病例书写细则

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第一篇:病例书写细则

石卫医字〔2011〕22号

关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知

各县(市)区卫生局,有关医疗单位:

为进一步加强医疗机构病历管理,提高病历书写质量,依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规和规定,省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》,现印发给你们,请结合工作实际,遵照执行。执行中的问题和建议,请及时反馈市卫生局医政处。2007年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》(冀卫医字﹝2007﹞87号)和《河北省住院病历书写质量评估标准》(冀卫医﹝2004﹞100号)同时废止。

同时,为进一步提高医务人员病历书写质量,省卫生厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。

附件:

1、部分病历书写格式式样

2、河北省住院病历书写质量评估标准

3、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准

附件:河北省医疗机构住院病历书写规范细则附件.doc下载

二〇一一年三月二十三日

第二篇:病例书写

病历书写试题及参考答案

3、李某,男,62岁,干部,2004—1—20 初诊

患者于10年前冬季因感寒而发咳嗽,咯痰,此后,每年冬春季均有发作,自服多种抗生素及治疗“气管炎”药物(药名及药量不详)不效,每次发作持续时间越来越长,至气温转暖后缓解,本次发病已四个月。现症:咳嗽,咯痰,痰粘腻,色白,晨起时多为灰色,每日晨起必大咳一阵,痰出后咳嗽暂时减轻,胸闷不舒,口淡食少,腹胀便溏。吸烟史40年,每天约20支。查体:T36.7℃,P87次/分,R8次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,面白无华,咽无充血,扁桃体不肿大,听诊双肺下野可闻及少量湿罗音,舌质淡红,苔白腻,脉濡滑。辅助检查:心电图正常,血常规正常。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。要求:根据以上的病案资料,按照给定的格式,完成考试病历。参考答案: 辨病辨证依据:

长期吸烟,伤及肺气,故每遇气候突变容易感受外邪而出现咳嗽、咳痰。咳嗽日久导致肺脾两虚,水津失运,痰自内生,上渍于肺,壅遏肺气,故咳嗽声重、痰多色白而粘;痰湿阻肺,肺气不宣,故胸闷;脾虚运化失常则见口淡食少、腹胀便溏。舌质淡红,苔白腻,脉濡滑为痰湿内盛之象。西医诊断依据:

1、每年咳嗽、咯痰多于3个月已2年以上。

2、胸片提示两肺纹理增粗、紊乱,未见其它心肺疾病。入院诊断: 中医诊断:咳嗽 痰湿蕴肺

西医诊断:慢性支气管炎 治法:健脾燥湿 化痰止咳

方药:二陈汤、三子养亲汤加减

半夏 10g 茯苓 15g 陈皮 15g 甘草 5g 苍术 15g 厚朴 10g 苏子 10g 白芥子 6g 莱菔子 10g 白术 10g 炙杷叶 15g 海浮石 15g

4、张某,女,26岁,农民,2001—6—18初诊

于20年前因气候变化出现胸闷,喘息,喉中痰鸣等症状,经某医院治疗后好转,但常因劳累或气候变化上症再发。一周前因劳累症状再发而来诊。现症:喘息气粗,喉中痰鸣,咳吐黄痰,粘浊稠厚,咳吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,大便调。查体:T36.9℃,P94次/分,R25次/分,BP120/70mmHg,神清,面红,气管居中,两肺满布哮鸣音,未闻及湿罗音,心浊音界不大,心率94次/分,律整,无杂音,双下肢无浮肿。舌红,苔黄腻,脉滑数。辅助检查:血常规示WBC7×10-?/L,中性65%,嗜酸细胞7%。胸片:心肺未见异常。要求:根据以上的病案资料,按照给定的格式,完成考试病历。参考答案: 辨病辨证依据:

痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,故喘息,喉中痰鸣;热蒸液聚生痰,痰热胶结,故咳吐黄痰,粘浊稠厚;痰热郁蒸,则烦闷,自汗,口

苦,口渴喜饮。舌红,苔黄腻,脉滑数为痰热之象。西医诊断依据:

1、胸闷,喘息,喉中痰鸣反复发作20年,多因气候变化或劳累诱发。

2、两肺满布哮鸣音。

3、WBC7×10-?/L,中性65%,嗜酸细胞7%。入院诊断:

中医诊断:哮证(发作期)热哮

西医诊断:支气管哮喘 治法:清热宣肺 化痰止咳 方药:定喘汤加减

白果 10g 炙麻黄 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 苏子 10g 黄芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 鱼腥草 30g 瓜蒌 20g

5、记某,男,44岁,工人,2001—9—27初诊

患者于3年前因饮酒过度出现呕吐,以后常因饮食不适或情志不畅而呕吐,未系统诊治,5天前因饮食过量症状加重而来诊。现症:呕吐反复发作,口燥咽干,饥不欲食,二便调,夜寐差。查体:T36.5℃,P90次/分,R17次/分,BP110/70mmHg,神清,胃脘压痛(+),无反跳痛及腹肌紧张,舌质红津少,脉细。电子胃镜示:慢性萎缩性胃炎。肝功正常。B超肝胆未见异常。

要求:根据以上的病案资料,按照给定的格式,完成考试病历。参考答案: 辨病辨证依据:

饮酒过度,致生胃热,耗伤胃津,胃失濡养,气失和降,故呕吐反复发作,饥而不欲食;津不上承,故口燥咽干;舌质红津少,脉细为阴虚之象。西医诊断依据:

1、呕吐反复发作3年。

2、胃脘压痛。

3、胃镜示:慢性萎缩性胃炎。入院诊断: 中医诊断:呕吐 胃阴不足

西医诊断:慢性萎缩性胃炎 治法:滋养胃阴 降逆止呕 方药:麦门冬汤加减 党参 10g 麦冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陈皮 6g 苏梗 6g 炙甘草 6g

6、李某,男,57岁,农民,2002—4—22初诊 患者于8小时前晨起时发现右侧肢体无力,麻木,遂乘车来我院就诊。现症:右侧肢体瘫痪,麻木,头晕目眩,二便调。既往有高血压病史5年。查体:T36.5℃,P90次/分,R18次/分,BP170/100mmHg,面红,双肺未见异常,心浊音界略向左下扩大,主动脉瓣听诊区第二心音亢进,神经系统检查:意识清楚,不完全运动性失语,右鼻唇沟变浅,伸舌右偏,右侧肢体肌力0级,右侧肢体痛觉减退,右巴氏征阳性,脑膜刺激征阴性。舌红,苔黄腻,脉弦细。辅助检查:头颅CT示脑梗塞。

要求:根据以上的病案资料,按照给定的格式,完成考试病历。参考答案: 辨病辨证依据:

患者年近六旬,肾阴素亏,肝阳上亢,风阳内动,挟痰走串经络,脉络不畅,故肢体不遂,麻木,口舌歪斜,舌强语骞;肝肾阴虚,肝阳上亢,故见头晕,目眩

;舌红,脉弦细为肝肾阴虚之象,苔黄腻为挟痰热。西医诊断依据:

1、静态起病,右侧肢体瘫痪,伴口舌歪斜,舌强语骞8小时。既往有高血压病史5年。

2、意识清楚,不完全运动性失语,右鼻唇沟变浅,伸舌右偏,右侧肢体肌力0级,右侧肢体痛觉减退,右巴氏征阳性。

3、头颅CT示脑梗塞。入院诊断:

中医诊断:中风、中经络 肝肾阴虚 风阳上扰 西医诊断:高血压病 脑血栓形成 脑梗塞

治法:滋阴潜阳 熄风通络 方药:镇肝熄风汤加减

白芍 15g 天冬 15g 玄参 10g 龟板(单煎)15g 代赭石(先煎)25g 生龙骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 胆南星 6g 地龙 10g 葛根 20g

第三篇:病例报道书写格式

摘要

摘要需简介整个病例,要讨论的问题,还有本案例传达的信息,病例报告的摘要通常非常短,最好不要超过 150 字。

前言

前言会介绍案例要处理的问题,在必要之处引用相关的文献,前言通常会用一句话结尾:叙述病患和病患遭遇的基本情况。

病例

这个章节需要依照以下顺序提供病例信息:

1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节,要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬,避免使用各种非客观性,各种怀疑或推测性语句。

因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例,故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述,突现重点。

描述病史时,要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效,又要说明副作用。

作者需要确保文章里包含所有的相关细节,剔除不必要的内容。

讨论:

这是病例报告最重要的部分,通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展,着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。

然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话,要放在讨论之前。)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现,整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。

最后将病例与文献连结,说明病例传达的信息,作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同,本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。

结论

依据期刊要求的格式,病例报告会以以结论或概要作结,这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点,作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一个章节,那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。

第四篇:泌尿外科病例书写病例

(一)病史

一般记录

同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状,应在病史中详细记录各自特点,为正确诊断提供重要依据。

1.排尿异常 ①尿次增加:注意发病时间,应分别记录日夜排尿次数,以分数式记录;日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。②排尿困难:注意其程度,表现为开始排尿迟延,无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留。③排尿疼痛:注意疼痛的部位、时间,与排尿的关系。④尿急、尿失禁:注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。2.尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量,量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式分别记录日、夜尿量。

3.尿成分异常(1)血尿 注意诱发因素及持续时间;血尿程度,为眼观血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何;如有血凝块,则应询问其形态,有无腐烂组织,以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系,如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。(2)尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。(3)尿石 注意结石排出的时间、次数,结石的形态、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性质,发作次数及持续时间,有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域,追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5.肿物 发现的时间、部位、性质,生长速度,形态、大小改变,活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6.肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7.生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况,注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系,有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8.高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代谢异常,发展变化的情况。

10.畸形、创伤、手术史、难产史,以及生活地区、职业等,也与各种泌尿外科疾病有密切关系,应详细询问与记录。

(二)体格检查 在作好全身体格检查的基础上,应对泌尿生殖系统进行专科检查: 1.肾区检查

(1)视诊 是否膨隆,有无肿物,用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激现象。

(2)触诊 有无压痛,肾脏能否触及,注意其承受体位及呼吸的活动情况,表现光滑否,有无结节。如有肿物,应注意其硬度、活动度,有无波动感。

(3)叩诊 肋脊角有无叩击痛。

(4)听诊 剑突下有无血管杂音,注意杂音部位、特性及其传导方向。2.输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。3.膀胱区检查

(1)视诊 下腹部有无肿物,注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

(2)触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物,应注意其界限、大小、性质,压迫时有无尿外溢,必要时于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。

(3)叩诊 是否为实音。4.外生殖器检查

(1)阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。

(2)阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄,有无脓性分泌物溢出,阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压痛、变硬、瘘管,阴茎勃起时有无弯曲。

(3)女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物,阴蒂是否肥大,有无处女膜伞等异常。

(4)阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与睾丸有无粘连或形成瘘管;阴囊肿大着平卧后是否消失,肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弱性,是否透光,可否还纳;睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常,附睾有无肿大、结节、压痛;精索及输精管是否变粗,有无结节及压痛;皮下环是否较正常大,有无精索静脉曲张,腹股沟有无肿物,会阴部感觉有无异常。

5.前列腺及精囊检查 检查前排空尿液,以膝胸卧位作直肠指诊,不宜取膝胸卧位者,可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度,有无压痛、结节或肿块,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。精囊是否触及,注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时,须防发生虚脱。

6.肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项内:

(1)观察是否呈向心性肥胖,皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多,有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。(2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

(3)检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况,高血压及其波动幅度,以及各种有关的神经反射。

(4)检查腹部及盆腔有无肿块,注意甲状腺有无结节或肿块。(5)疑为肾血管性高血压者,须测四肢血压,上腹部听诊有无血管杂音。

第五篇:眼科门诊病例书写

眼科门诊记录

门诊记录

姓名 冯立章 性别 男 年龄 15 门诊号 910903 初诊记录

1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛,似有异物,疑为“红眼睛”,自滴“消炎眼药水”无好转,眼痛逐渐加重,伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检 远视力 右眼0.8 左眼1.2 近视力 右眼0.9 左眼1.2 右眼睑痉挛,皮肤正常,球结膜混合充血++,角膜颞下方灰白色混浊,略呈树株状,F1+,如右图。KP灵敏。,Tyn,瞳孔圆,稍小,对光反应左眼外眼。

处理

1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面,即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即 3.碘甙(疱疹净)滴眼液10ml×2,滴右眼,1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml,滴右眼,4/日 5.复方疱疹净眼膏2g,临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20,0.25g3/日 7.复方维生素B片#40,#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20,0.1 3/日

诊断

树枝状角膜炎,右眼

祝雷 复诊记录

1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者,经门诊用药治疗3天,右眼疼痛较前减轻。

体检 右眼球结膜充血+,角膜混浊,染色范围较前缩小,KP,Tyn,瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面,即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即

3.其他治疗同前

祝雷

急诊记录

(一)姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15:25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎,石灰浆溅入右眼,即感右眼剧痛、流泪、睁不开,用自来水冲洗后即来院急诊。

体检 视力 右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛,球结膜混合充血++,下部球结膜水肿,部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物,上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落,F1(+),如右图。瞳孔大小正常。

处理 诊断 1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊,即

2.维生素C注射液1ml:0.125g右眼结膜下注射,即 3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,即 4.去痛片#10,痛时服1片 5.维生素B2 5mg×20,10mg3/日 6.维生素AD#40,#2 3/日 7.明晨门诊复查

急诊记录

(二)角膜结膜碱烧伤,右眼

祝雷

姓名 陈瑶琴 性别 女 年龄 60 门诊号910917 初诊记录

1991-9-17 20:10 右眼胀痛、视力剧减,伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

今日清晨因家事心情不快,8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊,自服去痛片2片,并滴消炎眼药水,无好转。午后起眼痛加剧,并感右侧头痛,不思饮食,恶心,曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片,症状仍不减,即来院急诊。

以往在阅读报刊或看电视稍久后,常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛,休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。

体检 视力:右眼手动1m 左眼0.4 右眼睑稍肿,球结膜中度混合充血,角膜雾状混浊,前房很浅,虹膜纹理不清,瞳孔中度散大,约5×6mm,呈竖椭圆形,对光反应消失,晶状体皮质楔形混浊,眼底不能窥见。

左眼结膜不充血,角膜透明,前房浅,瞳孔圆形,直径约3mm,对光反应灵敏,晶状体皮质楔形混浊,视盘色泽正常,边界清楚,C/D=0.5,视网膜动脉反光增强,动、静脉比例正常,黄斑区。

测眼压(修兹眼压计)右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)处理

1.50%葡萄糖液60ml IV stat 2.乙酰唑胺250mg×20,S.250mg q6h,首剂加倍 3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid

4.氯氮(利眠宁)10mg×20,S.10mg tid 5.甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg×1,S.10mg 1M stat 6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2,滴右眼,q15m,2h 后改q1/2h;左眼qid 复诊记录

诊断

1.原发性闭角型青光眼,双眼急性发作期,右眼临床前期,左眼 2.老年性白内障,膨胀期,双眼。

祝雷

1991-9-18 急性发作期青光眼老人,昨经治疗后眼痛减轻,视物稍清楚,无头痛、恶心。

体检 视力 右眼0.1 右眼球结膜混合充血+,角膜轻度水肿,前房较浅,瞳孔缩小,约为3×2.5mm.测眼压:右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)处理

1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼,tid 2.其他口服药物同前。

祝雷

(韩志明 朱莉 奚寿增修订)

急诊记录

(三)姓名 张银生 性别 男 年龄 58 门诊号 920217 初诊记录

1992-2-27 21:00 左眼被柴爿击伤左眼,即感左眼疼痛,流泪、视物不清,并有少量和血水流出,片刻后眼睑青肿,经当地卫生院诊治,伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖,并给予三七药片及去痛片口服,服药后自觉眼痛减轻,午后起感左眼胀痛逐渐加剧,伴左侧头痛、恶心、呕吐2次,再服去痛片后疼痛不减,再去卫生院复诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵,安定后转至本院。

体检 视力 右眼0.8 左眼 指数/10cm 右眼 外眼无特殊,晶体皮质轻度混浊,眼底见视盘正常,视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。

左眼 上、下睑青紫肿胀,皮肤无破损,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部12点~2点处离断,瞳孔中度数散大呈D形,颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及。指测眼压T+2。

处理

立即入院

初步诊断

左眼部钝挫伤

1.继发性青光眼 2.前房积血(++)3.晶体半脱位 4.虹膜根部断离 5.玻璃体积血

6.角膜擦伤 7.球结膜裂伤,结膜下出血 8.上下睑皮下出血

李建

出院小结 1992-3-17 患者因左眼被柴爿击伤后15小时,感左眼疼痛、视力下降,伴头痛、恶心呕吐,于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数,球结膜裂伤长约8mm,角膜条状上皮擦伤,角膜上皮层水肿,前房下部1/3积血,上部虹膜震颤,虹膜根部12~2点处断离,瞳孔变形,晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及,指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合,全身应用降眼压药物及止血剂,因眼压控制不理想,于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术,手术经过顺利,术后眼压正常,眼痛、头痛消失,视力提高。目前左眼视力1m指数,+10.00DS→2,滤枕弥漫隆起,角膜透明,前房稍深,房水清,瞳孔药物性散大,玻璃体下部可见絮状混浊,眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院,共住院19日。

出院诊断

1.挫伤,左眼(1)青光眼,继发性(2)前房积血(++)(3)晶体半脱位(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂(5)虹膜睫状体炎,外伤性(6)玻璃体积血(7)角膜擦伤(8)球结膜裂伤及结膜下出血(9)皮下出血,上下睑

2.砂眼Ⅱ+,砂眼性角膜血管翳,双眼

3.白内障,老年性,初发期,双眼

4.老视,右眼

5.高血压病Ⅱ期,原发性;视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼。

6.残冠|5,龋病6| 嘱咐

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼,4/d 2.1%阿托品眼液滴左眼,1/d 3.安妥碘0.4g1M 1/d 4.Vit C 0.2g 3/d 5.避免剧烈运动,1周后复诊

李如初/祝雷

复诊记录

1992-3-24 左眼挫伤,晶体半脱位及继发性青光眼,行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查,左眼无疼痛感,时有异物感,分泌物较多。

体检 视力 右眼0.8 左眼 指数+1m+10.00 DS→0.2

左眼结膜轻度充血,上角角巩缘线部分外露,角膜透明,前房深,房水清,瞳孔居中,药物性散大,玻璃体下部絮状混浊,眼底无异常发现。

眼压 右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa 处理

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d 2.Vit C0.2g 3/d 3.ATP 20mg 3/d 4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d

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