关于成立病历质量整改专班的通知大全

第一篇：关于成立病历质量整改专班的通知大全

关于成立病历质量整改专班的通知

各科室：

为满足二甲复审工作的需要，需准备甲级病历100余份，为做好此项工作，经院领导研究决定，成立病历质量整改专班，通知如下：

一、病历质量整改专班成员

内一：刘晓晖、陈小春、项顺阳外一：欧凡、邵昶 内二：杨建明、蔡卫东 外二：梁建军、陈爱国 内三：陈祥、胡云兴 陈亚晗

内四：孙友霞、冯鹏程 外三：熊志刚、刘志红 儿科：吕俊、唐华舒南北

杨伟成、陶玉源妇产科：万桃香、陈君茂

肿瘤科：张雪刚、武新华周国成、朱天德 中骨科：徐杰、吴越 五官科：郭卫卫、陈果

二、工作任务

1、在16日之前完成本科室上交的甲级病历审定整改工作；

2、每科上交2011年度甲级病历10份（儿科、妇产科20份），每月1份（儿科、妇产科每月2份），将甲级病历的出院月份、住院号、患者姓名、书写医生姓名等列表，交医务科柯贤章；

3、原则上提交病历质量整改专班成员本人的病历。

三、病历范围的要求

1、外科：Ｉ类切口手术病历，甲状腺手术、腹股沟疝手术、乳腺手术、闭合骨折手术；

2、内二科：呼吸系统疾病病历；

3、妇产科：妇产科手术病历；

4、其他科室病历范围不限；

5、住院时间要求7—15天的病历（妇产科、儿科5天以上）。

四、奖惩措施

1、凡提交一份甲级病历，奖励病历书写人100元；

2、对完不成任务的科室，每份扣该科室500元。

3、出现乙级和丙级病历的处罚按照武一医字[2011]52号文件执行。

武穴市第一人民医院医务科

2011年10月12日

第二篇：关于成立病历质量整改专班的通知

关于成立病历质量整改专班的通知

各科室：

为满足二甲复审工作的需要，需准备甲级病历100余份，为做好此项工作，经院领导研究决定，成立病历质量整改专班，通知如下：

一、病历质量整改专班成员

内

一：刘晓晖、陈小春、项顺阳

外

一：欧

凡、邵

昶 内

二：杨建明、蔡卫东 外

二：梁建军、陈爱国 内

三：陈

祥、胡云兴 陈亚晗 内

四：孙友霞、冯鹏程 外

三：熊志刚、刘志红 儿

科：吕

俊、唐

华

舒南北

杨伟成、陶玉源

妇产科：万桃香、陈君茂

肿瘤科：张雪刚、武新华

周国成、朱天德 中骨科：徐

杰、吴

越 五官科：郭卫卫、陈

果

二、工作任务

1、在16日之前完成本科室上交的甲级病历审定整改工作；

2、每科上交2011甲级病历10份（儿科、妇产科20份），每月1份（儿科、妇产科每月2份），将甲级病历的出院月份、住院号、患者姓名、书写医生姓名等列表，交医务科柯贤章；

3、原则上提交病历质量整改专班成员本人的病历。

三、病历范围的要求

1、外科：Ｉ类切口手术病历，甲状腺手术、腹股沟疝手术、乳腺手术、闭合骨折手术；

2、内二科：呼吸系统疾病病历；

3、妇产科：妇产科手术病历；

4、其他科室病历范围不限；

5、住院时间要求7—15天的病历（妇产科、儿科5天以上）。

四、奖惩措施

1、凡提交一份甲级病历，奖励病历书写人100元；

2、对完不成任务的科室，每份扣该科室500元。

3、出现乙级和丙级病历的处罚按照武一医字[2011]52号文件执行。

武穴市第一人民医院医务科

2011年10月12日

第三篇：病历整改通知

XXXX医院

关于病历书写复制粘贴问题整改意见的通知

各科室：

在医务科常规病历书写检查中，以及患者投诉和反馈信息发现，临床医生复制粘贴现像普遍，经常发生患者基本信息没有更改、诊断信息没有更改、体格检查没有更改的情况，导致多起病历书写低级错误。为了规范医疗文书书写，保障医疗安全，结合我院病历书写管理实际和临床反馈意见，对临床电子病历复制提出如下整改意见：

一、病历模板由信息科生成，各科室专科病历模板和知情同意书模板提交信息科完善并进行系统统护。信息科负责全院病历模板字体字号、行距等格式统一，排版统一。

二、因技术和版本原因，目前HIS系统只能限制系统内的非本人病历信息复制，对科室自制的病历内容模板无法限制，故要求，科室确需这样的模板信息，要求如下：

1、字体字号行距等格式与HIS系统的格式必须完全一致；

2、具体内容不得出现姓名、身份、性别、住址等一般信息；

3、由科主任统一审核；

三、终末病历出现患者姓名错误、性别错误、年龄错误、家庭住址错误、联系人错误、诊断错误、部位错误、专科检查辅助检查原则性错误（男性出现子宫、女性出院前列腺）等，一律按照违反核心制度处理。即：医务科检查发现，无不良后果，并及时整改的，罚款500元。如造成患者投诉的，罚款1000元。如有其他后果，另行计算。

请各科室负责人积极落实，配合做好此项工作。

第四篇：住院病历质量持续整改方案（精选）

住院病历质量持续整改方案

在贯彻山西省新的（2010年版）《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》；二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素；三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等；四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。

整改之一书写格式与形式的整改意见

在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。

1.首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可

划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属；病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”；疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；有过敏药物时用红笔书写药名；病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。

2.入院记录

① 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。

② 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省

市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。

③ 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。

④ 既往史：完整病历要求记录系统回顾（9个）

⑤ 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。

⑥ 病理产科要写入院记录

3.首次病程记录

按新规范格式书写。主要内容有病例特点，拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴定诊断），诊疗计划。

4.病程记录

① 单独设立专业书写的有：术前小结（规范47页式样）、各种病历讨论记录（术前、疑难、危重、死亡等）、出院记录、死亡记录特殊治疗记录单等。

② 单到标题书写的有：首次病程记录，术后首次病程记录，产后病程记录，上级（主治、主任等）查房记录，转出记录、转入记录。不再写“出院小结”。

5.出院记录

书写要求与式样分别见规范（36页、54页）

6.红笔书写内容

① 过敏药物名称及皮试“＋”号（入院记录、首页、医嘱等处）② 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱处划红线。③ 上级医师对病历批改的内容、日期和签名。

④ 化验报告单黏贴后，在眉头处对异常结果的项目名称。

7.医嘱

①见规范39页、343页要求。药名用通用名，符合输液医嘱分组、分步书写，重要的要注明静点滴数。“XX（药名）加入小壶”用法书写不妥。

8.化验报告单

按先后日期由上而下整齐粘于专用贴纸上，单与单之间距离1cm，眉头上方由左向右分别注明日期、项目名称，异常结果时，项目名称用红色笔书写。

9.排列顺序

见规范353、354页

10.按时限要求完成各项病历记录。

第五篇：病历整改报告

篇一：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇二：2012年病历问题反馈及整改措施 本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。xx市中医院 医务科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。xx市中医院 医务科

2012年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6.部分病历四诊不全。

二、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3.加强优势病种的管理。

4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。xx市中医院 医务科

2012年10月10日篇三：病历质量检查整改报告 病历质量检查整改报告

1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成

2张家诺 男 1岁 14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。

3荷香 女 6岁14007632 病毒性皮疹 检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。

4熊海博 男 2岁 14008240 手足口病 检查上级医师查房无审签，要求倪绍琴立即审签。当日整改到位。