13例,本辖区报告法定传染病最多的科室是肠道门诊。本月全辖区累计发现报告并登记的法定传染病病人13例，其中水痘1例，结核病3例发病上升。其他感染性腹泻5例，肝炎未分型1例。菌痢3例。继续加强传染病监控。特别是菌痢调查和疫点消毒和处理。

望其它各科医生和15个村卫生室医生发现法定传染病人、特别是发现手足口病应及时上报和转诊，以便发现的病人能及时治疗，杜绝二代病人出现。所发现的传染病病人能够及时上报，以便能及早隔离和治疗病人，卫生防疫人员能及时对疫点进行处理。通过自查发现存在的问题和整改措施：

1、所调查科室都有传染病登记本，报告卡，并能正确使用。

2、查病房的住院登记本，未发现有法定报告的传染病人入院治疗。

3、查检验科有阳性结果登记本，登记正确规范。

4、通过调查本月未发现法定报告的传染病人漏报现象。

5、全辖区各村卫生服务站均为发现法定报告的病人漏报现象。

6、个别门诊对病人登记不齐全，丢项、漏项都有，发病时间，诊断时间书写有误差。

7、望全体门诊医生都能按照《医疗机构传染病与突发公共卫生事件报告管理工作指南》内容结合基本公共卫生服务项目开展相关工作。

8、检验科和放射科要建立登记和反馈机制，异常结果制定反馈单有送检医生签字后存档备查

9、肠道门诊和其他科室一样要做好消毒工作。

10、医护人员要做好自身防护。

11、对国家规定的法定传染病进行相关培训。宣传教育传染病防治知识

12、本月奖惩人员名单：

中西医结合杜赛民：传染病疫情信息报告1例，奖励40元 外科孙凯：传染病疫情信息报告1例，奖励40元 肠道门诊魏义文：传染病疫情信息报告3例，奖励120元

13、整改措施：

门诊各科医生在发现传染病疫情信息时，请及时和传管人员联系，准确填写传染病疫情报告卡，做到门诊登记，传管疫情登记一致。将异常检查结果反馈单签字填写完整。谢谢各科合作，及时准确报告传染病信息。达到控制传染病疫情理想效果。

自查记录人：胡政

高集医院传管领导组

2013.7.31

第四篇：产品质量事件调查报告

产品质量事件调查报告

产品质量事件调查报告1

一、事故概述

xx年6月26日，墨西哥客户委托专业检验人员对我司所生产的产品进行抽样检验，现对客户抽检过程中发现的质量问题综述如下：

1、RA1990批状态，*914*2438型号铝板产品，长度尺寸边最大可达12mm，报废量大;

2、RA1989批1100F *914*2438型号铝板产品，板面极脏且有明道压坑；

3、型号铝板产品板面很多泪痕印、亮辊印（支撑辊印痕）；

4、型号铝板产品板面汽油印痕矫直辊印痕、麻面明显；

5、型号铝板产品垛板不齐，边部出折印。

二、原因分析

1、综述以上产品质量问题，全部是明显已见的低级质量问题，尽管在质量管理规定上已经三令五申，要求有自检、复检、专检、包装前必捡，但由于质量管理松懈，没有按照规定进行生产，是发生此次产品质量事故的主要原因。

2、部分主操或班长、质检人员没有经过必要严格的质量管理体系培训是发生以上事故的次要原因。

三、应对措施

为了避免再次发生类似的错误，生产部在xx年6月27日下午召开了中层干部及车间管理人员质量分析报告会，大家都发表了意见，汇总如下：

1、强化在制品过程检验，不接受不良、不制造不良、不传递不良，严把成品终检关。各生产工序严格按照首料必检，中间抽检，尾料必检的原则；以各工序主操、班长自检为主，为本工序的第一责任人；下道工序主操或班长复

检为主，为本工序的第一责任人；各车间质检员及车间主任抽检为辅，为第二责任人；成品包装前质检员必须进行专检的产品质量管理体系。

2、经检验合格后由质检员加盖产品合格章后，方可入库；凡不盖章入库者，本班班长或组长为产品质量事故的第一责任人，仓库管理人员为第二责任人；凡盖章入库质量不合格者，质检员为不合格产品的第一责任人，班长或组长为不合格产品的第二责任人；属批量事故的，车间主任负连带责任；属重大质量事故的，生产部负连带责任。

3、生产部要求各车间、各部门重新审核本车间、本部门的生产质量管理检验规程，对职工加强培训，对需要注意的事项定期进行培训（每月一次），争取做到人人懂工艺，人人懂检验，人人懂规矩，只有这样全员参与，才是最终减少质量问题的最好办法。

四、事故总结

此次产品质量事故对公司造成的损失是远远不能弥补的，同时也反映了我公司各级管理人员及车间管理人员、主操、班长、质检人员质量意识淡薄、麻痹大意、质量检验经验不足等因素给公司造成了名誉上和经济上不可挽回的的损失，在以后的质量管理工作中，我们一定要吸取本次产品质量事故的沉痛教训，引以为戒，增强责任心，提高产品质量意识，争取将公司的质量管理再上一个新台阶，杜绝类似产品质量事故的再次发生。

河南鑫泰铝业有限公司

生产部

产品质量事件调查报告2 问题描述：

%月%日检验员通过对%线上生产的%100台成品表进行拆开检查，发现有4台红色电池线在同一处（23 ㎝处）有破损现象。

随后在库存成品表中抽出48台，发现有4台不合格。

原因分析：

1、直接分析：最右边的红色电池引出线可以在表内有一定范围的晃动。当电池线被夹到与视窗连接的右侧卡槽里时，经过多次实验频繁的开盖关盖后电池线外表会被拉损，并最终导致电池线被拉断。

2、具体分析：任何产品质量问题都会由以下几方面造成：

（因果图不能上传）:（针对此不合格现象，我们分析如下：

人：根据线长描述，从盖视窗到最后制成成品，总共还需固定主板螺钉、机电转换、点胶、盖上盒、固定上盒、上堵头、贴标志、成品检验、包装共10到11人（点胶位置加人），并在整个生产过程中均有采取了一系列措施，但没有取得应有的效果。

机：从盖视窗到最后做成成品只有在上螺钉这个工位使用电批。其余均为人为操作。料：此电池引出线为线槽电线中最右侧，且引出朝向为正右方引出。材质为普通电线，用手将其弯曲180度12次后，就会形成白色的老化痕迹。说明%采用的电池引出线老化比较严重。

法：整条生产线没有工位卡。其工艺要求均为口头描述，并通过实际操作掌握。

环：生产任务从11月6日开始增加，造成人员的疲劳度增加。并此不合格不受任何自然环境影响。

测：在电线断裂情况下，通过插卡可以检出。在电线压损情况下，无法检出。必须通过拆上盒才能检出。

综合上所述：如果不对电池线进行固定，电池线被压断的隐患还是始终存在。纠正措施：

1、要防止电池线向右滑动卡入活动轴内，在翻盖的过程中被压伤、压断的这种情况发生，我们必须限制在下盒中电源线的长度，并防止线向右弯曲。

因此，我们通过3次实验确定补救工艺：在合盖的情况下，将电池线从电池盒的引线孔处斜向左拉直，并错齿固定在透视窗锯齿槽中部，用502固定，其余工艺全部不变。

2、对准备出库的%台表和库存的表按照补救工艺进行全部返工处理。

预防措施：

1、要求供应商%提供电池盒引出线朝左引出，并要求供应商提供该电池线的技

术要求，并依此来判断该电池线是否存在质量问题。检验员在以后的检验过程中增添对电线的检验。

2、在没有新电池盒的时间里，采用补救工艺生产。

3、新电池盒到后，在工艺里增添“点502胶固定电池线”的工艺。下一道工艺要求对压线的情况进行交接检。

4、要求%生产线制订详细的工位卡并积极培训，确保工艺要求的有据可循。

5、设立巡检人员，制订巡检规范，以检查生产过程中的生产工艺以及工艺纪律的执行情况。

6、通过对成品表的返修，我们发现成品表的不合格率为：%。因此，我们可以最终判定已发出的%台产品不合格率为%。其不合格品数总计应为%台。已发出的37520台成品均为%项目，发往地区如下：

序号 客户 数量 预计不合格品数 占整个分布的百分率 1 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %

汇总 % % 100%

通过上表，我们可以看出必须对前四个地区采取措施：

1、积极回款。

2、要求技支人员掌握补救工艺，并准备好材料，随时准备就地服务。

3、查看%项目合同，是否与质量协议，如果有，查看要求的AQL值或质量水平，当客户发现的不合格率一旦接近，则立即采取召回措施。如果没有要求可以采取两种措施：

a、在客户不知情的情况下，要求装表前开关盖20次，强行确认不合格产品并立即更换。

b、让不合格自然发生。在等待不合格品暴露的同时，加强技支人员与客户的联系和回访，保证对客户掌握的我方产品质量信息的及时预知，以及及时处理暴露的不合格品。

c、在技术培训的过程中要求翻盖的动作轻缓，不野蛮翻盖。

总结：

此次事件为产品质量事故。对我公司的影响尽管暂时无法准确估计，但可以肯定是后果非常严重。我们总结其中教训，有以下几条：

1、预警慢：此次事故最早是在11月1日发现，一台成品插卡无反应后在拆盖后发现电池引出线被压坏。而在随后15天生产过程中没有发现一台电池线被压断的不合格品。尽管此事故不能够由检验员依据检验标准查出，但为达到对产品质量的控制，我们希望今后采取如下措施：成品检验须对每天开线后的前100台成品进行全检。一旦发现同样的不合格品达到4台，立即报告品保部经理，由品保部经理在得到总工批准的情况下行使停线权。

2、供应商的质量保证能力的证据不足，将造成我们缺乏对产品质量隐患的识别。因此希望所有基表供应商提供使用电池线的技术要求，并且与所有供应商都签署质量协议并要求其提供质量保证证据。

3、需要高度重视工艺人员和检验人员的作用：此次事故如果有工艺人员确认工艺以及检验员的巡视检查（检查生产人员是否按照工艺要求生产，以及是否遵守生产纪律），将更早的发现此事故的隐患。

4、产品的价值=产品的利润—不合格品的损失。因此在利润一定的情况下，提高公

司的产品价值必须减少不合格品的损失。此次事故就给公司全体员工敲了一次警钟：必须提高质量意识。

最后，在此次事故处理过程中，我们也表现出了公司的潜力。%***生产线员工以及公司其他所有部门人员更是利用周末加班加点进行返修，则更加表明领导层的凝聚力和全体员工对企业的忠诚。望我们客观的接受此次教训并从中吸取经验，使公司在今后的市场竞争中具有更强的优势和综合实力。

第五篇：环境污染事件调查报告

西华师范大学

环境健康学概论

环境污染事件调查报告

环境工程201410540638罗鑫 2016/11/15

2016太湖垃圾污染事件调查报告

一,调查时间: 时间2016/11/15 二,调查方法: 1,网上查询资料

2,翻阅旧报纸和新闻的跟踪报道 三,调查背景

在环境污染如此严重的时代下,关注我国的环境是我们每个环保人的责任,七月的太湖垃圾清倾倒事件，是商家为了盈利，用我们的环境和健康为代价的行为。必须予以重要关注！此时即有关于环境健康，有关于我们的日常健康，所以决定以此调查！

引言:改革开放以来我国经济大力发展,尤其以沿海地区为代表.但是伴随经济的迅猛发展环境问题也成为了我们需要关注的问题,原来越多的人生一些奇怪的病却不明原因.我国继大污染源成为了人们生活与健康的最大威胁,其中我们最离不开的水污染,大气污染为代表.我们就以水污染---2016太湖流域垃圾污染事件作一个调查报告

太湖位于长江三角洲的南缘，古称震泽、具区，又名五湖、笠泽，是中国五大淡水湖之一，界北纬30°55'40“~31°32'58”和东经119°52'32“~120°36'10”之间，横跨江、浙两省，北临无锡，南濒湖州，西依宜兴，东近苏州。太湖湖泊面积2427.8平方公里，水域面积为2338.1平方公里，湖岸线全长393.2公里。其西和西南侧为丘陵山地，东侧以平原及水网为主。太湖地处亚热带，气候温和湿润，属季风气候。太湖河港纵横，河口众多，有主要进出河流50余条 四，事件描述

7月1日，8艘装载垃圾的船只从上海行驶至江苏省太湖强制隔离戒毒所码头停靠，欲将垃圾倾倒至戒毒所内废弃宕口堤岸。据调查，这些垃圾来自上海市嘉定区、长宁区，主要为建筑垃圾和少部分生活垃圾，由昆山市锦鹿建筑工程有限公司负责转运。6月15日以来，该公司已陆续倾倒垃圾约2万余吨。目前，江苏省已完成倾倒垃圾清运处置工作。

8月24日，最高检、公安部、环保部联合下发通知，要求对包括“上海垃圾非法倾倒苏州太湖西山岛案”在内的两起环境污染案件挂牌督办。

9月5日，苏州市检察院依法以涉嫌滥用职权罪、受贿罪，对江苏省太湖强制隔离戒毒所基建科科长张某决定逮捕。

9月9日，依法以涉嫌滥用职权罪对太湖强制隔离戒毒所副所长韩某某决定逮捕。

据悉，该案涉案的上海6家码头法定代表人、负责人及工作人员中，有4人被苏州警方以涉嫌污染环境罪刑事拘留，有6人被采取取保候审强制措施。五，产生的原因 1，灰色产业链

新京报记者调查得知，大城市垃圾处理的难题，在一些人眼里却成了“商机”。有人专门做起了“垃圾生意”，并因之形成了一条灰色的产业链。从垃圾收集开始，转运、装卸、受纳等，几乎每个环节都有人受益。城市垃圾经过各种渠道进入到惠宾码头，惠宾码头会通过中间人寻找上海周边的接纳地，依附码头的船老大负责运输，接纳人负责当地卸货处理。

一位知情者介绍，上海一些负责垃圾处理的机构，对此是睁一只眼闭一只眼，因为它们自身消纳垃圾的能力有限，有人帮助将垃圾运出，“何乐而不为呢？” 2，悬殊的价格差

上海垃圾跨省偷运的背后，是两地处理垃圾的悬殊成本差。

上海市绿化市容局总工程师唐家富曾算了一笔账：如黄浦区运送一吨垃圾到老港，需要先将这些垃圾进行收集后运送至中转站，这笔费用为132元/吨；经中转站压缩后运至码头，费用为65元/吨；水运的费用为210元/吨；再加上50元/吨的环境补偿费用，总共高达400多元。

将垃圾从上海运出所需费用则低很多。一位知情者告诉记者，如果只是运到上海周边的苏、锡、常等地区，每吨花费200元都不到。

这位曾经参与过上海垃圾生意的知情者介绍，上海的建筑垃圾较为吃香，一来外地修路、填坑时也需要；而上海本地因处理能力饱和，急切希望将垃圾出手，中间人可以“两头吃”，其间有利可图。

六，对人体健康的影响

太湖垃圾主要为城市垃圾，城市垃圾是城市中固体废物的混合体，包括工业垃圾，建筑垃圾和生活垃圾。工业废渣的数量，性质及其对环境污染的程度差异很大，应统一管理，根据不同情况由各工厂直接或经过处理达到排放标准后，放置于划定的地区。建筑垃圾一般为无污染固体，可用填埋法处理。生活垃圾是人们在生活中产生的固体废渣，种类繁多，包括有机物与无机物，应进行分类，收集，清运和处理。城市垃圾处理不当会带来以下危害；

（1）垃圾露天堆放大量氨、硫化物等有害气体释放，严重污染了大气和城市的生活环境。

（2）严重污染水体。垃圾不但含有病原微生物，在堆放腐败过程中还会产生大量的酸性和碱性有机污染物，并会将垃圾中的重金属溶解出来，形成有机物质，重金属和病原微生物三为一体的污染源，雨水淋入产生的渗滤液必然会造成地表水和地下水的严重污染。

（3）生物性污染。垃圾中有许多致病微生物，同时垃圾往往是蚊、蝇、蟑螂和老鼠的孳生地，这些必然危害着广大市民的身体健康。

（4）侵占大量土地。据初步调查，2003年全国668座城市中已有2/3被垃圾带所包围全国垃圾存占地累计80万亩。

（5）垃圾爆炸事故不断发生。随着城市中有机物含量的提高和由露天分散堆放变为集中堆存，只采用简单覆盖易造成产生甲烷气体的厌氧环境，易燃易爆。城市垃圾如不妥善处理不仅会影响当地的环境和卫生，不但会给人们的生活带来不便，还会危害人们的身体健康，并且还让有效资源得不到充分利用。七，治理与建议

对于太湖垃圾的治理：

1，52艘船云集太湖西山戒毒所宕口码头，经过3天4夜的紧急抢运，将上海偷倒太湖西山岛的1.2万吨垃圾已全部清空。搬走了污浊的垃圾山，垃圾的臭味荡然无存，太湖畔天青云轻，风吹过宕口，带来湖水清凉的气息。此次过程中苏州紧急调运清拖垃圾的52艘船只、9台挖掘机、11辆大型自卸车，完成垃圾清运任务后全部撤离太湖西山岛。

2，覆绿施工队伍,紧急进场，对其进行覆土。其次，最重要的事情还是当地的生态恢复。江苏省省地调院土地污染防治中心，19日将派遣工作组赴太湖西山岛监测水土污染情况，给当地生态恢复提供技术支持。那么，如何治理污染？

据专家介绍，一是把污染物固定在土壤中，通过添加钝化材料将重金属固定住，阻止污染转移。二是将污染物提取走。通过种植超富集植物，大量吸收有害物质。如栽种柳树可使原来受污染耕地土壤中的镉含量显著降低。三是淋洗，将被污染的土挖出后，通过淋洗液去除污染物，但该方法容易造成二次污染。当然，目前还有一些其他修复技术，需要根据实际污染场地情况，综合选择修复技术。国外不少企业跨国投资建厂要对场地进行评估，走的时候说“我把干净场地交还给你们了”，这是因为国外有严格的环境保护法律。事实上，我国政府对环境保护力度空前，近期出台的《土十条》等相关政策，都明确了“谁污染、谁治理”的责任主体。目前，民众参与监督环境污染的意识越来越强，也将倒逼企业对环境负责。对城市垃圾的处理方法：