班组记录书写规定

第一篇：班组记录书写规定

班组记录书写规定

各单位：

3月份班组记录检查存在问题，各班组按以下要求进行整改，下周整改完毕。

1.班组成员花名册要求填写完整，不得有空格。

2.挖潜对标情况：1相关指标中的指标名称要与2当年完成情况中的指标名称一一对应。与班组建设文件夹中的指标对应。

3.班组安全状况记录：年目标计划要与《2010年不锈钢厂安全一号文件》的目标一致，“实际情况”如果无公司级安全事故每月只填写“无”或：“0”。

4.班组集体学习（培训）记录：除2010年安全22个制度外，其他培训、学习内容只记在“学习培训内容”中，“班务会记录”中不在记录；学习缺席人员在补学后在文件名后签字即可；重要的安全文件学习可在“其它事项”中记录并签字。

5.班务会记录：”班务会内容”统一按三个主题填写：

生产总结：(尽量用班组指标数据说明)

质量总结:(尽量用班组指标数据说明)

其他事项：（重要事项）

“班组安全活动内容”:当周如果总厂、分厂没有安全活动要求，班组要确定一个明确的活动主题，每周要有抽考职工安全规章制度的具体内容。

6.班组民主管理会记录：按综合部“班组管理记录填写规范”进行，每月15日左右召开，主要内容：职工对班组管理的建议；职工对生产、质量、管理工作中的积极意见；职工对考核的意见等内容。班组长要及时答复。对能在会议上直接答复的并且职工满意的意见和内容可不进行记录。

7.班组安全教育记录:只记录月安全考试成绩，其他安全教育需签字的内容可记录在“其它事项记录”中或另用纸张记录后夹入记录本中。

8.检查评比记录：生产作业区班组评比按“冷轧分厂班组考评标准进行，由生产作业长评比；分厂直属班组由分厂进行评比，每月15日前考评上月结果。

9.班组月效绩考核统计记录:只填写冷轧分厂考核通报考核内容;对每月不锈钢厂各科室及不锈钢厂指标考核分解考核不记入记录,只进行通报.10.所有记录基本原则按不锈钢厂综合部<班组管理记录填写规范>严格执行.薛兴龙

2010-3-18

第二篇：班组记录管理规定

班组记录管理规定

1.目的为加强班组建设，使班组工作制度化、规范化、科学化，努力提高班组管理水平，特制定班组各项记录管理规定。

2.范围

车间各生产班组、机电班组。

3.职责车间记录员负责各部门相关活动记录表格的编制、审定，负责车间记录的收集、整理、保存、移交和管理。

2.各部门负责人及各班班长做好各项记录的监督与检查。

3.车间安全员负责安全记录的资料提供与检查。

4.车间技术员负责技术培训记录的资料提供与检查。4 主要记录类型及内容

一.班组各项记录类型

1、公共部分：班前会记录、交接班记录、安全例会记录、技术培训、班组民主生活会、各项政治活动记录、劳保服利领取记录等十三本记录。

2、主要记录内容

1、班前会记录（班前会安全记录）：当天班前、班后会内容（包括工作安排、安全事项交待、事故预想、危险源预控与

分析、当日工作完成情况总结）。

2、安全例会记录：根据《公司安全管理规定》要求，记录贯彻落实有关安全文明生产的规定和上级文件精神情况、安全简报的主要事件和措施，安全生产检查情况，安全生产周、安全生产月活动情况，分析所发生的异常、障碍、事故、未遂和违规现象，开展有针对性的安全活动，提出安全防范措施，并落实整改等情况。

3、技术培训记录：根据公司《员工教育培训规定》及部门培训规定要求以及公司、部门的培训计划，结合本班的技术状况，制定班组培训计划，并分解到月度。按月度计划组织本班人员开展技术培训活动。在现场岗位抽考中，主考人要对被考人所答的问题进行严格评价，促使技术水平不断提高。

4、交接班记录：根据《交接班管理制度规定》要求，交接班人员要提前做好交接准备，接班人员到达岗位后，进行逐点逐项交接，做到件件事情有交待，将交接内容和存在问题认真记入运行记录和交接班记录中。

5、维护检修记录：根据《公司检修管理规定》要求，设备运行和检修中凡有修试、异常、调整、换型、改造等均必须及时记录。主要记录检修的项目内容和检修过程中更换的零部件以及修后试转或试验的数据记录。

6、班组民主生活会记录：班组民主生活会，是班务公开的一种体现，也是为搞好班组管理而献计献策的有效途径。要求，在进行工作总结时不仅要梳理每月的工作过程，同时要把重点放在分析问题和解决问题上，尤其是要认真总结管理中的薄弱环节以及今后努力的方向。同时，在民主生活会上，也要鼓励员工对个人的工作进行反思、总结，把班组管理制度中的漏洞也说出来，对班组的管理工作献计献策，激发员工抓好班组工作的主动性和积极性。

二、班组各项记录要求

1、记录的时间与内容要一致，确保准确性。

2、记录内容原则按时间顺序记录。

3、记录内容必须保证连续完整，特别对生产过程中出现的各种情况必须做完整记录。例如在设备出现问题后检修人员是否及时到现场，处理情况如何，特别是交接班时设备的状态应做好记录。

4、所有记录，要求文字工整，数字清晰，表达简明准确真实。不得有涂改，并要保证记录本的整洁干净。

5、各记录主管部门应确认相关记录的保存期，一般不应少于12个月。

三、检查与考核

1、班组记录的相关制度是否健全、记录是否完善、规范，纳入班组绩效工资考核条件之一。

2、班组记录必须完善，若有缺漏或不合乎规范的，被本部

门负责人检查发现的，由部门对班组考核；被车间考核部门检查发现的，由车间按矿各项记录管理考核制度对部门进行考核。

3、车间记录员每周对班组各项记录统一进行检查，每月进行一次统计，各部门负责人要不定时对记录进行检查，对发现问题目要及时要求整改。车间领导每月对各项记录进行抽查。

4、各项记录考核要与绩效工资挂钩，记录考核分要占到不少于绩效工资的30%考核额度。

第三篇：护理记录书写

总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整？

2016-02-18

住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？

作者：忘忧草 来源：医学界护理频道

护理抢救记录隐身在哪里？

护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。

为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：

①病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。）

②监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。）

③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。

护理抢救记录就在病情记录里

危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。

病区记录包含有抢救记录。病情记录具体内容包括如下：

①病人主诉。

②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

③治疗、护理措施及实施后的效果记录。

④手术记录。

⑥专科护理记录。

⑦特殊用药记录。

⑧抢救记录。

看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。

护理抢救记录终于浮出水面

有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。

抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

护理抢救记录书写注意事项：

①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。

②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。

④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。

晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！

附：常见的抢救记录模式

x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？

记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标（颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压），是否停止抢救。记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。

第四篇：班组台帐记录管理规定

班组台帐记录如何进行规范

在推动班组建设的过程中，班组的台帐如何规范、如何完善是企业管理部的职责。从制度流程上来看，台帐不应该脱离于制度流程的载体而存在，它应该作为制度流程的一个附件或一个流程节点进行存在，但是在国有企业以及企业实际情况，如果每项工作都等流程制度建设后，那班组的管理工作一定大大滞后。

基于这样的思路、想法，企业管理部起草了一份台帐记录规定，有效夯实了班组的基础管理工作。

班组台帐记录管理规定

1.目的为加强班组建设，使班组工作制度化、规范化、科学化，努力提高班组管理水平，特制定班组台帐记录管理规定。

2.范围

2.1规定了班组台帐记录类型、记录内容、记录要求、保存、检查考核等要求。

2.2本规定适用于各班组。

3.职责

3.1XXXXX部负责制（修）订班组台帐记录管理规定。

3.2 班组所在部门负责制（修）订本部门的各类台帐记录管理细则，负责本部门相关活动记录表格的编制、审定，负责本部门记录的收集、整理、保存、移交和管理。

3.3 XXXXX部负责协助班组做好安全活动记录栏目的设计以及安全活动记录的监督与检查。

3.4 XXXXX部负责协助班组做好技术台帐记录设计及相关活动记录的监督与检查。

3.5 XXXXX部负责技术培训记录栏目的设计，同时协助班组做好台帐记录的完善及信息化改造工作。主要台帐记录类型及内容

4.1主要台帐记录类型

4.1.1公共部分：班长日志（运行日志）、安全活动记录、技术培训（含岗位抽考、技术问答、事故预想及反事故演习）

4.1.2专业部分：运行生产记录、设备台帐、工器具台帐、点检记录（台帐）

4.2主要台帐记录内容

4.2.1班长日志（运行日志）：当天班前、班后会内容（包括工作安排、安全事项交待、事故预想、危险源预控与分析、当日工作完成情况总结），设备运行或检修状况。

4.2.2 安全活动记录：根据《公司安全教育管理规定》要求，记录贯彻落实有关安全文明生产的规定和上级文件精神情况、安全简报的主要事件和措施，安全生产检查情况（特别

是春、秋季及专项安全大检查），安全生产周、安全生产月活动情况，分析所发生的异常、障碍、事故、未遂和违规现象，开展有针对性的安全活动，提出安全防范措施，并落实整改等情况。

4.2.3技术培训记录：根据公司《员工教育培训规定》及部门培训规定要求以及公司、部门的培训计划，结合本班的技术状况，制定班组培训计划，并分解到月度。按月度计划组织本班人员开展技术培训活动。在现场岗位抽考中，主考人要对被考人所答的问题进行严格评价，促使技术水平不断提高。

4.2.3.1事故预想记录：事故预想是岗位运行人员，班值长或培训员结合班前会在接班前依据检查设备时所了解的设备运行情况（含设备健康状况及运行方式）进行事故预测分析、安全注意事项的交待。预测本班所属设备可能发生的事故，并提出事故处理对策，引起全班成员或每个岗位运行人员高度重视，做到有备无患。

4.2.3.2反事故演习记录：演习的目的是为了检查并提高运行人员对事故处理应变能力，因而要求：记录本次演习参加人员、演习方案及过程、演习中暴露问题等主题，本次演习的总结、评价，提出存在问题的相应对策。

4.2.4运行生产记录：根据《运行记录管理规定》要求，主要记录机组及各辅助设备的运行、操作情况等。

4.2.5设备台帐

4.2.5.1设备技术规范：根据《设备技术台帐管理规定》要求，因本班所辖的设备需要而设立，记录有关设备的技术指标、型号、出厂日期、厂家、投产日期、安装部门、验收日期、运行状况等。

4.2.5.2维护检修记录：根据《公司检修管理规定》和《设备技术台帐管理规定》要求，设备运行和检修中凡有修试、异常、调整、换型、改造等均必须及时记录，并有评价验收和负责人签章。主要记录检修的项目内容和检修过程中更换的零部件以及修后试转或试验的数据记录。

4.2.6点检记录（台帐）：根据《点检管理规定》及《点检工作标准》，主要包括点检工作日志、点检实际记录及分析、检修工时和费用预算及实际记录、设备改进记录以及质量监控和安全工作的有关记录。

4.2.7工器具台帐(包括安全工器具)：根据《安全工器具管理规定》等相关要求，工器具台帐记录本班工器具(包括安全工器具)中的公用工器具的品名、数量、用途、领用日期。工具材料等物品做到帐、物、卡（图）相符。

4.3台帐记录要求

4.3.1 通用要求

4.3.1.1记录的时间与内容要一致，确保准确性。

4.3.1.2数字单位采用国际统一标准单位，严禁使用非标准

单位。

4.3.1.3参数记录应用准确数字记录。

4.3.1.4记录内容原则按时间顺序记录。

4.3.1.5记录内容必须保证连续完整，特别对消缺、抢修情况必须做完整记录。例如检修是否及时到现场，处理情况如何，特别是交接班时的状态应做好记录。

4.3.1.6对采用手写的记录，要求文字工整，数字清晰，表达简明准确真实。

4.3.2 专业要求

4.3.2.1 班长日志记录具体要求见附表2；

4.3.2.2班组安全活动记录格式要求见附表3；

4.3.2.3技术培训记录格式要求见附表4，各记录具体要求见公司《员工教育培训管理规定》及部门相关规定。

4.3.2.4专业台帐记录种类较多、涉及范围不尽相同，其具体要求、记录内容及规范见《运行记录管理规定》、《设备技术台帐管理规定》等相关规定。

4.4 保存与销毁

4.4.1书面记录保存时应做到防潮、防火、防虫蛀鼠害等，班组应指定专人保管，以防丢失。

4.4.2 以电子媒体形式贮存的各项记录班组应有专人保管，并备份保存，并做到防磁，以防丢失。

4.4.3 各记录主管部门应确认相关记录的保存期，一般不应

少于24个月。

4.5 检查与考核

4.5.1台帐记录的相关制度是否健全、记录是否完善、规范，作为班组建设考核条件之一。

4.5.2班组台帐记录必须完善，若有缺漏或不合乎规范的，被本部门检查发现的，由部门对班组考核；被公司考核部门检查发现的，由公司按公司绩效管理办法进行考核；未按附表1对“班组记录”进行定期检查的，按公司绩效管理办法进行考核（见附表7：班组台帐检查卡），其中：

1）“班长日志、运行日志”：每月底由部门专业专工检查，部门领导及XXXXX部每月抽查。

2）“安全活动记录”：每月底由部门安全员检查，部门领导及XXXXX部每月抽查。

3）“技术培训记录”：每月底由部门培训专工检查，XXXXX部每月抽查。

4）“专业台帐记录”：每月底由部门专业专工检查，XXXXX部每月抽查。附则

5.1 本办法由XXXXX部负责解释。

5.2 本办法自发布之日起实施。

第五篇：神经外科护理记录书写

护理记录1：

1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。

4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。

5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。

6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录2：

1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。

4.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。

5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36℃.7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录3：

1.患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110—120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。

4.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39℃，通知医生，遵医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。

5.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38℃，血生化结果回报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。

6.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体温37℃，遵医嘱将胃管拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。

7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录4

1..患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。

4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3mm，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/分，血压146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧饱和度96％，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。

5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻饲入10％Nacl40ml Tid。

6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。

7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。

8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。

9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少量软质食物，无误吸呛咳等不适。

10患者意识清楚，能正确回答问题，医生将气管套管拔除，局部伤口无渗血渗液，患者未诉胸闷、憋气等不适。

11.患者意识清楚，能正确回答问题，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在搀扶下在床旁活动，无特殊不适。

12.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼，患者及家属表示理解。