2014腰痛病诊疗方案宣威市

第一篇：2014腰痛病诊疗方案宣威市

腰痛中医诊疗方案

（2014年度）

一、中西病名

1、中医病名：腰痛（TCD编码：BNS：150）

2、西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）

二、临床诊断与分型

（一）、临床诊断 本病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者发病前多有慢性腰痛史。

2、多发于青壮年。

3、腰痛合并单侧或双侧下肢疼痛，腹压增加时疼痛加重。并呈典型坐骨神经分布区疼痛，或伴有麻木。X线片、脊髓造影、CT或MRI等影像学检查，以及肌电图检查对诊断有重要参考价值。

4、病变椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

5、患侧下肢感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高试验阳性及屈踝加强试验阳性，屈颈试验阳性。膝、跟腱反射减弱或消失，踇背伸力可减弱。

6、腰椎X线片：部分患者可显示椎间盘突出的一些间接征象，如生理前凸平浅或消失，甚至后凸，椎间隙变窄，骨质增生等。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）、辨证分型

1、气滞血瘀证：患者腰腿痛如刺，日轻夜重，痛有定处，痛处拒按，舌质暗红，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2、寒湿阻络证：患者腰腿冷痛，受寒及阴雨天加重，肢体发凉，喜暖怕冷，舌质淡，苔白滑或腻，脉沉紧或沉迟。

3、湿热痹阻证：患者腰腿疼痛，肢体烦热，遇热或雨天痛增，恶热，口舌干，小便短赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肝肾亏虚证：患者腰腿痛缠绵不愈，劳累更甚，肢体麻木，肌肉萎缩。偏阳虚者面色苍白，手足不温或腰腿发凉，或有阳痿，早泄，妇女带下清稀，舌淡苔白滑；偏阴虚者面色潮红，咽干口渴，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。

三、治疗方案

1、针灸治疗：

（1）处方：腰夹脊、委中、承山、阿是穴。气滞血瘀型加血海、膈腧；

寒湿阻络型加腰阳关、阴陵泉、足三里； 湿热痹阻型加大椎、阴陵泉、内庭； 肝肾亏虚加肾俞、肝俞。

（2）治疗以局部取穴、远端取穴与循经取穴相结合，每次取6—9穴，随证补泻，每日一次，十次一疗程。

2、牵引治疗：一般采用坐位或仰卧位，从小量开始牵引治疗。

3、推拿治疗：推拿手法治疗适用于各型腰腿痛病。脱出型忌用斜扳法，且手法以轻柔手法为主。

4、其他中医外治法：

（1）小针刀治疗：适用于疼痛部位固定且病程较长的腰腿痛病。取与椎间盘突出相对应的棘突间隙两侧旁开1.5寸为进针点，进针约3-5cm,行提插、切割等手法。

（2）穴位注射：适用于各型腰腿痛病，可用维生素B1、维生素B12、B6或当归、红花、丹参、祖师麻等注射液，取与椎间盘突出相对应的足太阳经腧穴及患侧环跳、足三里、阳陵泉、承山等穴，每次取2-4穴，每穴注射1-2ml。

（3）中药熏洗：适用于疼痛较剧且疼痛范围局限的腰腿痛病，采用活血化瘀止痛类方，药用如川牛膝、羌活、制川乌、制草乌、木瓜、红花、乳香、没药、桂枝等达到行气活血、温经通络的功效。

（4）拔罐疗法：适用于遇寒加重或因受凉发作的腰腿痛病。于腰、骶部局部行闪罐、走罐、留罐等治疗。

（5）平衡针灸：适用于各型腰腿痛病，可选用腰痛穴、肩痛穴、臀痛穴等穴位。

（6）热敏灸疗法：适用于各型腰腿痛病。在腰背部及下肢热敏化高发区寻找热敏穴,实施灸疗,每日1次。

5、口服中药：（1）气滞血瘀证

治法：行气活血，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减：川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂、牛膝、地龙、甘草等。

（2）寒湿阻络证

治疗：散寒祛湿，温经止痛。

方药：甘姜苓术汤加减：甘草、干姜、茯苓、白术等。（3）湿热痹阻证

治疗：清热利湿，舒经止痛。

方药：四妙散加减：苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁、木瓜等。（4）肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾、通络止痛为主。

方药：独活寄生汤加减。

6、西药治疗：急性水肿期应用脱水剂、消炎止痛药等。

7、手术治疗：严格把握手术治疗适应症。马尾神经综合症患者保守治疗效果欠佳，建议尽早手术治疗。

四、疗效评定

参照《中医病证诊断疗效标准》制定。

1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。

2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

3、未愈：症状、体征无改善。

五、难点分析及应对思路

根据2013年诊疗方案的疗效评估与总结，发现腰腿痛病的治疗难点——急性水肿期的治疗，在采用平衡针灸技术后，患者的急性疼痛能快速缓解，然而因平衡针灸突出的是及时效应，作用时效有限，患者疼痛的痛势虽有所缓解，但仍要持续2-3天，因此我科引进新型

针灸技术——热敏灸技术进行治疗。热敏灸具有温经散寒、行气通络、扶阳固脱、防病保健等功效。在治疗腰腿痛病时，能够起到温经散寒、行气通络、活血止痛、扶正祛邪等功效，从而有效巩固前期治疗的疗效。

第二篇：腰痛（腰椎间盘突出症）优化诊疗方案（2021年实施）

腰痛（腰椎间盘突出症）优化诊疗方案（2021年实施）

宁夏中卫市中医医院推拿

（2020年12月修订）

病名:腰痛

中医病名:腰痛

西医病名:腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是一个现代病名，是由于外伤、劳损或椎间盘的退变引起髓核突出，压迫马尾神经或神经根，出现以腰腿痛或二便功能障碍为主要表现的症候群。目前以统一使用中医病名“腰痛病”。

一、诊断

中医诊断：第一诊断为腰痛病（（TCD: BNS150）西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10:M51.202)

（一）疾病诊断：

本病参照1995《中医病症诊断疗效标准》进行诊断：

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛或臀部及下肢放射或腰痛伴臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸力或跖屈力减弱。

（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）证候诊断：

1、气滞血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，弦脉紧或涩。

2、寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3、湿热痹阻证：腰腿疼痛，腿软乏力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肾阳亏虚证：腰腿酸痛，腰腿发凉，手足不温，面色晄白，少气懒言，或有阳痿，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。

5、肝肾阴虚证，腰腿酸痛，骨蒸潮热，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦或细数。

二、治疗方案：

1、董氏手法推拿治疗：

（1）棘旁点穴手法。两手拇指相对，按顺序由下至上点按骶1至腰2患侧棘突旁大约1厘米的“内夹脊穴”。每穴持续3秒钟。反复操作3次。

（2）牵引下棘旁点穴手法。病人俯卧位，由两助手分别把持其腋部、踝部，由轻渐重对抗牵引，持续1分钟。在牵引状态下，术者进行上述点穴手法。操作方法同前，反复2次。

（3）小斜搬手法。患者侧卧位，患肢在上，呈屈膝屈髋位，健侧下肢伸直。一手推顶患者肩前部向后上方；另一手或前臂置臀部髂骨翼处向前下方推搬。两者同时柔缓用力推搬，使腰部旋转15º左右，放置支点偏下腰段。

（4）臀中肌点穴手法：接前法，术者用两手拇指点按臀中肌压痛点（即髂骨翼与大粗隆顶点之间的压痛点）。点按强度先轻后重，以患者能忍耐为度，持续1分钟。

（5）牵引下旋盆手法。病人俯卧位，两助手对抗牵引方法同前。

术者两手把持患者髂骨两翼左右交替旋搬骨盆。骨盆旋转角度大约为20º左右（相当于髂前上棘距床面10厘米左右），手法应轻缓，防止猛搬！左右交替旋搬各3次。

（6）髋内收内旋手法：先屈膝屈髋检查双侧髋关节，比较两侧髋关节内收内旋活动度。对髋关节内收内旋活动度较差一侧，一手使髋关节内收内旋，另一手稳定同侧肩部（不离床面），持续6秒钟左右，反复3次。

（7）髋外展外旋手法：用于髋关节内收内旋活动度较好一侧。将患者踝部置于对侧大腿上，使髋关节呈“4”字位，即髋外展外旋位；一手按压膝部向下，另一手按压对侧髂前上棘使骨盆稳定，两手同时用力，持续6秒钟左右，反复3次。

（8）双侧屈髋屈膝手法。术者两手把持双小腿，使双下肢屈髋屈膝，双膝贴近胸壁至最大限度，持续6秒左右，反复进行3次。

治疗隔日一次，30天（治疗15次）为一疗程，进行一至两个疗程。

2、腰椎间盘突出症常规推拿治疗：以腰椎棘突及两侧的竖脊肌、多裂肌、腰大肌、腰方肌、棘上韧带、第三腰椎横突以及骨盆周围的骶髂关节、臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、梨状肌作为治疗重点，进行按、揉、滚、压、点、拨、推、擦、摇、捋等手法治疗，以松解为主，局部可以强刺激，但以患者耐受为度。和董氏推拿交替进行。

3、腰椎牵引：一次二十分钟，一日一次，十次为一疗程。牵引重量为15-35kg。一般需要二至三疗程。

4、椎管内封闭疗法:包括硬膜外封闭和骶管注射疗法, 7-14天一次。一般1-2次。

5、中药蒸气浴疗法：采用本科熏蒸二号方（功效：活血化瘀、祛风止痛，补益肝肾）加热对患部进行蒸气浴治疗，每日一次，每次30分钟，七天一疗程。

6、中频通经络治疗：使用中频经络通治疗仪，在患者的腰部进行治疗，一日一次，一次三十分钟，七次为一疗程，一般需两到三个疗程。

7、美氏整脊：一周一次，5次为一个疗程。

8、拔罐疗法：每日一次，10次为一个疗程。

9、耳穴压豆：三日一次，部位：腰部。

10、梅花针叩刺放血：对疼痛剧烈、痛处固定的患者，在疼痛局部进行梅花针扣刺放血并拔火罐治疗，每三日一次，三次一个疗程。

11、体外冲击波治疗：五天一次，七次一疗程。

12、针灸治疗：

⑴特色针灸疗法：①平衡针灸：取穴：腰痛穴、臀痛穴,快速刺入，提插手法，强刺激3秒钟，留针30分钟，每日一次，一周为一个疗程，一般一个疗程即可。②针刺运动疗法：取穴：攒竹、人中、腰痛点、曲池、后溪，快速刺入，针用泻法，捻转提插，强刺激，同时配合活动腰部，来回走动，行针15分钟。隔日一次，3次一个疗程，一个疗程即可。仅有腰痛时，运用针刺运动疗法，腰痛和下肢放射痛同时出现时，平衡针灸和针刺运动疗法同时使用。③皮肤针治疗：对于疼痛较剧，难以缓解者，给予浮针治疗。取穴：以痛点为腧穴，两日一次，三次一个疗程。一般需一至三个疗程。

⑵针刺：取穴：大肠俞、腰阳关、秩边、环跳、殷门、委中、承山、阳陵泉。操作方法：根据不同穴位，分别选用28号1.5寸与26号5寸的毫针。令患者俯卧，将腰、臀、腿部充分暴露，用75%酒精棉球消毒穴位处的皮肤，将针快速刺入穴位，反复提插捻转5～10次，令针感传到下肢似触电样，以针感传至趾尖或足跟部为好。留针20～30分钟，每日1次，10次为一疗程；

13、浮针治疗：选取腰痛点、肾俞、腰阳关、命门穴位，以浮针治疗，三日一次，三次为一疗程。

14、艾灸治疗：予以局部艾箱治疗，以温经通络，两日一次，七天为一疗程。

15、电针治疗：两组电针，第一组肾俞、大肠俞穴，第二组环跳、阳陵泉穴位，采用用连续波，30分钟，以达到活血、行气、通络的作用。

16、中药汤剂口服:（每日一剂，早晚服，一般需两周）。

（1）气滞血瘀证

治法：活血祛瘀，通络止痛。

方剂：身痛逐瘀汤加减

独活10g 桑寄生18g 秦艽12g 肉桂6g 川芎10g 怀牛膝15g 炒杜仲12g 当归12g茯苓12g 党参12g 熟地15g 白芍10g 细辛3g 防风10g 甘草6g 鸡血藤20g 伸筋草12g 全蝎10g

(2)寒湿痹阻证

治法：温经散寒，除湿止痛

方剂：独活寄生汤加减

独活10g 桑寄生18g 秦艽12g 肉桂6g 川芎10g 怀牛膝15g 炒杜仲12g 当归12g茯苓12g 党参12g 熟地15g 白芍10g 细辛3g 防风10g 甘草6g 伸筋草12g 地龙10g

(3)湿热痹阻证

治法：清热利湿

方剂：大秦艽汤加减

秦艽15g 川芎12g独活10g 当归12g白芍10g 地龙10克（去土）羌活10g防风10g白芷15g 黄芩10g 白术15g 茯苓1g 生地12g 熟地15g 甘草5g

(4)肾阳亏虚证

治法：温补肾阳

方剂：右归丸加减：

熟地30g 附子10g（先煎）官桂10g 山药20g 山萸肉15g 菟丝子15g 当归15g 杜仲20g 鹿角胶10g 枸杞子15g 牛膝12g 川断10g 桑寄生15g 狗脊12g 补骨脂12g

(5)肝肾阴虚证：

治法：补益肝肾

方剂：左归丸加减：

熟地黄15g 山药15g 山茱萸12g 枸杞子12g 牛膝12g 菟丝子15g 龟板胶12g 鹿角胶12g女贞子12g白术20g 杜仲15g

三、其它

根据病情需要，给予活血化瘀、祛风散寒、补益肝肾、清利湿热中成药或注射剂和营养神经药物如脑蛋白水解物等静滴口服。

四、护理

1、一般护理（按中医骨伤科一般护理常规进行）

2、卧硬板床休息，休息时间2-3月。

3、病情观察，作好护理记录。

(1)对急性发作起的患者，观察疼痛的部位，性质，与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常情况。

(2)推拿前嘱患者排空大小便。

(3)推拿后即用腰围固定腰部，平卧硬床板，观察腰腿疼痛的情况。

(4)症状缓解后应坚持腰背肌锻炼。

(5)注意患者有无二便功能障碍，作好皮肤护理，防止湿疹，压疮的发生。

4、给药护理 用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情。

5、饮食护理 饮食宜营养丰富，忌食生冷，辛辣，滋腻之品。

6、情志护理 关注患者情绪变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。

五、调摄

避免长期劳累、久坐、久站及弯腰工作，注意保暖、情志调节，保持心情舒畅。

六、功能锻炼

1、腰背肌功能锻炼。可分为“拱桥式”或“飞燕点水式”。“拱桥式”又可分为“五点支撑法”和“三点支撑法”。每个动作的频率为10～20次/分，连续做10～30次，每天3组。

2、踩自行车式，每个动作的频率为20次/分，连续做20～30次，每天3组。

3、恢复期可逐渐做慢跑、倒走、太极拳、八段锦、广播体操等锻炼，以进一步巩固疗效。

4、游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般夏季执行。

七、疗效评估

本病参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准》进行评估

1、治愈：临床症状消失，腰部功能恢复正常，能从事正常劳动和工作。

2、好转：临床症状明显减轻，腰部活动明显改善，能从事轻体力劳动及工作。

3、未愈：临床症状及体征无明显改善。

八、难点分析和改进措施

治疗难点：

（一）脊柱生物力学平衡失稳导致椎间盘病变、髓核突出，至椎间盘难以回复，出院后表现为腰椎小关节紊乱，腰部活动受限，腰部僵硬不适，下肢疼痛、冰凉麻木，行走时下肢踩棉感，甚至出现肌肉萎缩，四肢肌力减弱等症状的复发率增高。降低复发率临床治疗的难点。

解决措施：

（一）运用美式整脊解决腰椎间盘突出症患者出现脊柱失稳，降低复发率。

美式整脊治疗流程

1.完善全脊柱X光片，包括颈椎正侧位、颈椎动力位、胸椎正侧位、腰椎正侧位（或全脊柱正侧位片、颈椎动力位片）。

2.运用电脑分析系统测量分析患者的X光片，得出患者的全脊柱整体情况，确定治疗方案。

3.与患者讲解X光片分析结果，讲述治疗方案。

4.根据确定的治疗方案予以患者治疗。

4.1铺巾，指引患者俯卧于落板床上，初步检查验证患者脊柱、骨盆的错位情况及双下肢的长短改变，根据分析报告结果调整床尾的方向。

4.2调节颈部落板床力量，抬起落板床，定位好需调整椎体的位置、方向，嘱患者做好准备，小鱼际着力顿压，落板床回落，调整结束，进行1次。

4.3调节胸腰部落板床的力量，抬起落板床，定位好需调整椎体的位置、方向（T1-T4），嘱患者做好准备，小鱼际着力需调整椎体的横突顿压，落板床回落，调整结束，进行1次。

4.4打击骶结节韧带3回，每回打击7-10次。

4.5调整骨盆落板床的力量，抬起落板床，根据患者脊柱的分析情况选择AS或PI侧，掌跟着力坐骨结节（或髂后上棘）处顿压，落板床回落，,调整结束，根据情况进行1-3次。

4.6调整好腰部落板床力量，抬起落板床，定位好需调整腰椎的位置、方向，小鱼际着力需调整椎体的横突顿压，落板床回落，调整结束，进行1次。

4.7再次调整腰部落板床力量，抬起落板床，定位好需调整胸椎的位置、方向（T10-T12），小鱼际着力需调整椎体的横突顿压，落板床回落，调整结束，进行1次。

4.8锁紧落板床，放松牵引床旋钮，从L5-C1缓慢、均匀、稳定的做全脊柱牵引1-2次。

4.9锁紧牵引床在半牵引状态，放松侧摆旋钮，运用单头调整锤击打需调整腰椎的对应侧横突（每个部位3次），同时缓慢均匀稳定摆动落板床下部。

4.10锁紧侧摆旋钮，更换双头调整锤，放松牵引旋钮，边做缓慢、均匀、稳定的牵引，边打击T1-L5椎双侧横突（每个部位3次）。

4.11锁紧落板床，放松牵引床旋钮，再次从L5-C1做全脊柱牵引1次。

4.12嘱患者端坐位微低头，根据患者的情况嘱患者颈椎向左或右侧曲同时向右或左旋转，运用双头调整锤从C7关节突-枕骨逐一击打（每个部位3次）。

4.13 嘱患者平躺在理疗床上做20分钟的中频干扰电治疗。

5.根据患者的情况指导其进行针对性的功能锻炼。

6.告知治疗疗程的安排，原则上连做3个疗程，前1个疗程治疗要求隔天一次，第二个疗程1次/周，第三个疗程2次/月。满3个疗程后再次拍片分析对比。

7.告知患者注意事项：坐姿端正、不宜连续久坐、不宜长久低头、卧姿建议以仰卧或侧卧为主。

腰痛病（腰椎间盘突出症）的临床疗效分析、总结、评价

疗效评价方法:

本病参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准》结合JOA下腰痛评分评分表进行疗效分析进行评估

1、治愈：临床症状消失，腰部功能恢复正常，能从事正常劳动和工作，步行500米以上，直腿抬高试验正常。

2、好转：临床症状明显减轻，腰部活动明显改善，能从事轻体力劳动及工作，步行100米-500米，直腿抬高试验30°-70°。

3、未愈：临床症状及体征无明显改善，无法从事体力劳动及工作，步行小于100米，直腿抬高试验小于30°。

根据患者体征、症状治疗前后变化，填写JOA下腰痛评分表格，打分。

疗效分析总结：

2017我科收治患者846例，总有效率97%。经过董氏推拿手法、牵引、激光针刀、中药蒸气浴、中频经络通、悬吊康复疗法、美式整脊、中药汤剂口服等，治愈率５8%，好转率39%，无效率3%，平均住院日 14天，人均费用4200，中医治疗率100%。

根据国内学科发展和本科室实际情况相结合：我科现对诊疗方案做如下修订和优化：（1）将评价标准具体化、细化、量化。（3）对本科室疾病提出了治疗难点提出了解决措施。

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案经过8年的实施，在这一过程中每年根据临床疾病和治疗两方面的变化，每一年根据实际情况进行修订，目前诊疗方案疗效确切，患者住院人数逐年增加，治愈率逐年升高，平均住院天数显著缩短，人均费用逐年略有提高，除了物价因素，主要是因为开展了新项目。中医治疗率平均维持在100%。总体上，目前的诊疗方案基本符合临床需求和实践情况。在对一些疑难疾病的保守治疗方面，有待进一步提升技术水平。在未来将准备在微创和手法方面进行联合应用，以提升治疗水平。同时加强手术方面的探索。

第三篇：2015消渴病水肿诊疗方案

（2015）消渴病水肿诊疗方案 参照国家中医药管理局医政司发布的中医诊疗方案制定

【病名】

中医诊断：消渴病水肿 西医诊断：糖尿病肾病 【诊断依据】

1.疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。

（1）有确切的糖尿病史。

（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UNER介于20-200ug/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早起糖尿病肾病。

（3）持续性蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起蛋白尿增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。

临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿蛋白白排泄率和尿蛋白增高的原因。

2.疾病分期：参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无蛋白尿，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。

Ⅲ期: 早起糖尿病肾病。尿蛋白尿排泄率持续在20-200ug/min或30-300mg/24小时。GBM增厚，细膜基质增加明显，出现肾小球节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。

Ⅳ期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200ug/min或尿蛋白大于0.5g/24h，血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。

Ⅴ期：终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。

糖尿病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早起糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。

生化指标：尿常规、微量尿蛋白排泄率、尿蛋白/24小时、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率等。【证候诊断】

参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辩证与疗效评定标准—消渴病辩证诊断参考标准》和”《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。

（一）脾肾气虚证：面色萎黄，颜面或四肢水肿，伴见倦怠乏力，头晕，胃脘胀满，食纳不佳，腰膝酸软，小便频或夜尿增多，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚细。

（二）肝肾阴虚证： 颜面或四肢水肿，时有急躁易怒，伴见头晕头痛，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红苔薄黄或少苔，脉弦细。

（三）脾肾阳虚：面色萎黄，形寒怕冷，颜面或四肢水肿，腰以下为甚，脘腹胀满，食纳不香，大便溏薄，小便短少，或夜尿频，舌体胖大，舌淡或暗淡，苔白腻，脉虚细。

（四）阴阳衰竭：全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，或舌体胖大，舌暗红，苔白腻或垢腻，脉沉细无力。

【治疗方案】

一、辨证使用中药汤剂及中成药

（一）脾肾气虚证： 治法：益气健脾、补肾利水

方药：六君子汤合补肾利水汤（我科协定经验方）

党参15g、茯苓12g 半夏10g、白术10g、陈皮10g 甘草6g 黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 泽兰10g 金樱子15g芡实15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 中成药：七味地黄丸、肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、黄芪注射液、参麦注射液等。

（二）肝肾阴虚证： 治法：平肝潜阳，补肾利水

方药：杞菊地黄汤和补肾利水汤（我科协定经验方）加减 枸杞子15g、杭菊花10g、生地黄15g、茯苓10g、山萸肉12g、石决明24g、怀山药12g、丹皮9g、、泽兰10g 黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 金樱子15g 芡实15g白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 中成药：七味地黄丸、肾清片、尿毒清颗粒等。

（三）脾肾阳虚： 治法：温补脾阳、补肾利水

方药：实脾饮和补肾利水汤（我科协定经验方）加减

干姜6g、茯苓15g、白术15g、大腹皮15g、厚朴15g、附子6g、甘草6g 桂枝20g 黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 泽兰10g 金樱子15g 芡实15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 中成药：肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、壮腰益肾丸、黄芪注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液等。

（四）阴阳衰竭：： 治法：调和阴阳，补肾利水

方药：金贵肾气丸和补肾利水汤（我科协定经验方）加减 附子6g 肉桂10g 熟地黄15g 山药15g 山萸肉12g 茯苓15 泽兰15g 益母草15g 车前子15g 黄芪45g 金樱子15g 芡实15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 甘草10g 中医特色治疗：肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、壮腰益肾丸、黄芪注射液、丹参注射液、参附注射液等。

二、内科基础治疗

（一）（二）

（三）糖尿病肾病饮食治疗。

积极控制原发病，控制血糖、血压、血脂，保护肾脏药物。辩证使用中成药。

三、中医特色治疗治疗项目

（一）可选用中药保留灌肠法，泄浊解毒方为我科协定经验方，并通过科研证实可协助降低肌酐值，改善临床症状。

方剂组成：丹参15g大黄20g煅牡蛎30g槐花15g蒲公英15g 功效：泄浊解毒。

适应症：糖尿病肾IV-V期及透析病人。

（二）中药熏洗配合手指点穴 中药熏洗方剂组成：

桂枝20g 当归15g 熟地黄15g 干姜10g 细辛6g 补骨脂15g 芦巴子15g 玉米须20g 路路通20g 鬼箭羽15g 功效：温阳补肾，活血利水

手指点穴配穴：涌泉 太溪 三阴交 然谷等穴。

通过临床实践，中药熏洗可达补肾、活血、利水之效，配合手指点穴及滚、搓手法治疗，可加强上述疗效，使药物发挥更加充分，缓解症状，提高免疫力，延缓病情发展，提高患者生活质量。

（三）艾条灸

配穴：肾俞 关元 气海 中极 外陵 滑肉门

上述穴位为培补肾精之效，加用艾条灸，可起温阳通络之效，结合现代医学观点，可促进肾脏血流，预防血栓，同时提高肾脏免疫力。【难点分析】中医中药对减轻难治性肾性水肿的临床疗效有待进一步优化。【健康教育指导】 1.注意保暖，避风寒。2.按时服药，定期门诊复查。

3.注意调摄，起居有常，随气候变化增减衣物。4.适当参加体育锻炼，严防感冒。

5.劳逸适度，尤应节制房事，戒怒，以保护元气。【辩证施护】

一、护理评估

（一）既往饮食结构和习惯、家族史。

（二）病程长短、患者对疾病的认知程度及生活自理能力。

（三）并发症。

（四）心理社会状况。

（五）脾肾气虚证；肝肾阴虚证；脾阳不振证；脾肾阳竭、浊毒水泛证。

二、护理要点

（一）一般护理

1、按中医内科一般护理常规进行。

2、遵医嘱定期检查血糖、尿蛋白及肾功的变化。

3、准确记录24小时出入量，每周定时测体重、血压。

4、减少探视，以防交叉感染。

5、重者卧床休息，轻者适当活动。

6、病情观察，做好护理记录。

7、严格控制血糖，同时要防止出血低血糖。

8、临床蛋白尿者，积极控制影响肾脏功能的因素：预防感冒、感染、心衰等。

9、严格控制血压，尽量控制在130/80mmHg以下水平。

10、严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、水肿、二便、舌脉，以及皮肤瘙痒等变化。

（二）给药护理 中药汤剂宜浓煎，少量频服。应用中药保留灌肠时，观察药后效果及反应。并注意保护肛周皮肤。

（三）饮食护理 饮食宜低盐低脂富含优质蛋白之品。

（四）情志护理 鼓励患者消除恐惧、忧虑、悲观等情绪，积极配合治疗。

（五）临证施护

脾肾气虚证：中药以热服，药后盖被发汗，以助药效；脾阳不振证：饮热粥或姜糖水后安卧，以助汗出；脾肾阳竭证：可给予中药煎水代茶饮，以助清热利水；浊毒水泛证：给予解表剂时，需热服。将下肢抬高，减轻水肿。【评价标准】

6.疾病判定标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。

显效：临床主要症状及体征减轻大于或等于30%，但不足大于或等于50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少大于或等于30%,但不足大于或等于50%。

无效：未达到上述有效标准者。7.症状疗效判定标准

显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻大于或等于50%。有效：临床主要症状积分减轻大于或等于30%，但不足大于或等于50%。无效：临床主要症状积分减轻小于30%，症状无改善或加重。

评价方法：采用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。

第四篇：河西慢病分级诊疗方案

临渭区基本公共卫生服务资料

--慢病分级诊疗方案管理部分

河西卫生院

二零一七年八月

河西卫生院2017年慢病分级诊疗方案

为提升基层医疗卫生服务能力，引导广大群众的就医去向，努力缓解看病难、看病贵的现象，结合我院慢病诊疗的实际情况，特制定本工作方案。

一、工作目标

根据河西卫生院的医疗资源情况，实行区域优质医疗资源共享，到2017年底，与渭南市第二医院签订慢病双向转诊协议，完善具备开展慢病首诊和管理的仪器设备和分级管理会诊转诊信息系统，争取做到慢病患者初诊率达到60%，规范化诊疗和管理率达到40%以上。

二、工作任务

（一）成立慢病分级诊疗工作领导小组： 组长：王英军（河西卫生院院长）副组长：雷占红（河西卫生院副院长）

成员：张正民，田国涛，张卓，张新乐，张红利，李超，领导下组下设办公室，办公室电话0913-2529382

（二）召开慢病分级诊疗专门会议，部署分级诊疗工作，（三）组织本院临床医生学习慢病分级诊疗技术方案，熟悉分级诊疗工作，（四）开展慢病分级诊疗工作的宣传教育，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任，促进事业发展的必然要求，进一步统一思想，凝聚共识，要充分利用新媒体公共媒体，宣传慢病防治知识，促进患者合理选择就诊，充分利用微信公众号，发放宣传单等方式宣传慢病分级诊疗工作，引导群众提高对河西卫生院和分级诊疗的认可度。

（五）分批拍内分泌医生对河西卫生院支援基层医院，进行慢病诊疗帮扶工作，协调解决对河西卫生院慢病分级诊疗工作中遇到的技术问题，讲解采用慢病病人的操作流程，变异处理，转诊指征和要求，加强与河西卫生院用药衔接，满足患者需求，统筹利用基本公共卫生服项目资源，开展慢病患者健康管理服务，安排河西卫生院临床医生到渭南市第二医院进修学习，掌握慢病基本诊疗路径，并能常态化开展慢病基层规范化诊疗和管理。

（六）完善慢病分级诊疗工作，严格执行分级诊疗标准，医疗机构要认真做好病历和转诊单书写，妥善保存每位患者的病案资料（病历，医嘱，转诊单，各项检查结果，病程记录，处方，收费明细等），逐步完善慢病分级诊疗工作，持续改进。

三、此方案自2017年9月1日起执行。

河西卫生院

第五篇：2011年心衰病诊疗方案总结优化

2011年心衰病诊疗方案总结优化难点分析

心衰指心气不足，虚衰而竭，或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅，机体血虚或血瘀的病理状态。其临床表现多为心悸怔忡、喘满咳唾，不能平卧，小便不利，身体浮肿等一组症候群。我院把心力衰竭分为气虚血瘀水停，阳虚血瘀水泛，气阴两虚，瘀血阻，心肺两虚，痰瘀互阻，阳气虚脱，痰热壅肺六开型治疗。

2011年全年我科共共收治各种心力衰竭病人98人，其中冠心病心力衰竭37人，肺心病心力衰竭29人，风心病心力衰竭12人，扩张性心肌病心力衰竭10人，尿毒病心肌病性心力衰竭2人，高血压性心脏病性心力衰竭8人。

结果：

其中气虚血瘀水停型共42人，占42.8%；阳虚血瘀水泛证型共32人，占32.6%；气阴两虚，瘀血阻络占15人，占15.3%；心肺两虚，痰瘀互阻型占7人，占7.1%。阳气虚脱型2人，占2%。而未见有痰热壅肺型。在总疗效判定方面，五种证型总有效率均在88%以上，中医证侯疗效均在91%以上，实验室指标改善的疗效在85%以上

分析、总结及评价

我院与北京东方医院联合协作，总结了系列治疗心衰的方剂和经验，认为心力衰竭为本虚标实之证，心、肾气虚、阳虚，血瘀水停是贯穿心力衰竭发病的基本病理环节，故以益气活血利水，益气温阳、活血利水或益气养阴、活血利水为常用治法。以益气泻肺汤为基础方剂。中国中医科学院优势病种研究显示：益气养阴、活血利水法之黄芪生脉饮加减治疗晚期心衰病人，对减少心衰事件再发生、提高生活质量有独特优势。

中医药辨证治疗能从整体上调节气血阴阳，另根据不同阶段辨证施治，获得较好疗效，形成了我科治疗心衰的特色。因中医药治病求本，疗效确切，作用持久，毒副作用少，具有较大优势，对终生需要药物治疗的病人尤为适宜；许多中药具有类洋地黄样的强心作用，但无洋地黄样的毒副作用。应用中药治疗心衰，或与常规西药治疗合用可能进一步提高疗效，改善心功能，减少西药用量及毒副作用，减少由无症状性心衰发展为失代偿或难治性心衰的患者人数，减缓病程，减少住院次数和住院费用，提高病人生活质量，节省卫生资源

心衰治疗难点和对策 1)中医治疗难点

(1).心衰急性期的中药静脉制剂的辨证使用；(2).中医药治疗改善利尿剂抵抗；

(3).中医药气血津液辨证与脏腑辨证的使用规范。2)对策

(1).在急性心衰发作期，临床需中西医结合紧急救治。我们使用参麦注射液、参附注射液等中药静脉，临床结合血压、心率、证侯辨证使用，提高急性心衰中医药治疗有效率。

(2).利尿剂抵抗是临床常见问题，心衰病因其病程长，在病理发展过程中，因心气虚衰主血脉无力，多有瘀血滞脉、“血不利则为水”的病理改变。因此，临床中医治疗，应气血津液辨证与脏腑辨证相结合，注意以下几个方面：

①益气温阳、活血化瘀利水：益气温阳以温运气血，使血脉流通；活血化瘀利水，可促进滞留代谢产物的排泄。益气用黄芪、人参补心气、元气，不应只用党参。党参善补脾气，补心气、元气之力不足；温阳用枝枝，以温通血脉。无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者，不用附子。附子大辛、大热、大燥之品，易伤阴散气，长期大量应用，于慢性心功能不全的长期治疗较为不利。对于慢性心功能不全的水液储留，不应单用利水之法，用药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等。血不利则为水，慢性心功能不全的病人水液代谢滞留多因血脉不利所致，故活血利水应以活血化瘀为主，利水为辅。活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草。这三味药现代药理研究表明有扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢的作用。利水选用车前子、赤小豆、白茅根、茯苓、猪苓等，淡渗利水而不耗伤阴液。

②调畅肺气：对慢性心功能不全的病人，应注意调畅肺气。肺与大肠相表里，一可用杏仁、瓜萎仁、桃仁等质润降肺调肠之品；二可用甘温质润药如当归、肉从蓉，气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药；三可应用大黄通腑调气。传统认为大黄大苦、大寒，泻下通便，易耗伤正气，久病正虚者禁用，而对于慢性心功能不全兼有便秘者，用之可有如下功效：(l)通腑以降肺气；(2)通便促进毒性代谢产物排泄，此非其他通便药所能及；(3)活血化瘀、推陈致新，促进肠道血液循环。尤其是对肺心病心功能不全合并感染、大便秘结者，恰切使用大黄，可获较好疗效。临床可用10克左右，体虚明显者，用5克左右。与他药同煎，可减弱其泻下之性，增强其活血化瘀、祛毒之用。

③养阴收敛心气：阴液不虚，阳气能内守不外散，才能注血脉以运行。养阴配以酸敛，常用麦冬、五味子，一可使阳气内守，温运心脉；二可防止温阳化气药物辛温伤阴散气。心气心阳用在鼓动血脉，随血脉运行。不象脾阳(气)用在温中守中，肾阳用在潜藏、密精。补心阳、心气，佐以养阴酸敛，有助于使心气、心阳正常运行于血脉之中。心气阴两虚者，常用生脉散，益心气药人参和养阴酸敛药麦冬、五味子相伍。无明显阴虚者，亦应在补气的基础上，稍佐麦冬、五味子，回心气于营血之中。阳虚者，临床常温之、通之，因恐养阴甘寒遏其阳气或酸敛影响阳气温通，而弃之不用。殊不知心气、心阳不同于卫气、卫阳，走肌表、温分肉、肥腠理，性骤悍滑疾、无处不到，心气、心阳只有含于营血之内，走于血脉之中，才能温运血脉运行。因而，在温阳、通阳之时，亦应助以养阴酸敛，以奏阴阳相生、相克之妙。