残疾人需求问卷

第一篇：残疾人需求问卷

贫困残疾儿童康复训练救助发展示范项目

受益对象需求调查问卷

尊敬的朋友：

您好！

我们是，为了更好的向广大残疾朋友提供康复服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解残疾人社会生活及社会需求状况。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！

儿童脑瘫康复中心

2016年 3月

1.您的主要生活来源[可多选]（）月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

A.工资性收入

B.家庭经营收入 C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助 F.其它 2.您残疾的类别（）

A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾 E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重 3.您的残疾等级是（）A.一级 B.二级 C.三级 D.四级 4.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）

A.住院康复

B.家庭康复 C.小区康复

D.康复机构 E.定期体检 F.无 5.在下列康复需求中按顺序列出您认为最需要的前三位，第一位___；第二位___；第三位。A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传 D.心理辅导 E.生活自理能力训练

F.家庭无障碍改造

G.其它________

6.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

A.生活保障 B.医疗康复保障 C.住房保障 D.无障碍环境保障 E.教育保障 F.生活照料服务保障 G.就业保障 H.其它 7.您对本次项目还有哪些方面意见、看法和建议？

非常感谢您的参与！祝您生活愉快！受益人或监护人（签字）：

第二篇：2015残疾人需求调查问卷

您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢谢您的配合！

1、性别：A、男

B、女

2、年龄 ____________

3、文化程度? A、没上过学

B、小学

C、初中

D、高中或中专

E、大学及以上

4、婚姻状况?

A、未婚

B、已婚

C、离异

D、丧偶

E、其他_________

5、目前的职业状况是? A、个体户

B、商业

C、学生

D、失业或待业

E、离退休

F、其他_________

6、您的残疾日期是_______年_______月

7、您的残疾类别是：

A、视力残疾

B、听力残疾

C、言语残疾

D、智力残疾

E、肢体残疾

F、精神残疾

G、多重残疾

8、您的残疾等级是

A、一级残疾

B、二级残疾

C、三级残疾

D、四级残疾

9、您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗？

A、根本不妨碍

B、很少妨碍

C、有妨碍（一般）

D、比较妨碍

E、极妨碍

10、当您发生残疾后，您的生活由谁照料？

A、父母亲

B、兄弟姐妹

C、亲戚朋友

D、保姆

E、自理

F、其他___________

11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?

A、父母亲

B、兄弟姐妹

C、亲戚朋友

D、残联或其他社会组织

E、其他___________

12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

A、康复医疗救治

B、功能恢复训练指导

C、辅助器具配发

D、康复知识宣传

E、心理辅导

F、生活自理能力训练

G、简单的劳动技能培训 H、社会适应性训练

I、其他___________

13、你认为以下权利是否得到保障？

A、生活保障权

B、教育保障权

C、就业保障权

D、康复保障权

E、生活照料保障权

14、日常生活中，您有机会进行公共活动吗？

A、根本没机会

B、很少有机会

C、有机会

D、多数有机会

E、完全有机会

15、如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗？

A、很乐意

B、愿意(一般)

C、不太愿意

D、不愿意

E、极不愿意

16、您日常的娱乐活动有哪些？

A、读书看报

B、看电视

C、和朋友聊天

D、参与简单的康复运动

E、下棋打牌

F、其他_________

17、你若在就业年龄段，现在是？

A、有劳动能力并有就业意愿

B、有劳动能力无就业意愿

C、无劳动能力

18、您觉得如何才能更好地就业？

A、提供就业信息

B、提供就业培训

C、联系就业单位

D、社会减少就业歧视

E、政府支持

F、其他__________

问卷到此结束，感谢您的填答！

第三篇：残疾人需求调查问卷

2013年上半年残疾人需求调查问卷

您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢谢您的配合！

1、性别：A、男B、女

2、年龄 ____________

3、文化程度?

A、没上过学B、小学C、初中D、高中或中专E、大学及以上

4、婚姻状况?

A、未婚B、已婚C、离异D、丧偶

E、其他_________

5、目前的职业状况是?

A、个体户B、商业C、学生D、失业或待业

E、离退休F、其他_________

6、您的残疾日期是_______年_______月

7、您的残疾类别是：

A、视力残疾B、听力残疾C、言语残疾

D、智力残疾E、肢体残疾F、精神残疾

G、多重残疾

8、您的残疾等级是

A、一级残疾B、二级残疾C、三级残疾

D、四级残疾

9、您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗？

A、根本不妨碍B、很少妨碍C、有妨碍（一般）

D、比较妨碍E、极妨碍

10、当您发生残疾后，您的生活由谁照料？

A、父母亲B、兄弟姐妹C、亲戚朋友

D、保姆E、自理F、其他___________

11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?

A、父母亲B、兄弟姐妹C、亲戚朋友

D、残联或其他社会组织

E、其他___________

12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位_______；第二

位_______；第三位________。

A、康复医疗救治B、功能恢复训练指导C、辅助器具配发

D、康复知识宣传E、心理辅导F、生活自理能力训练G、简单的劳动技能培训 H、社会适应性训练I、其他___________

13、你认为以下权利是否得到保障？

A、生活保障权B、教育保障权C、就业保障权

D、康复保障权E、生活照料保障权

14、日常生活中，您有机会进行公共活动吗？

A、根本没机会B、很少有机会C、有机会

D、多数有机会E、完全有机会

15、如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗？

A、很乐意B、愿意(一般)C、不太愿意

D、不愿意E、极不愿意

16、您日常的娱乐活动有哪些？

A、读书看报B、看电视C、和朋友聊天

D、参与简单的康复运动E、下棋打牌F、其他_________

17、你若在就业年龄段，现在是？

A、有劳动能力并有就业意愿B、有劳动能力无就业意愿

C、无劳动能力

18、您觉得如何才能更好地就业？

A、提供就业信息B、提供就业培训

C、联系就业单位D、社会减少就业歧视

E、政府支持F、其他__________

问卷到此结束，感谢您的填答！

第四篇：残疾人需求调查问卷1

问卷编号：

中南路街道残疾人需求调查问卷

尊敬的朋友：

您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。

对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！

中南路街阳光家园社工站 2014年 11月 填写说明：

①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“ ”上填写适当的内容； ②若注明“可多选”的，属多项选择。

所在小区：

1.您的性别？ A.男 B.女 2.您的年龄 3.您的家庭人口数

4.您觉得您与家人的关系如何（）

A.很融洽 B.比较融洽 C.一般 D.有点隔阂 E.很少与他人接触 5.您的受教育程度（）

A.大学及以上 B.高中或中专 C.初中 D.小学 E.没上过学 6.您目前的婚姻状况（）

A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 E.其它 7.您目前的住房状况是（）

A.自有住房 B.租房 C.其它

8.您所参加的医疗保障形式是（）

A.享受城镇职工基本五险 B.得到医疗、康复救助 C.城镇居民医疗保险

D.重度残疾人低保 E.费用全部自理 F.其它 9.您目前的职业状况（）

A.企业单位设置的残疾人岗位工作 B.失业或待业 C.公益性岗位 D.打零工 E.个体户 F.已退休 G.其它

9.您的主要生活来源[可多选]（）A.工资性收入 B.家庭经营收入

C.低保

D.家庭供养 E.不定期社会救助 F.其它____________ 10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

（请将适宜的选项数字填在横在线）

A.0-500元 B.501-1000元 C.1001-1500元 D.1501-2000元 E.2001元以上

11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________

A.食品支出费用 B.衣着及日用品支出费用 C.缴纳社会保障费用 D.医疗费用 E.住房支出费用 12.导致您残疾的原因是（）

A.遗传或先天 B.疾病 C.工伤 D.意外 E.原因不明 F.其它________ 13.您残疾的类别（）

A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾 E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重残疾 14.您的残疾等级是（）

A.一级 B.二级 C.三级 D.四级 15.您目前生活自理能力如何（）

A.完全自理 B.需他人部分帮助 C.完全依赖他人帮助 16.您现在的生活主要由谁照料（）

A.配偶 B.父母亲 C.兄弟姐妹 D.亲戚 E.保姆 F.自理 G.其它 ___ 17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）

A.住院康复 B.家庭康复 C.小区康复 D.康复机构 E.定期体检 F.无 18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传

D.心理辅导 E.生活自理能力训练 F.家庭无障碍改造 G.其它________ 19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

F.教育性支出 G.其它_______

A.生活保障 B.医疗康复保障 C.住房保障 D.无障碍环境保障 E.教育保障 F.生活照料服务保障 G.就业保障 H.其它 20.您日常的文化娱乐活动有哪些[可多选]（）

A.读书看报 B.看电视、听广播 C.书法 D.唱歌 E.上网 F.下棋打牌 G.运动健身 H.旅游观光 I.其它__________ 21.日常生活中，您有机会参与公共活动吗？（）

A.根本没机会

B.很少有机会

C.多数有机会

D.完全有机会 22.如果有机会，您愿意参与小区公共活动吗？（）

A.很愿意

B.一般愿意

C.不愿意

D.非常不愿意 23.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（）[可多选] A.自己想办法调节情绪 B.向亲人朋友倾诉

D.心理咨询师或其它专业人士 C.无能为力 E.其它_______________ 24.您愿意社工为你提供哪些服务？

A.入户探访 B.心理辅导 C.D.文娱活动 25.您对您目前的生活状况的满意程度（）

A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.非常不满意 26.您对未来生活的信心（）A.很有信心 B.有一定信心 C.信心不足 D.没有信心 E.不知道

非常感谢您的参与！祝您生活愉快，吉祥如意！

第五篇：关于干洗需求问卷调查报告（本站推荐）

关于干洗的市场需求调查报告

调研背景：随着人们生活水平的提高，对干洗服务的市场需求也在不断加大，各种干洗服务层出不穷；与此同时，洗衣问题也在逐渐暴露。因而有必要对现有干洗市场进行整合或者推广新的绿色干洗技术，进一步满足人们健康洗衣的要求，同时达到环保的目的。

调研目的：深入了解绿色干洗的市场空间，分析现存干洗行业存在的问题，并提出合理化建议。

调研方法：面谈访问、问卷调查

调研对象：消费者对干洗服务的了解状况、满意程度和存在问题 调研地点：云南省昆明全城 调研时间：2015年12月

日

摘要：

随着人们生活水平的提高，更多的高档服装和家居用品需要干洗服务。在选择干洗店的过程中，市场距离是人们首要考虑的因素，此外，洗衣效果和健康也日益受到关注。而大多数人最初接触干洗店是通过海报、传单等宣传方式，对于干洗过程并不了解，因而干洗店在日常经营活动中要注重干洗知识的介绍，还要注重消费者的健康。

调研结果：在选择调研对象时，由于定位在消费水平相对水平较高的居民小区。因而被调查者中，几乎全部都有干洗经历，尤其是在冬季。排除季节因素，居民家庭平均每月用于干洗的支出绝大部分在三十元以下。在所有的被调查者中，只有相当少一部分人对干洗过程知道一些，而90%以上的人都表示不了解干洗过程。在以往的干洗服务中遇到的问题，80%被调查者认为干洗效果差，而几乎所有的人都会怀疑衣服在干洗过程中是否会被污染，从而对身体有害：还有人抱怨干洗价格高，但这部分人并不多。在访问过程中，我们还了解到，有些干洗店名为干洗，实则水洗。对于干洗店的选择，95%以上的人首先都会考虑市场距离，即选择在小区内的干洗店服务。当然，干洗效果也是重要的决策因素。在优惠卡、免费试洗、健康洗衣知识和精美礼品等几种干系促销活动中，健康洗衣知识尤其受到被调查者的青睐，约占85%以上，也有人会选择洗衣优惠卡，而免费试洗和礼品两种方式几乎不受关注。此外，获取一家干洗店的信息，大多数人是通过卡片和海报的发放。

结论和建议：①从消费者角度，人们对洗衣质量的要求不断提高，然而对于洗衣知识仍然缺乏。了解洗衣知识，才能对干洗店起到有效的监督作用，促进其良性竞争；才能更好的保证洗衣质量，维护身体健康。

②从干洗店角度，目前市场上的干洗剂仍然以四氯乙烯和石油为主，因而经营者要加强社会责任感和职业道德，在经营过程中，要注重洗衣知识的宣传，具体建议：可在优惠卡背面附上洗衣小窍门知识，也可在店内宣传讲解洗衣知识，诚信经营，更好地为消费者服务。

附录：

调查问卷

问卷调查 您好！我们计划在昆明市区推广一项环保的绿色干洗项目，为了更深入地了解小区居民对干洗服务的市场需求，更好地为大家服务，特设此次调查活动。您的意见对我们的定位和决策至关重要，请真实填写您的看法。1.您是否有过干洗的经历? □

是 □ 否

2.您和您的家人每月用于干洗的支出大概是多少? □ 30元以下 □30---50元

□50---80元 □80元以上 3.对于干洗的过程,您了解多少? □ 不了解 □ 知道一些 □很清楚 4.对以往的干洗服务,你是否满意? □ 非常满意 □ 基本满意 □ 不满意 5.在以往的干洗服务中,哪些问题困扰过您?（可多选）

□ 服务态度差 □ 价格高 □ 干洗效果差 □ 衣服受污染,对身体有害 □ 无 6.选择一家干洗店服务时,哪些是您要考虑的因素?（可多选）

□ 方便与否 □ 价格 □ 服务态度 □ 干洗效果 □ 邻居好友介绍 7.下列关于干洗的促销活动,您对哪一项更感兴趣? □ 优惠卡 □ 免费试洗 □ 洗衣窍门知识宣传 □ 小礼品 8.如果有机会了解一家干洗店,您最可能通过以下哪些渠道获得信息? □ 传单 □ 海报 □ 报刊 □ 电视 □ 网络