xx医院病案管理自查情况

第一篇：xx医院病案管理自查情况

20.病历管理

医院建立院、科两级病案管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录。根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，职能部门经常性进行督查，记录与改进措施及临床持续性改进有相关记录。每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训。每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历），建立有病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录。日常病历质量监控、评价，甲级病案率≥90%，无丙级病历。我们还严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《门诊病历评审标准》、《急诊病历评审标准》书写门诊、急诊病历。每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度。有病案管理制度及合理的工作流程，定期制作医疗统计及分析报表、报告，按时完成卫生行政部门规定的相关数据报送工作。

但用ICD—10进行疾病诊断分类、ICD—9—CM进行手术分类还不准确，终末医疗质量元控制指标受专业限制有缺项。

第二篇：医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定

为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。

一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。

（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

（二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。

（三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。

二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。

（一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。

（二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。

（三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。

（五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。

（六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。

（七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。

（八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。

（九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。

三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。

（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。

（二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。

（三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。

（四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。

（五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖励。

四、各类人员对病案的职责

（一）医院管理人员对病案工作负责，在人财物等方面给与支持。监督、督促病案管理工作。

（二）医师要准确、完整、及时采集有关病人的健康信息，及具有法律作用的签字文件，并详细记录诊断过程及结果。

（三）护士负责护理记录的收集。

（四）医技人员负责病人检查及治疗过程结果的记录，保证完整。

（五）病案人员要做好收集、整理、加工、分类、统计、装订等病案信息。

（六）病人遵守医院有关病案规定，提供真实、可靠的病情描述。

五、病案库房的防护措施

病案管理人员对病案管理要做到防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜温度和湿度、防有害微生物。

附：病历评审标准

第三篇：医院病案管理委员会工作制度

关于华宁瑞仁医院

成立医院病案管理委员会的通知

各科室: 病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等规定，现成立医院病案管理委会

一、医院病案管理委员会委员 主 任：张登圣 副主任：梁红波

委 员：昌德周、闻冲林、普发德、李生如、李文艳、罗金平、何海、李艳、谢碧波、夏显花、王敏、李明丽、普壹。

二、医院病案管理委员会职责

1、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

5、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

三、医院病案管理委员会工作制度

1、在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议； 委员于每月由病案室通知到病案室核查病历，每季度召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈。

3、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

四、医院病案管理委员会工作计划

1、规范医院病历质量管理工作

首先要求建立建全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现住院病历、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施

2、加强病案规范书写培训

培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。

3、加强病案质量检查 每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：

①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。②病案质量（归档病案、现住院病历）并对相关情况分析反馈。③结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。病案管理委员会成员分工

主任委员：负责审核、制定医院病案管理工作的总体规划，并每季度召开一次会议，处理病案管理中的各种问题。

副主任委员：负责制定病案管理的各项规章制度和病案管理人员的岗位职责，督促检查病案管理制度的执行情况。组织监督各种形式的病案书写检查，负责处理病案工作中的各种争议。

各临床科室主任及质控医师:负责病案质量环节的检查、汇总，并及时做好反馈工作。

各科室护士长：负责检查病案中的各种护理质量。病案室人员:

1、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导，负责病案的回收、整理、登记、装订、归档、检查和保卫工作。

2、负责审查全院增添的疾病和手术名称，修正旧名称，并做好各项数据的统计、上报工作，负责临床科室收回已批改的病案，并及时归档。

华宁瑞仁医院 2013年12月25日

第四篇：医院病案管理委员会工作计划

涪陵协和医院

2013年病案管理委员会工作计划

加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，现制定计划如下：

一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使病案室管理规范化。

病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。

二、严格执行病案（历）回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。

病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未

归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院《医院管理制度》处罚。

三、加强打印病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。

1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》、的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生存和发展”。根据目前打印病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，同时，不断完善打印病历模板，使打印病历管理更规范。

2、充分利用打印病历的特点。更快引进电子病历质量监控软件，实行电子病历。

3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。

4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题，逐步提高病历质量，降低医疗风险。

涪陵协和医院

病案管理委员会二〇一三年一月十五日

第五篇：医院病案管理存在问题

病案管理存在问题

1、入院办给住院号时常出现一人多号或重号现象，有时病人刚刚出院，再住院时又给新号；有些病人姓名、年龄、住址不同也用同一住院号，建议入院办在办理入院时本着认真负责的态度。

2、经常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案违反病案管理借阅管理规定，而且大批量反复借出病案会造成病案的丢失、损毁、错放、病案室工作效率降低等等严重后果。

3、迟交病历现象严重，扣钱相对过重，导致经常刚刚交上来，录入完又批量借回去整改，导致病案管理工作效率降低、病案利用难等现象。

4、按规定终末病历应当100%质控，目前我院的终末病历质控不足20%。终末病历仍然存在许多缺陷，例如：首页缺项多、病人住址不祥细，只填写惠州市、出生年月与年龄不符、身份证号码不填或乱编、损伤与中毒的外因空白、为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血病人血液成份不填、病人血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。

5、病案的主要内容常常缺少：如缺少出院小结、入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、术后记录、危重病人讨论记录、死亡讨论记录、出院病案排列顺序紊乱不统一等等

6、打印病历内容模糊看不清，化验单打印内容太淡看不清楚，检查化验报告病人姓名打错或出现张冠李戴现象常有发生。

7.随意增加病案内容或改变格式，病案纸装规格不统一，参差不齐，新旧不一。

8、病案库房已经接近饱和，没有按规定预留5年的存放空间。

9、运行中的病历不能给病人或家属自行带到病案室复印，以免造成病案丢失。

10、刚出院还未回收到病案室的病历，医生随意叫病人到病案室来复印，增加医患之间的矛盾和怨恨，建议临床科应该先与病案室勾通联系。

11、无恒温（14-22C）恒湿（45%-60%）设备，无防潮防虫防霉措施、病案库房又是信息科的通道，往来人员多，存在病案不安全性。

12、建议给病案室增加阅览室和2-3台电脑终端，供各科室各类人员查阅资料用。

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