关于家庭每月固定水费的调查问卷

第一篇：关于家庭每月固定水费的调查问卷

关于家庭每月固定水费的调查问卷

亲爱的同学们:

你好！我们是飞厦中学705班的学生，首先感谢你在百忙之中能够抽空填写这份问卷。2010年2月中旬中国西南五省市云南、贵州、广西、四川及重庆发生了百年一遇的特大旱灾，至2010年3月，受灾人口逾5000万人，因此这次调查主题是家庭每月固定水费的情况。我们对于您所提供的资料会以最谨慎的方式进行处理，本次调查是以不记名的形式，请你放心据实填写。在这期间，若有任何疑问均可以提出，我们会耐心为您解答。若填写完毕后还有任何问题，欢迎与我们联系。

以下均为单选题，请在（）内填入字母编号。

1，你认为中国人均水资源状况如何？（）

A.十分丰富B.面临危机，严重缺乏C.一般D.不清楚

2，你的家庭每月固定应缴的水费是多少？

A.50元以下B.15元~100元C.100元以上()

3，你是否见过水资源白白流失？（）

A.否B.偶尔C.经常

4，你对节约用水的认识有多少？（）

A.有全面的了解B.只了解一点C.一点都不了解

5，你在生活中是否会采取适当的节水措施？（）

A.经常采用B.偶尔C.需要多少就用多少，不考虑节水

6，汕头水价调整前你的家庭用水情况如何？（）

A.用水量多B.一般C.用水量少

7, 汕头水价调整后你的家庭用水情况如何？（）

A.比之前节约了很多B.改善了很多C.没有改变D.用水更多了

8，你对这次水价的调整持什么态度？（）

A.支持B.无所谓C.反对

9，你所居住的环境的水污染情况是怎样的？（）

A.水质优良，放心B.有轻微污染C.水质恶劣，污染严重

——访问完毕，谢谢您的配合——

飞厦中学705班

第二篇：残疾人家庭调查问卷

调查问卷编号

您好！我们是南京师范大学社会工作专业学生，也是南京爱德慈佑院的义工。

为了了解需要帮助人群的需要，更好的服务社会，我们特设计此次调查。此次调查的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢！

南京师范大学

社会工作专业

2012-0

4请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”

⑷非正常失业⑹无工作

20.您家庭一个月收入为：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上

21.当你知道他是智障时是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________

22.你这样的情绪状态持续了多久？⑴1个月⑵1-6个月⑶7-12个月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多长时间来接受他是智障这个事实的？⑴半年以下⑵6-12个月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.现在对被照顾者的具体期望？________________________________________________________________________________________________________________________

25.当初是如何决定由您来照顾？_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顾期间的困难是什么？（选出最困难的三项）⑴周围人的眼光⑵相关护理

知识的缺乏⑶身体的疲惫⑷自己情绪的低落⑸照顾效果不明显⑹经济紧张 ⑺配偶或家庭成员的不理解⑻其它___________________

27.您照顾方面的知识技能是通过什么渠道了解的？⑴报纸⑵电视⑶网络⑷

书籍 ⑸讲座⑹残联相关活动⑺其他________________

28.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？⑴是⑵否

选⑴者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴非常顺利⑵顺利⑶有些困难

⑷很困难

选⑵者答：原因是什么？________________________________________________

_____________________________________________________________________

_

29.每天的照顾时间多长？⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时

⑸12小时以上

其他照顾者照顾的时间：________________________

30.您的身体状况：⑴有严重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷无疾病疾病名称______________________是否需要每天吃药？⑴否⑵是 费用______元/月

31.您经常感觉到疲惫么：⑴是⑵不是

32.您容易情绪波动么？⑴经常⑵偶而⑶从不

33.您感觉的到自己照顾的这些年里自己身体的变化么？⑴明显力不从心⑵有些吃

力⑶没有感觉⑷越来越有劲

34.是否因为照顾与其他家人关系发生变化？⑴是⑵否

选⑴者答：有什么样变化？⑴配偶关系不和⑵与长辈冲突⑶与亲友疏远

⑷被亲友误会⑸其它___________________________

35.照顾期间工作是否有变动？⑴晋升⑵降职⑶调职⑷辞职⑸下岗⑹无变

动⑺其它________

以上变动是否是因为(需要)照顾他？⑴是⑵否

36.照顾期间是否通过一些方式提升自己？⑴是⑵否

选⑴者答：参加过：⑴自考 ⑵职称考试⑶工作相关培训 ⑷阅读⑸其它

_____________

选⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候？⑴上周⑵上个月⑶2、3个月前⑷

半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加

38.您有哪些兴趣爱好？

________________________________________________________

闲暇时间如何度过？______________________________________________________

39.您现在的人际交往群体有哪些?(可多选)⑴家人⑵亲戚⑶邻居⑷同事⑸

同学⑹好友⑺照顾者协会⑻志愿者群体⑼残联组织⑽网友⑾社区干部⑿类似境遇者⒀其他___________

上述中最密切的是：______________________

40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶无所谓⑷不愿

意

41.您遇到不顺心的事情会选择：⑴找人倾诉⑵睡觉⑶购物⑷发泄⑸憋在心里⑹其它

42.您希望外出参加一些活动放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看

情况⑶无所谓⑷不希望,也不会去

43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助？⑴是⑵否

选⑴者答：希望得到哪些帮助？⑴金钱⑵物品⑶康复保健服务⑷家政

服务⑸精神慰藉⑹政策照顾⑺其它___________

44.是否了解政府关于智障人的一些优惠政策和举措？⑴非常了解⑵了解一些

⑶不太了解⑷一无所知

45.您是否知道爱德慈佑院？⑴非常了解⑵听说过⑶不清楚

46.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益（可多选）⑴健康咨询

⑵康助日间照顾⑶亲子培训⑷知识讲座⑸义工入户帮扶⑹相关职业培训⑺其它____________

47.您希望活动开展的时间是：（可多选）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶

周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上

48.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

再次感谢您的配合！

第三篇：家庭农场调查问卷

问卷编号：______

关于南京市家庭农场发展的调查问卷

区.县：______________________

乡镇：______________________

村：________________________

联系电话：___________________

时间:______________访谈员:_____________

尊敬的被调查者：

您好！

我们是南京“家庭农场“课题组，这次调查的目的是为了准确掌握南京市家庭农场的发展情状、存在问题及制约瓶颈，为市政府出台相关扶持政策提供决策咨询。希望您

不要有任何顾虑，如实填写。

衷心感谢您的合作！

经营者性别，年龄______，联系电话，家庭人口数

人，其中劳动力人，您的文化程度是（①小学以下;②小学;③初中;④

高中及中专;⑤大专及以上）。

一、家庭农场的经营主体

1.您的家庭农场是否进行过注册？

A.是B.否

若注册，注册资本为万元；若未注册请跳到第4题。

2.您的家庭农场的经营形式是？

A.个体工商户（非法人）B.个人独资企业

C.合伙制（无限责任）D.公司制（有限责任）

3.您家庭农场的经营形式若是合伙制，合伙成员之间的关系？

A.朋友B.亲戚C.其他_____

4.您是否是本地村民？

A.是B.否

5.您经营家庭农场多久了？年

二.经营规模.用途及土地来源

6.您的经营范围是？（可多选）

A.纯种植B.纯养殖C.种养结合（种植用地____亩，养殖用地_____亩）

D.种植兼休闲E.养殖兼休闲F.种养兼休闲

7.您经营的土地面积________亩，土地地块数量________块。若家庭农场土地分散，则会给您生产经营带来哪些困难？

8.您现有的流转土地面积________亩。

9.您流转土地的来源是？

A.村合作组织B.公开市场C.其他（自填）

10.您取得流转土地的方式是？

A.租赁B.转让C.合作D.互换E.转包F.入股G.拍卖

11.您的土地流转价格为________(元/亩),如何确定土地流转价格？

___________________________________________________________________________

12.最近一次流转土地是否签订合同？

A.是B.否

13.此合同的年限为_______年？

14.在合同期限内，土地流转价格是否随粮食价格等市场因素的变动进行调整？

A.是B.否

如何调整？__________________________________________________________

15.您在土地流转中遇到的最大问题是？

三.资金来源

16.目前，家庭农场的投资规模是万元，其中自筹资金为万元，政府

支农资金为万元。

17.您的家庭农场经营资金的来源是（可多选）

A.自筹资金B.银行贷款资金C.财政支农资金

D.外部投入资金E.民间借贷

18.如果您采用借贷方式筹集资金，是担保还是抵押?

A.担保B.抵押

若是抵押，您的抵押物是

19.您的借款主要用途是

20.您所采用的融资方式能否满足您的需求？

A.非常满意B.基本满意C.不满意

21.您还希望通过何种途径获取资金

四.要素投入：人力.资本与技术

22.您现有总用工人数人，其中当地人数为人，工资水平元/天。

23.您平均每年的投入成本万元，其中雇工成本万元，生产资料（如

种苗、化肥、饲料、农药等）投入万元。

24.您现有多少农用机械？

A.耕作机械（）台；B.农用排灌机械（）台；C.收获机械（）台；D.田间

管理机械（）台；E.林果业机械（）台；F.畜牧养殖机械（）台；J.渔业机械

（）台；H.农副产品粗加工机械（）台；I.运输机械（）台。

25.您是否聘用现代化农业生产的技术人员？

A.是B.否

26.是否与技术单位有相关技术合作？

A.是B.否

27.技术运用方面是否能满足需求？

A.非常满足；B.基本满足；C.不满足

28.技术运用方面还需要什么样的支持和帮助？

五.收益情况与利润分配

29.您每年的总收入约_______万元，生产经营性收入________元，休闲经营收入

万元。

30.每年家庭农场总收入中，用于再投资的金额或比重万元（%），再投资

主要用于

六.销售渠道

31.您当前农产品主要的销售渠道是

A.企业收购B.网上电子平台C.集贸市场D.合作组织

E.直接销售（卖给消费者）其他

32.您与有关的农业企业、专业合作社有合作关系吗？

A.从来没有B.偶尔有C.经常有

33.您的产品主要通过哪些渠道销售

A.企业收购B.网上电子平台C.集贸市场D.合作组织收购E.专业

市场F.卖给销售公司G.卖给销售大户H.直接销售（卖给消费者）

I.其他

34.当前农场是否拥有自己的品牌（此处品牌指农场所生产的农产品的品牌）？

A.是B.否

35.您是否觉得知名的品牌能够带来相应的经济回报？

A.非常不同意B.不同意C.无所谓D.同意E.非常同意

36.您在销售方面存在哪些困难？

A.无人问津B.销售价格太低C.没有销售渠道D.没有知名

度E.产品附加值太低F.其他

37.在销售方面，农场最需要哪些方面的帮助（）（限选三项）

A.拓展销售渠道B.提高知名度C.增加产品附加值D.相关政策

支持E.提供销售培训其他

七.政策支持

38.当前家庭农场享受的政府补贴有哪些及补贴金额？

A． 土地流转补贴(元/亩)B.建立家庭农场的补贴(元/亩)

C.良种补贴(元/亩)D.农业机械补贴(万元)

E.其他补贴（如保险补贴、项目补贴等），补贴是金额是

39.您认为政府还需在哪些方面给予财政支持？

40.您认为保障家庭农场经营是否需要农业保险，需要在哪方面完善？ 41.您最需要政府在哪些方面给予扶持？

A.土地流转B.基础设施建设C.采用新技术D.农机补贴

E.建立示范基地的补贴F.相关培训G.资金来源

42.您觉得有哪些补贴您应该拿而未拿到，是什么原因？

43.当前农场能够得到相关的公共服务主要有哪些（）可多选

A.农产品的市场信息B.气候预报C.农村信用贷款D.农产品的推广 E.农业技术培训F.农产技术指导G.虫害防治H.农机服务 I.惠农政策解读J.无其他

44.当前农场最需要的公共服务主要有（）（限选三项）

A.农产品的市场信息B.气候预报C.农村信用贷款D.农产品的推广 E.农业技术培训F.农产技术指导G.虫害防治H.农机服务

I.惠农政策解读J.无其他

衷心感谢您的参与和支持！

第四篇：家庭困难调查问卷

贫困生问题调查问卷

贫困生作为大学校园里的“弱势群体”，面临着生活和学业的双重压力，严重阻碍了其学业的顺利完成和自身的全面发展。为了较确切地了解我校贫困生的生活、学习状况，为有关政策、方法的制定提供依据，特做此调查问卷。请您仔细阅读以下相关问题，客观真实地在所选项目上打√，谢谢您的合作!（本卷选择题为单选题，做“多选”字样标记的除外）

年级____________ 性别___________

一、基本情况

1、您家庭所在地A 大城市；B中等城市；C小城市；D乡镇；E农村 2.您家主要经济来源

A 种田； B打工；C种田兼打工；D工资收入；E经商； F办企业

3、您的家庭每月总净收入约为

A 500元以下； B 500—1000元； C1000-2000元； D 2000—3000元； E 3000元以上

4、您每月的生活费是多少？

A 200以下；B 200—400元；C 400—600元；D 600—800元；E 800元以上

5、您是贫困生吗？（该处贫困生以客观实际而论，并非以是否享受困难补助而论）A.是，一直享受困难补助；B.是，曾经享受过困难补助；C.是，申请过困难补助但未获批准；D.是，但未申请过困难补助；E 不是，也没申请过

6、您家庭贫困的原因

A贫困地区生活水平所限； B多子女； C因病致贫； D自然灾害； E其他； F不贫困

7、您觉得怎样的学生才能算贫困生

A吃不饱穿不暖；B吃的不好穿的不好；B经济条件低于一般水平的二、消费观念

8.消费心理

A从不与他人攀比；B习惯与他人攀比；C 想攀比但无条件；D 更愿意以学业、能力上的优秀证明自己

9、有些贫困生拥有类似mp5、高档手机、电脑等物品。您对此现象的态度是 A贫困生也有权拥有；B无所谓，他有钱就让他买呗；C 这样的做法和贫困生太不相称了，我怀疑他是否真的贫困；D 他们不应该有；D 视具体情况而定

10、生活费基本用于____？（可多选）

A吃饭；B日常用品；C学习；D 娱乐；E 其它

11、在学校食堂打饭时，您会

A只要便宜，味道过得去就行；B 营养与经济达到平衡；C 人是铁、饭是钢，每顿都要营养丰富；D 无所谓，随心所欲，随便吃

12、在自己的穿衣打扮方面，您的态度是

A家境贫寒，有什么穿什么；B 过得去就行，不最差C一定要时尚到位；D 其他

三、人际关系问题

13、您乐意和贫困大学生交往吗？

A、很乐意；B、乐意；C、不是很乐意；D、不乐意

14、如果遇到困难，您会找谁寻求帮助？

A 室友；B 辅导员；C 自己解决；D 其他同学；E 不清楚

15、您有没有主动跟周围同学交往、扩大自己的人际交往圈，使自己也像他们那样快乐地学习和生活？

A.有想法也有行动；B.想过但没付诸行动；C.没想过；D 不清楚；E 有过但受排挤

16、您认为自己有几个知心朋友？

A 1、2 个；B 3、4 个；C 5、6 个；D 7个以上；E一个也没有

17、您有没有觉得班上老是有人和您过不去？

A从来没有；B偶尔有；C 总有；D 没考虑过；E拒绝回答

18、您与宿舍同学关系如何？

A非常好；B一般；C比较好；D不太好；E 受歧视

19、您有没有担任过学生干部？（可多选）

A有；B做得很好；C做得不好；D没有；E不感兴趣；F没时间

四、解决困难的方式方法问题

20、您认为贫困生最需要的反贫困机制是____？

A救济式；B开发；C政策帮扶；D社会资助；E自我脱贫

21、您对给贫困大学生捐款的看法是____。(可多选)：

A.很不好，捐助是变相的施舍，会养成学生不劳而获的习惯；B没用，.捐助解决不了贫困根源的问题； C.有必要，使贫困大学生能安心学业；D有必要，能使贫困大学生感受到社会的爱心，摆脱心理上的阴影；E好，但数目不能过多

22、您为解决困难而打过工吗？

A没有；B有过但不多；C有过并很多；D没时间；E找不到事

23、您觉得公布受资助情况是否侵犯您的隐私权？

A不觉得，应该公布；B不觉得，但不应公布；C觉得，让人不好意思；D无所谓；E不知道

五、对目前资助政策的评价

24、您认为贫困助学做得最好的两项是____？（限选两个）

A 助学金；B 奖学金；C 助学贷款；D学费减免；E勤工助学；F生活补贴

25、以下您认为最不好，最不实际的方式是哪三项（限选三个）

A 助学金；B 奖学金；C 助学贷款；D学费减免；E勤工助学；F生活补贴

26、您认为助学金能帮助您解决问题吗？

A 非常能；B 还可以；C 很少一部分；D 根本没用；E没感觉

27、您认为当前贫困生和助学金等资助比例匹配吗？

A 比较匹配；B 贫困生多资助少；C贫困生少资助多；D 不知道，没研究过；

28、您认为助学贷款能真正解决问题吗?

A非常能；B还可以；C太麻烦，手续太多；D不清楚；E 数目太少

29、您在大学里获得过以下哪几种方式的帮助？（多选）

A生活补贴；B 奖学金；C助学贷款；D助学金；E勤工助学；F学费减免 30、您所在的班级的贫困生评选是如何进行的？(可多选，没有符合的请填空)A 全班公选；B班主任/班委决定；C 贫困证明；D 不知道；E_____________

31、您所在的班级的贫困生评选公平吗？

A 非常公平；B 还可以；C 不公平；D 非常不公平；E同学们怨气很大

32、您觉得贫困生应该怎样评出。

A 全班公选；B班主任/班委决定；C 贫困证明；D 不知道；E_____________

六、心理问题

33、毕业后，如果有能力，您是否愿意资助他人？ A愿意；B不知道；C无所谓；D不愿意；E可能

34、上大学后，您觉得您最大的挫折是什么？

A学习成绩不理想； B不成功；C适应宿舍生活； D经济困难； E就业竞争太激烈

35、您是贫困生，但未申请过困难补助的原因是（可多选）？

A.自尊心强，不愿以贫困示人；B.相信自己能克服困难；C.有人比我更需要补助；D.担心申请不能被批准；E.获得批准后，消费行为上会受到无形约束

36、您认为当前贫困生面临的主要问题和压力是什么？ A经济；B学习；C心理；D情感；E技能

37、假如您拿到了工资、爱心补助或奖学金时，您会

A作为生活费买一些必需品，弥补家用；B来个疯狂消费，买点名牌商品；C存起来以备后患；D其他

38、您对今后就业有何设想？

A自己创业；B 选择自己专业相关工作；C没考虑过；D 今后再看；E 考研

39、您怎样看待您的家境？

A 温馨和谐，富足的理想家庭；B 温馨但是生活比较贫困的避风港；C 家徒四壁且家庭成员关系冷漠；D 瞧不起自己的家庭和出身

40、您有没有勇气在几百名同学面前承认自己卑微贫寒的出身呢？

A 不敢；B 没机会讲；C 理直气壮地说过；D 私下可以承认和泄露给他人

41、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？

A 知识； B 能力； C 财富；D性格；E外貌；F出身G；身体健康

七、学业问题

42、您对自己学习还满意吗？

A非常满意；B一般；C不满意；D非常不满意；E无所谓

43、您有没有想过拿奖学金？

A 想过并且拿过；B想过但没拿过；C没想过； D 没想过也没拿过；E拒绝回答

44、您认为影响您学业的主要因素是什么？

A生活贫困；B同学隔离；C 营养差导致身体不好；D自身问题；E 其他原因

45、您身边的贫困生整体上的学习成绩怎样

A比非贫困同学成绩偏好；B和非贫困同学差不多；C比非贫困同学成绩偏差

八、问答题

46、假如给您1000元，您最想做的事是。

47、为解决自己的贫困问题，您觉得您能做些什么。

48.你认为我校贫困生资助中目前存在的最大问题是什么？

49、十分希望您能写出关于贫困生问题的评论或设想。

第五篇：学习型家庭调查问卷

关于学习型家庭联合调查问卷

尊敬的家长，您好！

“家长才是孩子最好的老师”，家庭教育影响孩子的一生！创建学习型家庭是家庭教育适应时代需要的必然选择。我们将在市图书馆和黄冈中学网校陆续开展免费专题活动，咨询电话：2181008。为了更好地服务大家，请各位家长认真填写，谢谢！

1、您的职业是：

□教师 □企事业职员 □商人 □其他

2、您家里有没有电脑？

□有电脑，有宽带 □有电脑，无宽带 □都没有

您电脑主要用来做什么？ □孩子学习需要 □工作需要 □娱乐需要 □没用起来

3、您平时获取知识的途径是（可多选）： □网络 □图书馆 □报刊杂志 □其他＿＿（请写）

4、您知道图书馆开放了公益性质的电子阅览室吗？ □使用过 □知道，但没用过 □不知道

您和孩子到图书馆借阅过书刊吗？ □借阅过 □没有

5、您有没有为了更好地教育孩子而学习家庭教育方面的知识？

□有，主要通过网络和书籍 □有，主要是和别的成功家长交流经验 □有，主要是咨询家庭教育方面的专家 □暂时没有

6、孩子愿意和您分享他 / 她在学校里的经历吗？ □孩子经常说 □孩子很少说 □孩子从来不说

您和孩子一起讨论问题吗？ □经常会 □有时候会 □不会讨论

7、您的孩子在住校吗？ □住校 □没住校

在激烈的升学压力下，您对孩子放学后的安排是？ □放学后，还是学 □让孩子自己决定 目前，您孩子正在＿＿＿？ □请家教 □上辅导班 □其他 □都没有

8、您孩子在学校之外，采用哪些途径获取知识？（可多选）

□网络 □电视 □课外书籍 □其他＿＿＿＿＿（请写）

9、您对孩子目前的学习成绩满意吗？

□很满意 □基本满意 □不满意 □不清楚

您觉得孩子在学习上需要提高或改进的是（可多选）：

□学习兴趣 □学习习惯 □学习方法 □学习态度 □其他＿＿＿（请写）

10、您希望孩子升入一所怎样的学校？

□重点 □一般 □专科 / 中专 □无所谓

11、您有没有正确的方法引导孩子利用网络进行学习而不是沉迷于游戏？ □有 □没有

您是否了解远程教育？ □了解 □不了解 您希望远程教育帮您孩子（可多选）：

□查漏补缺 □巩固知识 □拓展知识面 □解决偏科 □其他＿＿＿＿＿（请写）

12、于节假日举办的公益性活动，您愿意参加吗？

□愿意 □不愿意

您想参加的是（可多选）：

□如何利用网络学习□黄冈中学学习方法指导 □学生心理咨询

□家庭教育讲座 □乐山的历史与文化 □其他＿＿＿＿＿＿（请写）

12、家长认为是什么因素阻碍了孩子更好地学习？（学生可自己补充）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

孩子姓名： 孩子性别： 孩子班级：

家长签字： 电 话：