第一篇：医院口腔诊疗单元的作用论文
1认识“口腔诊疗单元”管理方法
1．1口腔诊疗单元的概念
口腔诊疗单元是指能提供口腔疾病诊断、治疗、预防保健等医疗活动的医护人员和口腔医疗设备、器械、材料的集合体。
1．2口腔“诊疗单元”的结构
口腔诊疗单元结构(图1)的设置:在一个相对独立的诊室(内置两台牙科综合治疗机)，由一名高年资全科医师和一名经过牙科助理培训的护士担任。在诊室中配置相对固定的常用治疗仪器(如根管测量仪、牙科机扩马达、热牙胶充填仪、高频电刀等)和常用器械、材料。
1．3口腔诊疗单元中牙科助理的分工
口腔护士(牙科助理)是诊疗单元管理方法中的“管家”。牙科助理在诊疗单元中日常工作主要有:引导病人，准备常用检查器械，医生确定诊疗方案后进一步准备相应治疗器械和材料，治疗期间与医生操作密切配合;诊疗结束后书写门诊日记，登记重要信息，向患者交代医嘱，开具治疗费用;口腔诊疗单元中的环境卫生维护，与消毒护士衔接，设备保养，诊室耗材补充等。
2口腔诊疗单元在综合性医院口腔门诊的应用
在口腔诊疗单元中进行诊治，四手操作是牙科助理的核心内容，医生和牙科助理规范化操作是提高医疗质量的保证。默契的配合及四手操作的应用使患者更加舒适，同时提高工作效率，缩短患者就诊时间。
2．1设备、器械、材料的管理
在一般综合性口腔诊室，口腔科给人以“脏、乱、差”的感觉。在口腔诊疗单元中对各种繁杂的器械材料进行统一管理:(1)建立口腔诊疗单元中设备、器械、材料的台帐。(2)对诊疗单元中的设备、器械、材料固定有序摆放，并形成统一布局，使各诊疗单元中的器械、材料高效流通。(3)认真检查各仪器设备、器械、材料，如及时给仪器充电、检查材料有效期、及时补充消耗性材料等。(4)进行正确有效的仪器设备保养。
2．2口腔诊疗单元中诊前准备管理
为了保障口腔门诊有序进行，口腔椅旁助理在开诊前应做好诊前准备，这样可提高当日门诊工作效率，减少医生劳动强度。诊前准备包括:(1)口腔检查常规器械准备;(2)各种诊疗用物准备，如拔牙器械准备、根管预备器械材料的准备、光固化补牙的器械材料准备、牙体预备的准备等。
2．3医生与牙科助理的四手操作
它是指在口腔临床治疗全过程中，医生和牙科助理的双手同时操作，完成整个口腔治疗。四手操作技术是为保护口腔科医生、椅旁牙科助理的健康，缩短单个病人诊疗时间，提高医疗质量而逐步完善发展起来的国际标准化的牙科操作模式。在诊疗过程中医师起主导作用，负责诊断、计划和治疗;助理起配合作用，负责安排患者、准备治疗用品、调配材料、传递和回收器械，及时用吸引器吸走患者口腔的水和废屑。整个诊疗过程，四手操作需要的是默契，大多采用的是无声的肢体语言，配合者要具有一定的专业知识［3］。
2．4口腔诊疗单元的病人群管理
病人群的管理是口腔诊疗单元中的系统工程，动态地了解病人群的，有利于科室发展的定位和管理策略的调整。病人群管理主要包括:(1)建立口腔诊疗单元中病人群的基本信息库，根据管理需要建立相应类别，如序号或编号、姓名、性别、年龄、信息来源渠道、诊断、处理方法、效果评估、联系方式(电话、QQ号、E-mail等)、费用等。(2)根据基本数据库资料作分类统计，并形成月、季度、年报表。可按口腔各亚专业(如牙体牙髓、牙周病、修复、正畸、口外、种植等)统计报表、初复诊报表、按诊断疾病报表等。(3)重要病人群要定期回访，如VIP病人、特殊病例、新开展技术的病例。(4)与病人长期建立联系，培育忠实的、久远的病人群。
2．5业务量与成本控制管理
口腔科诊疗单元必须动态地关注经济效益与社会效益。在口腔科诊疗单元内部实行成本核算，口腔科的成本核算符合“高技、低耗、优质”的波特竞争战略［4］。业务量:主要记录门诊人次、实际业务收入。口腔科常规成本:诊疗单元中的人力成本包括人员工资、奖金、福利等，固定成本包括基本设施、设备、高值器械，变动成本包括实际操作使用的耗材、器械等。成本控制:主要通过提高技术服务和对外市场营销使病人数量增加而创收;做好库房的管理，避免材料浪费及耗材过期浪费;节约水、电;重视控制成本同时还要注意合理安排人力效益成本，让医生做技术含量较高的操作，牙科助理辅助医生工作，严密高效的工作流程和操作规程，杜绝医生重复动作、无效操作。在保证医疗质量的基础上真正提高效率。
2．6病历资料管理
口腔科病人的治疗多以临床实践操作为主，一种疾病往往要多次复诊处理，每次操作与复诊都是连续性的。在实际工作中，医生每次都认真地为病人书写病历，但往往病人复诊时遗忘病历，这使医生在复诊工作中陷入不知所措，所以本诊疗单元管理方法中加强病历资料管理，有助于提高医疗质量和工作效率。主要措施有:(1)坚持书写门诊诊疗单元的工作日记，记录重要数据，如根管治疗中的根管长度、口腔修复的比色等。(2)准确记录病人复诊时间、姓名、牙位、基本操作等重要信息，必要时电话提前预约。(3)分类建立病例资料库，如口腔根管治疗病例、牙周病例、口腔修复病例(固定烤瓷牙、全瓷牙、可摘局部义齿、全口义齿、精密附着体修复等)、X线影像(平片、CT)、照片病例保管等。(4)计算机辅助管理:以上所有病例资管理都可以借助数字化的计算机管理，病历书写、面像、X线平片、模型三维图像、测量数据结果、就诊时间预约，均可存储于计算机内，查询迅速方便，大大提高工作效率，亦节省大量人力、物力。
2．7口腔诊疗单元之间的管理
口腔诊疗单元在大型综合医院口腔科是一个相对的独立体，口腔诊疗单元之间应该进行沟通，相互支持合作。实行牙科助理在诊疗单元之间每3至6个月轮转，使各诊疗单元之间的流程优化与统一，打破原有牙医独立性强管理相对滞后的不足，同时在管理上，实行牙科助理监督促进的作用。资源共享:很多性能好价格贵的器械与设备，可在口腔诊疗单元之间实现流通，达到节约成本又提高器械设备的使用率。提高服务质量:在各诊疗单元中当遇到疑难杂症的问题时，可相互转诊，真正做到“病人不动，医生转动”的服务模式;打破以往病人在全医院找科室找医生的尴尬。实行各诊疗单元竞争:可从病人量、业务量、患者满意度、学术科研上进行评比。竞争是最好的识别人才和培养人才的方法，任何个人、团体，只有在充满竞争与挑战的环境中，才能激发活力，克服固有的惰性［5］。通过实行各诊疗单元之间的竞争，有利于发现和培养人才，提高口腔团队的管理能力。
3结论
我院自2009年实施诊疗单元管理方法以来，科室发展迅速，口腔科不仅成为医院重点学科之一，而且在本地区也有较好的“口碑”。“金杯银杯不如病人的口碑”，不尊重、不迎合患者的选择，最终就会被市场淘汰，被患者摒弃［6］。诊疗单元管理方法的优势主要表现在:(1)提高诊疗效率。(2)保证医疗质量:在诊疗单元中牙科助理全程参与，准备及时到位，治疗操作时实行查对如拔牙的牙位确认、麻药确认、各种特殊材料确认等，避免了医疗差错的发生。(3)避免医疗纠纷:在诊疗前主治医师有充足时间与患者进行交流，让患者知情，在操作中实行“四手操作”，诊疗后交代注意事项，牙科助理还加强核对医嘱和收费项目。这样加强了诊疗过程管理，避了琐碎事情引发医疗纠纷。(4)降低成本:由于实行诊疗单元管理方法，诊疗单元间相对独立，管理责任到人。避免材料浪费、器械设备损坏等。(5)提高患者满意度:诊疗单元管理方法提倡全程、细节管理，保证医疗质量，真正使患者“看好病”。(6)提高业务水平:诊疗单元中建立完善资料库，及时总结，诊间协调，对一些疑难病症实行科内会诊，利用专题讲座和相互交流体会的形式，共商治疗方案，实现收获共享、经验共用，达到取长补短、共同提高的目的［7］。总之，口腔诊疗单元管理方法是综合性医院口腔科有效的管理方法。
第二篇：口腔诊疗工作制度
口腔诊疗工作制度
口腔诊疗工作制度.........................1
口腔诊疗工作制度.........................1
诊疗常规器械消毒制度........................1
诊疗器械清洗制度.........................2
消毒隔离制度..........................2
口腔诊疗工作制度
1、口腔诊疗工作必须符合相关规定的人员管理门诊工作。
2、遵纪守法爱岗敬业，坚守服务承诺信条。
3、负责人组织人员学习以提高业务水平；开展新技术、新业务；督促和指导各级专业技术人员学习、提高医疗工作质量。
4、严格执行各项规章制度和技术操作规范，严防发生差错事故。
5、严格遵守口腔科感染管理规章制度，避免交叉感染。
6、认真学习各种仪器设备使用方法，合理使用，避免损坏。检查并记录医疗设备的使用和维修保养情况，发生故障及时报告负责人。
7、保持诊室环境卫生干净整洁，为病人提供一个舒适的就医环境。
8、关心体贴病人，态度和蔼，解答问题耐心有礼貌。
9．按规定认真书写门诊病历，预约复诊时间。
10、按规定合理用药、收取治疗费用。
11、．对疑难病例不能确定诊断时应及时迅速转诊。
2、下班前要关电闸，水门，气门，门窗，保证安全。
诊疗常规器械消毒制度
1、诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，或戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
2．凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无
1．1，＼真贳j谚≯；亍吒、jF华人民共柚国传染病防治
法》、《消毒管理奠、j王j和≤医院：最?冀管理办法》中有
关消毒隔离制度和规定。
2．制定控制感染方案，配备必要的消毒措施。并
安排专(兼)职人员负责消毒隔离工作。
3．工作人员应当接受消毒隔离知识培训。掌握消
毒隔离知识，并严格按照规定执行消毒隔离制度。
4．工作人员开展诊疗工作，必须穿工作服、戴工
作帽，保持整洁，如有污染要及时更换，工作人员不得
穿工作服进入生活区和其他公共场所o
5．严格遵守无菌技术操作规程。各种注射一律实
行“一人一管一用一灭菌"，加强一次性注射用具的使
用管理，并做好用后的毁形消毒处理o
6．发现传染病人。应采取合理处置措施，并按规
定上报病情。要指导病人就医，防止病人到处走动引起
交叉感染o’
7．对诊所内的环境，用物及疑被污染的物品，要
及时进行消毒；病人的排泄物、分泌物及污染的垃圾应
送到固定地点进行消毒处理；便器、痰盂、脸盆等应定
期消毒o
8．建立诊所消毒工作记录，对机构内部每一次消
毒工作进行记录。定期开展消毒效果检查
诊疗器械清洗制度
1、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者使用
机械清洗设备进行清洗。
2、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器
械，应当采用超声清洗；擦干或者采用机械设备烘干，维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。
3、根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日
期、有效期。
4、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或
者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。
5、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；
每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
消毒隔离制度
１、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理方法》和《医院感染管
理办法》中有关消毒隔离制度和规定。
２、制定控制感染方案，配备必要的消毒措施，并安排专（兼）职人员负责消毒隔离工
作。
３、工作人员应当接受消毒隔离知识培训，掌握消毒隔离知识，并严格按照规定执行消
毒隔离制度。
４、工作人员开展诊疗工作，必须穿工作服、戴工作帽，保持整洁，如有污染要及时更
换，工作人员不得穿工作服进入生活区和其他公共场所。
５、严格遵守无菌技术操作规程，各种注射一律实行“一人一管一用一灭菌”，加强一
次性注射用具的使用管理，并做好用后的毁形消毒处理。
６、发现传染病人，应采取合理处置措施，并按规定上报病情。要指导病人就医，防止
病人到处走动引起交叉感染。
７、对诊所内的环境，用物及疑被污染的物品，要及时进行消毒；病人的排泄物、分泌
物及污染的垃圾应送到固定地点进行消毒处理；便器、痰盂、脸盆等应定期消毒。８、建立诊所消毒工作记录，对机构内部每一次消毒工作进行记录。定期开展消毒效果
检查。
第三篇：口腔诊疗专项整治总结
淄川区口腔诊所、门诊部专项整治工作总结
为进一步规范淄川区基层口腔诊疗机构执业行为，提高医疗质量，保证群众就医安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等法律法规，按照淄博市卫生局《关于印发《淄博市口腔诊所、门诊部专项整治工作方案的通知》（淄卫办字[2012]30号）要求，我区于2012年4月29日至6月15日在全区范围开展口腔诊所、门诊部专项整治行动，现将检查情况简单汇报如下：
一、检查重点
主要检查各类开展口腔诊疗服务的机构是否依法取得《医疗机构执业许可证》并按时校验；从事口腔诊疗服务的机构从业人员是否具备相应执业资格并注册、诊疗活动是否超出登记范围；消毒隔离措施是否得到切实落实；医疗废物是否按规定进行收集、处理；医生、护士是否具备执业资格并注册。
二、检查情况
此次口腔诊所、门诊部专项整治行动，共出动执法人员90余人次，执法车辆39台次，检查乡镇卫生院、厂矿医院20家，检查开展口腔诊疗服务的诊所19家，下达卫生监督意见书5份。
三、存在问题
1、个别医疗卫生单位对本次专项行动的认识不高，重视程度不够。
2、无证行医等违法犯罪活动的打击力度不够，没有建立长效监管机制。
3、监督力量严重不足，监督频次不够。
四、下一步工作打算
1、进一步贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等法律法规和国家、省、市关于打击非法行医专项行动有关文件会议精神，采取积极措施，严厉打击非法行医等违法犯罪活动。
2、加大对各级各类口腔诊所、门诊部的监管力度，强化医疗机构和医务人员的依法执业观念，规范医疗机构执业行为。
第四篇：口腔诊疗实习报告
实习目的:了解口腔诊疗的工作程序，见习常见病的接诊治疗过程
实习时间：2012.3.08—2012.3.20
实习地点：xxxx医院
实习内容：
一 某患者，女，近日来右下后牙酸痛﹑刷牙等机械庝，自觉有洞。检查：右下4颊侧龈缘处大肾形龋洞，色黑，质软。探及大量腐质，冷（±）扣（－）松（－）。牙龈正常，龋至龈下1mm处。
诊断：右下4深龋
处理：右下4去腐，敏感已近髓，dycal垫底，光固化树脂充填，调合，磨光。
二 某患者，左上后牙一周前疼痛，冷水加重，3日前夜里疼痛加重，现冷水缓解，跳痛，口服止痛片效果不佳。检查：左上6远中邻面龋洞，棕黑色，探（＋）冷（－）热（﹢﹢﹢）搏动性跳痛，刺激去除后持续时间长，叩（＋）松动（－）牙龈正常。
诊断：急性化脓性牙髓炎
处理：左上6局麻下开髓，拔髓，扩根，冲洗，吸干，封Cp氧化锌暂封，调合，5—7日复诊，去除暂封物，冲洗，吸干，根管充填术，x表示已达根尖封闭区，磷酸锌垫底，酸蚀，粘接，光固化树脂充填，调合，磨光。
三 某患者，女，坐上后牙数日前冷热疼痛，后半夜间疼痛，不敢咬牙，检查：右半侧脸颊偏大，左侧偏平，无异常。左上78冷（＋）热（＋＋）扣（＋＋＋）左上7松（＋）左上8松（±）。
诊断：左上78根尖炎
处理：必兰麻醉左上78开髓，拔髓，如有渗出，双氧水冲洗，吸干，封FC加碘仿，氧化锌暂封，降牙合，一周复查，去除暂封物，扩根，用根测仪测量。X片显示到根尖，就 用磷酸锌垫底，光固化树脂充填，调合，磨光。
四 某患者，女，最近冷热酸痛，吸凉风敏感。检查：左上34牙颈部缺损，探痛（＋）冷（±）扣（－）松（－）牙龈正常。
诊断：左上34楔状缺损
处理：左上34光固化树脂充填，调合，抛光。
五 某患者，男，上前后牙三月前拔除，现要求镶牙。检查：拔牙愈合良好，左上1、6、7、右上1、2、7缺失，上前牙骨水平吸收，骨突多，上腭低平，其余基牙牙龈萎缩，骨水平吸收，附着龈建立。
诊断：牙列缺失
处理：上颌支托凹预备，取模型灌注，三天过来复诊，试戴支架，记录颌记录，上前牙比色，三天复诊，前牙带烤瓷冠，调合，抛光，后牙带支架，调合，抛光。
六 某患者，左上后牙刮颊侧多日，今日加重，颌面部正常，右上8颊侧位已经完全萌出，冷（－）叩（－）松（－）牙龈正常。
诊断：左上8阻生齿
处理：利多卡因传到麻醉下，左上8一次性拔出，根完整，拔牙窝复位，压迫止血，咬棉卷。
门诊病历书写
一般检查：包括姓名，年龄，性别，民族，职业等。
主诉：记录最主要症状的部位和时间。
现病史：记录发病到就诊时病情演变过程，目前状况及曾做过的治疗。
既往史和家族史:如佛斑牙要记录生活史，有无药物过敏史
口腔检查：记录主诉和现病史的体征。记录顺序现颌面部后口腔，先牙体后牙周。
诊断：根据病史和检查做出判断。
复诊：记录包括日期，部位，上次治疗反映，病情变化，检查结果。
医生的建议
口腔实习心得
经过这几天的实习，我的感受很多。
首先了解了实习是做什么的。以为是和在学校一样，一心等着老师去教这样的心态是不对的。实习必须自己发挥主观能动性，要自己去学，去揣摩，这样才学的踏实，老师才会用心去教。在实习中要手勤，脚勤，脑勤，要跟着大夫的思维转。在实习中也要多翻翻课本，切勿跑掉课本，要理论与实习相结合。如果只要一心跟这带教老师的技术而忽略了课本，这样学下来的的结果和纯粹的学徒没两样，只学的皮毛而未学的精髓。
其次，实习学什么？因为我们专业的特殊性，从踏入门诊的那一刻起，就意味着我们已经脱离了相对封闭的小环境要投入一个更大的环境中去，在科室里除了与我们一起的同学，还有医生，护士，当然还有我们索要接触的患者等等。我们要面临的是如何独立的去处理同学，同事，医生，医患之间的关系，将这些关系处理好，我们的专业学习之路才能更加通畅。另外。科室里的每个医生都各有特色，我们在实习时有机会就可以多学几位老师的特色，取长补短才能学得更好。实习要学细节，勤动脑，遇见不懂的就赶紧用自己的笔记本记下来，下去后查书，书上没有的就去问老师，这样印象就会更深刻，学的更扎实。还有就是要学接诊，这关系到一个很重要的医患沟通的问题，这个问题做好了，后面的临床工作就好处理了。除此之外还有医生的气质培养等等。
除了以上所说的之外还有实习临床操作问题。以前去实习口腔门诊见过或者见别人操作，到了实习单位刚开始还挺好，可是后来就急躁了：这么简单的东西怎么不让我操作，为什么自己粗心等等一系列的问题就出现了。不让我们操作不是因为我们差。我们的动手能力不行。刚去老师就让你在一边观察，什么也不做，就是把这最简单的烂熟于心才去操作，我们才不会出错。临床出错对于一个长期工作的人是正常的，而对于我们来说就是一个沉重的打击，这将给我们以后的职业之路蒙上阴影。这是个严肃的问题，我们要对自己负责。
最后，踏上实习的岗位，就应该以一名医生的道德标准要求自己，对待患者要像对待亲人一样，这样才能获得长期的发展。努力学习理论知识，对工作要大胆心细，把每次的工作都的漂亮。我们的路程虽然很辛苦也很枯燥，但是收获会很多的。
第五篇：口腔诊疗社会实践报告
口腔诊疗社会实践报告
实践目的:了解口腔诊疗的工作程序，见习常见病的接诊治疗过程
实践时间：2012.01.08—2012.01.20
实践地点：华都亚太医院
实践内容：
一 某患者，女，近日来右下后牙酸痛﹑刷牙等机械庝，自觉有洞。检查：右下4颊侧龈缘处大肾形龋洞，色黑，质软。探及大量腐质，冷（±）扣（－）松（－）。牙龈正常，龋至龈下1mm处。
诊断：右下4深龋
处理：右下4去腐，敏感已近髓，dycal垫底，光固化树脂充填，调合，磨光。
二 某患者，左上后牙一周前疼痛，冷水加重，3日前夜里疼痛加重，现冷水缓解，跳痛，口服止痛片效果不佳。检查：左上6远中邻面龋洞，棕黑色，探（＋）冷（－）热（﹢﹢﹢）搏动性跳痛，刺激去除后持续时间长，叩（＋）松动（－）牙龈正常。
诊断：急性化脓性牙髓炎
处理：左上6局麻下开髓，拔髓，扩根，冲洗，吸干，封Cp氧化锌暂封，调合，5—7日复诊，去除暂封物，冲洗，吸干，根管充填术，x表示已达根尖封闭区，磷酸锌垫底，酸蚀，粘接，光固化树脂充填，调合，磨光。
三 某患者，女，坐上后牙数日前冷热疼痛，后半夜间疼痛，不敢咬牙，检查：右半侧脸颊偏大，左侧偏平，无异常。左上78冷（＋）热（＋＋）扣（＋＋＋）左上7松（＋）左上8松（±）。
诊断：左上78根尖炎
处理：必兰麻醉左上78开髓，拔髓，如有渗出，双氧水冲洗，吸干，封FC加碘仿，氧化锌暂封，降牙合，一周复查，去除暂封物，扩根，用根测仪测量。X片显示到根尖，就 用磷酸锌垫底，光固化树脂充填，调合，磨光。
四 某患者，女，最近冷热酸痛，吸凉风敏感。检查：左上34牙颈部缺损，探痛（＋）冷（±）扣（－）松（－）牙龈正常。
诊断：左上34楔状缺损
处理：左上34光固化树脂充填，调合，抛光。
五 某患者，男，上前后牙三月前拔除，现要求镶牙。检查：拔牙愈合良好，左上1、6、7、右上1、2、7缺失，上前牙骨水平吸收，骨突多，上腭低平，其余基牙牙龈萎缩，骨水平吸收，附着龈建立。
诊断：牙列缺失
处理：上颌支托凹预备，取模型灌注，三天过来复诊，试戴支架，记录颌记录，上前牙比色，三天复诊，前牙带烤瓷冠，调合，抛光，后牙带支架，调合，抛光。
六 某患者，左上后牙刮颊侧多日，今日加重，颌面部正常，右上8颊侧位已经完全萌出，冷（－）叩（－）松（－）牙龈正常。
诊断：左上8阻生齿
处理：利多卡因传到麻醉下，左上8一次性拔出，根完整，拔牙窝复位，压迫止血，咬棉卷。
门诊病历书写
一般检查：包括姓名，年龄，性别，民族，职业等。
主诉：记录最主要症状的部位和时间。
现病史：记录发病到就诊时病情演变过程，目前状况及曾做过的治疗。
既往史和家族史:如佛斑牙要记录生活史，有无药物过敏史
口腔检查：记录主诉和现病史的体征。记录顺序现颌面部后口腔，先牙体后牙周。
诊断：根据病史和检查做出判断。
复诊：记录包括日期，部位，上次治疗反映，病情变化，检查结果。
医生的建议
口腔实习心得
经过这几天的实习，我的感受很多。
首先了解了实习是做什么的。以为是和在学校一样，一心等着老师去教这样的心态是不对的。实习必须自己发挥主观能动性，要自己去学，去揣摩，这样才学的踏实，老师才会用心去教。在实习中要手勤，脚勤，脑勤，要跟着大夫的思维转。在实习中也要多翻翻课本，切勿跑掉课本，要理论与实践相结合。如果只要一心跟这带教老师的技术而忽略了课本，这样学下来的的结果和纯粹的学徒没两样，只学的皮毛而未学的精髓。
其次，实习学什么？因为我们专业的特殊性，从踏入门诊的那一刻起，就意味着我们已经脱离了相对封闭的小环境要投入一个更大的环境中去，在科室里除了与我们一起的同学，还有医生，护士，当然还有我们索要接触的患者等等。我们要面临的是如何独立的去处理同学，同事，医生，医患之间的关系，将这些关系处理好，我们的专业学习之路才能更加通畅。另外。科室里的每个医生都各有特色，我们在实习时有机会就可以多学几位老师的特色，取长补短才能学得更好。实习要学细节，勤动脑，遇见不懂的就赶紧用自己的笔记本记下来，下去后查书，书上没有的就去问老师，这样印象就会更深刻，学的更扎实。还有就是要学接诊，这关系到一个很重要的医患沟通的问题，这个问题做好了，后面的临床工作就好处理了。除此之外还有医生的气质培养等等。
除了以上所说的之外还有实习临床操作问题。以前去实习口腔门诊见过或者见别人操作，到了实习单位刚开始还挺好，可是后来就急躁了：这么简单的东西怎么不让我操作，为什么自己粗心等等一系列的问题就出现了。不让我们操作不是因为我们差。我们的动手能力不行。刚去老师就让你在一边观察，什么也不做，就是把这最简单的烂熟于心才去操作，我们才不会出错。临床出错对于一个长期工作的人是正常的，而对于我们来说就是一个沉重的打击，这将给我们以后的职业之路蒙上阴影。这是个严肃的问题，我们要对自己负责。
最后，踏上实习的岗位，就应该以一名医生的道德标准要求自己，对待患者要像对待亲人一样，这样才能获得长期的发展。努力学习理论知识，对工作要大胆心细，把每次的工作都的漂亮。我们的路程虽然很辛苦也很枯燥，但是收获会很多的。
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