病历质量检查通报2014年6月份环节

第一篇：病历质量检查通报2014年6月份环节

6月份环节、终末病历检查结果通报

通报时间：2014-6-29检查人： 魏音赵光梅 检查结果如下：

内儿科：

环节病历

1、住院号201400597 患者姓名：严慈秀管床医生： 梁剑 存在的问题

1、缺病程记录2次

2、住院号20140593患者姓名：伊和平管床医生： 何辉 存在的问题

1、缺病程记录2次

3、住院号20140599患者姓名：刘正晰管床医生： 廖益娟 存在的问题

1、缺病程记录2次

外科

1、住院号201400586患者姓名：刘华管床医生： 廖卫 存在的问题

1、术后记录医师未签名

2、住院号201400607患者姓名：何华兰管床医生： 廖卫 存在的问题

1、一份病历出现两个名字(何华兰 何华荣）

2、大病历患者及家属未签名

3、住院号20140652患者姓名：罗先珠管床医生： 廖卫 存在的问题

1、无术前讨论记录

2、手术审批表上级医师（魏院长）未签手术同意书

3、手术知情同意书，医生未手签名

妇产科

环节病历书写基本规范

终末病历

各科室书写基本规范完整

医务科 护理部2014年6月29日

第二篇：2014年12月份病历质量检查通报

XXX人民医院

2014年12月份病历质量检查通报

病历质量较上月相比有提高，病历完成较及时，病历质量有提高，发现个别医生有明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录时限要求上扣分不多，具体情况如下：

一、存在的问题：

1、基本要求及医嘱单：字迹潦草难认，地址不详。

2、入院记录及病程录：漏诊，现病史描述不清，主诉描述不清，缺入院诊断及无上级医师签名，辅助检查未注明医疗机构及日期，首次病程录无病情评估内容及内容过简；上级医师查房未签名；诊疗计划不具体；病程记录不及时，病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，缺对检查结果异常的分析及相应处理意见，主治医师查房及副主任医师查房不完善。

3、辅助检查：报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记，报告单异常未及时复查，缺重要的辅助检查。

4、合理用药：无适应症用药，同类药物使用过多。

5、知情同意书：常规医疗同意书未注明与患者关系及填写不完整。患者外出告知书填写不完整。

二、整改措施及办法

1、书写病历必须字迹工整、详细、完整。医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要，更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值，使医治行为出现过错，导致医疗纠纷、事故的发生，而使医院在诉讼中也可能因此举证不力，处于极为不利的境地。

2、提高医师的用药水平，掌握药品适应症和不良反应，做到合理用药。特别是对抗生素要严格按照抗菌药物使用原则和分级管理进行合理使用。

3、完善各项病历管理制度；

4、强化医护人员培训，提高自我保护意识，坚持病历质量检查；

5、加大对不合格病历的处罚。

6、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。

各科室根据本科室病历质量存在的问题进行整改，避免以后出现类似问题。

附件：各科室病历质量存在的问题

XXX人民医院

2014年12月30日

各科室病历评分汇总情况

1、内一科：甲级病历率98.4％。

2、内二科：甲级病历率98.8％。

3、内三科：甲级病历率98.2％。

4、内四科：甲级病历率99.1％。

5、内五科：甲级病历率99.2％。

6、内六科：甲级病历率99.3％。

7、儿一科：甲级病历率98.5％。

8、儿二科：甲级病历率98.6％。

9、ICU：甲级病历率100％。

10、中医科：甲级病历率98.5％。

11、外一科：甲级病历率98.9％。

12、外二科：甲级病历率99.1％。

13、外三科：甲级病历率99.1％。

14、外四科：甲级病历率99.2％。

15、骨科：甲级病历率98.9％。

16、妇科：甲级病历率99.8％。

17、产科：甲级病历率99.9％。

18、耳鼻喉：甲级病历率98.8％。

19、感染科：甲级病历率99.5％。20、眼科：甲级病历率99.5％。

21、整形外科：甲级病历率98.5％。

各科室病历质量存在的问题

一、神经内科一病区(12月份)

1、首次病程录及诊疗计划过简，缺病情评估内容，临时医嘱处理无病程记录（病人陈高氏1449858，医生马建民）

2、诊疗计划过简，病程记录日期涂改（病人姜荆芝1450246，医生朱俊永）

3、辅助检查未注明医疗机构，首次病程录及诊疗计划过简，上级医师查房未签名（病人陈维良1450726，医生孟凡浩）

整改措施：

签名：

二、神经内科二病区(12月份)

1、入院录无上级医师签名，诊疗计划不具体，会诊无病程记录，医嘱上级医师未签名（病人张保荣1450265，医生汪柳）

2、诊疗计划不详细，常规医疗同意书大部分空白（病人张开坎1449048，医生吴东）

3、首次病程录过简，诊疗计划过简，现病史过简（病人王井贵1450236，医生方秀杰）整改措施：

签名：

三、神经内科三病区(12月份)

1、现病史过简，上级医师查房未签名，常规医疗同意书及陈述者未注明关系（病人席家兰140143，医生刘冬冬）

2、病情评估过简（病人刘全栋1451031医生闫丙军）

3、诊疗计划过简，部分报告单异常未分析（病人李成友1449815，医生高金财）

4、诊疗计划、病情评估过简，报告单楣栏不全（病人代泽保1450650，医生吕光俊）

整改措施：

签名：

四、心内科(12月份)一病区：

1、病程记录修改不规范（病人胡文华1449938，医生张莉）

2、陈述者签名与病史陈述者不一致，诊疗计划过简，病重通知单科主任未签名，部分报告单未标注（病人王传振1450759，医生杨涛）

3、首次病程录缺诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划过简，缺入院诊断，病史陈述者未签名，上级医师查房未签名（病人刘素兰1450104，医生崔琛琛）

4、上级医师查房未签名（病人聂学付1451177，医生孙利萍）

5、陈述者未签名，病重通知单科主任未签名，上级医师查房未签名（病人乔如顶***512，医生谢广贺）

6、副主任医师查房未签名，报告单未标注，现病史过简，辅助检查未注明医疗机构，临床路径同意书大部分空白（病人王查琴1450973，医生孙雪）二病区

7、现病史病情的发展过程未描述，首次病程录格式不规范，上级医师查房未签名，报告单未标注（病人程芳1450789，医生张年兵）；

8、副主任医师查房未签名，常规医疗同意书未注明关系（病人宋云1450826，医生刘红）

9、上级医师查房未签名，有医嘱无报告单（病人李国山1451047，医生倪咸赟）

10、常规医疗同意书未注明关系，报告单楣栏不全（病人陈付勋1450614，医生李曾）整改措施：

签名：

五、内分泌内科(12月份)

1、病情评估、诊疗计划过简，会诊无病程记录（病人乔如莲1450358，医生杨莉）；

2、现病史过简（病人马永影1450933，医生江海松）

整改措施：

签名：

六、消化内科(12月份)

1、病情评估、诊疗计划不具体（病人李廷玉1450230，医生邵松涛）

2、病情评估过简（病人张树新1451146，医生闫永丽）

3、诊疗计划过简，常规医疗同意书未签名（病人刘丙金1451334，医生曾照树）

4、临时医嘱修改不规范，病情评估过简，常规医疗同意书未签名（病人魏勤1450361，医生刘峰）整改措施：

签名：

七、呼吸内科(12月份)

1、首次病程录病情评估、诊疗计划过简，病程记录不及时（病人臧瑜1451209，医生戎玉东）；

2、病情评估过简，同意书签名未注明与患者关系（病人邢家兰1449466，医生孟现玲）

3、首次病程录缺病情评估内容，辅助用药不规范（病人杨永清1451325，医生王义）整改措施：

签名：

八、内六科(12月份)

1、陈述者未签名，常规医疗同意书未签名，诊疗计划不详细（病人李广珍1450381，医生马开树）；

2、陈述者未签名，临时医嘱上级医师未签名（病人张治启1451053，医生王维）

3、陈述者签名与常规医疗同意书未注明关系，首次病程录中生命体征空缺（病人李修芳1450780，医生陈刚）整改措施：

签名：

九、中医科（12月份）

1、临时医嘱处理无病程记录（病人张治祥1449663，医生徐刚峰）整改措施：

签名：

十、儿一科(12月份)

1、神经系统检查过简（病人刘雨欣1451343，医生张峰）

2、首次病程录过简，常规医疗同意书只有手印无姓名（病人王旭阳1450709，医生董磊）

3、病程记录不及时，无血常规报告单（病人苗晨阳1450935）整改措施：

签名：

十一、儿二科(12月份)

1、临时医嘱无病程记录，常规检查不完善（病人臧俊熙1438992，医生冷建刚）

2、诊疗计划过简，常规检查不完善（病人高亮诚1450883，医生程建）

3、缺入院诊断，病程记录不及时(病人郭国力1451184，医生汪本娥)

4、缺入院诊断，上级医师查房未签名，常规检查不完善（病人代雅萱1451024，医生郭长江）

5、病程记录不及时，字迹潦草（病人赵一1450877，医生刘虎）整改措施：

签名：

十二、感染科(12月份)

1、首次病程录无病情评估内容，缺入院诊断（病人孟宇豪1451127医生朱永豹）； 整改措施：

签名：

十三、外一科(12月份)

1、陈述者未注明关系，入院诊断无具体时间，主治医师查房未签名（病人李学英1450115，医生李洋）；

2、诊疗计划过简，常规医疗同意书空白（病人韩玲1450786，医生张新雨）；

3、病情评估过简，陈述者未注明关系（病人张俊虎1450060，医生牛猛）

4、使用商品名，姓名不一致（“卢家亮”与“卢加亮”），无主治医师查房，报告单异常未分析（（病人卢加亮1450624，医生冷刚）

5、入院诊断无具体时间，上级医师查房内容过简（病人方德侠1451033，医生董卫兵）

6、陈述者未注明关系，上级系统体检过简，会诊无记录，病重无讨论记录（病人孟庆云1450675，医生高金刚）

7、辅助检查未注明医疗机构，诊疗计划过简（病人孙广文1451313，医生乔杰）整改措施：

签名：

十四、普外科一病区(12月份)

1、现病史过简，无上级医师查房记录，报告单异常未分析（病人乐明伟1451068，医生王伟）；

2、入院记录无上级医师签名，上级医师查房无上级医师签名，陈述者未注明关系（病人潘璐璐1450182，医生马洪阔）

3、缺入院诊断，诊疗计划过简（病人李俊杰1451019，医生张伟）

4、诊疗计划不详细（病人孙永久1450834，医生张俊生）

5、字迹潦草，医嘱未及时整理（病人孙文娥，医生胡涛）整改措施：

签名：

十五、外三科(12月份)

1、字迹潦草，现病史过简，使用“小牛血”无指征（病人李俊杰，医生李孝涛）；

2、首次病程录过简，上级医师查房内容过简（病人曾广财1450859，医生赵继洋）；

3、诊疗计划过简，报告单楣栏不全（病人李全军1449200，医生张振林）

4、诊疗计划过简、无病情评估内容（病人卢贺允1451275，医生王树东）

5、首次病程录过简，上级医师查房内容过简，报告单楣栏不全(黄艳1450706，医生李刚)整改措施：

签名：

十六、外四科(12月份)

1、陈述者未签名，缺入院诊断，首次病程录过简、无病情评估，三级医师查房内容过简（病人郎琪1421042，医生谢继涛）；

2、缺入院诊断，诊疗计划及病情评估过简，上级医师查房未签名（病人宋刚1450941，医生李理）；

3、无病情评估内容，副主任医师查房未签名（病人代文安1450831，医生赵祖超）

4、字迹潦草，病历顺序混乱（病人孙彪，医生张家运）整改措施：

签名：

十七、骨科一病区(12月份)

1、入院诊断未注明时间，有临时医嘱无病程记录分析（病人苗少平1450047，医生李小波）；

2、缺入院诊断，诊疗计划过简，上级医师查房未签名（患者方殿珍1448014，医生曾献付）

3、上级医师查房未签名，漏心脏病诊断（病人张树志，医生代吕飞飞）

4、缺病情评估内容，病程记录不及时（病人陈彪程飞）整改措施：

1450012，医生

签名：

十八、妇科(12月份)

1、上级医师查房未签名（病人张胜1451108，医生姚晓梅）

2、首次病程录涂改，上级医师查房未签名（病人王娟1450462，医生白浩）

整改措施：

签名：

二

十一、耳鼻喉科（12月份）

1、主诉应为代主诉，病情评估过简，临时医嘱更改格式不正确（病人刘雨晴1451022，医生陈宝相）

2、辅助检查未注明日期及医疗机构（病人冯志国1451126，医生杨传桥）

整改措施：

签名：

二

十二、ICU（12月份）

1、专科记录无时间，上级医师查房未标注（病人李培平，医生王彪）

2、上级医师查房未签名，常规医疗同意书空白，报告单未标注，院感表空白（病人刘天举1450400，医生郑西奎）整改措施：

签名：

二十三、烧伤整形（12月份）

1、无病情评估内容（病人王天锡1451070，医生崔文虎）

2、首次病程录过简（病人冷国强1449951，医生张敏）整改措施：

签名：

二

十四、普外科二病区（12月份）

1、入院录无医生签名（病人李国彬，医生张玉豹）

2、临床路径上级医师未签名（病人陈素兰1450991，医生吴卫国）

3、病情评估过简（病人翁孝艳1451082，医师卢士军）

整改措施：

签名： 二

十五、骨科二病区（12月份）

1、诊疗计划过简、无病情评估内容，术前小结内容不充实（病人张晓锐1449630医生马林元）

2、病情评估过简，上级医师查房内容过简（病人章华冰1449284，医生姚晓源）

3、上级医师查房未签名，术前讨论内容不充实（病人耿琳琳1449223，医生杜士飞）

整改措施：

签名：

第三篇：病历质量检查

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、首次病程录缺陷扣4分；

7、诊断与描述不符扣2分；

8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；

9、诊断主次颠倒扣2分；

10、查房记录缺陷扣10分；

11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

13、无入院相关告知书扣2分。

14、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

10、出院带药医嘱混乱扣3分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数54分 本病历得分46分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、体格检查缺陷扣2分；

7、出院诊断主次不分扣4分；

8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；

9、诊断依据缺陷扣2分；

10、病程记录与医嘱不符扣2分；

11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；

12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

15、无入院相关告知书扣2分；

16、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉与现病史不符扣3分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、诊断主次不分扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数61分 本病历得分39分

1、出院记录有缺陷扣2分；

2、入院诊断缺陷扣1分；

3、主诉缺陷扣1分；

4、现病史缺陷扣1分；

5、鉴别诊断缺陷扣1分；

6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；

7、查房记录缺陷扣10分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

13、无入院相关告知书扣2分；

14、体温单填写不规范扣2分；

15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

以上病历扣除分数53分 本病历得分47分

第四篇：病历质量检查情况反馈

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况：

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

第五篇：病历质量检查制度

病历质量检查制度

一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。

三、病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

四、病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。