膝关节关节腔穿刺术门诊患者的心理护理

第一篇：膝关节关节腔穿刺术门诊患者的心理护理

膝关节关节腔穿刺术门诊患者的心理护理

门诊护理部温菊珍

摘要：人口的老龄化使骨性关节炎患者增多，上班族因时间紧迫选择了以车代步，老年人因交通拥堵道路狭窄减少了往日的散步，这些不锻炼或无法锻炼的人们往往会因一点小伤造成骨折及韧带的损伤。喜爱锻炼的人有时也会因运动不当造成损伤。骨性关节炎、滑膜炎、髌骨骨折、膝关节韧带损伤、膝关节半月板损伤的患者总能在门诊见到，由此而导致膝关节关节腔积液就成为骨科门诊的常见病、多发病。患者多由于膝关节疼痛、功能障碍、活动受限而焦躁不安。如何短、频、快的缓解疼痛，灰复膝关节的功能成为急需解决的健康问题。在门诊行膝关节关节腔穿刺术后，加压包扎，可以快速减轻关节腔内的压力，缓解疼痛。术后患者即可回家，在家人的照顾下渐渐地康复。省去了住院带来的家属探视。同时节约开支缩短疗程辟免了人员的浪费。

关键词：门诊；关节腔穿刺术；心理护理

门诊关节腔穿刺术室是为了满足病人安全、快捷、可靠就医而设立的医疗场所。它无须办理出入院等手续，只须门诊医生开出医嘱，根据病人的时间安排，随时进行关节腔穿刺术治疗。在这项工作中，护理工作特别是心理护理起着很重要的作用。因此，根据不同病人的不同心理特征，实施有针对性的、合理的心理护理，能够改善患者的焦虑、紧张的不良心理，提高穿刺成功率，有利于拉近护患之间的距

离。下面将我院在门诊关节腔穿刺术中对病人的心理护理情况汇报如

下：

临床资料

1．1 一般资料从2004年1月一2010年12月在我院门诊进行

关节腔穿刺术治疗的病人共计973例，其中成年人798例、儿童1

5例、学生160例，除32例因髌骨骨折或膝关节操韧带损伤转为住院

治疗外，其余病人在专业护理和心理护理的配合下均愉快地接受了治

疗而痊愈或缓解疼痛。

1．2 门诊关节腔穿刺术病人的心理活动特点

1．2．1病人的紧张与不信任；大多数关节腔穿刺术病人是初次

来我们医院就医的，他们对医院的环境不是很熟悉，对护士的专业修

养不了解，对护士的技术水平也不放心，对护士的操作过程病人也感

到紧张不安，害怕护士扎错针，配错、拿错药或者药品剂量不够等，对护士缺乏信任。有希望接诊医生操作的愿望。

1．2.2患者的恐惧心理。害怕穿刺针扎伤自己、关节液抽不干

净、误伤别的组织、自己体位摆放不好造成误伤、感染、落下残疾、久治不愈。

1．2．3 穿刺病人的抱怨心理。大多数病人由于对所患疾病不了

解，对医生的诊断不能完全理解，对是否要穿刺治疗心存疑虑，有的病人甚至认为自己的病不需要穿刺，或者认为注射玻璃酸钠花钱了，病情却不见好转，从而产生了抱怨心理。

1．2．4病人的烦躁心理；病人来到注射室时，他们忍着病痛经

过了长时间的排队挂号、诊查、交费、取药等过程，已感耗时费力，行动艰难的患者面对人多嘈杂的环境感觉很不舒服。没有陪员的患者

会因自己孤立无援心里产生怨气，此时如果病人心理带着疑问或者在上述某一环节遇到一点不愉快，烦躁和焦虑很容易导致他们乱发脾

气。

1．2．5关节腔穿刺病人的疑问心理；门诊穿刺术病人对于自身

所患疾病缺乏足够的认识，多数病人见到护士均会提出疑问，如这病

是怎么患上的，怎样预防，是否要注意饮食及注射营养药品，如何保

持健康身体，注射玻璃酸钠或强的松龙对我的病是否有特效及对身体的副作用等等。这就需要护士根据患者不同心理采用不同的交谈方

式，对知识层次高的可用医学知识作科学讲解，对知识层次低的可用

通俗、大众化语言交谈，使患者感到护士在关心他，并从中获得一些

康复知识。心理护理方法

心理护理是指在护理全过程中，护士运用心理学的理论和技能通

过各种方式和途径，积极地影响病人的心理状态，以达到较理想的护

理目的。护理质量的好坏直接反映了一个医院的整体医疗水准，做为

一名护士除了必须掌握护理基础知识，基本理论，基本技术等本专业的知识外，还应学习诸如心理、伦理、行为等方面的相关知识日。心

理护理作为一门实践性很强的应用学科，已得到普遍认可并广泛应用

于临床护理实践。心理护理需以新的护理观为指导，以护理程序为核

心，系统地、整体地进行护理服务和护理管理，结合门诊穿刺术病人的特点，系统地开展整体护理，使病人不是单纯地接受刺术治疗，而

是能尽快地得到生理和心理的康复。

2．1 更新观念，主动服务。病人经过一整套繁琐的就医过程，忍着病痛到达穿刺室，此时护士要主动热情地接待，了解病人的病情

和心理活动。根据病情安排病人就坐或躺在穿刺床上，并简单交代病

人操作的注意事项，嘱患者仰卧与处治床上，膝关节放順，腘窝部垫

小枕、不要动、安慰病人不要着急，并迅速准备穿刺术的用物，消除

病人紧张的心理，鼓励、安慰病人尽快进入穿刺状态。希望接诊医生

操作的患者，护主动联系接诊医生，满足病人选医生的愿望。

2．2 创造舒适的穿刺环境会对病人的心理产生一定的影响，一

个舒适、温馨治疗环境会使人心情较为愉悦，在某些程度上会减轻患

者紧张、焦虑的情绪。因此，输液室内要干净、整齐、空气清新、阳

光充足、温暖舒适，并配备知识性、趣味性强，内容健康的书刊、报

纸、杂志供病人阅读，使病人如同在家中一样轻松自如。

2．3 规范护理程序在护理的过程中，护理人员要严格遵循三查

七对的操作规程，使病人感受到护士对待工作的认真态度。特别是面

对门诊病人人多病杂，医嘱类型较多，药品种类繁多情况下，严格三

查七对的操作规程甚为重要。穿刺患者如需注射玻璃酸钠或强的松龙

时，要注明日期并做好注射记录，嘱患者下周同一时间再来。这样病

人也能一目了然，了解自己的用药过程。

2．4 儿童的心理护理；因为患病带来的不适和害怕疼痛，患儿

大多表现为哭闹不配合。在儿童护理过程中应根据儿童天真，受表扬

后愿意表现自己的心理特点，护士要用和蔼可亲的态度，鼓励和安慰

患儿，如“你是个勇敢的小男子汉”、“别怕，阿姨轻轻地，一会儿

就好”等等。同时，操作时动作要熟练，轻柔，一次成功。

2．5 注意护士形象提供文明服务；门诊护士因为和病人相处的时间

不长，了解甚少。因此．对于病人来说，护士的第一印象甚为重要。

护士的一个微笑、一句体贴的话语，对于病人不仅仅是态度上的支持，更重要的是能够减轻病人心理上的压力，给予病人信念上的支持。护

士着装整齐、大方，举止端庄，话语温柔、亲切，也能够使病人感到

极大的放心和信赖。同时，要注意语言运用的技巧，如经常使用文明

用语，如“您好”、“请稍等”、“对不起”、“请慢走”等亲切的话语，把病人当作亲人、朋友。小结

通过对门诊病人的心理护理，我们体会到，了解门诊膝关膝关节

关节腔穿刺术病人的心理活动过程，并采取的心理护理，真正做到方

便病人，服务病人，在不影响治疗和护理的前提下尽量满足患者的心

理和生理需要。我们也从病人的赞扬声和感激的目光中看高了自己的工作成绩，更增加了努力工作的信心。实践证明：做好心理护理工作，不仅有益于病人的身心键康，而且可以提高护理水平。

第二篇：胸膜腔穿刺术适应症、禁忌症及注意事项

1胸膜腔穿刺术主要作用

① 取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；

② 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；

③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸； ④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。

2适应症

1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。

3禁忌证

1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2.对麻醉药过敏。

3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。4﹒有精神疾病或不合作者。

5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。6﹒穿刺部位或附近有感染。

4术前准备

1．了解、熟悉病人病情。

2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

器械准备

5操作步骤

体位

患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。选择穿刺点

选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。操作程序

（1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。（2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。

（3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。

（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。（5）抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

操作过程

6术后处理

1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。2．根据临床需要填写检验单，分送标本。3．清洁器械及操作场所。4．做好穿刺记录。

7注意事项

1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。

2.操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。

3.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。4.严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息30分钟。7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液500-1200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20-30稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。

8并发症和处理原则

气胸

胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%～20%。产生原因一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。出血，血胸

穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤

穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤。胸膜反应

部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。胸腔内感染

是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。复张性肺水肿 多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1 小时内，一般不超过24 小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。

9胸腔穿刺术安全指引

(1)穿刺前：了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交待注意事项，消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，避免患者看到手术器械和胸液，转移其注意力[1]。

(2)穿刺中：胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时以手示意通知手术医生，患者欲咳嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作。胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧，给予低流量吸氧2-5L/min，必要时给予心电监护。血压下降休克表现者，遵医嘱给予0．1%肾上腺素0．5mg皮下注射，并给于激素、补液等处理。控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过800～1000ml(交通性、张力性气胸除外)，抽液时间至少应控制在1h以内。对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，600ml内更安全。如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多时应尽量作胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。当活检针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15min，有助于减少气胸的发生。(3)穿刺后：穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息两小时左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再指导其离床活动。对于求中发生晕厥者术毕后，应协助患者卧床休息并继续观察30min；对于胸穿术中发生低血压的患者，术后应继续给予吸氧、补液治疗。对于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤的患者应在术后采取相应的治疗，护理，密切观察患者的病情变化。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，鼓励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。

10方法改进

胸膜腔穿刺负压引流装置

对于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用传统胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出现并发症。有文献报道利用中心负压吸引装置，持续吸引，抽取真空，自制真空瓶。应用于胸膜腔穿刺术，取得较好临床效果[2]。使用方法：

① 压吸引瓶一端接中心负压吸引，另一端接灭菌消毒的密闭空玻璃瓶，调节负压不超过0．03—0．04mPa，持续吸引抽取真空，制作真空瓶。

② 按传统胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺点皮肤常规消毒局部麻醉。

③ 用手夹住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此时橡皮管内呈负压。④ 按预定进针方向缓慢进针，当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流入真空瓶，说明针尖已进入胸膜腔，即可停止进针，固定好穿刺针即可。原理主要是利用中心负压持续吸引，抽取真空，使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真空(负压)状态。而当各种原因引起的胸膜腔内积液时，其潜在性空腔不复存在，腔内负压亦随之消失，当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时，其内的气体或液体便会流向呈负压的真空瓶，此指标可帮助判断穿刺针是否已进入胸膜腔内，避免穿刺针过深引起脏器的损伤。

优点：可以单人独立操作，节省人力。操作过程完全处于密闭状态，无须用注射器反复抽吸，减少了胸膜腔污染的可能。对判断胸穿针是否进入胸膜腔有一客观指标，克服了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断，避免了穿刺针因进入过深导致脏器损伤，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心负压调节一般不超过0．03—0．04mPa，负压适中，引流通畅，流速恒定，不良反应少。套管针在胸膜腔穿刺术中的应用

方法：用介人治疗用的套管针。穿刺时, 将套管针刺人胸膜腔, 拔出穿刺针, 使套管留在胸膜腔内, 然后经套管注药或引流[3]。

应用套管针行胸膜腔穿刺术, 非常安全可靠。当穿刺针进人胸膜腔后, 拔出针, 套管留在胸膜腔内, 有较大范围的移动。特别适合胸水少、位置低, 离腼肌、肝脏等脏器近的患者。本法成功率高, 可减少副损伤给患者带来的痛苦, 值得临床推广。引流管在胸膜腔穿刺术中的应用

改良方法为:把胸腔穿刺针(或较粗的长针头针座后的胶皮管)直接与引流管相通,穿刺针进入胸腔后,利用胸腔积液的压力差(流体静压)直接引流。为防止外界空气进入胸膜腔,引流管要弯曲成“U”字型,以密闭引流管。引流出的积液,要直接引流到有刻度的容器内,以准确判断引流液量[4]。中心静脉导管的应用

用中心静脉导管穿刺针作胸膜腔穿刺[5-6]，抽到胸腔积液后，将导丝经穿刺针导入胸腔，拔出穿刺针，把中心静脉导管沿导丝送入胸腔约250px，抽出导丝，接注射器抽液，确认引流通畅后用贴膜固定于胸壁，外端经胶管与引流袋相接，在患者可耐受情况下，让胸液自然流出，首次引流不大于1000ml，夹管，第2天再引流；直至24小时无胸液流出。此方法操作的难度不大，便于掌握，穿刺后进入体腔的中心静脉导管质地非常柔软，进入体腔较长，中心静脉导管较细，创伤小，不需要缝针，固定牢固，患者痛苦少，无后遗症，患者易于接受。与静脉留置针相比不会脱落或扭曲，不受体位的限制，针芯较粗，引流较通畅；而且由于输血器和引流袋的管路较长，患者活动方便。也避免了以前长金属针头易误伤脏器的危险，在气胸患者当肺内气体排除后肺部复张，导管还可随复张的肺被顶到肺尖部，使气体继续排出。操作时间较短，易于固定，值得注意的是，对顽固的结核性及恶性胸腔积液患者采用该法可持续引流积液的同时，亦可注入抗结核药物或化疗药物，操作方便。可根据患者的情况随时调节放液的速度和注药后关闭开关。保持药物在体腔内一定时间，有利于药物发挥其作用，同时还可以随时观察引流液的颜色、性质和量。但中心静脉导管置入胸腔后无法控制其在胸腔内的位置，对充分引流造成了一定的限制。中心静脉导管引流技术不仅“微创”，而且具有可留置、反复引流或注药、不易折断或阻塞等优点，虽耗材的价格较昂贵，但材料来源充足，值得提倡使用。值得一提的是，如胸腔积液性质粘稠或为脓液时，使用细针或细导管易阻塞，应尽早放置10-14F胸腔导管行水封瓶行闭式引流，并可胸腔内注入抗生素及用0.9%氯化钠溶液冲洗导管防止堵塞，排尽脓液，促使肺早日复张。

第三篇：胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术

胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术

（一）胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸 膜腔内给药。

方法

1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针（附录图1）进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。

6.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

注意事项

1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5m1，或进行其他对症处理。

3.一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600m1，以后每次不超过1000m1；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学检查至少需100m1，并应立即送检，以免细胞自溶。4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6．恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

（二）胸膜活体组织检查术

胸膜活体组织检查术(pleura biopsy)简称胸膜活检。其适应证是不能确定病因的渗出性胸腔积液患者，尤其是疑为恶性胸腔积液（肿瘤转移、胸膜间皮瘤）者。方法有经皮胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种，其中以经皮胸膜活检为常用。

方法

1．患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。因该项检查往往是在经胸腔穿刺术抽出部分胸液后进行。

2．活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位，并在皮肤上用蘸甲紫（龙胆紫）标记。术前可服用地西泮（安定）10mg，或可待因30mg。

3．用改良的Cope针(附录图2)于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸液，然后将套管针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸液流出处，固定位置不动。

4．将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨成30度角；左手固定套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切取下小块（1～2mm）胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取2～3 次。将切取组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。

注意事项

1．有出凝血机制障碍，血小板<60×10∧9/L，严重衰竭者禁忌。

2．术后需严密观察有无并发症。其并发症主要为气胸、出血、继发感染。并发症的发生率与操作者熟练程度有关，即使发生，一般均较轻，无需特殊处理，可自愈。

第四篇：膝关节护理教案

膝关节半月板损伤

骨二科

杜鹏琳

一、解剖

半月板为位于股骨髁与胫骨平台之间、由纤维软骨组成，附着于胫骨内外髁的边缘，其边缘较厚而中央部较薄。半月板可分为内侧半月板和外侧半月板两部分，内侧较大，似“C”形，前后长，左右窄，其后半部与内侧副韧带相连，故后半部固定；外侧半月板稍小，似“O”形，前后角距离较近，不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度比内侧大。

半月板只有外缘约10%-30%有血液供应，因此除了近边缘部的损伤，其他很难愈合。其营养主要来自滑液。

二、功能

半月板的有传导载荷、维持关节稳定、协助润滑作用、减轻震荡作用。

三、病因

主要是间接暴力引起。膝关节运动时，在膝关节伸屈过程中，半月板被挤于股骨髁与胫骨平台之间，向前、后方向移动。如果半月板移动过程中，膝关节突然出现旋转，或者内、外翻运动，挤于股骨髁与胫骨平台之间，承受垂直压力的半月板骤然受到侧方拉力和研磨压力造成半月板的损伤。

四、分类

纵形撕裂 水平撕裂 斜形撕裂 放射性撕裂 瓣状撕裂 复合撕裂

五、临床表现

半月板损伤是最常见的膝关节损伤性疾病，多发生于青壮年男性。以搬运工人和运动员多见。半月板破裂的病例多有典型的外伤病史。受伤时患膝内有撕裂感，随即关节疼痛、活动受限，走路跛行，其主要表现为：

关节肿胀 ：半月板边缘破裂，血管损伤而产生关节积血和积液。

关节交锁 ：破裂移位的半月板嵌顿于关节间隙中，妨碍了关节活动称之交锁。表现为行走中突然膝关节处发生嵌顿，既不能伸亦不能屈，膝关节常交锁于半屈位即1300～1500位，需稍经抖动，或改变体位后解除交锁才能伸屈或跨步行走。

肌肉萎缩： 常反映在股四头肌萎缩，其程度常与病程成正比，如不解除病因，萎缩的肌肉甚难恢复而出现关节无力或不稳。

关节滑落感 ：走路时感觉关节不平，有滑落感，尤其是高低不平的道路，上下台阶或楼梯是最明显。

关节间隙压痛： 伤侧半月板所在关节间隙压痛明显，因半月板被股骨髁及胫骨平台挤压，向前推移而触痛，常可依此来辅助确定损伤半月板系内或外侧。麦氏征（McMurry征）：被动膝伸屈旋转动作引起半月板伤侧痛为阳性。过伸或过屈痛 X线检查 ：膝关节正侧位X线片对鉴别诊断有参考价值。MRI检查 ：随着MRI的广泛应用，对半月板损伤的诊断价值逐渐增高。关节镜检查 ：随着关节镜技术的提高，对膝关节疾患的诊断以及手术治疗，都带来了很大的好处。关节镜能清楚地显示半月板形态、有无撕裂和撕裂的类型，是直接的形态学检查。

六、治疗

保守治疗：急性损伤期可用夹板或石膏托固定于膝关节于1700休息位3～4周，并鼓励患者同时进行下肢肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。去除固定后，可指导进行膝关节的伸屈活动和步行锻炼。（对膝关节交锁的患者亦可采用屈伸手法解除交锁，患者仰卧，屈膝屈髋900，一助手握持股骨下段，术者握持踝部，二人相对牵引，术者可以外旋转小腿几次。然后使小腿尽量屈曲，再伸直下肢，即可解除交锁。）

手术治疗 经保守治疗无效的半月板损伤应尽量早期手术切除。为减少生物力学的改变，避免骨关节炎的发生，应在膝关节镜下手术。包括：半月板部分切除术 次全半月板切除 半月板全切除术 半月板修复术

七、术后护理

心理护理 ：

一般准备 ：认真评估患者全身状况，督促病人完善术前各项检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规及心电图检查，摄膝关节正侧位片，以确保手术按时进行。检查患肢的皮肤情况，皮肤如有破损、疖肿、毛囊炎等均不能手术。对有糖尿病史的患者，应在做饮食指导并控制血糖后再手术。术前密切观察检查各项生命体征，女患者要注意是否在月经期。因为行经期妇女术后可能会导致伤口出血增加或导致硬膜外或腰麻等麻醉后的椎管内出血。

股四头肌训练 ：股四头肌是维持膝关节稳定性的重要结构。膝关节的各种损伤均可以造成股四头肌的萎缩，如术前不加强肌力练习，加之术后因伤口疼痛而不敢练习，将会造成患肢更为严重的肌肉萎缩。因此术前应详细介绍练习股四头肌力量的方法、时间和次数并教会患者，为患者术后功能恢复打下良好基础

生命体征监测 ：

肢端血运观察 ：术后用大棉垫加压包扎膝部和大腿，患肢用软枕抬高20cm，促进静脉回流。严密观察患肢足背动脉的搏动，远端血运、皮肤色泽、温度、肿胀及运动感觉情况，发现异常及时报告医生处理。

伤口护理 保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液，应在无菌操作下及时换药。如术后关节肿胀明显，可进行关节腔穿刺，换药后用弹力绷带包扎患膝，制动6－8小时，术后第3天可停用。严密观察患者体温情况，手术1～2d后如体温超过38.5℃，伤口处有针刺样痛，及时告知主管医生，以便及早发现感染并及早处理和控制。

对症处理 ：关节镜下手术创口小，一般疼痛较轻，不需用止痛药，疼痛剧烈者可对症处理。术中用止痛泵，使止痛药于术后缓慢匀速进入患者体内，达到止痛效果，疼痛严重时，可按压泵阀门以增大止痛药剂量，止痛泵的缺点是易引起尿潴留、胃部不适及肌肉乏力，甚至尿失禁的发生。此外，如患者睡觉时不慎压住泵阀门，可能导致大量止痛药进入体内，而引起药物中毒甚至更严重的后果，应特别注意。

一般护理： 术后要给予患者很好的安慰，合理安排病人的搬运并安全将病人抬至病床，要做好患者的保暖并注意保护患者的隐私，同时特别注意保护各种管道防止脱落，检查麻醉穿刺处有无渗出。按麻醉要求去枕平卧6小时。6小时后无恶心呕吐，应予清谈易消化食物，以免引起胃肠反应。第2天可进含钙丰富、高蛋白、高维生素、高热量食物，如牛奶、鱼类、肉类、水果等。保持营养丰富、增强机体抵抗力。并发症的观察与护理

关节积液： 因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩，避免伸屈膝活动，晚负重即可消退。如积液较多，可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。

关节积血： 多见于外侧半月板切除术中损伤膝外下动脉所致，或因膝部包扎过紧、静脉回流受阻引起。未凝固的血可抽出，凝固的血块要切开清除，对损伤的血管结扎止血。

关节感染： 一旦感染后果严重，原因操作不当或体内有感染灶。处理的方法是早期在全身应用抗生素的同时，穿刺排脓，用含抗生素的溶液冲洗。晚期需切开排脓，冲洗干净后用抗生素溶液冲洗，停止关节活动，待感染消退后再开始活动。

关节不稳和疼痛： 多因股四头肌萎缩引起。一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。

神经疼痛： 常见内侧半月板手术后，损伤隐神经髌下支产生神经瘤引起，明确后切除瘤体症状即可消失。

八、功能锻炼

手术当天，待麻醉消失后开始全范围活动足趾、屈伸踝关节。

术后1天在疼痛耐受下进行股四头肌运动练习，坚持10～15 S，10次／组3～ 5组／d；踝泵运动练习，3～ 5 s／次，10次／组，3～5组／d；直腿抬高运动，坚持3～ 5 s／次，20～30次／组，3～5组／d。三项运动交替进行，反复练习，逐渐增加运动量至5～6组／d，并持续进行至康复，以减轻水肿，增强肌力。

术后3天去掉弹力绷带包扎，开始进行膝关节屈曲运动，患者坐在床边，双腿自然下垂，将健侧腿置患侧小腿前方，轻轻用力向后压，逐渐增加屈曲角度，以能忍受为度，一般屈曲>100即可，维持1 min或更长时间，以避免关节僵直。术后2－3天下地行走练习。拄双拐患肢部分负重，但行走时间开始应≤ 5 min，以后逐渐增加至l0min，循序渐进，以促进局部血液循环。

术后4天，继续以上练习，无痛情况下不限次站立、行走，并弃拐。可根据具体情况增加行走距离。并可开始逐渐加2 kg沙袋进行负重练习。但术后l周内24h总行走时间不宜>20 min，以免关节腔内创面出血。术后8天至2个月继续进行术后肢体功能训练，并逐渐增加患肢的活动量及负重能力。患者尽可能进行原地行脚踏车、散步、游泳等锻炼，但在膝关节功能完全恢复前，不能进行跑、跳活动。6～8周后可以进行各项适量体育活动。

九、出院指导

合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度劳累引起关节腔内积液。多食高蛋白(如奶制品、豆制品、肉类等)、高钙(海产品、奶制品等)、高纤维素(芹菜、韭菜等)饮食，多食水果，多饮水，增强机体抵抗力。出院2周来门诊复查，以后定期门诊复查至术后2个月。

第五篇：胸膜腔穿刺术——临床执业医师操作问答

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 胸膜腔穿刺术——临床执业医师操作问答

[适应证]

1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

[禁忌证]

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。

[准备工作]

1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。

2.有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。

3.器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。

[操作方法]

1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

2.穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选撑：①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7-8肋间。③腋中线6-7肋间。④腋前线5～6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。

3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

4.局部麻醉：以2mL注射器抽取2%普鲁卡因2mL，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。

5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50mL注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL.若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0为止。

6.术后处理：（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

[问答]

1.胸腔穿刺的目的是什么？

（1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体，通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。

（2）治疗性穿刺，通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。

2.为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？

因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。

3.为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600一1000mL？

胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。

4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？

胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL，或静脉注射葡萄糖液。

5.为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？

由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。

6.胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？

除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起蛔菌感染，用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。