残疾人社会组织调查问卷

第一篇：残疾人社会组织调查问卷

第一部分：组织基本情况篇

* 1.组织基本信息

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中文名称 成立时间(格式为:2003-02-05)现任负责人姓名 通信地址 邮政编码 电话 传真 电子信箱 填表人姓名 职务

1.组织的英文名称（若没有可不填）

* 2.组织类型是

请选择一个符合的选项

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A.残联社会组织B.残疾人自我服务和互助组织C.社会助残公益服务组织D.基金会E.宗教团体F.国际助残服务组织H.自助或助残网站I.其他类型的社会组织，请写出

* 3.是否在有关部门正式登记注册 请选择一个符合的选项

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* 4.组织的法人类型属于A.已经注册B.未注册 请选择一个符合的选项

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* 5.目前贵组织的人员构成是A.社会团体B.基金会C.民办非企业单位D.工商登记非营利机构E.单位下属无法人地位的组织F.在社区备案的公益性组织G.国际非政府组织H．其他（请写出）

全职工作人员 兼职（或半职）工作人员

志愿者 数量（人）

* 6.办公场所属于下列哪种情况 请选择一个符合的选项

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A.业务主管部门提供B.本组织单独拥产权

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C.租赁D.与其他组织合用E.个人住所兼用F.无固定的办公场所G.其他（请写出）

* 7.创办者是

请选择一个符合的选项

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* 8.办公场所总面积（平方米）A.政府B.残联C.残疾人D.残疾人亲属E.爱心人士

本字段只能输入数字

* 8.办公场所建筑面积（平方米）

本字段只能输入数字

第二篇：社会组织调查问卷(B)

（B卷：党员、群众填写）

社会组织党建工作调查问卷

您好！为了解社会组织党建工作情况，我们制作了本问卷，征求您的意见建议。问卷不记名，不作为对工作的评价依据，请根据实际情况填写，在您选择的序号上打“√”。感谢您的支持！

2013年10月

您的身份：

A、党员〔〕

B、群众〔〕

1.您所在的社会组织有没有建立党组织（单选）：

A、有B、没有C、不清楚

2.您认为在社会组织中建立党组织有没有必要（单选）：

A、很有必要B、有必要

C、没必要D、无所谓

3.社会组织党组织重点应在哪些方面发挥作用（可多选）：

A、保障社会组织的政治方向

B、团结凝聚党员群众

C、促进社会组织诚信建设

D、反映群众和社会组织诉求，协调各方利益

E、参与社会组织发展和管理重大问题的决策

F、参与社会组织的选人用人

G、抓好党组织自身建设

H、其他

I、不清楚

4.您认为社会组织党建工作目前存在的突出困难和问题是（最多选4项）：

A、党组织功能定位不清晰B、党建工作领导体制不顺

C、党组织隶属关系不规范D、社会组织开展党建工作不积极

E、党组织书记缺少培训F、党组织活动缺乏吸引力

G、党建工作经费不足H、党员组织关系转接难

I、发展党员困难J、其他

K、不清楚

5.您身边有没有不亮明身份或没转入组织关系的党员（单选）

A、有B、没有C、不清楚

6.社会组织中部分党员不愿亮明身份的原因的是（可多选）：

A、参加党组织活动，占用时间，影响业务开展

B、长时间不参加活动、不交党费，不敢亮明身份

C、组织关系转接手续繁琐，不愿转

D、其他

E、不清楚

7.对仅有1-2名党员的社会组织，您认为应如何实现组织覆盖（单选）

A、多个社会组织成立联合党组织

B、党员纳入业务主管或挂靠单位党组织管理

C、党员纳入办公地或居住地社区党组织管理

D、其他E、不清楚

8.社会组织聘用的退休人员中的党员是否应转入党组织关系（单选）：

A、必须转接组织关系B、不转接组织关系，参加原单位组织活动

C、不转接组织关系，同时参加社会组织和原单位的组织活动

D、其他E、不清楚

9.社会组织中部分党员未转入组织关系的主要原因是（可多选）：

A、转接手续繁琐B、转不进来C、党员不愿转

D、其他E、不清楚

10.您认为社会组织中的党员发挥作用的主要途径是（可多选）：

A、积极参加党组织活动，履行党员义务，完成党组织交办的任务

B、在社会组织举办的各种活动中，发挥先锋模范作用

C、在本职岗位上履职尽责，带头争创一流业绩

D、发挥模范带头作用，影响和团结本单位其他同事

E、参加志愿服务、公益慈善、结对帮扶等社会活动，联系服务群众 F、其他11.您所在社会组织的负责人是否支持开展党建工作（单选）：

A、支持B、比较支持C、一般

D、不支持E、不清楚

12.您所在社会组织中党组织或党员作用发挥情况是（单选）：

A、好B、较好C、一般

D、不好

13.您对加强和改进社会组织党建工作有什么意见和建议？（可另附页）

问卷到此结束，再次感谢您的支持！

第三篇：残疾人家庭调查问卷

调查问卷编号

您好！我们是南京师范大学社会工作专业学生，也是南京爱德慈佑院的义工。

为了了解需要帮助人群的需要，更好的服务社会，我们特设计此次调查。此次调查的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢！

南京师范大学

社会工作专业

2012-0

4请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”

⑷非正常失业⑹无工作

20.您家庭一个月收入为：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上

21.当你知道他是智障时是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________

22.你这样的情绪状态持续了多久？⑴1个月⑵1-6个月⑶7-12个月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多长时间来接受他是智障这个事实的？⑴半年以下⑵6-12个月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.现在对被照顾者的具体期望？________________________________________________________________________________________________________________________

25.当初是如何决定由您来照顾？_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顾期间的困难是什么？（选出最困难的三项）⑴周围人的眼光⑵相关护理

知识的缺乏⑶身体的疲惫⑷自己情绪的低落⑸照顾效果不明显⑹经济紧张 ⑺配偶或家庭成员的不理解⑻其它___________________

27.您照顾方面的知识技能是通过什么渠道了解的？⑴报纸⑵电视⑶网络⑷

书籍 ⑸讲座⑹残联相关活动⑺其他________________

28.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？⑴是⑵否

选⑴者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴非常顺利⑵顺利⑶有些困难

⑷很困难

选⑵者答：原因是什么？________________________________________________

_____________________________________________________________________

_

29.每天的照顾时间多长？⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时

⑸12小时以上

其他照顾者照顾的时间：________________________

30.您的身体状况：⑴有严重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷无疾病疾病名称______________________是否需要每天吃药？⑴否⑵是 费用______元/月

31.您经常感觉到疲惫么：⑴是⑵不是

32.您容易情绪波动么？⑴经常⑵偶而⑶从不

33.您感觉的到自己照顾的这些年里自己身体的变化么？⑴明显力不从心⑵有些吃

力⑶没有感觉⑷越来越有劲

34.是否因为照顾与其他家人关系发生变化？⑴是⑵否

选⑴者答：有什么样变化？⑴配偶关系不和⑵与长辈冲突⑶与亲友疏远

⑷被亲友误会⑸其它___________________________

35.照顾期间工作是否有变动？⑴晋升⑵降职⑶调职⑷辞职⑸下岗⑹无变

动⑺其它________

以上变动是否是因为(需要)照顾他？⑴是⑵否

36.照顾期间是否通过一些方式提升自己？⑴是⑵否

选⑴者答：参加过：⑴自考 ⑵职称考试⑶工作相关培训 ⑷阅读⑸其它

_____________

选⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候？⑴上周⑵上个月⑶2、3个月前⑷

半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加

38.您有哪些兴趣爱好？

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闲暇时间如何度过？______________________________________________________

39.您现在的人际交往群体有哪些?(可多选)⑴家人⑵亲戚⑶邻居⑷同事⑸

同学⑹好友⑺照顾者协会⑻志愿者群体⑼残联组织⑽网友⑾社区干部⑿类似境遇者⒀其他___________

上述中最密切的是：______________________

40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶无所谓⑷不愿

意

41.您遇到不顺心的事情会选择：⑴找人倾诉⑵睡觉⑶购物⑷发泄⑸憋在心里⑹其它

42.您希望外出参加一些活动放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看

情况⑶无所谓⑷不希望,也不会去

43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助？⑴是⑵否

选⑴者答：希望得到哪些帮助？⑴金钱⑵物品⑶康复保健服务⑷家政

服务⑸精神慰藉⑹政策照顾⑺其它___________

44.是否了解政府关于智障人的一些优惠政策和举措？⑴非常了解⑵了解一些

⑶不太了解⑷一无所知

45.您是否知道爱德慈佑院？⑴非常了解⑵听说过⑶不清楚

46.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益（可多选）⑴健康咨询

⑵康助日间照顾⑶亲子培训⑷知识讲座⑸义工入户帮扶⑹相关职业培训⑺其它____________

47.您希望活动开展的时间是：（可多选）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶

周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上

48.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？

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再次感谢您的配合！

第四篇：残疾人需求调查问卷1

问卷编号：

中南路街道残疾人需求调查问卷

尊敬的朋友：

您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。

对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！

中南路街阳光家园社工站 2014年 11月 填写说明：

①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“ ”上填写适当的内容； ②若注明“可多选”的，属多项选择。

所在小区：

1.您的性别？ A.男 B.女 2.您的年龄 3.您的家庭人口数

4.您觉得您与家人的关系如何（）

A.很融洽 B.比较融洽 C.一般 D.有点隔阂 E.很少与他人接触 5.您的受教育程度（）

A.大学及以上 B.高中或中专 C.初中 D.小学 E.没上过学 6.您目前的婚姻状况（）

A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 E.其它 7.您目前的住房状况是（）

A.自有住房 B.租房 C.其它

8.您所参加的医疗保障形式是（）

A.享受城镇职工基本五险 B.得到医疗、康复救助 C.城镇居民医疗保险

D.重度残疾人低保 E.费用全部自理 F.其它 9.您目前的职业状况（）

A.企业单位设置的残疾人岗位工作 B.失业或待业 C.公益性岗位 D.打零工 E.个体户 F.已退休 G.其它

9.您的主要生活来源[可多选]（）A.工资性收入 B.家庭经营收入

C.低保

D.家庭供养 E.不定期社会救助 F.其它____________ 10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

（请将适宜的选项数字填在横在线）

A.0-500元 B.501-1000元 C.1001-1500元 D.1501-2000元 E.2001元以上

11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________

A.食品支出费用 B.衣着及日用品支出费用 C.缴纳社会保障费用 D.医疗费用 E.住房支出费用 12.导致您残疾的原因是（）

A.遗传或先天 B.疾病 C.工伤 D.意外 E.原因不明 F.其它________ 13.您残疾的类别（）

A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾 E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重残疾 14.您的残疾等级是（）

A.一级 B.二级 C.三级 D.四级 15.您目前生活自理能力如何（）

A.完全自理 B.需他人部分帮助 C.完全依赖他人帮助 16.您现在的生活主要由谁照料（）

A.配偶 B.父母亲 C.兄弟姐妹 D.亲戚 E.保姆 F.自理 G.其它 ___ 17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）

A.住院康复 B.家庭康复 C.小区康复 D.康复机构 E.定期体检 F.无 18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传

D.心理辅导 E.生活自理能力训练 F.家庭无障碍改造 G.其它________ 19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

F.教育性支出 G.其它_______

A.生活保障 B.医疗康复保障 C.住房保障 D.无障碍环境保障 E.教育保障 F.生活照料服务保障 G.就业保障 H.其它 20.您日常的文化娱乐活动有哪些[可多选]（）

A.读书看报 B.看电视、听广播 C.书法 D.唱歌 E.上网 F.下棋打牌 G.运动健身 H.旅游观光 I.其它__________ 21.日常生活中，您有机会参与公共活动吗？（）

A.根本没机会

B.很少有机会

C.多数有机会

D.完全有机会 22.如果有机会，您愿意参与小区公共活动吗？（）

A.很愿意

B.一般愿意

C.不愿意

D.非常不愿意 23.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（）[可多选] A.自己想办法调节情绪 B.向亲人朋友倾诉

D.心理咨询师或其它专业人士 C.无能为力 E.其它_______________ 24.您愿意社工为你提供哪些服务？

A.入户探访 B.心理辅导 C.D.文娱活动 25.您对您目前的生活状况的满意程度（）

A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.非常不满意 26.您对未来生活的信心（）A.很有信心 B.有一定信心 C.信心不足 D.没有信心 E.不知道

非常感谢您的参与！祝您生活愉快，吉祥如意！

第五篇：2015残疾人需求调查问卷

您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢谢您的配合！

1、性别：A、男

B、女

2、年龄 ____________

3、文化程度? A、没上过学

B、小学

C、初中

D、高中或中专

E、大学及以上

4、婚姻状况?

A、未婚

B、已婚

C、离异

D、丧偶

E、其他_________

5、目前的职业状况是? A、个体户

B、商业

C、学生

D、失业或待业

E、离退休

F、其他_________

6、您的残疾日期是_______年_______月

7、您的残疾类别是：

A、视力残疾

B、听力残疾

C、言语残疾

D、智力残疾

E、肢体残疾

F、精神残疾

G、多重残疾

8、您的残疾等级是

A、一级残疾

B、二级残疾

C、三级残疾

D、四级残疾

9、您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗？

A、根本不妨碍

B、很少妨碍

C、有妨碍（一般）

D、比较妨碍

E、极妨碍

10、当您发生残疾后，您的生活由谁照料？

A、父母亲

B、兄弟姐妹

C、亲戚朋友

D、保姆

E、自理

F、其他___________

11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?

A、父母亲

B、兄弟姐妹

C、亲戚朋友

D、残联或其他社会组织

E、其他___________

12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

A、康复医疗救治

B、功能恢复训练指导

C、辅助器具配发

D、康复知识宣传

E、心理辅导

F、生活自理能力训练

G、简单的劳动技能培训 H、社会适应性训练

I、其他___________

13、你认为以下权利是否得到保障？

A、生活保障权

B、教育保障权

C、就业保障权

D、康复保障权

E、生活照料保障权

14、日常生活中，您有机会进行公共活动吗？

A、根本没机会

B、很少有机会

C、有机会

D、多数有机会

E、完全有机会

15、如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗？

A、很乐意

B、愿意(一般)

C、不太愿意

D、不愿意

E、极不愿意

16、您日常的娱乐活动有哪些？

A、读书看报

B、看电视

C、和朋友聊天

D、参与简单的康复运动

E、下棋打牌

F、其他_________

17、你若在就业年龄段，现在是？

A、有劳动能力并有就业意愿

B、有劳动能力无就业意愿

C、无劳动能力

18、您觉得如何才能更好地就业？

A、提供就业信息

B、提供就业培训

C、联系就业单位

D、社会减少就业歧视

E、政府支持

F、其他__________

问卷到此结束，感谢您的填答！