“优质服务基层行”临床医疗检查项目（综合）

机构名称

执业注册第一名称为乡镇卫生院，名称格式为：县（市、区）名+乡镇名+

（中心）卫生院。

符合不符合

☑

□

医疗安全

评价前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上负主要责任的医疗事故。

符合不符合

☑

□

机构管理

无对外出租、承包内部科室等行为。

符合不符合

☑

□

【C】

1.提供基本医疗服务。

2.提供预防保健服务。

3.提供综合性、连续性的健康管理服务。

1.1.1 基 本 功

能

【B】符合“C”，并

【A】符合“B”，并

【C】

1.提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。

2.提供适宜技术，安全使用设备和药品。

3.提供中医药服务。

4.提供基本公共卫生服务及有关重大公共卫生服务。

5.提供计划生育技术服务。

6.提供转诊服务，接收转诊病人。

1.1.2 主 要 任

7.提供一定的急诊急救服务。

务

【B】符合“C”，并

1.提供住院服务。

【A】符合“B”，并

1.开展二级常规手术。

1.2.1 临床科室

【C】

1.设立全科医疗科、内（儿）科、外科、妇（产）科、中医科。

2.设置输液室、急诊（抢救）室、肠道及发热诊室等。

【B】符合“C”，并

设立儿科、口腔科、康复科、中医综合服务区。

【A】 符合“B”，并

至少设立 3 个以下科室或 1 个特色科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合并设立五官科）、重症监护室、血液透析室、急诊科、皮肤科、麻醉科、手术室

（可合并设立）、体检中心；特色科室有一定的医疗服务辐射能力。

1.2.2 医技及其他科室

【C】

设置药房、检验科、放射科、B 超室、心电图室（B 超与心电图室可合并设立）。

【B】 符合“C”，并

1.增设消毒物品储藏室（可依托有资质的第三方机构）。

2.中西药房分设。

【A】 符合“B”，并1.增设消毒供应室。

2.增设医学影像科。

【B】符合“C”，并

至少设立 3 个以下职能科室：院办、党办、医务（质控）、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等。

【A】符合“B”，并

独立设立病案管理科、院感科。

【B】符合“C”，并

21～99 张床位，每增设 1 张床位，建筑面积至少增加 50平方米。

【A】符合“B”，并

张床位及以上，每增设 1 张床位，建筑面积至少增加 55平方米。

1.3.2 床位设置

【C】

实际开放床位 10-20 张。

【B】符合“C”，并

实际开放床位 21-99 张。

【A】符合“B”并

实际开放床位 100 张及以上。

1.3.3 设备配置

【C】

参照《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第 30 号）要求配备相关设备，配备必要的中医药服务设备。

【B】符合“C”，并

配备 DR、彩超、全自动生化分析仪、血凝仪、十二导联心电图机、空气消毒机、麻醉机、胃镜、呼吸机以及与诊疗科目相匹配的其它设备。

【A】符合“B”，并

配备 CT、急救型救护车、全自动化学发光免疫分析仪等设备。

【C】

1.卫生厕所布局合理。

2.无障碍设施符合相关标准要求。

3.门诊诊室、治疗室、多人病房等区域为服务对象提供必要的私密性保护

措施。

1.3.4 公共设

施

【B】符合“C”，并

1.厕所达到无害化卫生厕所标准。

【A】符合“B”，并

配备使用自助查询、自助挂号、自助打印化验结果报告等设备，使用门诊

1.达到《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第 30 号）要求的

配备。

2.人员编制数不低于本省（区、市）出台的编制标准。

3.卫生技术人员数不低于全院职工总数的 80%。

4.注册全科医师不低于 1 名。

1.4.1 人员配备

【B】符合“C”，并

1.大专及以上学历卫生技术人员比例达到 50%以上。

【A】符合“B”，并

1.执业（助理）医师中本科及以上学历人员比例达到 50%以上。

2.中级职称及以上卫生技术人员比例达到 20%，并有 1 名中级及以上执业

护士。

3.至少有 1 名副高级及以上职称医师。

4.至少有 1 名经过住院医师规范化培训合格并注册的医师。

1.门、急诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

2.患者就诊方便，有导诊指示线路图，诊室标识清楚，设施设置人性化。

3.能提供一般常见病、多发病诊治和慢性病管理服务。

4.急诊服务区域标识醒目。

【B】符合“C”，并

2.1.1 门急诊服务

1.设立咨询服务台、候诊区，开展导诊、分诊服务，提供轮椅、担架等

便民设施。

2.能实现挂号、收费、医保结算等一站式服务。

3.在挂号、检验、药房、收费等窗口有针对抢救患者的优先措施。

【A】符合“B”，并

1.有缩短患者等候时间的措施。

独立设置急诊科。

1.能提供常见病、多发病的住院诊疗。

【B】符合“C”，并

2.1.2 住院服务

1.能为患者入院、出院、转院提供指导和各种便民措施。

2.有部门负责协调转诊。

3.有部门或专（兼）职人员负责出院病人随访。

【A】符合“B”，并

1.至少有 1 家相对固定的转诊医院，签订双向转诊协议。

2.有转诊记录可查。

2.1.4 转诊服务

【B】符合“C”，并

1.转诊机构之间有转诊信息反馈机制。

2.能提供上级医院预约挂号服务。

【A】符合“B”，并

【C】

1.建立远程医疗协作网络。

2.配备远程医疗的设施设备，能开展远程医疗服务。

2.1.5 远程医疗服务 ★

【B】符合“C”，并

1.不断完善和及时改进设施设备、信息技术。

【A】符合“B”，并

相关职能部门定期进行评价，有记录，对存在的问题有改进措施及成效

2.2.1.1 病 种

（见附件）

【C】

至少能够识别和初步诊治 50 种常见病、多发病。

【B】符合“C”，并

1.至少能够识别和初步诊治 60 种（含 C 中 50 种）常见病、多发病。

2.近3 年累计收治住院病种不低于 50 种。

【A】符合“B”，并

1.至少能够识别和初步诊治 100 种常见病、多发病。

2.近3 年累计收治住院病种不低于 60 种。

3.近3 年累计开展手术病种不低于 10 种。

【C】

1.开展服务区域内 24 小时急诊服务。

2.医务人员掌握应急知识、急救设备的使用，具备应急能力，能对循环系统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重症患者作出初步诊断和急救处理。

3.医务人员应掌握心肺复苏术、电除颤、腹腔穿刺术；能够开展清创、缝

合、止血、包扎、简易骨折固定（如夹板外固定等）等急救技术。

3.急救药品配备齐全并定期更新，急救物品完好率 100%。

4.每年至少组织 1 次急救演练。

2.2.1.2 急 诊急救服务

【B】符合“C”，并

1.对急性创伤、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危新生儿等重点病种具备初步识别与处理能力。

2.急救体系相关责任部门管理人员知晓履职要求，监管措施落实到位。

3.在急危重症抢救中，有主治或以上医师负责组织抢救工作。

4.掌握胸腔穿刺、气管插管、气管切开等技术。

5.建立危重患者“绿色转诊通道”。

【A】符合“B”，并

1.建立多学科协作机制，相关部门责任明确，各司其职，确保患者能够获

得连贯、及时、有效的救治。

2.医务人员急诊诊疗情况有登记与分析评价，对存在问题与缺陷有改进措施，持续改进急诊急救服务有成效。

1.能对内科常见病、多发病进行识别和初步诊治。

2.能对诊断明确的慢性病（如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢

性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等）

2.2.1.3 内

（儿）科医疗服务

【B】符合“C”，并

1.设立住院病房，上一年度收治病种不少于 5 种。

2.医护人员配备满足住院病人照护需要。

【A】符合“B”，并

1.住院病房有副高及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作。

2.定期进行住院病人医疗质量分析，并持续改进。

【C】

【B】符合“C”，并

1.能提供住院服务。

2.近3 年累计开展手术病种不少于 5 种。

2.2.1.4 外 科医疗服务

3.具备临床输血基本条件与资质。

4.手术切除标本送检病理检查（可与其他单位协作完成并出示协作单位协

【A】符合“ B”，并

1.近3 年累计开展手术病种不少于 10 种。

2.有高级职称医师负责主持危重病人抢救工作。

【C】

1.能开展孕妇一般产前检查。

【B】符合“C”，并

2.2.1.5 妇

（产）科医疗

服务 ★

1.能提供住院服务。

2.提供正常分娩服务。

【A】符合“ B”，并

1.能开展剖宫产手术。

2.有高级职称医师负责主持危重病人抢救工作。

【B】符合“C”，并

1.对诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病，能提供健康管理服务。

2.能完成外科止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。

3.提供儿童常见疾病诊疗服务。

【A】符合“B”，并

1.定期对服务质量进行分析并持续改进。

2.提供眼、耳鼻喉、烧伤等其他临床专科服务。

2.2.1.7 中 医医疗服务

【C】

1.有中医门诊，诊室具有中医文化氛围。

2.有具备资质的中医师。

3.能辨证施治内、外、妇、儿常见病、多发病。

【B】符合“C”，并

1.提供合格的中药饮片，并提供代煎服务。

2.能够规范开展 6 类以上中医药技术方法，开展 2 种以上慢性病（高血压、型糖尿病等）中医药养生保健服务。

3.对重点人群和慢病患者进行中医药健康管理。

【A】符合“B”，并

1.能够积极运用中医治未病理论和方法，提供中医药养生保健服务。

2.定期进行医疗质量分析和持续改进。

2.2.1.8 眼、耳鼻咽喉医疗服务 ★

【C】

1.能对眼、耳鼻咽喉常见病进行识别和初步诊治。

2.对眼、耳鼻咽喉诊疗工作有记录。

【B】符合“C”，并

能够治疗 8 种及以上眼、耳鼻咽喉病种。

【A】符合“B”，并

定期进行眼、耳鼻咽喉医疗质量分析，并持续改进。

2.2.1.9 口 腔医疗服务 ★

【C】

1.能对口腔科常见疾病进行识别和初步诊治。

2.提供口腔预防适宜技术服务。

【B】符合“C”，并

能提供复杂牙拔除、正畸修复等服务。

【A】符合“B”，并

定期进行口腔医疗质量分析，并持续改进。

1.从事康复治疗的医务人员接受过康复专业培训。

2.从事康复治疗的医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复

治疗计划。

3.能开展红外线治疗，低频脉冲电治疗，中频脉冲电治疗，中医药治疗，

超短波治疗，微波治疗，超声波治疗、牵引等服务。

4.有针对康复病人预防二次伤害的预案。

2.2.1.10 康复医疗服务 ★

【B】符合“C”，并

1.能开展关节松动训练，引导式教育训练，作业疗法等服务。

2.康复治疗计划（含中医药服务）由康复医师（中医师）、护士、病人及

【A】符合“B”，并

1.能开展认知知觉功能障碍训练，运动疗法等。

2.对转入社区及家庭的患者提供转诊后连续的康复训练指导。

开展血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血脂、血清电

【B】符合“C”，并

1.开展凝血功能、糖化血红蛋白、乙型肝炎血清标志物、HCV 抗体、艾滋、

2.2.2.1 检 验项目

【A】符合“B”，并

1.开展心肌损伤标志物、肿瘤标志物、血气分析、微生物等检测。

2.对临床诊疗临时需要而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院或第

三方检测中心等单位提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间

的委托服务协议，必须有室内质控与室间质评，以及结果回报时限等保证

【C】

1.开展胸、腹部透视、CR 摄片、心电图、B 超检查。

【B】符合“C”，并

2.2.2.2 检 查项目

【A】符合“B”，并

1.开展消化道造影和静脉肾盂造影，DR 数字图像拼接等，有条件的提供 CT

检查。

【C】

3.1.1 执业管理

【B】符合“C”，并

1.在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准，接受社会与公众监督。

【A】符合“B”，并

【C】

1.卫生院及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业

标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。

2.定期对相关人员进行培训、考核，知识更新及时。

3.1.2 规范诊疗

【B】符合“C”，并

1.设立专门职能科室，有专（兼）职人员负责管理和考核。

2.根据医学发展和本院实际，及时补充完善诊疗规范。

【A】符合“B”，并

【B】符合“C”，并

1.有提高职工和居民满意度的具体措施。

2.职工满意度不低于 80%。

3.居民满意度不低于 80%。

【A】符合“B”，并

1.职工满意度不低于 90%。

2.居民满意度不低于 90%。

【C】

1.成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人。

2.有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

3.有科室医疗质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。

3.2.1.1 医 疗质量管理体系

【B】符合“C”，并

1.对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。

2.对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并落实。

【A】符合“B”，并

职能部门对医疗质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量管理水平，有证据表明成效显著。

【C】

1.有完善的医疗质量管理规章制度，并有明确的核心制度。

2.有持续改进医疗质量实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。

3.有医疗质量管理的考核体系和管理流程。

3.2.1.2 医 疗质量管理制度

【B】符合“C”并

1.落实各项医疗质量管理制度，覆盖本院医疗全过程。

2.医疗质量考核有记录，可查询。

【A】符合“B”，并

1.定期修订和及时更新制度。

2.对方案执行、制度落实等有监督、检查分析、总结、反馈及改进措施，

【C】

1.有各专业、各岗位的“三基”培训及考核制度。

2.有针对不同专业卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训

计划。

3.2.2.1“三

基”培训与考

核

【B】符合“C”，并

1.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥90%。

【A】符合“B”，并

在岗人员参加“三基”考核合格率≥90%。

【B】符合“C”，并

1.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

2.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

【A】符合“B”，并

持续改进住院诊疗质量，确保医疗质量与安全。

3.2.2.3 首 诊负责制度

【C】

1.建立首诊负责制度，有首诊处理流程。

2.制定转科、转院程序和流程。

【B】符合“C”，并

1.各科医务人员应知晓和掌握首诊负责制度和处理流程。

2.首诊负责制在日常工作中得到完全落实。

【A】符合“B”，并

职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。

3.2.2.4 查 房制度

【C】

1.各临床科室均建立查房制度。

2.住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房，急危重症患者应随时观察病情变化并做出处理。

3.对新入院患者，主治医师（上级医师）应在 48 小时内查看患者。

【B】符合“C”，并

1.各科医务人员应知晓查房制度并落实。

2.统一制定记录本，记录规范、完整。

【A】符合“B”，并

1.科主任或副高级及以上医师每周至少查房 2 次。

2.职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。

3.2.2.5 值 班和交接班制度

【C】

1.医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。

2.病区实行 24 小时值班制，值班医师应按时接班。

3.护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。

4.医护应有书面交接班记录本。

【B】符合“C”，并

值班和交接班记录规范完整。

【A】符合“B”，并

职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。

3.2.2.6 手术、麻醉授权管理

★

【C】

1.有对实施手术、麻醉等高风险操作卫生技术人员的授权管理制度。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

3.对实施手术、麻醉相关人员进行授权。

【B】符合“C”，并

1.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

2.无违反相关规定的行为。

【A】符合“B”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

【B】符合“C”，并

1.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

2.门、急诊病历书写合格率≥98%、住院病历书写合格率≥95%、甲级病历率≥90%；无丙级病历。

【A】符合“B”，并

有职能部门监管记录，对落实情况有评价，持续改进。

3.2.2.8 手 术管理 ★

【C】

1.有手术分级管理、手术审批权限制度，制定本机构的手术分级目录。

2.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等评估。

3.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。

4.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

5.医务人员熟悉手术后常见并发症，对常见并发症有预防措施。

6.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

【B】符合“C”，并

患者及亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。

【A】符合“B”，并

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

3.2.2.9 患 者麻醉前病情评估和讨论制度

★

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

2.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

3.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

4.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”，并

1.患者对知情同意内容充分理解。

2.评估与讨论的病历记录完整性 100%。

3.有全身麻醉后的复苏管理措施，由麻醉医师实施规范的全程监测。

【A】符合“B”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【B】符合“C”，并

1.有组织全院开展输血相关的法律、法规、规范、制度的培训并记录。

2.相关科室和各临床科室按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

【A】符合“B”，并

1.合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例）均达到相关标准。

2.职能部门对输血适应症有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

3.2.2.11 血液透析管理 ★

【C】

1.符合《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010 版）》等要求。

2.建立健全血液透析不良事件应急预案，并组织实施。

【B】符合“C”，并

职能部门对血液透析室进行监督管理。

【A】符合“B”，并

对血液透析工作开展定期评估并持续改进。

3.2.2.12 放射或医学影像管理

【C】

1.通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，取得《放射诊疗许可证》并在校验期内，工作场所符合《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》。

2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

3.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告。

4.诊断报告书写规范，审核制度与流程健全合理（如无执业医师审核报告，可开展远程影像诊断审核流程）。

【B】符合“C”，并

1.提供 24 小时急诊服务。

2.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。

3.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

【A】符合“B”，并

1.医生工作站可以调阅，至少可实现 1 年在线查询。

2.有针对对比剂过敏反应的培训和演练记录，并记录过敏反应的不良事件。

3.职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

【B】符合“C”，并

1.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

2.能定期开展实验室室内质控和室间质评工作。

3.科室有专门人员定期自查、反馈、整改，每年至少一次向临床科室征求

项目设置的合理性意见。

【A】符合“B”，并

1.微生物检验项目对医院感染控制及合理用药提供充分支持。

2.有职能部门监督检查，落实整改措施，持续改进。

3.2.2.14 中医管理

【C】

1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。

2.根据中医特色，开展中医药人员培训与教育活动，并有相关记录。

3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

4.按中医病历书写规范书写医疗文书。

【B】符合“C”，并

科室内定期自查、评估、分析、整改。

【A】符合“B”，并

职能部门履行监管职责，定期评价、分析、反馈，质量持续改进有成效。

3.2.2.15 康复管理 ★

【C】

1.有规范的康复治疗工作制度、诊疗规范与操作规程。

2.有康复科（室）管理制度和相关规定。

3.有康复医学专业人员和专业设备。

4.有具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练。

【B】符合“C”，并

1.对转入社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

【A】符合“B”，并

职能部门履行监管职责，定期评价、分析、反馈，康复治疗质量持续改进。

3.2.2.16 病案管理

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.保存来院就诊患者的基本信息，有保护病案及信息安全相关制度和应急预案。

3.有唯一识别病案资料的病案号。

4.无电子病历系统的卫生院，要有电子病历系统的建设方案与计划。

【B】符合“C”，并

1.病案工作人员知晓相关规定、应急预案及处置流程。

2.有电子病历系统，电子病历管理按照《电子病历应用管理规范》管理。

【A】符合“B”，并

1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

2.职能部门对病历书写质量进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

3.3.1 查对制度

【C】

1.有查对规章制度和操作规程，并在诊疗活动中严格执行。

2.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确认的制度、方法和核对程序。

3.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定。

4.至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年龄、性别、床号、病历号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

5.重点科室及对无法进行身份确认者，有身份标识的方法和核对流程。

【B】符合“C”，并

1.完善关键流程中对就诊者的识别措施。

2.对就诊者住院病历身份实行唯一标识管理，如使用医保卡编号或身份证号码等。

【A】符合“B”，并

1.重点部门和关键环节（急诊、产房、手术室）病人使用条码管理。

2.职能部门对上述工作有监管、反馈和改进措施。

3.3.2 手术安全 核 查 制 度

★

【C】

1.有围手术期患者安全管理的相关规范与制度。

2.有手术部位识别标识相关制度与流程。

3.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，明确由手术医师、麻醉医师、护士三方共同核查。

4.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【B】符合“C”，并

1.落实择期手术术前准备制度，执行率≥90%。

2.手术核查、手术风险评估按制度执行。

【A】符合“B”，并

相关职能部门履行监管职责，有检查、分析，持续改进有成效。

3.3.3 危急值报告制度

【C】

1.有临床“危急值”报告制度与工作流程，有记录。

2.医技部门（含临床实验室、医学影像部门、心电图检查等）有“危急值” 项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【B】符合“C”，并

1.严格执行“危急值”报告制度与流程。

2.根据临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”管理制度、工作流程及项目表。

【A】符合“B”，并

相关职能部门每年至少对“危急值”报告制度的有效性进行一次评估。

1.有质量安全（不良）事件的报告制度与流程。

2.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

3.3.4 患者安全风险管理

3.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

4.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

5.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

【A】符合“B”，并

定期分析患者意外事件，持续改进，降低事件发生率。

【C】

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2.医务人员知晓重点环节，并邀请患者或其家属主动参与患者安全管理。

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动。

3.3.5 患者参与医疗安全

【A】符合“B”，并

1.有数据证实“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。

2.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期检查、总结、反馈，并进行整

改。

【C】

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理 管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配置护理管理人员，岗位职责明确。

3.有护理工作中长期规划、年度计划，与卫生院总体发展规划和护理发展

方向一致。相关人员知晓规划、计划的主要内容。

3.4.1 护理组

织管理体系

【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，建立并落实各层次护理管理人员考核评价机

制。

【A】符合“B”，并

有对规划和计划落实过程中存在的问题与缺陷进行追踪分析，持续改进。

【C】

1.健全医院感染管理组织体系，配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。

2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。

3.将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标。

4.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容。

3.5.1 医院感染管理组织

5.相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，每月召开专题会。

【A】符合“B”，并

【C】

1.医院感染管理专（兼）职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合

（WS/T312—2009）《医院感染监测规范》、（WS/T 367-2012）《医疗机构消毒技术规范》。

3.5.2 医院感染监测

3.有针对重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计划，并落实。

4.对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，并制定针对性措施。

【B】符合“C”，并

1.手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析与反馈。

2.医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结与反馈，对存在的问题进

【A】符合“B”，并

医院感染监测工作对提高医院感染管理工作水平持续改进，并有成效。

【C】

1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手

卫生规范》要求(WS/T313-2009)。

3.医务人员手卫生知识知晓率 100%。

3.5.3 手卫生

管理

【B】符合“C”，并

1.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

【A】符合“B”，并

随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。

1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三方机

构）。

2.定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。

3.5.4 消毒及

【B】符合“C”，并

灭菌工作管理

1.职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管，对设备设

施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。

2.有消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌效果监

【A】符合“B”，并

3.6.1 医疗废物和污水处理管理制度

【C】

1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2.明确专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训。

【B】符合“C”，并

职能部门对制度与岗位职责落实情况开展监管，并有记录。

【A】符合“B”，并

根据监管情况，对医疗废物和污水处理管理工作进行持续改进、追踪与成效评价，有记录。

【C】

1.医疗废物分类收集，并与生活垃圾分开存放，医疗废物的处理符合《医

疗废物处理条例》要求，有运行日志。

2.建有污水处理设施并运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.6.2 医疗废

3.医疗废物处理符合环保要求，无环保安全事故。

物处置和污水

【B】符合“C”，并

处理

定期开展医疗废物处置和污水处理的培训，并有记录。

【A】符合“B”，并

1.医疗废物全部由医疗废物集中处置单位集中进行处置。

2.定期对污水进行相关监测，并达标。

3.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

【C】

1.有院领导及专（兼）职人员组成的管理部门负责此项工作。

2.职能管理部门和相关人员熟悉有关规定，能够履行相关制度和岗位职责。

3.每年 1 次对放射设备及周围环境进行检测并达标，有警示标志。

4.制定工作人员和受检人员放射防护制度并配备相应设施。

3.7.1 放射防

5.每 90 天至少对放射工作人员进行 1 次个人剂量监测。

护管理

【B】符合“C”，并

【A】符合“B”，并

职能部门对设备检测、操作人员个人剂量监测结果进行定期分析，及时反

【C】

1.有保障设备使用管理的相关制度和规范。

2.对设备实行统一保养、维修、校验和强检。

3.7.2 放射防护设备管理

【B】符合“C”，并

1.操作人员能执行日常保养和维护。

2.有放射医学设备故障维修情况的分析报告，用于指导设备的规范使用。

【A】符合“B”，并

有根据放射装置使用监管情况分析提出整改措施并得到落实。

【C】

1.设立药事与药物治疗管理组织，有相应工作制度。

2.有药品采购供应管理制度与流程，有药品贮存相关制度并执行。

3.疫苗的流通、储存、领发、登记及使用等符合有关规定。

4.药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。

5.中药饮片相关管理制度健全，采购验收、储存、调剂、煎煮等符合相关

3.8.1 药品管理

【B】符合“C”，并

1.实行药品采购、贮存、供应计算机管理。

2.根据药品用量金额评估药品储备情况，药品储备适宜，与医院用药相衔

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，药品供应、质量和数量管理制度落实到位。

【B】符合“C”,并

1.建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2.满足临床用药需求，有临床用药监控体系，有对超说明书用药的规范管理措施，有干预和改进措施。

【A】符合“B”,并

职能部门对药物临床应用进行监测与评价，有持续改进的成效。

【C】

1.根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业（助

理）医师处方权、医嘱或处方开具等有明确要求。

2.按《医院处方点评管理办法（试行）》等文件的要求制定处方点评制度

并实施。

3.每月至少抽查50张门急诊处方（含中药饮片处方）和10份出院病历进行

3.8.3 处方管

点评。

理

【B】符合“C”,并

1.处方评价结果纳入质量考核目标，实行奖惩管理。

2.对不合理处方进行干预，并有记录可查。

【A】符合“B”,并

有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，持续促进合理用药。

【C】

1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2.医师、药师、护士及其他人员相互配合对患者用药情况进行监测，并有

记录。

3.制定严重药品不良反应或药害事件处理办法和流程，并按规定上报卫生

3.8.4 药品不

行政部门和药品监督管理部门。

良反应管理

【B】符合“C”，并

1.有药品不良反应与药害事件报告的奖惩措施。

2.建立药品不良反应或药害事件报告数据库或台账。

【A】符合“B”，并

对药品不良反应或药害事件进行及时调查、分析，有整改措施。

【C】

1.成立党的组织，按期换届。

2.严格党的组织生活，落实“三会一课”制度，按要求召开民主生活会、

组织生活会和党建述职，认真开展党的各类主题学习教育实践活动。

3.严格落实党务公开，按时足额缴纳党费。

4.1.1 党的组织建设

【B】符合“C”，并

1.实现党务工作与业务工作相结合。

【A】符合“B”，并

党的基层组织获得县（区、市）级及以上先进基层党组织或支部内党员获

【C】

1.落实党风廉政建设主体责任，建立健全岗位风险分级和监管等制度。

2.定期开展党风党纪教育、廉政警示教育活动。

3.贯彻落实中央“八项规定”精神，驰而不息反对“四风”。

4.1.2 党风廉政建设

【B】符合“C”，并

【A】符合“B”，并

【C】

1.建立人力资源管理制度，包括考核、培训、继续教育等。

2.有基于医德医风、服务质量和数量并综合考虑岗位、技术、资历、风险

4.2.1 绩效考核制度

和政策倾斜的绩效考核方案。

3.绩效考核公平、公开、公正，考核结果与岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。

【B】符合“C”，并

1.绩效分配方案体现多劳多得、优绩优酬，向重点工作岗位倾斜，合理拉

开差距。

【A】符合“B”，并

用信息化手段开展绩效考核。

4.2.2 人才队伍建设

【B】符合“C”，并

1.人才梯队建设合理，满足卫生院持续发展需要，按规定选派符合条件的 临床医师参加住院规范化培训或助理全科医生培训。

2.在岗人员按照规定完成医学继续教育要求的相应学分，学分达标率≥

【C】

1.根据相关法律法规的要求，制定符合实际的财务管理制度，加强预算管

理。

2.全面落实价格公示制度，收费价格透明。

3.健全固定资产管理制度，有固定资产明细目录，台账完整，账物相符。

4.财务人员配置到位，财务集中核算管理的机构配备经过培训合格的报账

员。

4.3.1 财务管

理

【B】符合“C”，并

1.认真执行卫生院财务年度预算，定期进行经济（财务）运行分析，有分

析报告。

【A】符合“B”，并

有定期财务管理总结分析报告，健全固定资产管理制度，持续改进财务工

【C】

1.有水、电、气、电梯等后勤保障和消防安全管理制度，有明确的故障报修、排查、处理流程。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，定期进行检查、

4.4.1 后勤安全保障

维护和保养。

3.制定耗材、物资和设备采购计划，加强后勤物资管理。

【B】符合“C”，并

1.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室。

2.有后勤安全保障应急预案，并组织演练。

【A】符合“B”，并

根据演练效果和定期检查情况，制定改进措施并落实。

4.5.1 信息系统建设

【C】

1.制定保障卫生院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。

2.设置信息化管理专（兼）职机构或人员。

3.建立财务、药房、门诊、住院、检验、放射等信息系统，满足基本医疗和公共卫生服务功能需求。

4.定期召开信息化建设专题会议，建立信息使用与信息管理部门沟通协调

机制。

【B】符合“C”，并

1.机构内医疗、健康档案、公共卫生、检查检验等信息互联互通。

2.信息系统支持运行、管理、监管及签约服务等业务。

【A】符合“B”，并

1.信息系统支持双向转诊和远程医疗的开展。

2.系统具备临床决策支持功能。

3.建立统一的基层医疗卫生机构信息系统，部署在县级及以上全民健康信息平台。

4.5.2 信息安全

【C】

1.有加强信息安全的相关制度。

2.有保障信息系统安全措施和应急处理预案，实现网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

3.有信息网络运行、设备管理和维护，系统更新、增补记录。

【B】符合“C”并

信息安全采用身份认证、权限控制，保障网络信息安全和病人隐私。

【A】符合“B”并有信息安全运行应急演练。

2.具有防灾备份系统。

【C】

1.加强医德医风建设，建立医德考评公示制度。

2.医德考评结果与医务人员晋职晋升、评先评优、绩效工资等衔接。

4.6.1 医德医

【B】符合“C”，并

风建设

医德医风建设有成效，对优秀科室及先进个人，制定有宣传、表彰、奖励

【A】符合“B”，并

卫生院行风建设有成效，相关工作得到县（区）级及以上政府相关部门表

【C】

1.建立分工协作制度，与其他医疗卫生机构建立长期稳定的协作机制。

2.以业务、技术、管理等为纽带，探索建立包括医疗联合体、医共体、

双向转诊在内的多种分工协作模式。

4.8.1 分工协作

【B】符合“C”，并

通过分工协作，卫生院服务能力得到提升。

【A】符合“B”，并

取得良好的社会效益和经济效益，群众满意度得到提升。