xxxxx医院病案管理规定(2012年修订版)

第一篇：xxxxx医院病案管理规定(2012年修订版)

XXXXXX医院病案管理规定

（2012年修订版）

病案是病人就医期间，诊断、治疗、护理全过程系统详细的原始记录，具有高度的可靠性和科学性，是医疗工作的基础。近年来由于医疗、科研、教学、医疗安全等工作的进一步需要，病案工作尤显重要。为此重新修订我院病案管理规定如下：

一、质量控制

（一）XXXXX医院病案管理委员会负责全院的病案书写质量，以提高病

案书写与管理水平。

（二）医院病案总检师负责全院病历书写质量检查，每月一次，检查结

果上报医政科或门诊办公室。

（三）实行临床科室、医政科二级住院病历质量控制。

1、科室职责：

（1）住院医师：

①严格按照《病历书写基本规范》卫医政发【2010】11号、《XXX运

行病历质量评分标准》、《XXX终末病历质量评分标准》所规定的内容，完成病历的书写，并保证其完整性、科学性、系统性及真实性。②如病案存在缺陷，需按规定时间、流程进行修订。

③凡进修学习和新分配、调入、轮转的医师，经过病历书写培训后，需在上级医师监督、指导下，完成病历书写。

（2）主治医师

①对本组病历质量负主要责任，必须严格把关。

②及时对本组现岗及终末病历进行审阅、修订并签名。

③结合日查房、院长查房等诊疗活动，对病历质量进行检查、指导。

（3）主任医师（副主任医师）

①全面对本组病历质量负责，严格把关、对病历进行全面评估。②及时对本组现岗及终末病历进行审阅、指导、修订并签字。

③负责每月抽查本组10份病历，检查结果传达给下级医师，发现问

题及时指导整改。

④负责组织全组人员每月分析本组病历质量问题，并提出改进措施，监督实施，并做好记录。

2、病案室职责：

（1）对住院病区交送病案室终末病历进行核查，严格管理，以防丢失。

（2）对资料不完整的终末病历，病案室有权要求主管医师及时进行修订，接到终末病历修订通知的医师，无特殊情况24小时必须进行修订，终末病历要求在患者出院后7日内必须完成。

（3）根据病案总检师终末病历检查结果，负责检查单反馈临床科室，督

促、修订，按期完成病历。

（4）严格执行病历的审阅、整理、归档、编目、分类、借阅、修正、复

印制度。

3、医政科职责：

（1）负责组织、实施全院现岗病历抽检、终末病历总检工作。

（2）负责每月病案质检结果统计汇总、分析检查结果，并以医疗简报形

式将结果在全院范围内公示。

（3）负责全院病历质量奖惩制度的拟定、实施。

（4）定期监督检查科主任、总检医师、病案室职责实施情况。

（5）负责定期召集病案管理委员成员开会，汇报和讨论病案管理工作中

存在的问题及解决办法。

（四）门（急）诊病历质量控制

1、实行总检医师、科主任、小组长三级管理，2、每科按人员情况，分若干小组，并选任小组长，并负责对本组医生

病案质量进行监督检查。

3、每月由科主任抽取本科10份病历，5份处方，3份申请单。

4、总检师负责对科主任抽取的科内10份病历，5份处方，3份申请单

进行检查，根据《门（急）诊病历书写及评分标准》进行评分，并将检查结果上报门诊办公室。

5、门诊办公室负责向科室反馈病历总检情况，填写反馈单，由科主任

签字后报医政科留档。存在较大缺陷的病历，由医政科组织“病案管理委员会”成员讨论研究解决办法。

二、处罚规定：

（一）住院终末病历处罚制度：

1、由总检师根据《XXX终末病历质量评分标准》对所检查的病历进

行评分、评级，并将总检结果上报医政科。

2、凡出院终末病历被评级为乙级的病历，扣罚主管医师现金50元，治疗组组长扣罚现金100元。

3、凡出院终末病历被评级为丙级的病历，扣罚主管医师现金100元，治疗组组长扣罚现金200元。并要求重写病历直至达标。

4、由于主管医师的原因，七日内不能及时完成病历归档、进行总检的终末病历，每超过一天扣罚主管医师现金20元。

5、医师当月乙级病历数≥10%，责令其离岗一周，进行病历书写培训，并扣罚当周奖金，通过病案管理委员会考核合格后，再次上岗执业。同时扣罚科主任现金200元，治疗组组长现金100元。

6、当月总检病历甲级率＜95%，扣罚科主任现金200元。

7、住院病历管理标准：甲级病历评分≥90分，乙级病历评分80-90

分，丙级病历评分＜80分。病历甲级率≥95%。

（二）住院现岗病历处罚制度：

1、医政科负责组织、实施全院现岗病历抽检工作，并对病历内容中

违反病历书写规范的部分拍照保存。

2、现岗病历检查范围包括：

⑴.首次病程记录8小时内未完成。⑵.手术记录术后24小时未完成。⑶.病程记录完成不及时（重点检查入院当天、手术当天病程记录）。⑷.无三级医师查房病程记录。⑸.无手术前讨论记录。

⑹.病史陈述者、72小时病情告知书、拒收患者财物书等重要医疗

文书需患者签字的位置空白，患者未签字。

⑺.术前无谈话、手术知情同意书患者(患者监护人)或术者未签字。⑻.病程记录上级医师未及时审阅、空签字或他人代签者。

⑼.各种化验检查单据、麻醉记录、护理记录无相应负责人签字。⑽.病历内容中有明显书写错误，上级医师未进行及时检查、修订。

3、属于以上条款的病历资料，必须及时打印、签字。

4、现岗病历内容中如出现以上任何一条违反病历书写规范的情况，均为上级医师及治疗组组长未履行督察职责。上级医师负主要责任，扣罚上级医师现金50元。治疗组组长负全部责任，扣罚治疗组组长现金100元。并将抽检、处罚结果全院通报。

（三）门（急）诊病历处罚制度：

1、总检师根据“门（急）诊病历书写及评分标准”检查出现乙级病

历，扣罚医师现金20元。

2、总检师根据“门（急）诊病历书写及评分标准”检查出现丙级病

历，扣罚医师现金50元，扣罚所在组小组长现金50元，科主任现金100元。

3、总检师所检查科室病历出现5份以上乙级病历，扣罚科主任当月

现金100元，出现5份以上丙级病历扣罚200元。

4、门（急）诊病历管理标准：甲级病历评分≥90分，乙级病历评分

80-90分，丙级病历评分＜80分。病历甲级率≥95%。

三、实施执行

依据《XXXXX医院病案管理规定》，由病案室、门诊办公室、医政科负责监督总检师病案质检，保证病案质检工作的公平、公正、公开。并严格执行管理规定内的处罚条例，下达处罚单，并将处罚结果以医疗简报的形式向全院公示。

XXXXX医院

第二篇：医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定

为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。

一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。

（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

（二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。

（三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。

二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。

（一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。

（二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。

（三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。

（五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。

（六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。

（七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。

（八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。

（九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。

三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。

（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。

（二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。

（三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。

（四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。

（五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖励。

四、各类人员对病案的职责

（一）医院管理人员对病案工作负责，在人财物等方面给与支持。监督、督促病案管理工作。

（二）医师要准确、完整、及时采集有关病人的健康信息，及具有法律作用的签字文件，并详细记录诊断过程及结果。

（三）护士负责护理记录的收集。

（四）医技人员负责病人检查及治疗过程结果的记录，保证完整。

（五）病案人员要做好收集、整理、加工、分类、统计、装订等病案信息。

（六）病人遵守医院有关病案规定，提供真实、可靠的病情描述。

五、病案库房的防护措施

病案管理人员对病案管理要做到防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜温度和湿度、防有害微生物。

附：病历评审标准

第三篇：病案管理规定

医院病案管理规定

根据广东省病案管理规定要求,结合本院实际,特对我院门诊病历和住院病例管理要求规定如下:

一、医院病案管理委员会（下称管委会）为我院病案的最高管理组织，由业务院长为组长，医务科主任、护理部主任为副组长，科主任，高年资医师、护士长及病案管理员组成。

管委会的工作任务是：了解病历书写、病案管理存在的问题，提出解决的方案和建议；定期听取病案室对病案管理情况的报告；制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施；审批申报新制定的病案表格（包括电子病历表格），监控病案表格内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求；)组织病案书写和病案管理制度的教育培训，指导临床书写病案；检查及考核病案的质量并提出处理意见；协助病案室与各科间的联系和协作。

医务科为病案管理制职能的责任部门。

二、门诊病历

1、门诊病历原则上由医院保管，所在科室设立门诊病历保管柜，建立门诊病历登记本。保管时间15年，销毁病历必须由科室申请提交医院病案管理领导小组讨论，经决议意见办理销毁手续。

2、门诊病历编号规定：门诊号由所在科室的首位汉语拼音+年月日+序号组成，如美容外科为W2016041501，其他科室以此类推。

3、如客人执意自己保管病历，必须在登记本上做标识和签名确认后取走，但医院留存的知情同意书必须留院存档（知情同意书一式二份病人已经取走一份）。

三、住院病历

1、所有住院病历应该在出院后7天内交给病案室归档，由病案管理员下收，并予以登记。

2、按本院业务特点，冠以“局麻”和“全麻”手术两种不同的归类方式确定病历管理做法。具体内容如下： 所谓“局麻”病历：是指手术简单或为局麻留院不超过1天者视为“24小时住院病历”处理。这种病历的门诊号即为住院号，出院后1周内病历上交病案室并简单填写病历登记信息（不编病案号）。

所谓“全麻”病历：是指手术难度或风险较大或为全麻类手术的病历则视住院病历规范管理，即完全按要求纳入病案登记管理。编入病案号，归档后由病案管理员补填（病案号按顺序下排，不留空号，从000001号开始往下编号）

四、做好客房日报表工作制度

每天上午8点前由晚班护士填写“客房工作日报表”护士长审核签名，由病案管理员下科室收取。

日报表按月统计，装订成册，以此核实客房月运转状况，同时有利于防止病历的遗失。

四、病案管理的其他要求

1、运行病历和归档病历按规定排序（具体另行下发）；

2、建立病历遗失或损毁报告制度。发生这些情况必须向科室、院部逐级报告，必要时向卫生行政主管部门报告；

3、复印病历：必须征得经管医师或科主任同意，客人或法律关系委托者必须按规定提供委托材料和相关证件办理申请手续方可同意复印。（详见《病案（历）复印管理规定》）

一般检查单报告单复印可不办理手续，由客房经管医师确认后复印。

4、病案借阅规定：凡归档病历拿出病案室必须办理借阅手续，登记借阅本。归还后双方签名。

第四篇：医院病案复印规定

山东省立医院病案复印规定

依据卫生部《医疗机构病例管理规定》，住院患者如需要病案资料，请在患者出院10天后（节假期顺延），申请人持以下证明材料到病案管理科复印相关病案资料。

一、申请人为患者本人的，应提供：

1、患者住院费用结算单据；

2、患者本人居民身份证原件；

3、患者为未成年人者，父母持本人居民身份证原件和户口簿。

二、申请人为患者代理人的（包括商业保险、律师等），应提供：

1、患者住院费用结算单据；

2、患者本人及其代理人的居民身份证原件；

3、委托书（包括委托内容、患者本人及代理人签名、印章或手印、日期等）。

三、申请人为死亡患者近亲属的，应提供：

1、患者住院费用结算单据；

2、患者死亡证明、户口簿及其近亲属的居民身份证原件；

3、申请人为死亡患者近亲属的法定证明材料。

四、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供：

1、患者住院费用结算单据；

2、患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的居民身份证原件；

3、死亡患者近亲属委托代理人的委托书；

4、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

五、公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印病案时，应提供：

1、公安、司法机关出具采集证据的法定证明；

2、两位执行公务人员的有效身份证明；

六、已封存病案，须在医疗鉴定部门或法院受理并同意拆封后提供查阅、复印。

七、我院按照国家和上级主管部门的规定提供复印相关的病案治疗；收取复印费用；复印的病案资料加盖“山东省立医院病案管理科”骑缝公章。

注：近亲属包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

„„„《民法通则》

第五篇：医院病案调阅、复印管理规定

医院病案调阅、复印管理规定

为规范病案调阅、复印管理，合理利用病案资源，特制订如下规定：

一、院外人员调阅病案

1、患者本人或其家属、委托人、保险机构、公检法机关调阅、复印病案资料时，应向信息处提交申请，并按照下列要求提供证明材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明，（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与

患者代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证

明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属

及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员得有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；

（6）公检机关因办理案件需要调阅、复印病案的，需出具采集证据的法定证明及执

行公务人员的有效身份证明；

2、调阅人持上述有效证件至信息处办理《病案调阅复印通知单》；

3、信息处查验证件后，填写《病案调阅复印登记本》并签发《病案调阅复印通知单》；

4、调阅人持《病案调阅复印通知单》至病案室调阅病案；

5、病案室根据《病案调阅复印通知单》批准范围给予调阅（复印）病案；

6、按照国务院《医疗事故处理条例》规定，复印范围仅限于：出院录、住院病史录、特殊检查单、一般检查单、医嘱单、手术记录、麻醉单、体温单、护理记录；

7、信息处负责复印件的审核、盖章；

8、病案室每月将《病案调阅复印通知单》汇总统计后上报信息处；

二、院内人员调阅借出病案

1、可调阅病案的院内人员仅限于临床医师、院感人员及经医务处批准的人员；

2、调阅者一般情况下只能在病案阅览室利用病历档案，不得随意将病历档案带出病案调阅室。教学、科研工作利用病历档案，一次可调阅20份；

3、将病案带出病案调阅室，必须办理借出手续；

4、调阅借出本科室病案，需经科主任签字后，方可调阅借出。科主任不在，可由副主任代签；每次借用病历档案不得超过5份，借出病历档案时间不得超过5天，超过

时间需办理续借手续；

5、调阅借出非本科室病案，需经医务处签字后，方可借阅借出；每次借用病历档案不

得超过3份，借出病历档案时间不得超过3天，超过时间需办理续借手续；

6、因教学、科研工作调阅借出大量病案，须注明预计借出天数，并经科室、医教处共

同签字后，方可借出；超过时间需办理续借手续；

7、医务人员晋升专业职务调阅接触大量病案，需注明预计借出天数，并经科室、人事

部门共同签字后，方可借出；超过时间需办理续借手续；

8、办理续借手续时，要注明续借原因，并由首次借出签字科室签字；

9、借出、调阅的病历档案出现拆散、涂改、损坏（含污染），过期不办续借手续，抽走

页面，丢失等现象，根据情节按《违反病历档案管理规定处罚制度》给予必要的处罚。

10、其他特殊情况另行规定。