第一篇：医院病案管理改进思路探讨
医院病案管理改进思路探讨
摘要：随着医学科学飞速发展，医院管理的理论与形式不断变化，管理水平成为医院在竞争中取胜的关键，病案管理是医院管理的重要组成部分，病案管理的质量直接影响到医院的管理水平，加强病案管理对提高医院整体管理水平有着重要的意义。该文结合医院等级评审标准，在规范规章制度的同时修订岗位职责、优化工作流程、树立主动服务的工作理念，并将绩效考核纳入科室日常管理，总结了一些实践经验。
关键词：病案管理优化质量控制思路探讨
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）12（a）-0175-02
病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，是医疗、教学、科研的基础资料和医学科学的原始档案材料。同时，它也是医疗质量评定、监督管理的依据和医疗纠纷处理的法律依据，具有科学和法学意义。病案不仅直接反映了医院的医疗管理水平，也间接反映医护人员的业务素质和工作能力，是评价医疗水平及医院管理的重要依据。随着医院信息化的快速发展，病案管理已经从封闭转向开放、从传统手工管理到现代化计算机管理，病案管理工作由静止工作状态向动态工作方向发展。（如图1）
优化病案管理工作流程
病案管理工作由工作质量、工作流程、工作效率和服务模式四要素所组成，相互促进、密不可分。该院原有的病案管理流程存在诸多不足之处：如管理流程单
一、责任不清，工作效率不高，缺乏规范性等。针对以上问题，该院对病案回收、审签、登记、质控、编目、装订、整理上架、借阅和复印等一系列流程进行了优化重组。重组后共分4个小组来完成病案回收到归档入库的整个病案工作。
（1）质控组。原有的病案管理流程顺序中，先排序整理、装订成册、录入，然后质控发现缺陷时，一方面，装订成册→拆钉→再装订成册造成病案易破损、纸张损坏；另一方面，先录入首页再质控时发现错项、漏项，不能及时完善，易出现漏洞、重复劳动和浪费时间现象。新的管理流程采取先质控、后装订的方式，对终末病历质量采用有资质的质控员，利用病历质量检查系统监控，并将检查出的病案缺陷通过反馈系统反馈到医生工作站，督促医务人员及时完善病历。根据要求编排病案，做到病案完整，杜绝错装、漏装现象；对病案纸张缺失、缺损的进行采取修补，纸张不能补齐全的及时与临床科室联系保证完整。
（2）录入组。持编码证的有资质人员准确、熟练掌握编码，对每份出院病案按医院的要求对主要诊断编码外，其他所有诊断进行编码，同时编好损伤中毒、形态学及补充编码，保证编码准确率达94%。对录入的数据进行严格把关，做到纸质与电子版保持高度一致，对所录数据进行校对，发现缺项、错填的及时完善，特别是对同名同姓、多次入院患者的信息核实准确无误，保证病案首页的准确性。通过病案编目系统、查询系统实时查询未及时归档病案，取消了人工查询出院台账，节省了患者等待时间，提高了工作效率。
（3）库房管理组。对重复入院患者按唯一病案号整合多次入院的病案，按病案号、同科别同颜色归档，便于查找和管理。
（4）借阅、复印组。病案的借阅由专人负责示踪系统，为临床科室提供病案检索服务，定期检查督促按期归还病案。
病案复印流程身份证核对→系统查找病案→打印病案→发放病案复印件，简化了程序，缩短了患者等待时间。为保证提取医疗统计信息和复印病案的及时性，严格规定患者出院后24小时内收回病案。通过在计算机系统中增加病案回收实施监控和管理功能，促使医师积极、主动地提交病案，使出院病案回收管理系统与临床信息系统互通，在管理上封闭，使被动催缴变为主动提交病案，提高了出院病案回收管理的质量及效率。树立主动服务的工作理念
病案工作是服务型工作。要严格树立“以患者为中心、以质量为重心、以服务为宗旨、以满意为目标”的四大服务宗旨，不断提高管理人员的思想道德修养，提供优质服务。通常复印病历是就诊结束后的最后一个环节，由被动服务转为主动服务，热情接待患者，加强沟通。如不具备复印条件时，遇到复印者提出各种异议、态度生硬情况，管理工作者应耐心解释，缓解不良情绪，妥善完成接待、复印、发放复印件的全过程，减少矛盾的激化和冲突，构建和谐的医患关系。为方便患者，到各个病区及住院部发放复印病案须知、复印病案流程，并要求病案管理者熟练掌握提供病案复印的内容，严格遵守病案复印相关规定，加强责任心，保护患者的个人隐私，杜绝人情复印、泄露患者信息的现象。做到咨询、检索迅速，复印准确，登记齐全复印时间、病案号、姓名、复印目的、身份证号、复印者签名，并保留相关证明资料，以备日后查询备案，确保病案复印工作质量。为外地患者提供病案复印邮寄服务，提供快捷、有效的服务。
健全病案科各项规章制度和考核体系
（1）建立健全病案管理和使用的一系列各项制度，包括《病案管理工作流程》《病案管理制度》《病案借阅制度》《病案复印制度》《病案安全防护制度》《病案库房管理制度》《终末病历质控制度》等，并建立病历质控评价体系。
（2）利用医院信息系统（HIS）对病历质量进行动态监控，对病历基础质量、环节质量及终末质量进行全程有效管控。成立四级病案质量监控体系，即责任医师→质控医师→病案质控科→病案管理委员会，科室成立病历质控小组，由科主任和质控医师负责科室的自查。科主任是科室病案质量好坏、能否持续提升的关键。只有科主任重视病案质量进行分析、整改，才能有效促进科室病案质量建设。
（3）根据《病历书写基本规范》要求，医务科定期聘请专家讲解病历书写相关知识，结合电子病历运行的需求，组织计算机操作的培训，加强病案质量意识、责任意识和法律意识。制订病历检查标准，每周由病案管理委员会对病历内涵质量进行抽查，环节病历质量由医务科组织专家入科室检查，同时进行网络实时监控并反馈，不断加强环节病历缺陷的防范；终末病案质量由病案质控员存在病案问题填病案质控评定表，通过病案质控系统反馈到医生工作站，督促相关医生及时完善，保证每个环节病历都有质量信息测量与反馈。
（4）建立病案质量考核标准，检查结果由质控办反馈到科主任处提出整改方案并署名，在每月病案管理委员会议上通报检查结果，对病历书写经常存在的问题及薄弱环节重点讲评，并进行奖惩，奖励优秀病案，鞭策落后，有检查、反馈、整改、奖惩等一系列监管措施，使甲级病案率达到99%，杜绝出现乙、丙级病案，由原来的返修率28%减少到9%，保证病案质量的规范性，为医疗质量的管理打下良好的基础。强化病案安全管理的相关措施
（1）开展病案工作人员病案安全管理培训，增强责任意识、法律意识，设专人管理病案库、责任到人。病案库房是病案保护的关键环节，是保护病案的重要基地，严禁他人随意出入，实现病案的封闭式管理。随着每年病案的递增，在保护好病案的同时，对出库、入库的病案详细地记录原因、时间，做到严格管理病案。设有密集架病案库房，安装电子监控系统、消防器材，做到防火、防盗、防蛀、防潮、防高温等，加强卫生清洁工作，保证病案工作流程的质量。
（2）为上级主管卫生部门及职能科室检查工作提供所需的病案，保证病案质量的规范性。每月为医保局、药剂科抗生素合理用药、院内感染、物价科、医务科及护理部等职能部门多次地准确无误提供检查所需病案。
加强病案管理人员业务培训
为提高管理人员的综合素质，该院组织病案管理人员学习《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规方面的相关知识，加强职业道德教育。病案管理人员大多数从医技、护理和其他岗位改行的医务人员，缺乏病案管理经验，人员素质参差不齐。该院定期选派科室人员参加全国、省市举办的病案管理协会组织的活动，参加国际疾病分类病案信息技术、病案管理提高班，不断学习病案杂志中丰富的管理经验，拓宽病案专业知识面，及时了解该专业方面的最新发展动态。通过继续教育和职业道德素质培训，不断提高专业管理水平和工作能力。编码人员参加中国病案协会病案专业委员会国际疾病分类水平考试并获得国际疾病分类考试水平合格证书，做到持证上岗。为防止病案管理人员不稳定，存在重新培训病案专业知识学习的可能性，影响工作质量和工作效率，采取相应措施保证病案工作人员岗位的稳定性。
参考文献
[1] 刘长伟.某医院住院病历质量缺陷分析[J].中国医院管理，2012，32（5）：45-46.[2] 周伟，苍柏，李晓艳.医疗病随访营销策略研究[J].中国医院管理，2011，31（9）：59-60.[3] 陈祝萍，陈丽娟，杨丰，等.提高环节质量监控在病案终末质量控制控制中的作用[J].中国病案，2009，10（11）：13-14.[4] 姬军生，张勇，郭继卫，等.病历质量控制中应注意的几个问题[J].中华医院管理杂志，2008，24（4）：220-221.
第二篇：绩效管理改进思路
绩效管理改进思路
人力资源是企业成功的最重要的资源，企业成功和发展来自于每个员工、每个部门的高水平的绩效。通过调查分析，目前企业在绩效管理方面存在着以下误区，公司针对误区取得了较好的改进方案：
一、企业所运用的考核方案不合理
许多企业没有为各个岗位设置恰当、可行的考核指标，如一些职能管理部门，由于他们的工作成果难以用具体的财务指标来衡量，因此就忽视了对他们的考核，或者仅是简单地考核其出勤率等易于量化的指标。此外，许多企业错误地将绩效评价与绩效管理等同起来，简单地认为绩效管理就是在年底对员工一年的工作进行一下评估。其实绩效管理是一个持续、系统的工作，绩效评价仅仅是其中一部分，还应包括更为重要的绩效计划、绩效沟通等过程。因此，在实践中一些优秀企业，如公司在员工手册中制定了相应的规定和流程，如企业对员工行为准则：为员工的今天负责更为员工的明天着想。企业的使命是：共创共享。人才观是用好该用的人做好该做的事，以便使经营管理者与员工之间的沟通、反馈能够做到制度化、长效化。
二、企业的薪酬政策对员工缺乏激励作用
在一些企业中，员工个人收入中的固定部分所占比例过大，而与绩效挂钩的浮动部分所占比例过小。这就在一定程度上造成了不管员工干多干少、干好干坏，其收入相差很小的现象。有些企业尽管也存在着各种形式的考核，但是考核完就完了，没有将员工的收入与其考核结果有机地联系起来。还有些企业在年初也制定了计划和奖罚办法，但是在随后的工作中又随意进行修改，年终时也没有完全兑现。这些都使得考核流于形式，企业不能有效地对员工进行激励和约束。
公司过去因劳动人事和工资分配制度相对滞后，制约着竞争能力。下大力气进行改革，引入人力资源管理，建立起符合现代企业制度要求的人力资源管理制度和以绩效考核为主的薪酬分配体制，以提高公司整体形象和可持续发展能力。具体举措有：
1、贴出公司单位组织机构调整和定岗定编工作指导意见的通知要求，为确保集团组织机构调整和定岗定编工作如期完成，成立了组织机构调整和定岗定编工作小组，对定岗定编工作进行了总体布置安排，抽调了业务骨干组成专门工作小组，负责业务流程梳理和岗位说明书的编制审订，并做好岗位评价工作。业务流程梳理内容为：绘制主要业务流程图（通用流程、专用流程），编制审订岗位说明书。
重新梳理并设置员工岗序标准。随着规模的壮大，工艺流程变化，产能提升和采选主要大型设备的增加后，有部分岗位的劳动强度、工作环境、工作责任和技术要求等都发生了较大变化，部分操作岗位、维修岗位、辅助岗位和管理岗位的岗位工资和岗序设置相对不尽合理。为使岗位工资的岗序设置更加合理，经借鉴主要设备作业、工艺流程特点与同行业岗序设置的成功经验，并考虑了集团管理的实际情况，对所有员工岗位从劳动强度、工作环境、工作责任、技术要求以及产生的效益等进行综合权衡，对现有岗位中的岗位工资进行了相应调整。与国家人力资源和社会保障部劳动工资研究所合作对岗位进行评价，进而以此为基础优化薪酬体系设计和绩效管理体系设计。
2、公司拥有各类专业人才，通过内部整合，可以最大限度地降低人工成本，缩短培训时间，凝聚人心，融入企业文化，有效的培训资源，使新录用人员在短期内能熟悉掌握所录用岗位要求的应知应会和操作技能，使他们能迅速适应岗位，更好地为集团服务。同时，有效缓解了新聘人员因文化差异而带来的矛盾，事实证明，通过3个月的集中培训，使他们有厨具用品的认识，培训结束后更快地融入到东方这个大集体中。
3、为公司员工提供“三险两金”，为特殊工种的员工提供意外伤害险和人寿险，现正积极研究并适时推出补充养老保险和年金制度。
三、部分企业的管理者缺乏相应的能力和必要的培训
具有竞争力的现代企业对中层管理者提出了比以往更高的要求。他们不仅要精通业务、敬业勤奋，同时还必须善于调动下属的工作积极性，能够对员工进行有效管理，通过团队合作来实现部门和组织的目标。但是，许多管理者明显缺乏这方面的管理能力。更为严重的是，许多企业忽视对中层管理者的开发，没有及时为他们提供足够的培训。这就造成了一些管理者或者不会做计划，或者在工作中忽视或不能与员工就绩效方面的问题进行持续、有效的沟通。
公司参考了某些大型企业的管理制度。培训内容紧扣企业实际和干部提升自身素质需要，设置了领导力与执行力提升、企业投融资决策、企业管理等三大模块17个专题。对管理者进行专业培训，达到学以强智，学以立德，学以致用。
四、对人力资源管理的重视程度不够
大多数企业对人力资源部门的资金、人才、信息化建设投入不够，使得人力资源部门还处在传统的劳动人事管理阶段，忙于大量繁杂的事务性工作，无暇顾及其他，因此工作往往很被动。公司为摆脱这种局面，加大了对劳动人事部门的投入：一是改善办公硬件条件，实行电脑办公和办公自动化；二是开发处理日常事务性工作的软件，实现信息化管理，减少处理日常事务性工作的时间；三是引进专业人力资源管理人才，提升管理水平；四是加大对劳动人事工作人员的培训力度，转变观念提高人力资源管理能力。
面对企业存在的诸多问题，一些人主张完全照搬领先企业的管理模式，希望能够迅速、彻底地解决所有问题，这种做法显然是不现实的。企业带着问题发展是很正常的事情，重要的是要识别出严重阻碍企业发展的瓶颈，并采用最简单的方法有效地解决它。正是基于这种简单、实用的考虑，同时借鉴行业内的先进经验，引入职位管理概念，职位管理包括职位说明和职位评估，主要为绩效管理和薪酬管理提供基础信息。公司即采取人力资源管理的核心链，即3P模式。
（一）实行3P模式最重要的目标就是提高员工和组织的绩效。实行绩效管理无疑是该核心链中非常重要的一环。简单地讲，此模式下的绩效管理主要包含两个成分：关键业绩指标和绩效管理流程。
1、关键业绩指标（KPI）。企业中每个职位的工作都可以从多个角度来进行评价，也就有许多种业绩指标，而找到合适的关键业绩指标是首要的任务。在为每个职位设置KPI时，需要遵循以下原则：一是KPI须与公司战略目标相符合，并能够促进公司财务业绩和运作效率；二是KPI必须是被考核者所能够影响的，同时应能够测量和具有明确的评价标准；三是KPI必须有有效的业务计划及目标设置程序的支持；四是设置KPI时必须充分考虑其结果如何与个人收入挂钩。
2、绩效管理流程。前面曾经提到一些人对绩效管理存在着各种误解，其中之一就是误 将绩效评价等同于绩效管理，绩效管理是一个动态的过程。没有合理的绩效计划、充分的绩效沟通，那么绩效评价必然会导致经理为难、员工不满。因此，设计合理、实用的绩效管理流程是非常重要的。
（二）加强基本制度建设。劳动人事工作方面的基本制度，涉及到劳动人事和工资分配及劳动保险等各个方面，并与员工的利益密切相关，也是东方劳动人事工作的基础。基本制度的完善与否，是衡量一个企业劳动人力资源管理工作是否成熟的基本标准。这些基本制度主要包括：人力资源规划；岗位测评、职位人员分类方案；薪酬激励制度包括绩效考核办法、岗位工资制度和奖金分配方案、员工福利和晋升；员工招聘和劳动合同管理办法：岗位竞争方案；员工个性培训方案；劳动保险方案等。
不难看出，炊具公司改进思路力求简单、有效、实用，并不盲目追逐全面、完美。我们认为只有这样才是符合企业实际的，会为企业真正带来效益。
我们根据以上思路帮助企业改进绩效管理的实践经验，对想要或正在改进绩效管理的企业提供几点启示：
1、新的绩效管理系统必须得到企业高层领导的认可和全力支持。推行一个新的系统会遇到许多困难，如果没有高层领导的坚决支持，常常会半途而废，这不仅浪费了大量的资源、损害了管理层的威信，而且极大地增加了今后改革的难度。
2、企业在推行新的系统时，需要做大量培训。员工大都对绩效管理抱有负面情绪和不愉快的经验，而一个绩效管理系统能否成功实施，在很大程度上取决于员工是否配合，因此很有必要让所有参与考核的人了解该系统的目的、使用程序、方法以及与自身的关系等等。同时，绩效管理系统的成功实施还要求管理者具备较高的管理能力，因此相应的管理培训也是很重要的。
3、对具体问题进行系统分析和诊断，引入人力资源管理。应首先了解自己的实际情况，进一步讲，是要知道自己在管理上存在些什么样的问题，以便针对性地采取措施。因此，有必要对生产经营管理的各个方面进行分析、比较，以找出存在的问题。如若可能的话，也可聘请社会的专门咨询机构，对公司管理上存在的问题进行系统的分析和诊断。
4、改革要逐步深化，劳动人事和工资分配改革是一项系统工程，工作量太，复杂而敏感。同时，改革是要成本的，必须与一定的经济条件相适应。因此决定着东方的劳动人事改革，不可能一步到位，必须分步实施，逐步深化。要加大宣传力度，进一步转变观念，对出台的一些方案要坚决地执行。在条件允许的情况下，选择一些员工支持度高，基础工作扎实，管理规范，经济效益好的基层单位进行试点，取得经验，逐步展开。
5、切实做到考核结果与个人收入合理挂钩。力争个人收入与能力、业绩挂钩，做到钢性考核、及时兑现。
第三篇：医院病案管理概述
医院病案管理概述
一、概述
1.“病案”和“病案管理”的概念
（1）病案名称的来历 “病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medical record）”、健康记录（Health record）”、“病例历史（Case history）“等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。
（2）病案和病案管理 病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。
病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。
（3）病案质量和病案管理质量 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。
（4）病案管理学科 它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。
病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化——即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。
国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样（院）学制为3～4年，低层次病案管理技术学校，学制为1～3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。2.病案的作用
（1）病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。
（2）病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。（3）病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。
（4）根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。
（5）病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。
二、医院病案组织管理 1.病案组织管理特点
病案组织管理工作要根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中“病案是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的依据。门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用”的要求，完成病案管理任务，充分发挥病案的功能作用，结合医院实际，对病案管理责任、病案管理质量和病案管理专业技术进行全面系统的组织领导和有效的管理。
病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。2.病案管理任务
病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的，主要体现在8个方面的基本任务：写好病案；收集病案；存贮病案；供应病案；疾病分类编码；质量临近；索引登记；随访管理。
病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。
3.病案管理体制及组织设置
（1）按照在集中统一管理原则下分级分专业负责的档案工作管理体制，病案管理工作在主管副院长的直接领导下，由医院病案管理委员会负责指导、监督和检查。（2）医院建立病案管理委员会，由主管副院长担任主任委员，医务部（处）、各有关临床、医技科（部）、护理部、门诊部、病案室和综合档案馆的领导及有关人员参加。
（3）病案科（室）的人员编设。一般床位编制在500床以上，日门诊量在1000人次以上医院，可设病案科（室）主任1名；根据实际工作需要分设挂号、病案供应、收集整理、疾病分类编目、随访等若干组（室）。病案科（室）实行院长领导下的科主任负责制，科主任在完成病案科（室）工作任务的同时，负责监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。4.医院各部门对病案和病案管理的责任
病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分极责任管理，即分院级病案管理委员会、职能部门和科室3级；由科室、病案科（室）具体实施。
（1）挂号、住院、收费处和病案室责任
①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页、姓名索引、病案证各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借调制度和管理方法进行系统的管理。⑥按疾病分类编目原则和要求对收集整理好的病案进行疾病分类编目。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
1）医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等媒体资料。③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
（3）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。（4）职能部门责任 ①负责病案管理的组织领导工作及病案专业的技术建设、病案专业技术人员编设、人才培养、评定技术职务、提供病案管理工作中的有关仪器设备和物资供应等。②培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。③制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。④解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。（5）医院领导责任 ①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会、职能机关和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。5.病案管理专业教育（1）病案管理专业教育 病案管理专业教育要贯彻医学基础理论与专业基础理论结合、系统专业理论与技术操作实践结合、工作择期培训与长远规划培训结合、学科梯次培养与阶段智能教育结合的原则。（2）病案管理专业教育结构
①系统教育：在大、中专医学院校应开设“病案管理专业”的本科、专科教育，培养不同层次的病案管理人才。
②在职教育：在职教育对象包括未通过正规医学教育和病案专业系统理论学习的在职病案管理人员，其教育形式有：岗位培训、脱产或半脱产培训、短期学习班培训、师傅带徒弟的方式培训。
③继续教育：对经过系统教育的病案管理人员，还要结合专业进行轮转教育，不断更新知识，使其最终熟练掌握本专业的各项技术技能，成为实用型的中级或高级病案管理人才。6.病案管理专业的技术职务
为更好地调动病案专业技术人员的积极性和创造性，鼓励共努力钻研业务，提高病案科学管理水平，促进病案管理事业的发展和加强医院建设，国家卫生部规定病案管理专业技术干部职务，分为技士、技师、主管技师、副主任技师和主任技师5级。在确定或晋升职务时，考核标准一般应以学识水平、业务能力和工作成就为主要依据，适当考虑学历、外语和专业的资历。7.病案室的建筑、设备与安全
（1）建筑地点及面积 病案室位置应尽量选靠门诊部、急诊科和住院处，门诊病案库应与挂号处相连。病案室总面积应包括病案库、阅览室和全部工作室，安排时应考虑到发展的需要。平均每万份门诊病案约需用房面积3.5～4.0平方米；平均每万份住院病案约需用房面积4.0～4.5平方米。
（2）自然条件 病案库一般要求温度14℃～22℃，相对湿度为50%～65%，应光线充足，自然通风。（3）设备 以常用设备为原则，逐步配备符合现代病案管理手段需求的设备，如缩微设备、多媒体运行设备及光电传输病案设备等。
（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而给病案本身带来事故。要有良好的防火、防尘、防潮设施。（5）保密管理 病案保密工作是一项复杂而又细致的工作，关系到病人的切身利益。病案管理工作者必须具备良好的职业道德，自觉地维护患者利益，严格执行病案管理规章制度，防止泄密、失密及资料丢失。
三、医院病案技术管理
病案的形成是一个复杂的过程，从病案表格的审核印刷到病案资料的收集整理，从病案的编号、排列到病案的归档、供应，应建立分级的病案技术管理系统（图8）。
图8 病案管理系统分级图 1.病案编号
病案编号的种类和方法很多，概括起来有7类11种，如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法，应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际，研究选择应用。2.病案索引登记
病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段，一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料，检索历史的引得等。病案索引的种类繁多，常用的有：
（1）病人姓名索引 可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。（2）日期索引 可按入院日期、出院日期和转科日期索引。
（3）疾病索引 可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。病案管理工作中除了设置必要的索引外，大部分工作都需进行登录，如病案供应登记，病案借阅登记，科研、教学病案阅览登记和入、出院病案登记等。登录工作是病案管理的基本方法，与索引设置密不可分，具有同样的功能和效益。3.病案建立
（1）门诊病案 是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序：①病案首页。②病案副页（续页）。③各科检查报告。④各科治疗记录单。
（2）住院病案 是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。
住院期间病案资料排列顺序：①体温单。②医嘱记录单。③入院记录与入院病历。④诊断分析及诊疗计划。⑤病程记录。⑥转科记录。⑦手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。⑧特殊病情治疗记录。⑨会诊记录。⑩X线检查报告单。⑾病理检查报告单（包括尸检报告单）。⑿特殊检查报告单。⒀检验记录单。⒁检验报告单。⒂中医处方记录单。⒃护理记录单（包括护理计划和特护记录）。⒄病案首页（包括住院证）。⒅门诊病案。⒆上次住院病案。⒇院外医疗资料及有关证明。出院后的病案资料排列次序：①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。②病案首页（包括住院证）。③死亡者死亡报告单。④入院记录和入院病历。⑤同住院期间病案资料之（4）～（16）排序。⑥医嘱记录。⑦体温单。⑧其它。⑨门诊病案（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。4.病案归档排列
（1）病案归档排列方式 分为平卧式、直立式、横立式。
（2）病案归档排列种类 一般常用的有顺序号排列、分段号排列、尾号排列。
（3）病案归档排列标识 以线别和色别为基础，一般采用单线法、多线法、混合色标、记录粘贴、突舌、切口等多种形式。设计或制作标识，可根据医院病案管理工作实际，选择使用。5.病案存贮
（1）病案存贮原则 方便医教研工作的开展，有利于病案管理系统和管理工作环节；结合库房建筑和设备条件，分析永久存贮和定期淘汰存贮的利弊。
（2）病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。（3）病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上永久保存。”门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院病案（有纸病案）保留30～50年亦可筛选淘汰销毁，缩微胶片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值及作用。
永久保存病案范围：有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
永久保存病案的条件：专库、专柜、专人；多媒体应用技术；电子计算机应用技术；专门的永久档案库。6.病案供应
根据病案供应，借阅工作制度和借阅范围、按照操作规程进行病案的传递、回收、借阅（借调和阅览）、注销、整理、归档等工作，以保证和满足医教研及管理等工作的需要。
病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。
病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。
四、医院病案质量管理
在病案质量管理系统中，要制定质量标准，遵照标准进行工作和质量控制。1.病案质量的范围（图9）
图9 病案质量范围示意图 2.病案质量的内容（1）病案首页
①门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。②入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。③出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括：
主要诊断：所治疗的主要疾病。其它按下列顺序原则填写：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。并发症：因手术、麻醉所引起的疾病。
医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的。
病案质量范围示意图
④治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。⑤未愈：指经治疗后无变化或恶化。
⑥死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。
⑦其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。
⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。⑾药物过敏：需填写具体药物名称。
⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
⒀抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。经过抢救的患者，如果病情平稳，24小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。
⒁诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。
⒂手术并发症：由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因，引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中，麻醉后的并发症，一般分早期并发症和晚期并发症两大类。（2）病案内容
①病案首页：是否有缺项、错误或填写不全。
②病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。
③体格检查：是否有漏项或不准确。
④实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。
⑤诊断及鉴别诊断：是否无拟诊讨论，依据不全，无检查或治疗计划，诊断不及时或不合理，疾病名称不正确等。
⑥病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当，死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。
⑦手术和麻醉记录：是否缺项，无术前讨论记录，无手术同意书，有涂改、无主治医师或主任签字，未按时完成，无手术记录，记录不准确，无麻醉记录，无会诊记录等。⑧其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。
⑨病历各项资料：是否文词通顺，术语正确，字体难认，是否有涂改错别字，自创字、外文拼写缩写是否正确，检查单有无错误，粘贴乱、标记不符合规定，病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。⑩其它：是否抽查病案丢失，遗失部分资料，出院病案3天内未归档，死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档。
3.病案管理工作质量与评价
（1）病案管理工作质量控制参考指标 ①病案编号准确率100% ②新建病案各项目填写符合率＞98% ③病人姓名索引排位准确率＞98% ④分科挂号准确率＞98% ⑤查找病案分科传送准确率＞98% ⑥门诊病案供应率＞96% ⑦住院病案供应率＞96% ⑧门诊病案当日回收率＞95% ⑨出院病案3日内回收率＞100% ⑩门诊病案整理合格率＞96% ⑾出院病案整理合格率＞98% ⑿病案归档排架准确率＞99% ⒀报告单归档（粘贴）排架准确率＞99% ⒁病案存贮管理完好率＞96% ⒂病案缩微胶片存贮管理完好率＞98% ⒃病案缩微准确率100% ⒄疾病分类和编码符合率＞96% ⒅手术分类和编码符合率＞98% ⒆病案信息计算机录入准确率＞98% ⒇随访发信准确率＞98% ［21］随访资料处理（归档）符合率＞99% ［22］病案光盘录入准确率100%（2）病案管理工作中的差错缺点 发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。⑤病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。
发生下列问题可视为缺点：①写错或计算机录错病案号。②挂号明显挂错科别。③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。④汉语拼音拼错、写错。⑤索引卡片明显排错、倒错。⑥建重号病案。⑦病案找错或送错科室。⑧归档病案排错、插措。⑨“预约病案”处理错。⑩报告单归档（粘贴）错。⑾报告单处理未按规定。⑿病案整理不合格。⒀“借条病案”未按时催还或注销。⒁不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。⒂发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。
第四篇：二级医院病案管理工作制度
病案管理工作制度
1、定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。
2、严守病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入库。
3、病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续，用毕及时上架。
4、严禁非病案管理人员进入病案库房，出入病案库要锁门，以防被盗。
5、凡出院病案，应于患者出院后48小时内全部收回到病案室，死亡病案一周内收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行院内病案交接班制度。
6、住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
7、做好病案库房“八防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防丢失、防鼠，保持病案整洁有序。病案库房严禁吸烟，禁止将明火带入库房。
8、严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
9、病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
10、病案室专人负责对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资料是否齐全，各级医师签名是否完整等，对于不完整者负责催回。
11、每月病案录完后，及时做网络备份。确保能及时为科室提供病案检索服务。
12、外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司等相关单位的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
第五篇：医院病案管理委员会工作计划
涪陵协和医院
2013年病案管理委员会工作计划
加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，现制定计划如下：
一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使病案室管理规范化。
病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。
二、严格执行病案（历）回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。
病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未
归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院《医院管理制度》处罚。
三、加强打印病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。
1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》、的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生存和发展”。根据目前打印病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，同时，不断完善打印病历模板，使打印病历管理更规范。
2、充分利用打印病历的特点。更快引进电子病历质量监控软件，实行电子病历。
3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。
4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题，逐步提高病历质量，降低医疗风险。
涪陵协和医院
病案管理委员会二〇一三年一月十五日
点击咨询 