团 险 索 赔 申 请 表

第一篇：团 险 索 赔 申 请 表

团 险 索 赔 申 请 表

保险单编号:投保单位:

签名前请再次核对所填资料是否正确无误，并请确认签名与投保单之签名式样相符。

投保单位盖章索赔人签名日期联系电话

（索赔人为未成年人，由其监护人签名）

下 联 索 赔 人 留 存员工姓名：索赔收据数量：

出险人姓名：索赔金额：

保险公司签收：签收日期：

索赔资料说明：

1.意外原因出险的请提供意外事故证明及意外事故经过说明。若为交通意外，请提供交管部门出具的道路交通事故责任认定书原件及有效驾驶证和行驶证；若为遭遇他人袭击等治安事故，请提供公安部门出具的报警证明原件；若为工伤，请提供工伤事故处理报告书原件。2.3.4.5.6.7.8.1.2.3.4.5.如被保险人、受益人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人提出索赔申请。申请时，除提供被保险人、受益人身份证明外，还需提供监护人身份证明及其与被保险人或受益人的合法监护关系证明。

身故保险金受益人为非指定受益人时，还需提供受益人、继承人与被保险人关系证明，如户口簿、结婚证、出生证、独生子女证等；若需确定合法遗产继承人关系等情形，还需提供相关的判决书、公证书和遗产继承协议等法律文件。医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医药费用原始收据。

已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。

有效身份证明：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证、居留证等。

在境外发生保险事故，须出具当地合法机构的各类单证正本，并需经过合法公证机构及中国驻当地使领馆的验证认可，回国后需由中立的翻译机构翻译成中文（以上涉及费用由索赔人承担）。

表内资料仅为必须提交的基本索赔资料，如在理赔审核过程中发现其它问题，本公司还将请索赔人提供相应资料。保险事故发生后，应尽快通知我公司，并将所有相关的单据和证明文件等保存完整，尽快递交，否则索赔申请人可能会承担因通知迟延产生的相应不利后果。请在符合保险合同约定的医院就诊。

请您按时间顺序整理、订好医疗就诊单证，尽量避免使用粘贴方式，使您的医疗费用不被遮盖、不被遗漏，得到清晰地、完整地理算。

为确保理赔及时结案，理赔中心发出的各类照会请代理人或客户及时完整回复或办理，并亲笔签名；要求被保险人体检时，请被保险人及时到我公司进行理赔体检，需注意事项请参照医务中心的体检规则。

若未曾在本公司指定授权转账的银行账户，须出具《银行自动转账领款授权书》，明确授权转账银行账户信息，并提供转账存折或银行卡复印件（复印件要能清晰反映账户信息：银行名称、开户所在省、市名称、账户名、账号）注：如您需要了解更详细的内容，可登陆我公司网站http://。

温馨提示：

第二篇：团险理赔申请表(门诊及住院适用)

团 险 索 赔 申 请 表（门诊与住院适用）
保险单编号： 投保单位：

第一部分： 一般资料
员工姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工目前职业: 出险人姓名： 工作内容: 与主被保险人之关系： □本人 员工号： 工作地点： □配偶 员工号： □父母/子女 □双职工子女 □监护人（请注明）

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（出险人为员工本人，无需填写此栏）

第二部分： 索赔项目 / 金额
□住院费用：￥ □门诊费用：￥ □住院收入保障：￥ □本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。

第三部分： 疾病 / 意外适用(门诊或住院)
费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他 诊治日期 费用类别 病因 就诊医院 收据数量 其它单证、文件 发生金额

意外发生的时间： 第四部分：

年

月

日

时

发生地点：

提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它 机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。

声

明

及

授

权

1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资 料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人清楚明白中意人寿保险有限公司的赔偿款项一经通过银行成功转账至本人所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。

签名前请再次核对所填资料是否正确无误。

*093101
投保单位盖章 CLM2009-03 出险人签名 出险人联系电话 日 期（出险人为未成年人，请其监护人签名）

下 联 投 保 人 留 存

员工姓名： 出险人姓名:

索赔收据数量： 索赔总金额：

保险公司签收：

签收日期：

第三篇：车险索赔申请书

篇一：车险索赔申请书

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。申请事项： …

保险理赔申请书

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

2010年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司

申请人：

年 月 日

篇二：车险索赔申请书

北京XX货运有限责任公司：

20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用（元）

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！

北京XXXX有限责任公司

20XX年X月X日

第四篇：车险索赔申请书

车险索赔申请书的作用

车主一旦发生意外事故，应该及时进行理赔，不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后，车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险，然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损，然后准备理赔的相关资料，如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司，等待保险公司进行审核、赔付。

车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用，车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下，它包括很多方面，像车辆牌照，出险的时间、地点、原因，交强险、商业险保单号码，出险经过及损失情况等。其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写，这样才有助于保险公司的审核，而且损失情况越明细，车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付，那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付，然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。

车主如果发生意外事故进行理赔时，一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通，认真填写车险索赔申请书，这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险，既可以直接在出险地办理理赔，也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且，车主在签索赔申请书的时候一定要注意，免得带来不必要的损失。

机动车辆保险索赔申请书

报案号码：

被保险人联系电话地址邮政编码车牌号码厂牌型号发动机号码车架号码交强险保单号承保公司商业险保单号承保公司报案人联系电话出险驾驶员联系电话出险时间年月日时分出险地点出险原因出险经过及损失情况：

兹声明本被保险人报案时所陈述以及现在所填写和提供的资料均为真实情况，没有任何虚假或隐瞒，否则，愿放弃本保险单之一切权利并承担相应的法律责任。现就本次事故向贵司提出正式索赔。

被保险人（索赔权益人）签章：

年月日特别申明：

1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人提出索赔的书面凭证。

2、保险人受理报案、现场查勘、估损核损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。

第五篇：人意险索赔材料须知

人意险部分材料索赔须知

一、门诊所需材料：（县级以上正规医院）

单位提供：

索赔申请书、事件报告、损失清单加盖投保单位公章；保单及名单复印件；被保险人劳动合同复印件

个人提供：

伤者身份证复印件、门诊病历、门诊正规用报销凭证（不可使用预缴押金票据）、报告单

二、住院所需材料：（县级以上正规医院）

单位提供：

索赔申请书、事件报告、损失清单加盖投保单位公章；保单及名单复印件；被保险人劳动合同复印件、被保险人账户信息

个人提供：

伤者身份证复印件、住院病历复印件、住院费用明细总清单、住院总费用发

票、被保险人账户信息

三、死亡案件材料：

单位提供：

索赔申请书、事件报告、损失清单加盖投保单位公章；保单及名单复印件；被保险人劳动合同复印件；若是交通事故死亡需要提供驾驶证复印件、行车证复印件、从业资格证复印件、道路运输证复印件、车辆性能检验报告、超高超限证、个人提供：

死者身份证复印件、户口本复印件、死亡证明、户口注销证明、尸检报告、公证书及受益人账户信息；若是交通事故死亡需要提供交通事故认定书及调解书

四、评残案件材料：

单位提供：

索赔申请书、事件报告、损失清单加盖投保单位公章；保单及名单复印件；被保险人劳动合同复印件、被保险人账户信息

个人提供：

伤者身份证复印件、住院病历复印件、住院费用明细总清单、住院总费用发票、被保险人账户信息、若承保法定十级残的需要提供道路交通事故评残鉴定；若未承保法定十级残想要评残的伤者需要到我司进行登记，登记后由我司医疗跟踪人员带领被保险人到评残机构根据保单承保时规定的评残标准进行评残。