蛛网膜下腔出血专科护理

第一篇：蛛网膜下腔出血专科护理

蛛网膜下腔出血专科护理(2013年修订)

卧位与休息 急性期患者绝对卧床休息4～6周，头部抬高15°～30°置于头低脚高位,禁忌无枕仰卧。告之其一切活动均在床上进行，如在床上进食、排尿排便等。减少搬动病人及必必要的检查，避免各种刺激，保持病室安静，减少探视。

密切观察病情变化，防止脑疝的发生

意识状态:若昏迷出现快且深则提示出血量大，颅内压高;持续性昏迷则提示脑干受损，必须报告医生，采取紧急措施，以防脑疝的发生。

瞳孔:出现脑疝者其眼神经受压，对侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。

血压、脉搏、呼吸、体温:发热多在出血后2～3d内发生，体温波动在38℃～39℃。但亦有高达40℃以上者，体温过高提示合并感染或出血波及下丘脑或由于血管痉

挛引起丘脑下部缺血，则可发生中枢性高热。可给予冰块物理降温，或用复方氨基比林2ml肌注，同时给予抗生素治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸，表示呼吸中枢受损;若脉搏缓 慢血压升高，为脑疝早期表现。

头痛呕吐情况:若头痛剧烈，呕吐频繁，为脑疝前驱症状，也可能为再出血。局限性劈裂样剧痛，始于前头部表示幕上出血，经脱水治疗后多数好转。

癫痫的护理观察

要专人护理，解开衣领、腰带等以减轻呼吸困难，同时将压舌板、筷子等置于患者口腔的一侧上下臼齿之间，防止咬伤舌头和颊部。保持呼吸道通畅，清除口内异物，使 头偏向一侧，防止窒息。

第二篇：127例蛛网膜下腔出血案例的法医学研究

【摘要】 目的探讨蛛网膜下腔出血(sah)对保险公司的直接请求权，从而缓解了患者在请求赔偿方面的特点及

法医学鉴定要点。方法 通过对华西医科大学法医鉴定中心1983—2001年尸检检出的127例各种原因所致的sah案

例进行回顾性分析。结果各类sah案例，男性明显多于女性，男女性别比为3：1，高峰年龄为21～40岁

。按sah 常见

特征可分为外伤性、脑血管畸形、动脉瘤、脑血管粥样硬化、中毒、伴发于心脏疾患、其他等八类。其中，外伤性与脑血管畸

形最为多见。外伤性sah与脑血管畸形出血可见于任何年龄，多见于l1～50岁，脑血管粥样硬化出血仅见于50岁以上

者，动脉瘤破裂出血者并不多见，见于l1～50岁。以sah为死亡原因者，32例，占25％，多见于脑血管畸形与动脉瘤破裂，出血部位多见于脑底及小脑天幕以下。大多数sah，出血部位多见于大脑表面，较为局限，出血量较少，非死亡的主要原

因。结论多数sah并非导致死亡的主要原因，sah死亡者，其死亡性质多属自然死亡。

【关键词】蛛网膜下腔出血；法医学；死亡性质

【中图分类号】d919．4；r743．3

5【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(2004)04—0282—0

3forensic pathological study of 127 cases of subarachnoid hemorrhage．ya ng jing，wa ng ye，x1ng yu，l1u min．

west china basic medicine c0ile雪e ofsichuan university,chendu 6100

41【abstract】0bjective to study the characteristics of subarachnoid hemorrhage and the main points of forensic medical

identification．methods data was collected from 127 autopsy cases of subarachnoid hemorhage(sah)of various etiology in

forensie medical ldentification center of west china university of medical science between 1983 and 200 1． results in these

cases there were obviously more male than female(male vs female ratio was 3：1)．the age was usually between 21 and 40 year

old．sah can be classified into eight categories according to its characteristics，e．g．，traumatic sah，vascular malformation，in—

tracranial aneurysm，cerebrovascular atherosclerosis，poisonous diseases，comorbid with cardiac and other diseases．tran matic

sah and vascular malform ation were more common and could be found at any age． but the peak was 11 to 50 years old．

atherosclerosis was only seen in individuals of 50 years old or above． ruptured intracranial aneurysm was not common seen．

sah accounted for only 32 death cases(25％)，most often caused by cerebrovascular malformation and ruptured intracranial a—

neurysm in the basis of brain or under tentorium of cerebellum．however sah most frequently occured on the surface of cele—

brum and the hemorhage was limited．

in small volume and not the main death reason． conclusion the majority of sah was

not the main direct causes of death．deaths in sah cases were mostly natural deaths．

【key w0rds】subarachnoid hemorhage，forensic medicine，characteristic of death

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage．

sah)指各种原因出血血液流人蛛网膜下腔的统称．

可分为外伤性与自发性两类。【-]sah在法医病理学检

案中并非少见。kuller等的统计表明，自发性sah占猝

死案例的5％，[21国内学者的统计表明，占猝死案例的6．8％。[31颅脑损伤在法医病理学鉴定中极为常见．外伤

性sah常伴发于脑挫伤及脑挫裂伤。[41因此，本研究

对华西医科大学法医鉴定中心1983-2001年尸体检

验检出各类sah案例进行回顾性分析。

材料与方法

间所有尸检检出的sah 127例，占同期尸检1300例的约10％，对这127例sah案例从年龄、性别、死亡原

因、出血部位、出血量等方面进行统计分析、分类整理。

结 果

一、出血分类和性别

按出血原因分外伤性与自发性，自发性出血又按

出血特点分为脑血管畸形、动脉瘤、脑血管粥样硬化、伴发于心脏疾患、其他等五类。男性96例，女性31例．

男女性别比为3：1。各类出血与性别分布各有不同，总

体来说，男性多于女性。(见表1)

华西医科大学法医鉴定中心1983—2001年18年

二、各类出血与年龄分布

[作者简介] 杨静(1 978一)，女，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理大学研究生。

te]：+86—28—85501553： e-ma1]：yangj1 ng1 978ll14@l63．com。

[通讯作者] 刘敏，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，610041；tel：+86—28—855015

53法律与医学杂志2004年第ll卷(第4期)

自0～81岁，各年龄段均可出现sah，其中，外伤

性sah案例中，新生儿3例，婴幼儿3例，2～lo岁

1例，高峰期为21～40岁，占54．5％。脑血管畸形出血，多

见于ll～50，高峰年龄为21～40岁。动脉瘤破裂出血，仅见于ll～50岁，而脑血管硬化出血之见于50岁以

上。其他散发病例多见于21～50岁。(见表2)

三、各类出血部位及出血量

表1 出血类型与性别分布

table 1 the types of hemorrhage and the~ bufion of sexes

· 283 ·

不同性质得出血，出血部位也不同，脑血管畸形

及动脉瘤破裂出血主要位于脑基底部和脑干及小脑

部．出血量大。而外伤性出血及其他各出血，主要位于

大脑表面，多较局限或弥散性点状、灶状，⋯血量少。

(见表3)

四、各类sah主要死因

127例sah案例中，死亡原凶各不相同．主要有颅

脑损伤、sah、脑出血、伴发于心脏疾患等四种．其他可

见于各种疾病，如中毒、肝炎、急性出血坏死性胰腺炎、脑膜脑炎、脑膜炎等。其中，单纯sah死亡者32例．约

占127例的25％，其他大部分死于sah 以外的多种原

因。(见表4)

五、其他

127例尸检案例中，脑血管畸形共有25例．而畸

形血管破裂出血者只有21例，另4例sah为其他原

表2 出血类型与年龄分布

table 2 the types of hemorrhage and the~ bufion of ages

表3 不同类型出血部位及出血■

tane 3 diferent sites of hemorrhage and the quantity of

hemorrhage

因非畸形血管的出血。在自发性sah 中有明显诱因者

18例，诱因有头部轻微外伤、情绪激动、饮酒等；无明

显诱因者14例。

讨论

一、各类疾病发生sah的情况

(一)外伤性sah

从这127例sah各类型的发生率看，外伤性占首

位。常伴发于脑挫伤与脑挫裂伤，王玉胜等对926例外

伤性sah重度脑挫伤与脑挫裂伤预后影响研究表明

外伤可增加病人的死亡率。【引蛛网膜是一层透明膜．本

身无血管与神经。外伤性sah，系外伤时，软脑膜血管

表4 不同类sah死亡原因

table 4 death causes of~ferent types of sah

或脑内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔所致。秦东京等

对123例外伤性sah ct研究发现有104例伴有其

他类型的脑损伤。同因此，外伤性sah多伴有其他类

型颅脑损伤。位于力的传导方向上的血管，受力往往最

大，易破裂而出血。因此，外伤性sah 出血多位于脑冲

击伤处或对冲伤部位。【4】外伤性血管破裂，常常是小血

· 284 ·

管破裂，出血量常常较少。但也有出血量较多的案例发

生，在127例sah案例中，有一例系颈项部受力，致脑

桥基底血管破裂，sah而死。本研究发现新生儿外伤性

sah 3例，符合外伤性sah的一般特点，多系产伤与

缺氧所致。非新生儿性sah，高发于21～40岁，与机械

性损伤好发年龄相同。

(二)脑血管畸形破裂出血

在127例案例中，居于第二位。在自发性sah案

例中占首位，与顾永莉等【8】的研究相同，而与临床报道

i91不一致。本人认为，这与法医尸检的特殊性有关，需要

进行法医尸体检验的案例，多系死亡原因不明、容易引

发纠纷的事件中死亡的尸体。对于死因明确自然死亡

尸体，则没有必要进行尸体检验。其好发年龄与外伤性

相同，高发于21～40岁。这个年龄段，在人的一生中，属

鼎盛时期，发病率相对较低。一旦不明原因的死亡，容

易产生纠纷．需要确定死因而进行尸体解剖，这也许是

该年龄段sah多见的原因之一。脑血管畸形破裂出

血，部位多见于脑底及脑干与小脑，出血量常较大，流

入蛛网膜下腔范围广泛，与外伤性蛛网膜下腔不同。但

在外力作用下，更易出血，此时，外伤多系诱因。

(三)脑动脉瘤破裂出血

临床报道脑动脉瘤破裂为自发性sah最常见的法律与医学杂志2004年第11卷(第4期)

原因．占首位。[iol而本研究发现，由脑动脉瘤破裂出血

引起的sah案例在法医学实践中并不常见。本人认

为，原因有三：(1)如上述，对于死因明确的自然死亡案

例，常不需进行法医尸体检验，动脉瘤患者，死前常有

发病，在医院多经dsa、mri等检查，多已明确诊断；

(2)微型动脉瘤法医尸检不易发现；(3)动脉瘤破裂后，常塌陷且出血部位血液凝固，尸体检验不易找到。脑动

脉瘤破裂出血，多位于脑底基底动脉环处，出血量较

大．外力作用更易引起破裂。外力多系诱因。

(四)动脉环粥样硬化出血

直接破入蛛网膜下腔，脑出血，多位于内囊周围，破

入侧脑室。出血量较多，常发于50岁以上人群fl01。本组

研究中7例脑血管粥样硬化出血．年龄均在50岁以上。

(五)伴发于心脏疾患的sah

此类出血，与心脏疾患的关系不甚清楚，但此类出

血，在法医学实践中并不少见。不过，此类出血，多位于

脑表面，出血弥散，呈灶状、点状，出血量甚少，不会造

成死亡，其法医学意义不大。

(六)其他

其他类型sah，如中毒、急性出血坏死性胰腺炎、病毒性脑炎、脑膜脑炎、肝炎等伴发的sah，出血量常

较少．多位与大脑表面，呈散在点状分布，通常不会造

表5 外伤性与自发性sah鉴别

table 5 identification of traumatic sah and idiopathic sah

成死亡。

另外．自发性蛛网膜下腔出血多有诱因．何焕疆对58

例自发性sah进行分析．发现45例存在不同诱因．如

情绪激动、劳累、饮酒等。[ill而本组127例sah案例中，自发性出血共32例，有18例可以找到明显诱因。

二、法医学鉴定要点

法医学鉴定中主要考虑以下问题：(1)是否存在sah；(2)sah是否构成死因；(3)sah的原因；(4)外伤性

sah与自发性sah的鉴别见表5：(5)自发性sah属

自然死亡，外伤性sah死亡，可以是他杀、自杀、意外

任一种，需根据案情和现场进行分析。(见表5)

参考文献

【l】侯熙德主编．神经病学[m】．第3版．北京：人民卫生出版社，1995．126

{21 kuller l'lilienfeld a,fisher r．et a1．an epidemiological study of

sudden death and unexpected death[j]．medicine，1967。46：3

41【3】李凡，莫耀南，马淑玲，等．118例猝死的统计分析【j】．洛阳医专学报，20ol，19(3)：36-38

【4】 祝家镇主编．法医病理学【m】．第2版．北京：人民卫生出版社。

l998．1

32【5】王玉胜，刘光磊，练智勇，等．外伤性蛛网膜下腔出血对重度脑挫伤预

后的影响【j】．齐齐哈尔医学院学报．2003，24(1)：22～23

【6】秦东京，张培功。孙殿敬，等．外伤性蛛网膜下腔出血的i临床ct分析

田．滨州医学院学报，1996，19(6)：567～568

【7】汪明、徐明．新生儿蛛网膜下腔出血32例i临床分析【j】．南通医学院学

报，l996，16(4)：604～605

【8】顾永莉，程利宝．自发性蛛网膜下腔出血案例的法医病理学研究田．

皖南医学院学报。2002。21(2)：132～132

【9】贺宪武．心脑血管急症【m】．第2版．北京：人民军医出版社，1997．385

【lo】唐盛孟。刘长文，陈林正．老年人自发性蛛网膜下腔出血的特点【j1．

实用内科杂志，1985，5(1)：29

【l1】何焕疆．不同年龄组自发性蛛网膜下腔出血的特点(附58例i临床

分析)[j】．广西医学。1997。19(4)：595～597

(收稿：2003—10—20：修回：2004—03—10)

第三篇：产后出血护理综述

产后出血护理综述

姓名：曾佳学号：2011022928

摘要： 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2

小时至24小时3段时间，多发生在前两期。近年来,我国产妇死亡率虽有下降,但产后出

血仍为产妇重要死亡原因之一，产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时

间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症，如果产

后出血的预防工作做得好,便可以显著降低产妇死亡率和相应并发症的发病率。

1.出血的原因：

1）子宫收缩乏力分为：全身性因素和局部因素。全身性因素：有些产妇在分娩时精神过于紧张，导致子宫收缩力不好，是造成产后出血的主要原因。在正常情况下，胎盘从子宫蜕膜

层剥离时，剥离面的血窦开放，常见有些出血，但当胎盘完全剥离并排出子宫之后，流血迅速减少。但是，如果产妇精神过度紧张及其他原因，造成子宫收缩不好，血管

不得闭合，即可发生大出血。如产妇精神过度紧张，产程过长，使用过长，使用镇静

药过多，麻醉过深，也可造成胎盘收缩无力，出现大出血。局部因素：羊水过多、巨

大儿、多胎妊娠时。由于子宫过度膨胀，使子宫纤维过度伸长，产后也不能很好收复;

生育过多过频，使子宫肌纤维有退行性变，结蒂组织增多，肌纤维减少而收缩无力等

等，也是造成产后大出血的原因之一

2）胎盘因素

胎盘滞留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盘剥落不全、胎盘粘连等，胎

盘嵌顿，胎盘胎膜部分残留，都可造成大出血。

3）凝血功能障碍

产妇患有血液病，重症肝炎，其后果也很严重，必须高度注意。分娩时应到有

条件的医院，以免发生意外。所以，产妇必须做好产前检查，对有产后出血史，患有

出血倾向疾病如血液病、肝炎等，以及有过多次刮宫史的产妇，应提前入院待产，查

好血型，备好血，以防在分娩时发生万一。产后出血有时候很难预先估计，往往突然

发生，所以做好保健很重要：如子宫收缩无力引起出血，应立即按摩子宫，促进子宫很快收缩，或压迫腹主动脉，以减轻出血量。

4）软产道损伤

包括会阴 阴道 宫颈破裂 及子宫下段破裂。最常见的原因有胎儿过大 分娩时候保护会阴不当或手术助产不当。预防措施：

1）子宫收缩剂

许多试验和一些观点认为，在第三产程常规注射缩宫素可减少超过40%的产后出血，并且已经证实常规预防性使用缩宫素可以减少治疗性药物的使用。在加拿大，缩宫素是目前预防产后出血的药物。主要益处是缩宫素产生作用快，而且不会使血压升高或像麦角新碱那样引起宫缩强直。使用缩宫素最大的益处是可以预防产后出血，而且没有证据证实它增加胎盘滞留或第三产程延长的风险。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩宫素可以预防产后出血。有效的方案包括缩宫素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度静滴。没有证据证实哪种治疗方案更优越，包括其治疗剂量、使用途径、或使用时机。两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对产后出血的预防作用。目前正进行大样本的研究，若证实为有效，则米索前列醇在预防产后出血方面，不仅成本低，而且经肠道用药。而且同样重要的是，尤其对发展中国家，米索前列醇可以在室温下保存很长一段时间。

2）早发现

第三产程的处理应包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。早期发现产后出血对处理至关重要。产妇分娩后，临床医师应常规观察有无多量出血。并应培训护士早期发现子宫收缩乏力和产后出血的存在。当预防措施无效时，一套已制定好的针对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键在于产科医护人员必须熟悉这些步骤，提高警惕，一旦产后出血发生时，应保证正确使用应使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位。最初的评估和治疗当临床医师面临大量出血时，应立即寻找出血的原因，同时进行有效的复苏和适当的实验室检查。为寻找病因，应全面检查子宫和下生殖道。同时，进行复苏抢救：建立静脉通道大量补液，面罩吸氧，监测重要的生命体征包括血压、脉搏、呼吸和尿量。输注晶体。并考虑是否留置导尿和监测血氧饱和度。抽血进行凝血功能、血型检查并进行交叉配血。

3）按摩子宫：

最初阶段经过以上的初步治疗，仅有一小部分妇女无效。若此时出血仍得不到解决，那么很快会威胁到生命，需手术干预。在安排手术的同时，尽可能的控制局部出血，用手压迫出血部位。并考虑行宫腔纱条填塞。剖宫产术中可使用血管加压素控制胎盘附着部位出血。连续静脉输注大量晶体和血制品以维持正常血压、尿量和凝血功能。有些医疗中心在血管造影下行动脉栓塞术是有效的，这也是可以考虑的一种方法。但临床医师需要考虑的是，患者的血液动力学和凝血状态是否可以提供足够的时间去组织、实施这一操作。

4）子宫动脉/髂内动脉栓塞术

1979 年血管造影下栓塞术第一次应用于产后出血。作者报道了一例病例，急症子宫切除和髂内动脉结扎后无法控制出血，而左阴内动脉的阴道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情稳定。Vedantham 等最近总结了一篇综述，文中引用了例使用栓塞术，成功控制产后大出血。此技术的缺陷在于手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，不是所有的医疗中心都能施行。然而，它是一种有效的方法，尤其是对病情稳定但出血不止、外科手术已经无计可施的病人。

结论：每年全世界有数千名妇女死于产后出血，因此，产后出血的预防和处理指南对孕产妇的保健非常重要。临床医师应该学会鉴别危险因素，逐步预防PPH，尽可能多的学习和掌握本指南中所描述的处理产后出血的方法。

参考文献：

【1】 党世明，张宗业，金鹤万[J]妇产科护理学2004.6

【2】 乐杰，妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:165

【3】 郑修霞，夏海鸥.妇产科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004.67

【4】 梁娟，王艳萍，朱军.我国产科的流行病学特征分析[J]。中国实用妇科与

产科杂志，2007,23（6）：442 444.【5】 董茜.产科出血临床分析[J]。中国医药论坛，2009,4（4）：27-38

【6】 陈杰，姚六一。植入性胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇产科与产科杂

志.2001.17（2）70-71

【7】

第四篇：上消化道出血护理常规

上消化道出血护理常规

（一）定义

上消化道出血是临床常见急症，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血。由于出血来势凶险，常伴休克发生，可危及病人的生命。

（二）临床表现

上消化道出血的患者的临床表现为：

1、出血：上消化道出血可表现为急性的上消化道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。而隐性出血则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应。

2、呕血: 是指呕吐物中含有鲜红色的血液，多来自于幽门以上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色液体。如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。

3、黑便：上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。

（三）护理诊断∕护理问题

1、焦虑、恐惧 与患者出血、对疾病的发展及担心预后等因素有关。

2、知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的相关知识有关。

3、营养失调 低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关。

4、体液不足 与上消化道出血有关。

5、有感染的危险 与出血、机体活动受限有关。

6、活动无耐受力 与失血性周围循环衰竭有关

7、有潜在性受伤的危险 与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关。

（四）观察要点 术前

1、观察神志和生命体征情况。

2、监测、记录24小时出入水量。

3、记录呕血与黑便的量、次数、性状。

4、观察皮肤颜色及肢端温度变化。术后

1、观察病情变化。

2、监测神志和生命体征、尿量。

3、做好各种管道的护理。

4、观察病人有无术后并发症的发生。

（五）护理措施 术前

1、心理护理 上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观。护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时，病人取舒适卧位，谢绝探视人员。

2、饮食护理 出血期恶心、呕吐时应禁食。禁食可避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但出血量较少时不宜禁食。禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不继续出血，可给少量温热流质易消化饮食，饮食应少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用烟酒、浓茶、咖啡，过甜、过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合，门脉高压、食道静脉曲张破裂出血的病人，禁食时间应长些，出血停止后可给温凉半量流食，逐步改为全量流食、半流食，并且应为无渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人还应按肝硬化膳食进行宣教：有腹水时，用低钠饮食；肝昏迷时，严格禁食蛋白质。

3、体位的护理 病人出血期间，应安置在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期给予躯干及下肢抬高30度的卧位，这样有利于呼吸和静脉回流。严重休克、昏迷时，采取平卧，头偏向一侧，防止因呕血而引起窒息现象，下肢抬高30度，这样可增加脑血流循环量，以减轻脑缺氧。

4、口腔护理 每次呕血后，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中血腥气味，增加病人舒适感，防止口腔感染。

5、皮肤护理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活动受限，因此，预防褥疮亦很重要。应保持床褥平整、干燥，呕血、便血后及时清洁，及时更换床单衣物。必要时用气垫床，定时协助病人翻身，并经常按摩骨隆突及受压处。

6、补充血容量：迅速建立静脉通道，应用8～12号针头静脉穿刺，必要时建立2～3条静脉通道，并牢固固定，输血输液做到及时、迅速、定量。但应注意防止输液过多、过快发生急性肺水肿，必要时测中心静脉压，应用垂体后叶素滴注时注意观察有无腹痛、腹泻、心律失常等副作用。

7、观察病情变化：

（1）判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250～300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时不可麻痹，更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细速，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持续24小时后，体温调节中枢失调，有低度或中度发热，所以应加强巡视，每15～30min测量1次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。

（3）尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。

（4）观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病人甲床、面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管压迫术的护理：

（1）密切注意三腔二囊管有无滑出，每4小时检查胃囊及食道囊压力是否正常，食道囊放气1次并松弛牵引。防止压迫时间过久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、溃疡。

（2）每2h冲洗胃管一次，如有较多新鲜血应及时报告医生，并协助处理。（3）建立重症护理记录单，详细记录三腔二囊管留置期间的病情变化并做严格交接班。术后

1、生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。严密观察病情变化，定时测血压，注意有无内出血及其他并发症发生。

2、体位 病人神志清楚、血压平稳后给予半卧位。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。

3、禁食，胃肠减压（参见胃肠减压的护理）。

4、静脉补液 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。

5、饮食 胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次50～80ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。

（六）健康教育

1、心理指导 关心、安慰病人。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人家属的提问，以减轻他们的疑虑。

2、健康指导 指导病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗护理知识，以减少再度出血的危险。

3、出院指导 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少活动。呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。慢性病患者定期门诊随访。

4、健康促进 生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，戒烟戒酒，避免长期精神紧张，过度劳累。

第五篇：脑干出血护理常规

题目：脑干出血护理常规

脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血约占脑出血的10%，绝大多睡为脑桥出血（脑出血最常见部位），偶见中脑出血，延髓出血罕见。

脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。

脑干相当于人的生命中枢，脑干一出事意味着整个神经系统全部瘫痪 病因

高血压、高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。

脑干的生理功能：

延髓：接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着重要作用，被称之为“生命中枢”。延髓位于脑干最下端，较脑干其他部位血供丰富，不是最易出血的部位 脑桥：接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配头、面部肌肉和眼外肌的运动。桥脑出血占整个脑干出血的60%-80%左右。

中脑：支配眼球运动，参与瞳孔反射和椎体外系运动的控制。护理要点

1、绝对卧床，床头抬高30°，严密观察神志、瞳孔、生命体征及尿量的改变。

2、脱水降颅内压 脑出血后48小时，脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降低，也可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴或应用电冰帽。

3、调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制。血压一般维持在略高于发病前水平。护理人员应及时监测患者的血压情况，对于血压变化大的患者，可10min监测血压1次。

4、亚低温治疗 局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。

5、意识是判断原发伤程度和继发伤的发生、发展最可靠的指标。重点观察患者的睁眼反应、运动反应、语言反应，在观察过程中，护士应具备比较强的识别能力，做到定时观察、反复对比、认真分析，及时向医师反应意识变化趋势。

6、瞳孔变化 正常瞳孔直径约3-4mm，双侧等大等圆，直接与间接反射存在。脑出血患者早期瞳孔较小。脑疝者病侧眼神经受压，该侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。脑桥出血者因血肿累及脑干内交感神经纤维，瞳孔持续针尖样小，眼球多向偏瘫侧凝视。瞳孔观察是脑干出血中绝不可少的检查项目之一，应每2-4小时观察一次，患者病情危重时应每1小时或半小时观察一次，并及时告知医生。

7、呼吸道护理

1）保持呼吸道通畅：脑出血病人多伴有意识障碍，病人咳嗽、吞咽反射减弱或消失，应使病人头偏向一侧，防止误吸。给予持续吸氧改善肺泡通气，保证脑组织氧供。

2）必要时及时行气管插管或气管切开术，及时吸除气管、口鼻腔内的分泌物，吸痰时注意无菌，吸痰压力成人300-400mmHg（0.04-0.053MPa），小儿＜300mmHg，吸痰时间不超过15s，气管插管病人吸痰管插入深度为吸痰管外留有一拳距离，约36cm。气管切开病人约8cm。3）加强气道湿化，减少痰痂形成，行雾化治疗，一般为每日4-6次，通常用沐舒坦15mg+氯化钠盐水，或使用人工鼻，或在人工气道口覆盖双层湿纱布，上机病人应注意把呼吸机加湿器打开。

4）气管插管或切开病人注意每4小时监测气囊压力一次（25-35cnH2O），防止机械通气时气体漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼吸道反流，保证有效通气量，防止气道黏膜损伤。5）昏迷病人每2小时翻身扣背一次或给予应用震动排痰仪，防止褥疮及肺部感染的发生。骨隆突出处给予水胶体敷料或泡沫敷料应用，保护皮肤。

8、做好基础护理 重型脑干出血患者多有中枢性高热，出汗多，应勤换衣服和被服，保持皮肤清洁，皮肤褶皱处可涂抹爽身粉。大便失禁者，及时清洁肛周皮肤，腹泻病人遵医嘱应用止泻药。给予0.02%醋酸氯已定溶液口腔护理每日2次，保持口腔清洁、湿润和舒适，如口腔内出现破溃可给予碘甘油涂抹于破溃处，预防口腔感染。

9、急性期每4时测体温1次，如有高热，可于腋窝、腹股沟、腘窝等处放置冰袋也可给予应用电冰毯进行物理降温或给予药物降温。

10、.功能锻炼

帮助病人保持关节功能位，防止关节强直。脑水肿急性期过后，一般为5-7天左右，可请康复科医生给予患者进行肢体按摩促进血液循环和肢体被动运动，并鼓励与协助病人做肢体主动运动。也可给予患者下肢静脉泵应用，预防下肢血栓的发生。

11、保持大便通畅，可给予患者甘油灌肠剂药物灌肠，鼻饲时适当注入足够的水分、粗纤维汁、果汁等。

12、心理护理

较轻者或由昏迷转为清醒着，因偏瘫失语，常用急躁不安或恐惧的心理，护理人员应给予细心地护理和耐心的解释，告知患者要有信心和耐心并在康复医生指导下进行康复训练。护理问题：

1、气体交换受损

护理措施：1）保持呼吸道通畅，及时吸痰

2）按时翻身扣背，刺激咳痰

3)给予雾化吸入

4）监测外周血氧饱和度情况

2、营养失调

护理措施：1）密切观察患者出入量情况

2)给予静脉高营养支持，如卡汶等

3）给予白蛋白静脉输入 4）给予肠内营养支持

5）指导家属准备有营养的食物

3、有皮肤完整性受损的可能

护理措施：1）保持床单位清洁、干燥、平整

2）定时翻身扣背，保持皮肤清洁，做好床上擦浴 3）应用气垫床，骨隆突出处使用减压贴 4）加强营养

5)每班做好皮肤的评估和交接工作，及时发现问题及时处理，做好记录

4、体温过高

护理措施：1）遵医嘱合理使用抗生素

2）及时调节室温，松开盖被

3)保持床单位清洁干燥

5、肺部感染、尿路感染

护理措施：1）提供安全舒适的环境，定时开窗通风，温度在18-20℃，相对湿度在55%-60%，限制或减少人员探视

2）及时吸痰，吸痰时严格无菌操作

3）床头抬高30°

4)保持口腔清洁

5）观察痰液及尿液的量、颜色、性状

6）遵医嘱合理应用抗生素

6、肺不张

护理措施：1）观察气管插管的位置

2）严密观察患者的呼吸频率、节律和呼吸形态，观察胸廓运动情况，监测外周血氧饱和度

3）翻身拍背，进行有效吸痰 7应激性溃疡

护理措施：1）维持水电解质酸碱平衡

2）及早给予肠内营养支持

3）遵医嘱给予应用止血药，保护胃粘膜药，抑酸药物 8关节痉挛、萎缩，深静脉血栓

护理措施：1）保持功能位，防止足下垂

2）病情稳定后及早进行康复训练

3）定期测量双下肢腿围

4）应用肢体静脉泵