深喉读后感

第一篇：深喉读后感

《深喉》读后感

读罢小说，全身心的疲惫瞬间涌来，仿佛走了一段很远的旅程。从最初困惑迷茫：事情的背后究竟有什么隐情？究竟有什么可怕的内幕？…到最后逐渐明白，真正可怕的并非权力，而是人的贪婪，对金钱和权力不折手段的追逐。在阅读的过程中，我也在不停的问自己，如果我是呼延鹏，或者是小说中的任意一个人物，我会怎么做。然而，只是悲哀的意识到，若是自己处于当事人的环境中，也难以做出不一样的选择。世界就像是一台巨大的机器，机器旁有一双无形的手，在人看不见的角落里操纵着一切，每个人都做着自己该做的事情，你可以反抗，却必须屈服。

呼延鹏在我看来是一个理想化的人，在现实与理想的落差中跌跌撞撞。一个从小生活就顺顺当当没有什么太大挫折的人，很难去向所谓的势力低头，所以呼延鹏单纯善良无所顾忌，并且相信正义的力量。这正是许多大学生的共性，呼延鹏也正是这样一群人的代表。翁远行等等一系列报道正是这样一群人的良知。然而，我们看得到报道事实所面临的多重压力，看得到其中的坎坷，也看得到呼延鹏的挣扎与坚持。很难想象，在监狱里所受的待遇会对一个人的心灵会造成怎样的创伤。庆幸的是，故事还是有一个比较完满的结局，呼延鹏最后回到了芒果日报，一切似乎又回到了原点，只是物是人已非。

洪泽是一种典型的男人，渴望权力，有野心有手段。用尽手段将报纸销量提高百万份，像下棋一样走每一步路。洪泽就是这样一个人，我说不上喜欢也说不上讨厌。每个人的性格都是环境慢慢塑造的，存在即有意义。我只是不知若洪泽终于登上了顶峰时，会不会有种落寞孤独。某本小说里写道，你就用你一穷二白的自由嘲笑人家丰衣足食的稳定吧！人总是最难在生活中找到某种平衡，事实上，故事中最后被规的戴晓明，自杀的沈孤鸿在我看来也是没有找到生活的平衡点。太纵容自己的贪婪，不懂得适可而止。故事里的一句话让我很感慨，无论他（沈孤鸿）怎样算计，他最终走上的都是这条死亡飞速降临的路，极具讽刺的是在这个过程中，他一直以为自己在求生。细想起来，何尝不是悲哀呢？被财富和权力而扭曲的人生，我们又如何保证自己没有被扭曲呢？或许，只是程度不同罢了。

宗柏青，故事中最喜欢的一个人。他温暖，安静，有丝不食人间烟火的仙气。他最后终于从别人羡慕的却是桎梏自己的枷锁里走了出来，宛若新生。柏青体贴会为别人着想，善良又有兄弟情义，然而，这些都不妨碍他是一个有所坚持的人。曾经觉得，所谓成长，是渐渐被圆滑被世故，可是柏青的成熟让我意识到，真正的成长，是在被圆滑被世故后依旧有所坚持。有的时候觉得，人是要有点信仰的，基督佛教伊斯兰教或是内心的某种坚持等，至少在犯错的时候有地方倾诉，受表扬的时候有地方炫耀，不至于被压抑的喘不过气来。柏青温和，但是内心强大，真心喜欢这样的人。

始终不愿提及呼延鹏与透透的感情。因为太现实，所以太残忍。十五年前人们感动于JACK与ROSE的爱情，十五年后人们更多的疑惑于ROSE为什么不选择卡尔。曾经坚信在金钱与爱情之间选择爱情的透透最后嫁给了她的卡尔，呼延鹏最终也没能给透透一份完整的爱情。透透与龟田，这其中苦乐，或许只有当事人明了。幸好，龟田是喜欢透透的，幸好，还有一个人的愿望实现了。

徐彤，写下这两个字百感交集。执着的翁远行奔走，在枪响前四分钟保住了翁远行的性命。而后设计了陷阱导致呼延鹏受监管。不管他怎么做，他被别人怎么看，我始终相信徐彤是个有良知的人。若是没有良知，怎会为翁远行没有背景的人执着奔走？从后面的故事可以看得出，徐彤是个聪明且通达的人。只是现实太残忍，有的时候不得不屈服。而且，我悲哀的觉得，就算徐彤没有协助陷害呼延鹏，也会有别的人这样做的。

槐凝、林越男、青青，三个很相似的人。她们给我的感觉和宗柏青给我的感觉很像很像，润物细无声。有时候不得不承认，故事里的女人虽然内心坚强，但她们还是需要体贴和爱的。

林越男说：棋到终局。新开的局在又哪里呢？槐凝是喜欢呼延鹏的，他们彼此理解，彼此照顾，我却觉得，注定无法在一起。青青，无辜的受害者，那一副淡然的神情不仅死去的沈孤鸿记得，作为读者的我也会记得。

谁是深喉，我想并不重要。重要的是故事中的每个人，即便是一笔带过的人，也有着别人无法感受的人生。没有谁比谁更重要，我这么觉得。小说中写到的很多人，我努力去理解他们的生活他们的选择他们的苦乐，就像亲身经历了这样的一系列事情，并且深深的感到悲哀与无奈。很多时候，渺小的个人力量是没有办法和体制对抗的。然而我一直在思考，所谓的体制是什么？真的有一股无形的力量将每个人向前推么？故事里的每个人都在痛苦，都在挣扎，究竟是什么在每个人的痛苦挣扎下依旧让人觉得坚不可摧？这种力量真的是太可怕了。正如文章开篇所说，真正可怕的人心，我隐约觉得，是不是每个人都有错，每个人的错加在一起的力量就难以抗拒了呢？或许是的，又或许不是。

看了这本小说，我轻轻地叹了口气，一个一直困扰着我的问题答案似乎浮出了水面。当遇到重重阻力的时候，何妨不放手一试，像呼延鹏一样看看自己究竟能坚持多久。人，终究都是要有所坚持的。

第二篇：JB23-10吨深喉冲床安全操作规程

安全操作规程

———JB23-10吨深喉冲床

一、操作权限

第一次使用与操作本设备，应先阅读《JB23-10吨深喉冲床使用说明书》，认真学习《JB23-10吨深喉冲床安全操作规程》，在相关技术人员或领导允许与监督下进行试车操作，经考试合格和本机器的安全负责人同意后方准独立操作该机器；

二、启动前调整与检查

1、工作前，应检查冲床防护装置是否齐全，飞轮运转是否平稳；

2、检查控制开关有无异常，然后启动设备进行空运转，时间为2-3分钟。

3、一定要在离合器脱开后，才能开动电动机。

4、并清除工作场地防碍操作的物件。

5、根据设备的润滑系统图，按不同部位定期加好润滑油

三、模具的安装

1、安装、拆卸模具时，必须先切断电源

2、安装模具必须将滑块开到下死点，闭合高度正确。尽量避免偏心载荷。

3、模具初步定位带紧，再将冲头点动接近模具，然后边观察，拧冲头螺母将模具对中保证模具周边间隙相等。

4、将模具拧紧，点动观察模具对中后，试冲零件，检查零件是否有飞边现象，如有作局部调整。

5、模具必须牢靠，以免损坏模具和冲床。

6、拆卸模具时，必须在合模状态下进行。

四、安全与保养

1、操作人员应具有高度的责任心，熟悉本设备操作技能，不允许戴手套操作设备。

2、操作者应集中精神，随时观察运行情况，如发现异常情况，应立即按下急停按钮，妥善后方可继续作业。若机床出现故障(如声音异常)，则应由专人维修,不可擅自拆卸机床,做好机器维修记录并报告领导

3、必须核定冲裁力，严禁超负荷运作。

4、工作时应注意不要经常把手放在按钮上，以免不慎按动，引起事故。

5、做浅拉伸时，要注意板料的清洁，并加油润滑

6、如果发现冲头自由落下，或有不规则的敲击声及噪音时，应立即停车检查。

7、绝对禁止同时冲裁两种板料。

8、上下工作板下落过程中禁止将手深入工作台内，冲床两侧禁止站人。

9、一般禁止二人以上同时操作冲床。若需要时，必须有专人指挥并负责脚踏装置的操作。

10工作完毕后，应切断电源，清理周边环境，将工件、工具、器具、模具摆放整齐

11、压力机润滑：本压力机采用分散式润滑方式，在曲轴的左右轴承上、连杆上、左右导轨上以及飞轮的轴承上等部位均有润滑点，用户在开动机器前，应向各润滑点注油，工作时应经常注意各润滑部位的润滑情况，发现缺油立即停车加油，以免机件磨损，尤其要注意曲轴轴承、导轨、连杆轴承和离合器的润滑情况。

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第三篇：喉阻塞讲稿范文

喉阻塞（讲稿）耳鼻咽喉教研室 某某某

大家好！今天，按照教学计划的安排，我们大家一起用一节课的时间来共同学习耳鼻咽喉这门课程中喉科学部分的一个重要内容——喉阻塞。刚开课的时候，老师肯定已经给大家介绍过，耳鼻咽喉有4大急症，包括耳鼻咽喉外伤，耳鼻咽喉异物，鼻出血以及喉阻塞，可以告诉大家，在这4大急症里面，最急，危险性最高，死亡率最高的就是喉阻塞。那么，喉阻塞它到底危险到什么程度呢？请看一看下面的例子，这是一幅前段时间在互联网上很热门的照片，照片的标题是“致命果冻”，照片上的这个小男孩现在已经不在人世了，死亡的原因就是喉阻塞，导致喉阻塞的是一种现在小孩子很喜欢吃的食品，果冻，有关吸食果冻导致儿童死亡的报道在前一阵子很多，尤其是今年的4-5月份，直接的原因在于上海在一周内连续有2名儿童死于此原因。因特网上在05年4月18日有许多大网站，包括新浪、搜狐、网易等均有报导——喉气管内果冻异物致儿童死亡引起广泛重视：喉气管内异物尤其是果冻，对很多耳鼻咽喉科医师来说是比较棘手的问题，处理时经常会导致患儿的死亡，现在很多医院的耳鼻咽喉科已经放弃这项治疗，“风险太大”是很多耳鼻咽喉科医师的共同观点，近来，由于儿童食用果冻窒息屡见报道，中国消协建议制定果冻体积形状标准以确保安全。在这里“导致”2个字我用了红色，原因在于我觉得他讲得不对，看起来象是由于医务人员的抢救失误才造成了儿童的死亡，实际上是这种果冻异物实在是太危险，本身的死亡率太高了的缘故。这里是一份消协领导统计的不完全死亡数据（幻灯片）。中央电视台经济半小时4月16日也播出了相关的报道：中国消协建议制定果冻体积形状标准以确保安全。

从以上的例子可以看出，喉阻塞是一个非常危险的疾病，作为一名医学生，未来的医学工作者，在今后的工作或生活当中你都有可能会遇到这种突发的情况，所以需要我们大家都来掌握喉阻塞的基本知识。

首先，我们来看一看喉阻塞的概念，喉阻塞又称喉梗阻，是指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起的以吸气性呼吸困难为主要特征的一组症候群。临床上必须紧急处理。这个概念包括了两层主要含义，一，喉及其邻近组织，说明喉阻塞不仅仅是喉部的病变可以引起，喉邻近的一些器官如咽部、舌、口底以及气管等部位的病变都可以引起喉阻塞。二，以吸气性呼吸困难为主要特征，这是喉阻塞区别于其它一些呼吸困难疾病的地方，比如内科，儿科等科室常见的呼气性呼吸困难疾病，如支气管哮喘，以及混合性呼吸困难疾病，如肺炎。前面讲解剖学的时候我们专门学习过小儿喉的解剖特点，这些特点决定了婴幼儿更容易易发生喉阻塞。

喉阻塞的病因总的来说有7大类，最常见的为前面这4大类，分别为炎症、外伤、肿瘤以及异物。首先我们先看一看炎症性病因。最常见的为小儿急性喉炎，这就是一张小儿急性喉炎的图片，可以看到由于喉粘膜的肿胀，声门裂已经非常狭窄了，再加上分泌物的阻塞，就会出现很严重的呼吸困难了；急性会厌炎，会厌是一个位于喉入口上方的一片树叶样的结构，在吞咽的时候向后方倾斜遮盖声门，以防止食物进入喉内，如果会厌发生严重的炎症肿胀，就会把声门盖住，出现严重的喉阻塞，临床上一旦发现会厌炎，是要求病人住院观察治疗的；急性喉气管支气管炎，严格来说是一个以双向性呼吸困难为表现的疾病，比较少见，但病情急，凶险，全身中毒症状严重。喉气管内出现坏死的伪膜样物，是它的特征。请看图片（举例）。其它一些少见的炎症性原因包括喉白喉、喉脓肿、咽后脓肿以及口底蜂窝织炎等。

喉阻塞的第二大原因为喉外伤，包括了挫伤、切割伤以及液体或气体的烧灼伤等。挫伤一般为闭合性的损伤，引起喉阻塞的原因为软骨或关节的破裂移位、喉粘膜的肿胀、淤血，本张图片可见甲状软骨的破裂、环甲关节以及舌骨的断裂，喉腔内可见环勺关节脱位、喉粘膜充血肿胀。切割伤一般为开放性的损伤，引起喉阻塞的原因为出血或继发的感染。一般喉的外伤中闭合性损失导致喉阻塞的危险性要比开放性损伤大，因为开放性损伤在没有大量出血的情况下相当于做了一个喉切开的手术，在通气方面反而不会有大的影响。肿瘤引起的喉阻塞主要有两个病，一是我们上节课刚学习过的喉癌，主要发生于成年人，引起的喉阻塞一般是随着肿瘤的生长而逐渐加重，但是如果肿瘤突然出现破裂出血则会突发梗阻。二是发生于儿童的喉乳头状瘤，这里的4张图片1张是成年人乳头状瘤，为单发，不易引起喉阻塞。另外3张图都是儿童喉乳头状瘤，可以看出为多发的肿瘤，而且临床上手术后极易复发，有些患儿一生要经历多次的手术。喉阻塞的第4大原因为异物，引起喉阻塞的异物有多种，我们前面提到的果冻是一种，看看这种小果冻的图片，就象一个有弹性的小塞子，一旦吸入就会将喉咽腔堵得严严实实。其它常见的异物还有花生米、瓜子、豆类食品、朔料圆珠笔帽、鱼刺等，有些异物则比较少见，象前几天就新闻报导有个小女孩吹气球时被气球堵死了。异物导致喉阻塞有两大机理，一为机械性阻塞，二为喉痉挛。我们图片上的这个鱼刺异物，比较细小，机械梗阻不会很厉害，但在儿童会出现喉痉挛，所以阻塞的症状就比较严重了。

第五大原因为喉水肿，包括了过敏性喉头水肿，肝，肾，心脏等疾病所所致的喉粘膜水肿等。第六大原因为喉畸形，包括先天性的喉喘鸣、喉蹼，疤痕性喉狭窄等等。先天性的喉喘鸣是由于有些刚出生的婴儿喉软骨很软，在吸气的时候出现喉软骨的变形，导致喉腔狭窄。着张图片可以看到在吸气过程中会厌软骨的变形过程。喉蹼也是导致婴儿一出生即有喉阻塞的一个先天因素。第七大原因更为少见，为双侧声带的外展神经麻痹，由于内收肌是好的，把声带拉在中线固定，因而出现阻塞。

以上就是喉阻塞的病因，下面我们进入喉阻塞的临床表现的学习。前面在概念的时候已经讲了，喉阻塞是以吸气性呼吸困难为主要特征的，那么，喉阻塞的主要临床表现都与吸气这一过程密切相关。概括来说，包含了5大表现，吸气性呼吸困难、吸气性喉鸣，吸气期三凹征，声音嘶哑，还有，由于呼吸困难严重到一定程度，就会出现缺氧的一系列表现。下面我们来具体看一下，吸气性呼吸困难，这一症状出现的原理在于声带的解剖特点，从这一图片上看，声带边缘略向上倾斜，吸气时在气流作用下向下移动，两侧声带互相靠近，使原来已经狭窄的声门更加狭窄，因而吸气非常困难。而呼气时气流向上将两侧声带冲开，声门就比较大，因而呼气不会困难。当然，如果是非常大的异物，象前面讲的果冻，将整个喉咽腔都完全堵满了，这时候无论吸气还是呼气都没有了。吸气性呼吸困难的特点是吸气运动增强，吸气时间延长，吸气深而慢但通气量不增加，除非有比较严重缺氧，一般呼吸频率不变。请看一则典型的吸气性呼吸困难的视频。吸气性喉鸣，是由于吸气时气流通过狭窄的声门，出现气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的声音，这跟我们吹哨子的原理是一样的，喉喘鸣声的大小与阻塞程度呈正相关，严重的鸣喉，声音是异常之大而恐怖的，我们书本上讲，严重者，隔室可闻，请看一看视频。吸气期三凹征，是由于吸气时呼吸肌的运动强度，胸廓扩张，但是由于喉阻塞，吸进去的气流量不增加，肺泡不能扩张，因而形成了胸腔内的负压，在胸腔负压的作用下，胸腹部比较薄弱位置的软组织出现凹陷，主要体现在胸骨上窝，胸骨上窝下窝，锁骨上窝，剑突下或上腹部，肋间隙等位置，在儿童则更加明显。声音嘶哑，引起喉阻塞的病变如果累及声带就会出现声嘶，这也是临床上鉴别喉阻塞与其它呼吸困难性疾病的一个重要症状。缺氧，严重的呼吸困难就会出现缺氧的一系列临床表现，这一点与我们内科讲的缺氧表现是一样的，书本上讲得很详细，我们就不一一进行讲解了。下面，我们来看一看对这些临床表现进行总结的一段视频。

刚才我们讲了喉阻塞的这么多特征性的临床表现，下面就涉及到了喉阻塞的诊断问题了。那么，我先来问一问大家，如果你是一位耳鼻咽喉科的医师，就象我们现在的年轻医师一样，刚参加工作几个月就要单独值夜斑了，这时候急诊科的护士打了个电话上来说，XXX医生，我们急诊科现在有一位呼吸困难的病人，很重，你赶快来看一看，是不是你们的病人？这个时候你什么都来不及准备就要赶快往急诊室跑了，在这个过程中你的大脑就要开动思维了，人家叫你判断这个病人是不是你的病人，那么你首先要考虑的就是什么问题呢？不要等到见了病人，自己大脑一片空白，不知如何下手。首先，你要在最短的时间内作出的判断就是这个呼吸困难的病人是否喉阻塞，判断依据就是刚才我们讲的那些典型的临床表现。好了，根据你的判断，这是个喉阻塞的病人，接下来你该怎么办，以前上课的时候，有些班的同学回答得很干脆“气管切开”，但这是错误的，并不是所有的喉阻塞都需要气管切开，这就涉及到了一个喉阻塞的程度问题。那么，根据呼吸困难的程度，我们将喉阻塞分为4度。书本上讲得很详细，我把它做了归纳，大家容易理解：Ⅰ度——安静时无症状,活动时出现；Ⅱ度—— 安静时轻症,活动时加重；Ⅲ度——安静时症状明显,缺氧较重；Ⅳ度:——症状极重,频死表现。这个分度非常重要，它决定了我们临床上对喉阻塞的处理方式，也是我们下面要讲的喉阻塞的处理原则问题。那么，这个病人我们已经明确了是喉阻塞，也知道了他的程度，是不是诊断就完整了呢？我们已经知道了喉阻塞不是一个单纯的疾病，而是可以由多种疾病引起的以吸气性呼吸困难为主要特征的一组症侯群，所以，不要忘了喉阻塞的诊断还有第3个方面——病因诊断，就要在我们刚才所讲的那7大病因里面来找一找。在进行病因诊断的时候，有一点非常重要，就是详细的病史询问，有些病例，尤其是喉异物，在病史询问后已经基本可以明确。

喉阻塞明确后，接下来我们要知道的就是如何去处理它。首先我们来讲一讲原则性的问题。大体的原则是这样的，1、2度喉阻塞以病因治疗为主，相对于气管切开来说，也可以叫保守治疗。

3、4度喉阻塞先以对症治疗为主，采取的方式有气管切开术、气管内插管术、环甲膜切开术、环甲膜穿刺术等，其中气管切开术、气管内插管术是常规方法，其中又以气管切开术最为常用。而环甲膜切开、环甲膜穿刺术是在非常紧急的情况下所采用的，因为这个时候常规的气管切开术往往来不及了，而气管内插管术在相当一部分喉阻塞的病例是插不进去的。当然，如果是由于炎症所导致的3度喉阻塞，在密切的监控观察以及做好气管切开准备的前提下可先给予保守治疗，往往可以避免气管切开。在治疗原则上需要强调的一点是，抢救时必须做到分秒必争，快速有序（举例）。关于气管切开术，我们以后会专门用半节课的时间来介绍，这里有张图片是关于气管切开术的步骤的，先给大家看一看。

今天的课到这里我们就把喉阻塞的主要内容介绍完了，下面我们来进行简单的小结，首先在概念里我们要知道喉阻塞是以吸气性呼吸困难为主要特征的；在病因里要求知道喉阻塞主要有4大病因，分别为炎症、外伤、肿瘤以及异物；临床表现最为重要，也容易掌握，要抓住它的主要症状是与吸气有关的呼吸困难及喉鸣；治疗里面需要大家掌握的则是原则性的问题。

今天的课就上到这里，谢谢大家！

第四篇：那年深夏读后感

导语：《那年深夏》的作者是史蒂夫·克卢格，《那年深夏》写的是一个男孩从十二岁到十四岁两年多时间的珍贵记忆。下面由小编给大家整理得到那年深夏读后感，欢迎大家阅读参考！那年深夏读后感1

书是人类，进步的阶梯！在寒假里我读了这本《那年深夏》我被那真挚的友谊所感动。

乔伊是一个淘气的男孩，他出生于一个不幸的家庭，父亲抛弃了乔伊和妈妈。乔伊行为大胆乖张，从9岁开始与白宫通信，预测各种战争局势、总统选举结果，准确率高得令人震惊！他每天过着孤独而被欺侮的日子，渴望有个英雄来救他。这时，他遇见了20岁的棒球手查理。查理快言快语、行为鲁莽，但是他却对乔伊十分关照，他们的友情真挚地令人心酸落泪。乔伊从不听话变成了听话，也给查理的人生添上精彩的一笔。查理帮助乔伊完成成年礼，和他一起成长进步，带他一起打球，一起嬉戏，尽职尽责，代替了乔伊人生中的爸爸。后来，由于珍珠港事件爆发，查理决然选择当兵，奔赴战场。他在轰炸区内不顾危险，与敌人展开战斗，上岸后被手榴弹炸死。乔伊听到噩耗，伤心不已。

这本书是我看过最不符合常规的书，但他一定是我看过描写友谊最真挚，最动人的书，从前是，以后也永远是。

在现实生活中，还有谁在坚持着写信？用手写信，表达着写信人的用心，诚意。信可以当成回忆，它记录了对方的一言一语，你我之间的点点滴滴，而有一位犹太人，他还在写信，写给一位传奇人物——棒球人物，查理。可他现在的收件地点，在天堂。

这个犹太人可真是让我大开眼界啊！他叫乔伊，才九岁就开始和白宫通信，还很聪明，但每天都过着被欺辱的日子，他渴望被人保护，所以选择了棒球明星查理，然后，给他写信，想尽一切办法联系上查理。

为了得到查理的地址，他甚至欺骗了人口统计局，两次！写信的内容让我终于明白了什么才叫“乖张”，人人都知道查理是个暴脾气，可他偏要一边骂一边向虎山行。我挺喜欢乔伊这性格，什么都敢做，什么都敢讲，不痛快就发泄，还有自己的小计划，小秘密，时不时丢个“炸弹”什么的，小孩子也有脾气，也有想法，我就是喜欢这个，不喜欢那个，这个直来直往淘气鬼，脑子里总有许多鬼点子，这些鬼点子不是一般人能做到的，真正想做并且做到的人，也只能是他了。

他给查理写信时，就像专门挑刺的，每次都让查理生气，查理也快人快语地反击，每次总是忍不住想给他写信，结果就停不下来了，他们在一封封信中挖苦对方，又在说笑，这对磨人的小妖精的一封封信，让我捧着书开怀大笑，不舍得放下。我想，要是我也认识个这样的人，那该多好。

本以为事情就这样快乐的进行下去，但是，查理却在战争中英勇殉国了，这对所有人来说都是打击，特别是乔伊。在乔伊的记忆中，自己根本没有父亲的存在，只有查理，从前是，以后也永远是。可他就这么走了，轻轻地走了。要失去一个人很简单，但很痛苦，遇见一个人可以为他改变很多东西，查理是，乔伊也是。

“读万卷书，行万里路。”这个暑假我读了《那年深夏》这本书，它的作者是史蒂夫克卢格，合上这本书，我顿时心潮起伏，受益匪浅。

每一个孩子的内心都渴望有一个英雄式的人物来保护自己，大多数时候这个角色的担当是父亲，然而布鲁克林12岁的乔伊的父亲抛弃了乔伊和妈妈。他行为大胆乖张，从9岁开始和白宫通信，预测二战欧洲战争局势，准确率高令人震惊。其实，他每天都过着孤单而被欺侮的日子，渴望有个英雄出现来救自己。这时，他选择了20岁的棒球明星查理。查理快人快语，行事鲁莽，有着不为人知的童年经历。他开始只把乔伊当成调皮的球迷，谁知道通起信来就再也停不下来，两人从开始的针锋相对到最后的相濡以沫，爆笑又真挚的令人鼻酸。

我也渴望自己的生命中也有一个像查理一样的英雄，有一份这样动人的友谊，成为我生命中最温柔、最善良的一部分，终有一天枝繁叶茂，就在那年深深的夏天。

第五篇：喉罩教案

喉罩在妇科腔镜手术中的应用

教

案

喉罩在妇科腔镜手术中的应用

教学目的：

1、了解喉罩的特殊构造；

2、了解CO2气腹对呼吸和返流的影响；

3、掌握妇科腔镜手术的麻醉；

4、掌握喉罩在妇科腔镜手术中应用的技术和注意事项。

课型：理论课 学时：40分钟 教学方法：讲授

教学重点和难点：掌握喉罩在妇科腔镜手术中应用的技术和注意事项 教具：多媒体

板书提纲：第一节【喉罩的特殊构造】

第二节【CO2气腹对呼吸和返流的影响】

第三节【妇科腔镜手术的麻醉】

第四节【喉罩在妇科腔镜手术中应用的技术和注意事项】

教学进程：第一节五分钟；第二节五分钟；第三节十五分钟；第四节十五分钟。

喉罩在妇科腔镜手术中的应用

现代医学发展三大主要标志：微创手术、大器官移植、基因治疗。自1987年法国医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后，腔镜手术由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，在妇科领域得到了广泛的应用，妇科的腔镜技术包括腹腔镜和宫腔镜的检查及手术。【喉罩的特殊构造】

喉罩(laryngeal mask，LM)自1983年问世以来作为一种通气方式已被广泛用于全身麻醉中，但其对气道的密闭性较差是突出的缺点。ProSeal喉罩(LMA-ProSeal)又称为第三代喉罩，在腹腔镜全麻中的应用日益增多，其独特的双气囊结构，使喉罩密闭性提高，可耐受较普通型喉罩平均高10cmH2O的气道压，通过吸流管（Drain Tube）可将胃内液体或气体引出，减少胃胀气及返流误吸等并发症。但妇科腹腔镜手术的两大因素：CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低足高位)对呼吸系统、胃内容物返流等均有较大的影响，ProSeal喉罩麻醉的实施和处理需谨慎、合理。【CO2气腹对呼吸和返流的影响】

CO2人工气腹对呼吸系统的影响:气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，影响通气功能。12～15 mmHg的腹内压(IAP)使气道峰压和平台压分别提高50%和81%，肺顺应性降低47%。

TM Trendelenburg体位，肺顺应性再度下降10%～30%。IAP达25mmHg 时, 对膈肌产生30g/cm2的推力，Leighton等报道膈肌每上抬1cm，肺的通气量就减少300ml。

CO2人工气腹加Trendelenburg体位，手术中发生胃内容物返流的危险性为2%。

【妇科腔镜手术的麻醉】

术前检查和麻醉评估:腹腔镜手术应选择ASAⅠ～Ⅱ级的病人，特别检查病人呼吸和循环功能，肺功能受损的ASAⅢ～Ⅳ级的病人，可发生严重并发症。对有阻塞性肺部疾患、严重高血压、冠心病和过度肥胖的病人应列为腹腔镜手术禁忌症。虽有气腹时间超过８小时而麻醉和恢复平稳的病例，但并不代表常规可以实施长时间气腹。

全身麻醉:可应用喉罩或气管插管。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，术后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用较少，适用于腹腔镜等短小手术。置入喉罩后，常规通过LMA-ProSeal喉罩Drain Tube下胃管引流，以减少胃内压和防止胃内容物返流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气腹后，气道压升高，须密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无障碍。若有吸气或呼气阻力大，PETCO2升高，可调整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍无效须尽快更换气管导管，以策安全。

术前准备：一般不必常规使用术前药，无需常规留置胃管。但应注意面罩加压给氧时应使用Selick手法，或轻压剑突下防止气体进入胃内。

扩容：诱导时先输注５～10ml/kg的胶体液如6%中分子羟乙基淀粉200/0.5、130/0.4或4%琥珀酰明胶。

麻醉诱导：东莨菪碱0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血浆靶控输注瑞芬太尼4～5ng/ml、异丙酚5～6ug/ml、万可松0.08mg/kg或爱可松0.8～0.9mg/kg，插入喉罩。

气腹的建立：引起血液动力学轻微波动的IAP阈值为12mmHg，IAP升至15mmHg以上会对呼吸和循环造成较大的影响，对伴有心肺疾病者，建议采用更低的气腹压8～10mmHg为亦。手术结束应缓慢放气，避免快速放气引起的呼吸、心血管系统的波动。

体位：术中应缓慢调置Trendelenburg体位，以免短时间内气道压急剧上升和对呼吸系统的快速影响。

通气模式：可采用IPPV，低容高频通气模式（VT5～6ml/kg，RR18～25 /min）可使气道压和PETCO2不致过度升高。对于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸频率比增加潮气量能更有效的降低PETCO2，对老年与过度肥胖者，可给予少许PEEP。

术中监护 ： 基本监护应有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，后两项的监测有别于一般的开腹手术，当数值有异常升高，能尽早提示气腹所造成的不良影响。首先检查通气是否有障碍，喉罩是否移位，钠石灰性能如何等，若此几项均正常，PETCO2数值仍持续升高，提示可能有皮下气肿、腹膜前充气、腹膜后充气或大网膜充气等并发症。可选择监护：对于老年、过度肥胖、心肺功能差者应进行血气分析、有创血压、CVP监测。

【喉罩在妇科腔镜手术中应用的技术和注意事项】

应激反应 ：喉罩置入引起心血管方面的应激反应很轻微，经统计学处理显示与置喉罩前差异无显著性，而气管导管的插入则引起明显的心血管应激反应，心率增快、血压上升，说明置喉罩在减少插管应激反应方面优于气管插管，这也提示某些有心、脑血管病史的手术病人，如属于喉罩的适应证，应以喉罩为首选，可以避免气管插管带来的心血管方面严重并发症。喉罩置入反应轻微可能由整体传入刺激小造成的，而非单纯因未直接刺激气管引起。最近研究提出的中枢致敏学说，在喉罩置入反应较气管插管反应轻微方面可能也起一定作用。

术后副作用：与气管插管相比，LM的突出优点是消除对气管和喉头的机械性侵袭。气管和喉头不仅是气体交换的通道，还具有发音、声门运动、防御异物侵入及维持功能残气量等功能，气管纤毛运动具有气道自净功能，气管插管可给上述功能带来障碍。使用LM引起的咽喉部疼痛发生率平均为3.9%，与同期气管内插管病人咽喉疼痛发生率28.6%相比要低得多。另有报导，应用LM常见的并发症是咽痛16-20%，吞咽困难11-38%。LM的并发症与置入时的创伤和LM充气后对咽部粘膜和肌肉的持续压迫有关。套囊充气越多，囊内压越高，对周围组织压迫越大。当囊内压为34-80cmH2O时，会导致咽部粘膜灌注减少，Burgard等认为充以起到封闭效果的最小气量能减少咽痛的发生。其他研究未能显示囊内压对咽痛的发生率有何影响，说明喉罩置入的技术和创伤程度是咽痛的主要原因

喉罩的置入和拔除技术：标准的LM置入方法是把套囊内气体抽尽。如果LM压迫硬颚或润滑不足，此法可能会导致LM折叠。采用套囊部分充气的方法置入的成功率更高。虽然完全充气和完全抽气方法置入的一次成功率相同，但完全充气后置入的咽喉部损伤小，术后咽痛发生率低。麻醉结束后，患者处于深麻醉状态或完全清醒下拔除LM，两者都有其局限性。深麻醉状态下拔除LM后，气道松弛可导致梗阻，返流存在时也更容易发生误吸；清醒下拔除LM，因LM的刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、牙关紧闭、呛咳、分泌过多等气道反应。LM尖端分泌物的PH＜4可以确切证实发生了胃食管返流。清醒状况下比深麻醉下拔除LM更易出现返流。采用LM和咽部亚甲兰染色方法来研究返流，患者深麻醉下或首次拒绝LM反应时拔除LM组均未发现LM和咽部被亚甲兰染色，认为完全清醒后仍保留LM与患者首次拒绝反应时拔除LM相比，气道反应和胃食管返流发生率更高。

气道压的相关问题：人工气腹和Trendelenburg体位可使气道压增高，一旦气道压超过封闭压可造成漏气及食道内注气，使得胃扩张，易造成返流。气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道管壁间产生的摩擦力，气道阻力的大小受气流速度、气流形式和气道管径大小的影响，当气流速度和气流形式相同时,气道管径的大小是影响气道阻力最重要的因素,由于气管表面受丰富的迷走神经末梢支配,迷走神经兴奋时引起支气管痉挛而使气道阻力增加,所以气管插管时气道表面受到机械性刺激,反射性地引起支气管痉挛,从而增加了气道阻力。在相同的潮气量和通气方式下,选择喉罩的患者的气道峰值压、平均气道阻力、机械阻力和肺气道阻力均明显低于选择气管插管的患者,其原因可能是因为喉罩不刺激受喉返神经(迷走神经的一个分支)支配的上段气管，而气管插管则可引起反射性迷走神经兴奋使支气管痉挛，增加气道阻力。吸气压力超过35cmH2O有导致肺泡破裂的可能。

在模拟肺的研究中已证实:使用喉罩较使用相应大小气管导管时的呼吸阻力和呼吸附加功明显减少。对全身麻醉患者气管插管比喉罩更易诱发支气管痉挛使气道阻力增加，而且术后早期更容易发生限制性通气障碍和低动脉血氧饱和度，对患有慢性阻塞性肺疾患的患者，使用喉罩比使用气管插管更利于维持术中患者肺功能的正常。

ProSeal喉罩全麻中的返流和误吸的问题：LM本身的结构特点使得其在临床应用中有存在返流误吸的危险性，LM结构的不足之处在于呼吸道密封不完全，消化道与呼吸道无法被有效分隔开来，胃胀气发生率高，胃胀可引起食管返流而易误吸。但ProSeal的双气囊及Drain Tube的设计，使得上述情况得到了最大程度的改进。如果注意选择低误吸风险患者，操作适当并避免麻醉过浅，病人体位不变和妥善固定LM，使用LM时肺误吸的概率实际上与面罩和气管插管相似。肺误吸的发生率在2∶10000，与面罩和气管插管的发生率无显著差异，建议除非看到返流物顺着喉罩管径涌出，否则不应拔除喉罩。对妇科腹腔镜Trendelenburg体位的11910例手术病人所作的流行病学调查显示，应用喉罩或气管插管在安全方面并无显著差异。采用LM麻醉行IPPV时,实际返流发生率小于4.1%。在使用LM中误吸的发生率仅为0.08%。置入LM后，保持气道通畅，并通过适当调节潮气量和呼吸频率，避免气道压力过高，防止漏气所致胃内压增高，进而可防止胃食管返流。