腰痛（腰椎间盘突出症）优化诊疗方案（2021年实施）

腰痛（腰椎间盘突出症）优化诊疗方案（2021年实施）

宁夏中卫市中医医院推拿

（2020年12月修订）

病名:腰痛

中医病名:腰痛

西医病名:腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是一个现代病名，是由于外伤、劳损或椎间盘的退变引起髓核突出，压迫马尾神经或神经根，出现以腰腿痛或二便功能障碍为主要表现的症候群。目前以统一使用中医病名“腰痛病”。

一、诊断

中医诊断：第一诊断为腰痛病（（TCD: BNS150）西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10:M51.202)

（一）疾病诊断：

本病参照1995《中医病症诊断疗效标准》进行诊断：

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛或臀部及下肢放射或腰痛伴臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸力或跖屈力减弱。

（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）证候诊断：

1、气滞血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，弦脉紧或涩。

2、寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3、湿热痹阻证：腰腿疼痛，腿软乏力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肾阳亏虚证：腰腿酸痛，腰腿发凉，手足不温，面色晄白，少气懒言，或有阳痿，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。

5、肝肾阴虚证，腰腿酸痛，骨蒸潮热，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦或细数。

二、治疗方案：

1、董氏手法推拿治疗：

（1）棘旁点穴手法。两手拇指相对，按顺序由下至上点按骶1至腰2患侧棘突旁大约1厘米的“内夹脊穴”。每穴持续3秒钟。反复操作3次。

（2）牵引下棘旁点穴手法。病人俯卧位，由两助手分别把持其腋部、踝部，由轻渐重对抗牵引，持续1分钟。在牵引状态下，术者进行上述点穴手法。操作方法同前，反复2次。

（3）小斜搬手法。患者侧卧位，患肢在上，呈屈膝屈髋位，健侧下肢伸直。一手推顶患者肩前部向后上方；另一手或前臂置臀部髂骨翼处向前下方推搬。两者同时柔缓用力推搬，使腰部旋转15º左右，放置支点偏下腰段。

（4）臀中肌点穴手法：接前法，术者用两手拇指点按臀中肌压痛点（即髂骨翼与大粗隆顶点之间的压痛点）。点按强度先轻后重，以患者能忍耐为度，持续1分钟。

（5）牵引下旋盆手法。病人俯卧位，两助手对抗牵引方法同前。

术者两手把持患者髂骨两翼左右交替旋搬骨盆。骨盆旋转角度大约为20º左右（相当于髂前上棘距床面10厘米左右），手法应轻缓，防止猛搬！左右交替旋搬各3次。

（6）髋内收内旋手法：先屈膝屈髋检查双侧髋关节，比较两侧髋关节内收内旋活动度。对髋关节内收内旋活动度较差一侧，一手使髋关节内收内旋，另一手稳定同侧肩部（不离床面），持续6秒钟左右，反复3次。

（7）髋外展外旋手法：用于髋关节内收内旋活动度较好一侧。将患者踝部置于对侧大腿上，使髋关节呈“4”字位，即髋外展外旋位；一手按压膝部向下，另一手按压对侧髂前上棘使骨盆稳定，两手同时用力，持续6秒钟左右，反复3次。

（8）双侧屈髋屈膝手法。术者两手把持双小腿，使双下肢屈髋屈膝，双膝贴近胸壁至最大限度，持续6秒左右，反复进行3次。

治疗隔日一次，30天（治疗15次）为一疗程，进行一至两个疗程。

2、腰椎间盘突出症常规推拿治疗：以腰椎棘突及两侧的竖脊肌、多裂肌、腰大肌、腰方肌、棘上韧带、第三腰椎横突以及骨盆周围的骶髂关节、臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、梨状肌作为治疗重点，进行按、揉、滚、压、点、拨、推、擦、摇、捋等手法治疗，以松解为主，局部可以强刺激，但以患者耐受为度。和董氏推拿交替进行。

3、腰椎牵引：一次二十分钟，一日一次，十次为一疗程。牵引重量为15-35kg。一般需要二至三疗程。

4、椎管内封闭疗法:包括硬膜外封闭和骶管注射疗法, 7-14天一次。一般1-2次。

5、中药蒸气浴疗法：采用本科熏蒸二号方（功效：活血化瘀、祛风止痛，补益肝肾）加热对患部进行蒸气浴治疗，每日一次，每次30分钟，七天一疗程。

6、中频通经络治疗：使用中频经络通治疗仪，在患者的腰部进行治疗，一日一次，一次三十分钟，七次为一疗程，一般需两到三个疗程。

7、美氏整脊：一周一次，5次为一个疗程。

8、拔罐疗法：每日一次，10次为一个疗程。

9、耳穴压豆：三日一次，部位：腰部。

10、梅花针叩刺放血：对疼痛剧烈、痛处固定的患者，在疼痛局部进行梅花针扣刺放血并拔火罐治疗，每三日一次，三次一个疗程。

11、体外冲击波治疗：五天一次，七次一疗程。

12、针灸治疗：

⑴特色针灸疗法：①平衡针灸：取穴：腰痛穴、臀痛穴,快速刺入，提插手法，强刺激3秒钟，留针30分钟，每日一次，一周为一个疗程，一般一个疗程即可。②针刺运动疗法：取穴：攒竹、人中、腰痛点、曲池、后溪，快速刺入，针用泻法，捻转提插，强刺激，同时配合活动腰部，来回走动，行针15分钟。隔日一次，3次一个疗程，一个疗程即可。仅有腰痛时，运用针刺运动疗法，腰痛和下肢放射痛同时出现时，平衡针灸和针刺运动疗法同时使用。③皮肤针治疗：对于疼痛较剧，难以缓解者，给予浮针治疗。取穴：以痛点为腧穴，两日一次，三次一个疗程。一般需一至三个疗程。

⑵针刺：取穴：大肠俞、腰阳关、秩边、环跳、殷门、委中、承山、阳陵泉。操作方法：根据不同穴位，分别选用28号1.5寸与26号5寸的毫针。令患者俯卧，将腰、臀、腿部充分暴露，用75%酒精棉球消毒穴位处的皮肤，将针快速刺入穴位，反复提插捻转5～10次，令针感传到下肢似触电样，以针感传至趾尖或足跟部为好。留针20～30分钟，每日1次，10次为一疗程；

13、浮针治疗：选取腰痛点、肾俞、腰阳关、命门穴位，以浮针治疗，三日一次，三次为一疗程。

14、艾灸治疗：予以局部艾箱治疗，以温经通络，两日一次，七天为一疗程。

15、电针治疗：两组电针，第一组肾俞、大肠俞穴，第二组环跳、阳陵泉穴位，采用用连续波，30分钟，以达到活血、行气、通络的作用。

16、中药汤剂口服:（每日一剂，早晚服，一般需两周）。

（1）气滞血瘀证

治法：活血祛瘀，通络止痛。

方剂：身痛逐瘀汤加减

独活10g 桑寄生18g 秦艽12g 肉桂6g 川芎10g 怀牛膝15g 炒杜仲12g 当归12g茯苓12g 党参12g 熟地15g 白芍10g 细辛3g 防风10g 甘草6g 鸡血藤20g 伸筋草12g 全蝎10g

(2)寒湿痹阻证

治法：温经散寒，除湿止痛

方剂：独活寄生汤加减

独活10g 桑寄生18g 秦艽12g 肉桂6g 川芎10g 怀牛膝15g 炒杜仲12g 当归12g茯苓12g 党参12g 熟地15g 白芍10g 细辛3g 防风10g 甘草6g 伸筋草12g 地龙10g

(3)湿热痹阻证

治法：清热利湿

方剂：大秦艽汤加减

秦艽15g 川芎12g独活10g 当归12g白芍10g 地龙10克（去土）羌活10g防风10g白芷15g 黄芩10g 白术15g 茯苓1g 生地12g 熟地15g 甘草5g

(4)肾阳亏虚证

治法：温补肾阳

方剂：右归丸加减：

熟地30g 附子10g（先煎）官桂10g 山药20g 山萸肉15g 菟丝子15g 当归15g 杜仲20g 鹿角胶10g 枸杞子15g 牛膝12g 川断10g 桑寄生15g 狗脊12g 补骨脂12g

(5)肝肾阴虚证：

治法：补益肝肾

方剂：左归丸加减：

熟地黄15g 山药15g 山茱萸12g 枸杞子12g 牛膝12g 菟丝子15g 龟板胶12g 鹿角胶12g女贞子12g白术20g 杜仲15g

三、其它

根据病情需要，给予活血化瘀、祛风散寒、补益肝肾、清利湿热中成药或注射剂和营养神经药物如脑蛋白水解物等静滴口服。

四、护理

1、一般护理（按中医骨伤科一般护理常规进行）

2、卧硬板床休息，休息时间2-3月。

3、病情观察，作好护理记录。

(1)对急性发作起的患者，观察疼痛的部位，性质，与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常情况。

(2)推拿前嘱患者排空大小便。

(3)推拿后即用腰围固定腰部，平卧硬床板，观察腰腿疼痛的情况。

(4)症状缓解后应坚持腰背肌锻炼。

(5)注意患者有无二便功能障碍，作好皮肤护理，防止湿疹，压疮的发生。

4、给药护理 用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情。

5、饮食护理 饮食宜营养丰富，忌食生冷，辛辣，滋腻之品。

6、情志护理 关注患者情绪变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。

五、调摄

避免长期劳累、久坐、久站及弯腰工作，注意保暖、情志调节，保持心情舒畅。

六、功能锻炼

1、腰背肌功能锻炼。可分为“拱桥式”或“飞燕点水式”。“拱桥式”又可分为“五点支撑法”和“三点支撑法”。每个动作的频率为10～20次/分，连续做10～30次，每天3组。

2、踩自行车式，每个动作的频率为20次/分，连续做20～30次，每天3组。

3、恢复期可逐渐做慢跑、倒走、太极拳、八段锦、广播体操等锻炼，以进一步巩固疗效。

4、游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般夏季执行。

七、疗效评估

本病参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准》进行评估

1、治愈：临床症状消失，腰部功能恢复正常，能从事正常劳动和工作。

2、好转：临床症状明显减轻，腰部活动明显改善，能从事轻体力劳动及工作。

3、未愈：临床症状及体征无明显改善。

八、难点分析和改进措施

治疗难点：

（一）脊柱生物力学平衡失稳导致椎间盘病变、髓核突出，至椎间盘难以回复，出院后表现为腰椎小关节紊乱，腰部活动受限，腰部僵硬不适，下肢疼痛、冰凉麻木，行走时下肢踩棉感，甚至出现肌肉萎缩，四肢肌力减弱等症状的复发率增高。降低复发率临床治疗的难点。

解决措施：

（一）运用美式整脊解决腰椎间盘突出症患者出现脊柱失稳，降低复发率。

美式整脊治疗流程

1.完善全脊柱X光片，包括颈椎正侧位、颈椎动力位、胸椎正侧位、腰椎正侧位（或全脊柱正侧位片、颈椎动力位片）。

2.运用电脑分析系统测量分析患者的X光片，得出患者的全脊柱整体情况，确定治疗方案。

3.与患者讲解X光片分析结果，讲述治疗方案。

4.根据确定的治疗方案予以患者治疗。

4.1铺巾，指引患者俯卧于落板床上，初步检查验证患者脊柱、骨盆的错位情况及双下肢的长短改变，根据分析报告结果调整床尾的方向。

4.2调节颈部落板床力量，抬起落板床，定位好需调整椎体的位置、方向，嘱患者做好准备，小鱼际着力顿压，落板床回落，调整结束，进行1次。

4.3调节胸腰部落板床的力量，抬起落板床，定位好需调整椎体的位置、方向（T1-T4），嘱患者做好准备，小鱼际着力需调整椎体的横突顿压，落板床回落，调整结束，进行1次。

4.4打击骶结节韧带3回，每回打击7-10次。

4.5调整骨盆落板床的力量，抬起落板床，根据患者脊柱的分析情况选择AS或PI侧，掌跟着力坐骨结节（或髂后上棘）处顿压，落板床回落，,调整结束，根据情况进行1-3次。

4.6调整好腰部落板床力量，抬起落板床，定位好需调整腰椎的位置、方向，小鱼际着力需调整椎体的横突顿压，落板床回落，调整结束，进行1次。

4.7再次调整腰部落板床力量，抬起落板床，定位好需调整胸椎的位置、方向（T10-T12），小鱼际着力需调整椎体的横突顿压，落板床回落，调整结束，进行1次。

4.8锁紧落板床，放松牵引床旋钮，从L5-C1缓慢、均匀、稳定的做全脊柱牵引1-2次。

4.9锁紧牵引床在半牵引状态，放松侧摆旋钮，运用单头调整锤击打需调整腰椎的对应侧横突（每个部位3次），同时缓慢均匀稳定摆动落板床下部。

4.10锁紧侧摆旋钮，更换双头调整锤，放松牵引旋钮，边做缓慢、均匀、稳定的牵引，边打击T1-L5椎双侧横突（每个部位3次）。

4.11锁紧落板床，放松牵引床旋钮，再次从L5-C1做全脊柱牵引1次。

4.12嘱患者端坐位微低头，根据患者的情况嘱患者颈椎向左或右侧曲同时向右或左旋转，运用双头调整锤从C7关节突-枕骨逐一击打（每个部位3次）。

4.13 嘱患者平躺在理疗床上做20分钟的中频干扰电治疗。

5.根据患者的情况指导其进行针对性的功能锻炼。

6.告知治疗疗程的安排，原则上连做3个疗程，前1个疗程治疗要求隔天一次，第二个疗程1次/周，第三个疗程2次/月。满3个疗程后再次拍片分析对比。

7.告知患者注意事项：坐姿端正、不宜连续久坐、不宜长久低头、卧姿建议以仰卧或侧卧为主。

腰痛病（腰椎间盘突出症）的临床疗效分析、总结、评价

疗效评价方法:

本病参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准》结合JOA下腰痛评分评分表进行疗效分析进行评估

1、治愈：临床症状消失，腰部功能恢复正常，能从事正常劳动和工作，步行500米以上，直腿抬高试验正常。

2、好转：临床症状明显减轻，腰部活动明显改善，能从事轻体力劳动及工作，步行100米-500米，直腿抬高试验30°-70°。

3、未愈：临床症状及体征无明显改善，无法从事体力劳动及工作，步行小于100米，直腿抬高试验小于30°。

根据患者体征、症状治疗前后变化，填写JOA下腰痛评分表格，打分。

疗效分析总结：

2017我科收治患者846例，总有效率97%。经过董氏推拿手法、牵引、激光针刀、中药蒸气浴、中频经络通、悬吊康复疗法、美式整脊、中药汤剂口服等，治愈率５8%，好转率39%，无效率3%，平均住院日 14天，人均费用4200，中医治疗率100%。

根据国内学科发展和本科室实际情况相结合：我科现对诊疗方案做如下修订和优化：（1）将评价标准具体化、细化、量化。（3）对本科室疾病提出了治疗难点提出了解决措施。

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案经过8年的实施，在这一过程中每年根据临床疾病和治疗两方面的变化，每一年根据实际情况进行修订，目前诊疗方案疗效确切，患者住院人数逐年增加，治愈率逐年升高，平均住院天数显著缩短，人均费用逐年略有提高，除了物价因素，主要是因为开展了新项目。中医治疗率平均维持在100%。总体上，目前的诊疗方案基本符合临床需求和实践情况。在对一些疑难疾病的保守治疗方面，有待进一步提升技术水平。在未来将准备在微创和手法方面进行联合应用，以提升治疗水平。同时加强手术方面的探索。