国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICIQLF）[推荐阅读]

第一篇：国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICIQLF）

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）第一部分：尿失禁及其严重程度 许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。

患者姓名_________________ 性别_____ 填表日期__ __ __ __ __ __ __ __ 病历号___________________ 1.请填写您的出生年月：

年 月 日 当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受 2a.您经常逸尿吗？（请用ü标注一最符合的答案）从来没有 大约每周一次或更少 每周2~3次 大约每天一次 大约每天数次 总是 2b.对您来说这问题有多严重？ 请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何问题 问题极为严重 3.何时出现逸尿？（请用ü标注所有符合情况的答案）从不—尿液无逸出 在能达到厕所之前 当咳嗽或打喷嚏时 当睡觉之时 当进行体力活动或锻炼之时 当你完成如厕而穿戴之时 无原因 总是在逸尿 有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题：

4a.在过去的四周内您是否用过任何保护措施？（请用ü标注最符合情况的答案）从来没有(直接回答问题5)有些时间 多数时间 总是 4b.过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？（请用ü标注所有符合情况的答案）卫生纸或布片 小卫生巾或内库衬垫 专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫 其他物品-请表述所用物品 所用物品为：________________________________ 4c.每天需要更换保护护垫多少次？（请用ü标注最符合情况的答案）从来没有 1～2次 3～5次 6次或以上 我们需要了解您自己估计的逸尿量 5a.您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？（请用ü标注其中一答案）无 少量 中等量 大量 5b.近四周内逸尿量最严重的一次有多少？（请用ü标注其中一答案）无 少量 中等量 大量 第二部分：日常生活 请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题 6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）无 有点 中等 明显 7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）无 有点 中等 明显 8．逸尿对您的工作有多大影响？ 无 有点 中等 明显 9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）无 有点 中等 明显 10．当你处于一个不熟悉的环境时是否担心厕所所在位置？ 无 有点 中等 非常 11．您是否因担心逸尿而减少饮水量？ 从不 偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是 12．您是否因为逸尿而避免旅游（如小车，公交车和长途汽车）？ 无 有时 时常 总是 13．在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 14．总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 15．在近四周内，您如果评价您的生活质量？ 请在0（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 最差 最佳 第三部分 性生活问题 请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题 16．您是否有阴道疼痛或不适？ 无 有点 中等 严重 17．您目前有性生活吗？ 有 无，因为我有逸尿 无，因为其他原因 若选择“无”，请到问题20 18．您同房时是否感到疼痛？ 无 有点 中等 严重 19．您同房时是否有逸尿？ 无 有点 中等 严重 20．在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 不适用于我 第四部分 情绪方面 请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题 21．逸尿症状是否使您感到抑郁？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严重 22．逸尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严重 23．逸尿症状是否使您感到沮丧？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严重 24．由于逸尿您曾否感到难堪？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严重 25．逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？ 无 是，有一点 是，中等 是，很多 第五部分 其他泌尿系症状 尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系症状。

26a．每天排尿次数？ 每小时1次 每两小时1次 每4小时或更长1次 26b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 27a．在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？ 无 一次 二次 三次 四次或以上 27b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 28a．您是否需要急忙如厕？ 从不 偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是 28b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 29a．您是否感觉有膀胱疼痛？ 从不 偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是 29b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 30a．在开始排尿前是否有延迟现象？ 从不 偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是 30b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 31a．您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？ 从不 偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是 31b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 32a．当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？ 从不 偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是 32b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 33a．您认为您的尿线是… 正常 偶尔减少 时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是 33b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重

第二篇：一次性保鲜袋在男性尿失禁患者中的应用

一次性保鲜袋在男性尿失禁患者中的应用

罗程艳

(中国人民解放军第九二医院 ICU353000)

老年尿失禁患者被尿液浸湿床褥,如护理不及时,很容易引起皮肤潮湿而导致褥疮,同时也增加了医院感染的机会,为此,我科尝试用一次性保鲜袋外部固定法进行处理,取得良好效果。2011年6月一2012年1月，我们对180例男性尿失禁患者采用中号保鲜袋接尿法，较好地解决了患者尿失禁问题，对康复治疗起积极的作用。现报告如下。资料与方法

1.1 临床资料 本组182例，61一85岁，失语(完全和不完全性)87例，认知障碍60例，昏迷32例。

1.2 方法做好患者心理护理,取得患者及家属的同意与配合;患者仰卧!备皮!清洁阴茎后将中号薄膜保鲜袋套入阴茎,将其袋口紧贴,多余部分在阴茎背部靠近耻骨联合处收紧袋口;注意扎结的用力度，做到既不影响阴茎血液循环又不脱落使尿液溢出。一般每隔1~2h更换保鲜袋1次,如使用利尿剂或脱水剂,30min更换1次保鲜袋;更换后,用清水清洗会阴部。每天注意清洁尿道口、龟头、矢状沟等处。结果住院时间均超过2个月，无1例因尿失禁而引起压疮或湿疹。讨论尿失禁是常见病的并发症，恢复期的发生率是36%一63%。尿失禁不仅影响存活者的伤残率和康复，延长住院时间，同时可降低患者自信，增加其依赖性，严重影响患者生活质量。既往对于尿失禁患者予留置导尿管或使用阴茎套法，给患者外出康复治疗带来困难，而且易引起泌尿系感染。一次性保鲜袋由聚乙烯制成,无毒!无害,清洁卫生,质地软,透气性好,对皮肤黏膜的刺激性小;保鲜袋体积小,可随意放置,不影响翻身等操作;患者外出治疗、散步都不受影响，安全可靠，而且对阴茎的压迫较轻，不影响局部的血液循环，从而减轻了老年人的心理压力，增强了治疗的信心，也维护了患者的自尊，提高了患者的生活质量，经临床使用观察不漏尿!不渗尿!不会因尿液污湿床单而发生褥疮和刺激皮肤;同时避免了因插管给患者带来的痛苦,减少了并发症;透明的袋子有利于护士对尿液色!质!量的观察;使用此种方法不但减轻患者的痛苦,而且明显降低了泌尿系感染和褥疮发生率;降低了护理成本!提高了护理质量,且患者易于接受,值得推广"。因其操作简单，使用方便，深受患者及其家属、陪人的欢迎。

第三篇：问卷调查报告表

1你在外就餐时使用一次性餐具的频率 B

A经常使用 B偶尔使用 C不使用

2如果提供可循环餐具和一次性餐具，你会选择哪种？ A

A可循环餐具 B一次性餐具

3你使用一次性餐具的原因？ A

A方便 B安全卫生 C食堂没有提供足够的消毒餐具 D消毒餐具收费 E其他

4你了解一次性餐具如何消毒吗？C

A非常了解 B了解较浅 C不了解

5你在使用一次性餐具之前是否有检查该产品的质量与卫生标准状况？A有 B没有

6你觉得一次性餐具卫生吗？ B

A卫生 B还可以 C不卫生 D不清楚

7你认为一次性餐具对健康有不利影响吗？A

A有 B没有 C不清楚

8你认为一次性餐具对环境的影响程度如何？ A

A很大 B很小 C没有 D不清楚

9你认为一次性餐具有回报利用的价值吗？ B

A有 B没有 C不清楚

10你认为对于一次性餐具的问题，相关部门是否需要采取措施？ A A特别需要 B需要 C不需要 D无所谓如果建议食堂或餐馆不提供一次性餐具，你会支持吗? A

A全力支持 B支持 C不支持 D无所谓

12你对消毒餐具收费的态度如何？ B

A贵 B适中 C便宜 D不应该收

13目前，对于一次性餐具使用的严峻情况，你有哪些宝贵的建议

使用可降解饭盒，食堂不提供塑料袋，建议自带饭盒！B

第四篇：教师问卷表

康庄小学师德师风建设教职工调查问卷表

教师：

1、您选择从事教育工作的原因：（）

A.热爱教育工作B.工作的偶然性C.谋生手段D.多重选择的结果

2、您对教师这份职业有何想法？（）A.热爱这个工作B.适合自己，比较喜欢C.没什么想法D.不知道自己还能干别的3、您如何评价教师职业？（）

A.教书育人，为人师表B.仅是一种职业而已C.实现成功的阶梯D.有机会学习更多的知识

4、对目前任课教师敬业精神的评价？（）

A.很敬业B.一般C.很不负责D.其他

5、是否有必要经常开展教研活动？（）A.很有必要，有利于提高教学水平B.可有可无，作用不大C.很有必要，但开展要有效果和针对性D.没有必要，浪费时间

6、教师是否应该抓好课堂教学纪律？（）

A.要抓好B.只要管好教学就行C.请辅导员协助D.无所谓

7、您对学生思想状况和生活状况的关注程度？（）A.十分关注B.一般性关注C.毫不关注D.需要关注就关注

8、您以什么方式关心学生？（）

A.课后答疑，指导学习B.认真组织教学C.关心他们的生活和实际困难 D.关心他们的心理健康F.关心他们的全面发展

9、教师对学生的职责是（）

A.只是教书B.教书并管理C.只是管理D.教书育人

10、如何评价政治理论学习？（）A.有必要B.感兴趣C.一般D.毫无兴趣

11、您对关注党的政策和国内国际形势的关注和了解程度 ？（）A.非常关注和了解B.关注自己感兴趣的C.一般关注和了解D.关注与自身切身利益相关的E.不关注

12、您认为你校总体师德状况如何？（）A.很好B.较好C.一般D.较差

2012.413、您认为和以前相比，当前你校教师的师德素质是：（）A.有所下降B.有所上升C.基本没有变化

14、您认为学校师德建设中存在的主要问题是：（）

A.育人意识淡漠B.爱岗敬业精神不强C.自身表率作用欠缺D.合作精神、创新精神不强 F。其他表现

15、您认为教师的个人作风问题会不会给学生带来影响：（）A.不会，个人道德不属于师德范畴B.会，教师个人道德也是师德内容 C.教师就是要比一般人的道德要高尚，不能放松自己修养D.教师也是人，只要不在课堂上爱怎样就怎样

16、您认为影响教师形象和威信的主要因素是什么？（）A.作风正派B.谈吐得体，举止高雅C.知识渊博D.衣冠整洁

17、对于教师进行社会兼职的做法，您的看法是：（）

A.可以理解，市场经济的必然B.不可以，这样太分散教学、科研精力了C.没有看法

18、对于产生师德水平下滑问题的原因，您的看法是：（）

A.市场经济的负面影响B.教师个人放弃了思想道德修养C.缺乏实实在在的法律约束机制D.教师管理体制的问题E.忽视对教师的师德培训

19、您认为学校师德建设的有效方式是什么？（）

A.加强制度建设B.奖惩结合，以奖为主C.严格管理，严惩落后D.加强氛围建设，培养教师道德自觉

20、是否有必要建立和修订你校的教师师德规范？（）A.需要建立B.很有必要建立C.没有必要D.标准是约束

21、您认为有没有必要把师德作为评价指标,列入年终考核和职称评定？（）

A.应该列入B.不需列入C.无所谓D.是一种约束

22、您认为教师职业道德修养主要靠：（）

A.法律约束B.自我修养C.管理机制约束D.自律与他律相结合

第五篇：调查问卷表

调查问卷表

1、老师，一直默默无闻地奉献，但是，辱骂老师的人也不少。最近，连骂老师的歌都出来了！你怎么看？（）

A、那些人太可恶了，居然骂老师。

B、认为老师活该C、替老师不值。

2、如果老师叫你帮忙，你会帮吗？（）

A、会B、不会

C、有时会有时不会D、不知道

3、你最喜欢哪个老师上的课？（）

A、班主任B、主科老师C、副科老师

D、都喜欢E、都不喜欢

4、你所认识的老师是否都平等对待学生？（）

A、是B、一般C、没有

5、你喜欢老师经常表扬你吗？（）

A、喜欢B、一般C、不喜欢

6、你喜欢被老师经常提问吗？（）

A、喜欢B、一般C、不喜欢

7、你最希望从老师身上学到什么？（）

A、思考解决问题的能力B、为人处事C、考试能力

调查问卷表

1、你想毕业吗？（）

A、想B、不想C、倒想不想的D、不知道

2、毕业了，你心里感觉怎样？（）

A、想哭B、舍不得C、难受

D、开心E、不知道

3、如果全班同学舍不得毕业，选择留级，你会怎样？（A、跟着留级B、劝说C、犹豫不决

D、自已升学E、不知道

4、如果时光可以重来，你愿回到与同学刚见面的时候吗？（A、愿意B、不愿意C、不知道

5、你觉得毕业纪念品对你来说有价值吗？（）

A、很有价值B、有点价值C、没有价值D、无所谓））

调查问卷表

1、你想毕业吗？（）

A、想B、不想C、倒想不想的D、不知道

2、毕业了，你心里感觉怎样？（）

A、想哭B、舍不得C、难受

D、开心E、不知道

3、如果全班同学舍不得毕业，选择留级，你会怎样？（A、跟着留级B、劝说C、犹豫不决

D、自已升学E、不知道

4、如果时光可以重来，你愿回到与同学刚见面的时候吗？（A、愿意B、不愿意C、不知道

5、你觉得毕业纪念品对你来说有价值吗？（）

A、很有价值B、有点价值C、没有价值D、无所谓））