第一篇：社区服务中心基本公共卫生服务居民调查问卷
××社区卫生服务中心
基本公共卫生服务居民调查问卷 您的姓名：性别：A、男B、女
您的现有文化程度是：A、不识字或识字很少B、小学C、初中D、高中/职高/中专E、大学及以上 您现在的职业是：A、机关单位 B、企事业单位 C、个体 D、农业 E、服务业G、交通运输H、学生
1、过去一年中，您及家人去过社区卫生服务机构吗？
A、从未去过； B、去过（1-2次）； C、去过（3-10次）； D、去过（10次以上）
2、社区卫生服务中心是否为您及您的家人建立了健康档案？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
3、社区社区卫生服务中心建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
4、您对社区卫生服务中心的建立健康档案的服务评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
5、您获得过社区卫生服务中心发放的卫生知识宣传资料？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
6、您在社区卫生服务中心参加过健康知识讲座？
A、参加过；B没参加过；C、不知道有该项服务
7、您对社区卫生服务中心开展的健康教育服务评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
8、社区卫生服务中心开展过流感、手足口病等防治健康教育活动
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
9、社区卫生服务中心为65岁以上老年人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
10、您对社区卫生服务中心开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
11、社区卫生服务中心为本社区35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
12、社区卫生服务中心为社区确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
13、社区卫生服务中心为社区确诊的高血压、糖尿病患者免费体检(包括测量血压、血糖等)吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
14、您对社区卫生服务中心开展的慢性病健康管理服务评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
15、社区卫生服务中心是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
16、社区卫生服务中心社区的孕产妇保健工作评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
17、社区卫生服务中心是否为新生儿童提供进行随访并进行健康指导
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
18、据您了解，社区卫生服务中心是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
19、您对社区卫生服务中心的儿童保健工作评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
20、你对社区卫生服务中心在社区提供上述基本公共卫生服务的总体评价
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
年月日
第二篇：基本公共卫生服务居民调查问卷2
基本公共卫生服务居民调查问卷认知、态度、行为调查
调查人：调查时间：
被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：
1、过去的一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗？
A、从未去过；B、去过（1-3）次；C、（5次以上）
2、是否为您及您的家人建立了健康档案？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？
A、有；B、没有； C、不知道有该项服务
4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗?
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
6、您对开展的传染病防治服务评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活 方式的指导吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
9您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点 免费接种？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
10、您对所在地的预防接种工作评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满；D、无法评价
11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
12、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
13、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？
A、知道；B、不知道
14、您对本卫生室的合作医疗报销程序是否满意？
A、满意；B、不满意
15、您对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
第三篇：镇基本公共卫生服务居民调查问卷01
过风楼镇基本公共卫生服务居民调查问卷
1、过去一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗？
A、从未去过； B、去过（1-3次）；C、去过（5次以上）
2、是否为您及您的家人建立了健康档案？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康教育知识宣传资料？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座？
A、参加过；B没参加过；C、不知道有该项服务
6、您对开展的传染病防治服务评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
9、您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
10、您对所在地的预防接种工作评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导?
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
12、据您了解，卫生院或卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
13、你是否知道卫生院和村卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？
A、知道B、不知道
14、你对本村卫生室的合作医疗报销程序是否满意？
A、满意B、不满意
15、你对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
第四篇：社区服务中心居民满意度调查问卷
罗租社工服务满意度调查问卷
一、服务整体满意度
1.您的性别是：□男
□女
2.您的年龄是：
□12岁以下
□12-18岁
□19-50岁
□50岁以上
3.您是否了解罗租社区服务中心
□ 比较了解
□大概知道一些
□不太了解
4.您对罗租社区服务中心的整体服务是否满意
□很满意
□比较满意
□一般
□比较不满意
□非常不满意
二、中心活动满意度
5.您是否参与过罗租社区服务中心的活动
□参加过
□没参与过，但旁观过
□听说过
□没参加过
6.您参加或了解过罗租社区服务中心的哪些活动【多选题】
□亲子活动
□妇女活动
□儿童活动
□社区活动
□志愿者活动
7.您对罗租社区服务中心的活动是否满意
□很满意
□比较满意
□一般
□比较不满意
□非常不满意
8.您觉得罗租社区服务中心还可以开展什么活动【多选题】
□手工兴趣
□厨房分享
□体育运动类
□外出郊游
□健康操
□美容班
□其他：___________
9.您觉得罗租社区服务中心活动开展的时间在什么时候会比较好【多选题】
□白天时间都可以
□晚上时间
□周六周日白天
□其他:______________
三、日常服务满意度
11.您对罗租社区服务中心现有的日常服务是否满意
很满意
比较满意
一般
不满意，原因：___________________
12.您觉得罗租社区服务中心在哪些日常服务上可以加强【多选题】
提供儿童玩具
进行课业辅导
丰富棋牌种类
其他：______________
13.您觉得罗租社区服务中心日常服务可以增加哪些内容：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
第五篇：基本公共卫生服务居民满意率调查问卷
桂平市基本公共卫生服务居民满意率调查问卷 被调查者姓名，性别，年龄
住址：
电话号码：
调查者签名：
调查时间：2011年月日时
您好，我们是桂平市基本公共卫生服务检查组的成员。为了更好地提高社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）工作质量，满足当地居民日益增长的健康需求，我们特向您了解一些关于社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）的简单内容，我们对您提供的所有信息，将严格保密。
希望您能如实回答问题！感谢您的真诚合作！
一、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）服务态度好吗？
1、好（20分）；
2、一般（10分）；
3、不好（0分）。
二、您觉得到社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）看病（就医）方便吗？
1、方便（20分）；
2、基本方便（10分）；
3、不方便（0分）。
三、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）收费便宜吗？
1、便宜（20分）；
2、一般（10分）；
3、不便宜（0分）。
四、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）医疗服务水平（质量）怎么样？
1、好（20分）；
2、一般（10分）；
3、不好（0分）。
五、您对社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）提供的医疗和卫生服务总体（整体）满意吗？
1、满意（20分）；
2、基本满意（10分）；
3、不满意（0分）。
合计分数：分
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