医院质量管理院长周督查制度

第一篇：医院质量管理院长周督查制度

医院质量管理院长周督查制度

为加强医院管理，规范医务人员行为，提高医院服务质量及医疗质量，保障医疗安全，确保医院可持续发展，制定本制度：

一、医院质量管理院长督查实行院长、分管院长周督查制。

二、周督查组由分管院领导为总督导，相关职能科负责人组成督查小组，于每周星期五对所属管理范筹质量进行督查。

三、督查内容包括医院管理、医疗质量及医疗安全、劳动纪律、医德医风、院容院貌等全方位工作质量，督查评价依据为2011年6月制定的《质量考核细则》及2012年周督查标准。

四、督查组深入各科室，对临床、门急诊、医技、药剂、行后等按医院工作质量标准认真进行检查，要求督查人员对所负责科室每月至少检查1~2次，并客观真实记录检查结果。

五、督查小组督查区域实行轮换滚动的方式进行全院行政业务查房，每月由质控办统一安排。

六、每周一院交班会上由分管院领导对周五查房情况进行简要汇报，发现的主要问题及指导意见作为周工作安排内容，以便相关职能部门整改。

七、每月底由院领导组织召开医院质量管理会议，职能科及临床科室负责人参加，由督导院长或职能科长对检查结果进行汇报与评价。各职能科将检查结果汇总、整理后于下月5日前交质控办，作为科室、科主任绩效考核依据之一。

第二篇：医院医疗质量管理核心制度

医院医疗质量管理核心制度：

1、首诊负责制度

2、三级医师查房制度

科主任、教授（副教授）：每周1-2次

主治医师：每日1次

住院医师：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑难病例讨论制度

入院2周仍未确定诊断及治疗有难度的4、术前病例讨论制度

手术方案、术后观察事项及护理要求

5、死亡病例讨论制度

一般1周内

特殊及时

已尸检待尸检病理报告后进行，一般不超过2周 死亡原因

 诊断是否正确

 治疗护理是否恰当及时

 从中吸取那些经验教训

 今后的努力方向

6、危重病人抢救制度

一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，执行时间 病危通知书一式三份，病人家属，医务办，病历

7、会诊记录

科内会诊

科间会诊：门诊

病房：主治医师、24小时以内，申请尽可能不迟于下班前一小时急诊：10分钟内

院内大会诊1-2天前通知医务科

院外会诊

外出会诊

8、查对制度

三查八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度，用法、时间、有效期。摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。质量、标签、失效期、批号

过敏史、毒麻剧限、配伍禁忌

手术室：科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药

9、病历书写规范与管理制度

入院24小时完成病程记录每日一次、一般病人可2-3日一次

出院总结及死亡记录应在当日完成10、交接班制度

晨会不得超过半小时

11、医疗技术准入制度

新医疗技术：

 探索使用技术

 限制度使用技术

 一般诊疗技术

12、手术分级管理制度

 一类手术：简单小型手术（住院医师）

 二类手术：小型及简单中型手术（主治医师）

 三类：中型及一般大手术（副主任医师）

 四类：

13、医患沟通制度

医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

主管医生（一周不少于3次）

入院24小时、进展期、出院。

术前沟通告知制度

严禁择期手术的手术及麻醉沟通及签字在手术当日及手术室前进行

14、输血管理制度

《临床输血技术规范》

输血前：血型、输血四项(输血前检查)：ALT、乙肝两队半、HCV、HIV、RPR、血型血清学检查。每张申请单只能预约一日的用血量。预定计划3天内有效。

输血同意书

AB型血、血小板、RH(D)阴性

每张合血单只能合一袋血

抗体筛选试验：

1、交叉配血不合；

2、有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者

受血及供血者的血样保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第三篇：医院质量管理

医院全面质量管理方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医院质量管理制度医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医务科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量重存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公室审议。

2、医疗质量控制办公室职责（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后。通 报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工作挂钩。（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗质量文件在院内部网上公布。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，科室质控小组责任如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工作挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

第四篇：督查制度

安阳市城建三年计划建设项目

督查督办工作制度

第一条： 为全面推进安阳市城建三年计划建设项目的实施，加快项目建设进度，保证建设质量，确保市委、市政府的重要决定、决策更好地贯彻落实，特制定本制度。

第二条： 督查督办工作应以市委、市政府重大决策为指导，围绕安阳市城建三年计划建设工作,突出重点，注重实效，完善监督管理机制，确保政令畅通，使上级和本级机关的各项决策和工作部署得到有效落实。

第三条： 按照“统一管理、责任分解、归口负责、重点督查”的原则，建立以办公室为主、其他职能部门为辅的督查工作体系。

第四条： 督查工作的主要任务是：

（一）上级机关重要文件、重要工作部署和领导同志重要指示的贯彻落实情况。

（二）安阳市城建三年计划责任项目的贯彻落实和完成情况。

（三）其他事项的查办。

第五条： 督查部门的主要工作职责为：

（一）负责对市委、市政府领导同志和上级机关关于督查工作的重要指示的具体执行。

（二）负责本部门办公会议重要决定以及部门领导有关指示及批办事项的具体执行。

（三）负责将安阳市城建三年计划建设项目的进展情况和需要协调解决的问题以及上级要求反馈的其它情况向上级有关部门汇报。

第六条： 督查督办工作流程包括：督查立项、领导批示、分办、承办、督办、反馈、审核等程序。

（一）督查立项。督查事项立项由督查办公室统一扎口管理。

（二）领导批示。对需列入督查督办的建设项目和重要事项，应在督查台帐中列明督查工作的立项部门、事项、内容、具体要求、完成期限等，经部门领导批准后，下发承办单位实施。

（三）分办。办公室根据部门领导的要求和督查内容，按照“分工负责”的原则，定期拟出督查事项进行分类立项，分解下达给有关单位办理。对涉及几个单位的综合性督查事项，要分别注明主办和协办单位，明确责任范围。

（四）承办。有关建设单位接受督查任务后，应按照具体要求组织实施。对未能如期完成，要及时报告原因和进展情况。

（五）督办。督办员按照职责和部门领导的要求进行督办。督查员应及时了解建设项目进展情况、完成情况，对

2未按期完成的建设项目督促承办单位及时完工。

（六）反馈。建设单位要及时、准确地向办公室反馈督查项目的进展情况。办公室要及时将建设单位的反馈情况向部门领导汇报。有具体时限要求的，按规定时限反馈。

（七）审核。督查办公室对建设单位报送的督查事项进行审核。

第七条：建立领导督查制度。指挥部政委、指挥长、副指挥长，以及各分指挥部领导，每半个月都要对重点项目和分包的项目工程进行一次亲自督查，及时解决问题，促进工作开展。

第八条： 安全保密。督查工作人员应严格执行各项保密制度，对属于本人办理的非公开事项，要注意防止泄密，严禁擅自拷贝、打印或给无关人员阅读，违反规定者按保密工作的有关纪律规定处理。

第九条： 考核。考核内容分两个方面，一是督查工作运行情况，包括部门领导重视、专人负责、工作程序规范等；二是督查工作质量，即督查事项办理落实的时效性、落实内容的全面性。

第十条：指挥部办公室以《督查通报》的形式，对督查事项的办理落实情况进行通报。

第五篇：督查制度

督查制度

中国农业银行东港市支行行务督查制度

第一条工作督查是实施科学领导的重要环节，是改进工作作风和抓好工作落实的重要手段，是提高工作效率和工作质量的重要途径。为切实加强督查工作，特制定本制度。

第二条办公室作为行务工作督促检查的重要协调部门，围绕全行中心工作，对重要决策、决议、决定和领导批示限期完成的重要事项进行督促检查。办公室主任分管行务督查工作，经领导授权组织召开有关部门会议，进行协调督办；可以对承办部门巡视、质疑和提出建议。其职责是：

（一）根据上级行和本行决策、决定，向行领导提出开展督查的建议，提供一个时期需要督促检查的内容、重点和方式，积极为行领导提供督促检查的全程服务。

（二）组织协调各部室和全行的督促检查活动。

（三）主动围绕全行工作重点、难点和热点问题开展督查调研，及时了解和反馈重要决策、决定、工作部署落实过程中存在的问题，有针对性地提出解决问题的意见的建议。

（四）对督查情况进行综合分析后予以通报，以鼓励先进、鞭策后进，推动工作的深入开展。

第三条督促检查的工作范围

（一）上级行制定的方针政策、重要文件和重要会议精神的贯彻落实情况。

（二）本行重大决策、重要决定和重要工作部署的落实情况。

（三）各级行领导的重要批示和交办事项的落实情况。

（四）各办事处请求答复和要求解决的有关事项。

（五）其他需要督查的重要事项。

第四条市行行长对督查工作负第一责任，领导班子其他成员就分管工作落实的督查负主要责任。

第五条各部室要尽职尽责地对所分担工作落实情况进行督促检查。对落实全行性重要决策和分担工作部署的督促检查。有关部门要各负其责，积极配合，形成合力。

第六条行务督查对承办部门的要求：

（一）凡是应该而且能够办到的事项，要按上级领导机关和本行行长办公会议决定或各级领导批示，准确、及时办理，不得敷衍塞责、互相推诿。

（二）应该办而短期内难以办到的事项，要列出计划，逐步抓紧办理，同时要向督办部门说明原因，做到事事有着落，项项有回音。

（三）对基层提出的问题，属于本部室职责范围的，应于两天内做出明确答复；超出本部室职责权，应尽快拿出意见，向分管副行长汇报，并在三天内做出明确答复。逾期不做答复，基层有权根据实际情况直接向行长请示汇报，由此造成的后果由该部负责。重大事件、紧急事件，要立即向分管副行长、行长或直接向上级请示并做出明确答复或处理。

第七条行务督查程序

（一）拟办。办公室在行领导班子作出重大决策、重要工作部署或接到上级机关、领导批示、交办事项后，要及时提出拟办意见，明确承办部门（包括主办部门和协办部门）、完成时限和要求等。对重大或复杂事项，在征求有关部室意见后，提出初步拟办意见，报分管行长审定。

（二）立项。办理意见被分管行长审定后，按一事一项的原则立项。对重大决策或重要工作部署，则以一个决策或一个部署为单位立项。立项时填写《督查登记卡》。

（三）交办。重要事项采取下达《催办通知单》并附《督查登记卡》复印件的形式，交主办部门办理。特殊情况或非重要事项，可以电话或口头交办。

（四）催办。《催办通知单》下达后，要跟踪了解办理情况，并适时加以催办，做到紧急事项及时催，难度大的事项反复催，办结时间长的事项定期催。对办理过程中出现的矛盾或问题，要做好协调工作，必要时可请分管行长出面督促。

（五）办结。承办部门完成承办事项后，应认真填写《催办通知单》或专题报告材料，交办公室备案。办公室要认真审查，看是否符合交办时所提出的要求，情况是否清楚，工作是否落实。对事实不清、定性不准、处理不当、应付差事的报告材料，要退回承办部门重新办理。

（六）结果反馈。对经审核符合要求的上报材料，按照事事有结果、件件有回音的原则，搞好反馈工作。对上级机关交办的事项要写出专题报告，经分管行长或行长签批后，正式行文上报。对涉及面广、内容比较重要的，可以编印简报，分送有关部门及领导。

（七）立卷归档。每件督查事项办理完毕后，应将所有材料惧齐全，按照来件、领导批示、下发通知函件、催办记录、承办部门上报材料、向上级机关呈送的报告或编印的简报，排列顺序，进行立卷归档。

第八条年底对各部门工作落实情况进行考评并通报全行。

第九条本制度由市行办公室负责解释。