同济医院对几起医疗纠纷的整改措施

第一篇：同济医院对几起医疗纠纷的整改措施

同 济 医 院

关于对几起医疗纠纷的整改情况报告

卫生局：

根据8月5日你局整顿工作会议要求，我院专门召开会议研究步署，进一步强化医院管理，规范医疗秩序、防范医疗事故、杜绝医疗纠纷的再次发生。现就整改情况汇报如下。问题1：

你院使用没有资格的医生管理病人，开具处方，存在严重的使用非卫生技术人员现象。

整改情况：

1、8月6日召开全院职工会议，由司甫田对全院医生、职工进行.医疗安全意识教育。

2、树立正确、积极的医疗风险意识。

3、我院现已注册医生护士33名。剩余的正在注册。严禁没有资格的医生管理病人，开具处方。

4、增强医疗安全责任感。

责任科室：内、外科住院部。责任人：高虎云、白玉峰 问题2：

对死亡病人没有进行及时的死亡病例讨论。

整改情况：

8月23日、24日我院组织外聘专家5人、住院医6人，及其相关人员共18人对赵海拴、赵俊宽二起死亡病例进行了专题讨论，查找死因，寻找不足，总结经验教训，提高医疗水平。

责任科室：医务科。责任人：张贵来

问题3：

病历的书写存在严重的不规范。不进行鉴别诊断；不具备资质人员随意签字；对病历进行随意涂改；病历没有进行严格的质控制度，以致病历出现前后矛盾等情形。整改情况：

建立了病历质量监控体系。设立了专门的质控护士，建立和不 断完善病历质量管理体系，成立了病历质量管理委员会，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控。8月8日病案质量管理委员会召开会议，研究医院病历质量存在问题，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。

责任科室：内、外科住院部。责任人：高虎云、白玉峰 问题4：

心电图报告单出现严重的日期错误。

整改情况：

对医务人员进行了职业道德规范，要严谨求实、慎言守密，不要主观臆断、加强对科室的考核。对患者 要热忱服务、尽职尽责，不要态度冷硬、玩忽职守。对 技术要精湛、勇于创新，不要粗疏草率、墨守成规。

责任科室：门诊部。责任人：郭乃大

问题5：

对病历的复印没有严格的管理制度。对病历复印的不负责任和随意性，导致医疗纠纷的升级。

整改情况：

重申病历复印制度，加强病历复印管理。

一、住院病历因医疗活动或复印、需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

二、医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

三、医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

四、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

五、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员复印。

复印的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

责任科室：病案管理委员会。责任人：安艳艳

问题6：

对麻醉药品没有设立专库或者专柜进行存储。

整改情况：

对麻醉药品实行了专柜保管；专柜执行双人双锁保管制度。建立麻醉药品、精神药品的专用账目，专人登记，定期盘点，做到账物相符。

麻醉药品入库前，应坚持双人开箱验收、清点，双人签字入库制度。麻醉药品、一类精神药品出库时要有专人对品名、数量、质量进行核查，并有第二人复核，发货人、复核人共同在单据上盖章签字。

责任科室：药事管理委员会。责任人：王淑英

问题7：

没有尽到必要的告知义务。医务人员在患者住院期间没有进行必要的告知，使患者对医院的诊疗秩序和规章制度等规定不明白，患者不能遵守医院的规章制度，导致医疗纠纷的发生。

整改情况：

制定患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风

险、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则

不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

责任科室：内、外科住院部。责任人：高虎云、白玉峰问题8：

医院的各项规章制度不健全，落实不到位。

整改情况：

8月15日召集全院人员会议，要求各科室认真学习医院各项规章制度，在9月中旬全院组织考试，落实不到位的科室要通报批评。

责任科室：院综合办。责任人：张贵来

问题9：

医务人员工作责任心不强，缺乏医疗事故的防范意识。整改情况：

一是建立健医务人员考核制度，考核采取个人自评、群众测评方式。二是在业务上责任心不强、工作效率不高、群众意见大、考核为末位的，实行末位警告，不合格申报淘汰制度。9月底前完成医务人员考核制度。医务人员考核每年12月份进行一次，对末位的写出肯定成绩、提出问题、考核与评议结果、处理意见报告。

责任科室：院综合办。责任人：安艳艳

问题10：

医院管理不严，没有建立相应的机构和机制，对本院医务人员教育不够。

整改情况：

建立医疗安全目标责任制。

1.完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。

3、加强医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和 主动性。

4.医德与医疗安全相关教育：包括医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

5.质量管理知识与医疗安全相关教育：为保障医疗安全要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

6.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

责任科室：院综合办。责任人：马玉发

同 济 医 院

2011年8月30日

第二篇：同济医院集中整顿活动自查整改措施及方案

同济医院集中整顿活动

自查整改措施

我院在政府的正确领导下，按照县卫生局的指示精神及要求，认真积极主动地开展了集中整顿学习，制订了活动实施方案。八月三十一日全院召开了动员大会，传达了上级指示精神，对我院整顿工作做了精心详细安排。九月一日动员会上高院长做了动员报告并提出了整顿学习活动的具体要求，结合我院实际情况对我院所存在的问题提出了十一点：

1、医院细节化管理，各项规章制度、诊疗技术规范、改善就医环境，患者不满意现象的发生，医疗纠纷频频出现，影响了医院正常工作秩序，影响了医务人员的工作。特别是管理者必须面对和思考，细节管理监督检查不到位。

2、严重使用非卫生技术人员，甚至没有资格的医务人员进行医疗活动。非卫生技术人员的使用使医疗质量大大下降，医疗风险相对提高，是导致医疗纠纷发生的重要原因。倡导敢于创新、大胆管理、求真务实、勇于承担责任的工作作风。

1、组织纪律方面有打牌、打游戏、迟到早退现象；

2、宗旨意识差，服务做的不到位；

3、责任心不强，进取不高；

4、学习气氛不浓；

5、工作环境卫生有待改变；

6、团结协作意识不强；

7、不按操作规程工作；

8、农合、医保政策执行不够；

9、工作时不穿工作衣，有时吸烟；

10、集体意识差；

11、奉献意识差，争优创新意识差。针对上述存在的问题，院领导班子多次召开会议，进行彻底地分析原因，查找问题所在，从根本上采取措施，给予逐项逐条加以解决，并且召开全院职工会，要求人人参与，人人知晓，人人知情，人人认真查找问题，人人自查整改。

我院在开展全院职工集中整顿学习当中，对院领导班子进行了调整，由有经验的司甫田同志担任院长，领导班子调整后二次召开全院职工大会，提出了对各项工作制度的要求，采取了多项措施，认真地开展了职工互相谈心活动，针对我院现存问题认真地分析原因，召集广大职工提建议，找解决的办法，采取分组、分科集中等形式，认真地进行了讨论：同济医院以后怎样发展，怎样改变卫生环境、改变服务态度，提高责任意识，大家都做了很好的发言。按照上级要求我院各科室写了整改意见，征求科室意见共10大项，分别是

1、劳动纪律，考勤制度执行不够认真；

2、卫生环境有待改善；

3、班子成员不能以身作责，部分同志服务意识责任意识较差。

4、病历书写不规范，必要的告知做的不好，与患者及家属沟通不到位，5、科室与科室配合不好，6、对待病人不热情，工作责任心不强，打工思想严重，无主人翁思想，7、规章制度执行不力，8、员工之间凝聚力不强，9、不讲社会效益，只求经济效益，恶化了医患关系，10、不以人为本，缺少人性化管理，针对征求的意见，我院进行认真细致的归纳，领导班子组织召开专题会进行研究，逐条分析原因，认真对待，寻找改进的办法，能解决的及时解决，不能当时解决的有待于今后在工作当中逐渐加以解决，并及时反馈于广大职工，较前相比较提高了工作效率，态度明确，处理及时，真正做了既民主又集中，受到了全院干部职工的赞扬。针对我院当前情况，及时采取措施，设立了征求意见箱，对住院患者及家属发放征求意见表，对在职工作人员达不到患者满意的同志及时进行批评教育，提出警告，严重者待岗，并作出深刻检查，而且进行罚款。开展整顿以来，我院对工作不认真、对患者态度不好、服务不到位、违反工作纪律的人员分别进行批评教育六人次，罚款八人次，并写出检查；对迟到早退人员批评教育，每月进行罚款。对全体职工起到了警示作用，对全院整体工作起到了推动作用，改变了过去好人主义，见事不敢管，敷衍了事等行为，大大提高了广大职工的工作积极性，提高了服务质量，增强了责任感、纪律观念。对于工作中有个别同志上班打游戏、打牌现象，我院三次组织有关人员进行了电脑游戏删除，对个别同志进行了批评教育，杜绝了类似情况发生。对于个别同志之间存在的矛盾，有针对性地作思想工作，互相沟通，化解矛盾，团结一心，互帮互学，营造出良好的团结向上的气氛。对于环境差，我院加大监管力度，人人参与，齐抓共管，各科室每日打扫一次，每周六进行大扫除一次，进行评比，建立奖罚机制，大大改变了过去的脏乱差现象。教育全院干部职工以“病人为中心”，营造良好的卫生环境，提高服务质量，增强责任感及安全感，团结一致，互帮互学，不断提高业务技术水平。每周举行一次业务学习会及政治学习会，加强政治思想教育，涉及职业道德教育，文明行医，一切为了患者，提高诊断率、治愈率及患者满意度。加大力度狠抓工作纪律及工作作风。在整顿工作推动下力争把我院卫生、服务素质与管理提高到一个新的水平。要求我院全体干部职工要不断提高整体、个人素质及业务水平，一切为了患者，服务于民，人人参与，团结一致，共同奋斗，为我院整体发展，为静乐卫生事业贡献出应尽的力量。

第三篇：医院医疗纠纷协议书范文

医疗纠纷处理协议

甲方：

地址：

法定代表人（主要负责人）：

委托代理人：

乙方：性别：年龄：身份证号：

家庭住址：

委托代理人：

身份证号：

家庭住址：

乙方于年月至年月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生

效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万

伍仟元整，分三次给付。第一次？第二次？第三次？双方纠

纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途

径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋

毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：乙方：

年月日年月日

第四篇：2011医院护理部年终总结.doc同济

医院护理部年终总结

护理部在医院领导和各职能科室领导的带领和支持下，既将走过2011年，在2011年的工作中，护理部的工作也已经顺利的结束了。一年的工作虽然没有什么突出的业绩出现，但是我们也没有出现严重不良影响的事故，这些使我们在不断的发展中，得到了巨大的鼓舞。只要做好自己平凡的工作，那就是为社会为医院做出了贡献。

为了今后更加科学管理的工作，现将2011年护理部工作总结如下：

一、完善护理管理体系，建立科学有效的护理质量管理和评价制度

1、刚到医院时，护理部一切都是空白，看着空空的卷柜和到科室的巡视，当时医院的护理工作已处于失控状态，没有一个完整的管理体系，各科室各自为政，护理人员也象一盘散沙。了解情况后，首先成立了护理部主任向院长负责、科护士长向护理部主任负责的二级重直护理管理体系。理顺了护理管理关系，制定了2011年护理工作计划，使护士长明确了工作任务，同时制定了护理工作各项工作制度及各级各类护理人员工作职责，护理人员在岗教育计划和培训工作计划。制定了护理工作质量考核制定及考核标准。成立了院、科两级护理质量控制组织。

针对护士长年青，工作经验少等特点，先后三次对护士长进行管理培训。将护士长领上了管理的轨道。进一步完善和规范护士长管理工作，要求护士长能按护理部的工作安排，做到月有计划，周有安排，日有重点，月底有小结，以强调护士长在基础管理、质量控制中充分发挥质控领导小组成员的作用，也体现护士长科室护理管理的全过程。

2、重视执行两个《规范》。贯彻落实辽宁省《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》，护理部制订落实各项核心制度，加强对核心制度执行情况的督查，特别是查房制度、查对制度、危重病人抢救制度，规范护理行政查房、工作制度及会议制度。

3、本院护士构成现状是年青、工作年限短、经验少、专业水平低，急是没有用的，护理工作者是在实践中成长起来的，当务之急是把人员的思想统一起来，提高对护理工作的认识和工作的热情，因此，举行了全院护士素质教育二次，在护士节之际，举办了爱岗敬业演讲比赛，充分调动广大护士的热情和积极性，把全院护理人员紧紧团结起来，形成一个有战斗力的团队，为护理工作的顺利进行保驾护航。

二、病人安全管理及临床护理质量持续改进

1、改变护理质控模式，落实护理二级质控，采取护理部督导，护士长互检，对督导过程中经常发生的突出问题进行分析，及时强调落实各项整改工作。

2、严格执行核心制度，护理技术指引及各类应急预案，统一购买标准床边护理安全警示标识，落实安全宣教，确保病人安全。对急诊、助产等高风险专科经常督查护理安全问题。制订并执行手术安全核对单及输血安全护理单，规范了手术核对及输血观察、护理及记录。

3、认真落实交接班制度，改革交接班模式，设立交班日志，规范交接班流程。规范护理行政查房制度，每天巡视病区，重点督查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度落实执行情况、服务态度及护理带教情况。把检查发现的问题及时提出针对性的改进措施，并将存在问题作为下季度检查的重点，追踪整改效果并予记录，达到质量持续改进。

4、建立与实施护理差错报告和管理制度，对上报护理缺陷，及时做好调查、分析工作，吸取经验教训，提出防范与改进措。并严肃查处。

5、消毒供应是医院的重点部门，按规范要求为了更好的规范消毒供应室的建设和管理，保证了无菌物品质量和医院感染预防与控制水平，经常深入到供应室，督导检查。

三、做好人力资源管理，加强护理人员继续教育、护生带教工作

1、我们是民营医院，在保证工作的同时还要考虑开源节流，因此，在人员编制上基本是按着病人的需要设置，虽然这样给调配工作增加了难度，但从医院经营的起步阶段考虑还是应该做的。并且每次招聘按计划进行。

2、根据本院护士年青、工作时间短、没有工作经验、专业水平低等特点，注重护理人员专业培训及人员综合素质培养，有良好素质的护士才能做出高质量的护理工作，组织护士按年初培训计划进行培训，为强化“三基三严”训练，全面提高护理人员业务知识、技术水平和工作能力，结合《临床护理技术规范》要求，认真贯彻落实护士岗位技能训练，采取的形式是全院人员学习每月一次，考试一次，科里每周进行一次培训，随时考核相结合。到目前为止，全院护士基本技能考核有静脉输液、抽药、无菌技术操作、导尿、留置针穿刺、口腔护理、吸氧等技术操作。基本技能达标率达90%以上。对两次考核不达标的人员实行了经济处罚。

3、今年接收营口卫校护士实习16人，针对大批实习生，制定出实习人员规章制度，带教计划，科学安排轮转，严格管理，经常到科室检查，防止发生安全事故，督促各科室按实习计划完成带教任务。

4、制定护理查房制度，护理部带领全体护士长对全院各科室进行了查房示范，并按计划每月对各科室进行行政、业务查房一次。各科室根据本科特点，采取教学查房、临床查房和重点查房。要求各科室形成制度落实。

四、深化“以病人为中心”的服务理念，提高病人满意度 1、2010年全国开展了优质护理示范病房工程，我院虽然也参加了竞赛，但工作一点也没有开展，面对生疏的工作，自己从学习文件开始，一点点摸索着开展工作。首先制定了优质护理示范病房活动方案，按上级要求建全了各项规章制度，成立组织机构，对全院护理人员进行优质护理示范工程活动 培训。使护理人员提高认识，达成共识后，在开始的2个科室立即开始。帮助科室制定了责任护士工作职责，工作流程。实行弹性排班，公示了各项基础护理内容及分级护理项目。将《基础护理服务规范》《常用临床护理技术服务规范》《分级护理指导原则》打印下发，执导优质护理病房工作。各科室制定了基础护理日，每名护士负责8名住院患者，实行24小时制的责任护理模式，对患者实行住院全程护理。通过开展，护士、护士长都认识到了优质护理服务对护理工作带来的巨大推动，各科室纷纷要求开展，今年7月，根据卫生局的要求，我们又开展了肿瘤科为优质护理示范病房。病人的满意率明显上升。

2、护士是专业技术性服务阶层，在服务礼仪中更需体现知识的内涵，尤其是仪表、言谈、举止，对提高服务质量及医院护士整体形象有很大的影响，护理部联合工会、共青团本着以病人为中心的思想，内强素质，外树形象的思想，举办了医护礼仪培训，借此提升护理服务文化内涵。

五、各项护理工作达标情况

1、护理人员三级水平达到75%

2、护理技术操作合格率达80%不达标

3、基础护理合格率达80%

4、特护、一级护理合格率达80%不达标

5、五种表格书写合格率达到90%

6、责任制护理开展病房数3个，大于10%，达到50%

7、急救物品完好率100%

8、常规器械消毒灭菌合格率100%

9、年褥疮发生次数（院内0）

10、年护理严重差错发生次数小于0.5

11、年护理事故发生率0

12、护理工作计划完成率100%

六、努力作好医院感染管理工作。

我院没设感染科，领导把医院感染工作交给护理部，根据工作要求，对院内感染、医疗废物管理制定了各项工作制度，实施方案，并组织落实。严格消毒、灭菌、隔离措施的落实，狠抓了护理人员的无菌技术操作，注射做到一人一针一管一带。狠抓了手术室、供应室、消毒灭菌环节的管理和监测，对各科室的治疗室、换药室等每月空气培养一次。严格了一次性医疗用品的管理，一次性无菌注射器、输血、输液器等用后，消毒、毁形、焚烧有专人管理，有登记，护理部每季度对全院各科室紫外线灯管强度进行监测

记录，开展院内细菌培养及药敏试验。下发院内感染发病率调查表，降低了医原性感染。

七、存在不足

1、年轻护士多，对基础护理和生活护理等服务意识的理念认识不足，工作中出现年轻护士工作质量差，还有待不断改变。

2、护士工作年限半年至一年的占大多数，护士的素质和专科能力有待提高。今年发生护理缺陷一例，（儿科护士为患儿输液扎错针）护理部做出了严肃处理。专科护理水平差。

3、由于临床护理人数还相对不足，优质护理服务工作深度还不够，存在空白点。

随着医疗卫生事业不断发展，人民卫生健康需求日益增长，护理部将于新的一年里带领全院护理人员，认真贯彻实施《护理事业发展规划》、《护士条例》的各项规定，以《辽宁省护理管理规范》为准则、以《临床技术规范》为指导，不断规范护理管理，加强护士队伍建设，强化“三基三严”训练，树立以“病人为中心”的服务理念，以改善服务态度，提高护理质量，保证护理安全为目的，为医院护理服务水平和护理质量登上新台阶而不懈努力。

同济医院护理部

2011年12月1日

2011年工作总结

同济医院护理部

第五篇：汉中同济医院工作计划

汉中市同济医院文件 *医发[2017]11号

汉中市同济医院 二0一七年工作计划

各科室：

随着同济医疗集团的正式启动，医疗综合楼的正常运行，以及核磁、CT等一批高端医疗设备的临床使用。2017年必将是我院建设和发展史上重要的一年。在新的一年里，我院将乘势而上，理清思路，明确方向，以“二甲”复审为抓手，以“三级医院标准”为目标，全面加快医院发展步伐，力争在基础建设、人才建设、学科建设和医疗技术的提高上实现新的发展和突破，确保等级复审工作顺利通过。现就2017年工作计划如下：

一、指导思想

认真贯彻落实中、省、市卫生工作各项方针政策，以同济医疗集团汉中分院启动运行为契机，进一步深化医院改革，巩固改革成果。创新医院管理、转变服务模式，加快医院发展，开创医

院事业新局面。

二、目标任务

1.门诊总诊疗人次达23万人次； 2.出院病人数达1.3万人次； 3.手术例数1600例；

4.病床使用率≥85%，病床周转率≥38次； 5.平均住院日≤12.5天； 6.院内感染率≤8%；

7.门诊患者满意度≥95%，住院患者满意度≥95%。8.全年无医疗事故、无治安案件发生； 9.业务收入≥1.1亿元；

三、工作重点

（一）基础设施建设

一是积极与政府协商，加快院内拆迁户安置工作进度，力争尽早项目开工；完成院落硬化、美化以及诊疗场所及病区等服务环境的公共设施配备工作。二是按照临床需要，完成移动DR、钼靶乳腺X光机、血管造影介入诊疗系统（大C）、康复设备及多导睡眠监测仪等先进的医疗设备的购置，不断拓展诊疗范围。三是积极争取政府投入，按照国家二级医院建设标准，完成洁净手术室、供应室、标准化产房、ICU的论证、规划和达标改造，做到流程合理、设施先进、运行规范。四是加强医院信息化建设。对医院现行软件系统进行全面升级更新，以满足医院快速发展要求；积极运作，利用同济医疗集团这一平台，实现市、县、乡医院信

息的三级网络化；完成省远程会诊项目的实施，发挥远程医疗的作用和优势。

（二）人才梯队建设

继续实施“引培结合，重在培养”的人才培养模式，加强与协作医院以及集团总院的交流和协作。创新方法、拓宽渠道，加大“送出去、请进来”的力度。继续采取短、中、长期结合的方式对现有业务人员进行轮训；积极参加尖端的学科交流会议，尤其是各类学科年会，了解最新的学科动态；根据业务需要，邀请集团内部和省内外知名医院在职或者退休的专家教授来院进行短期业务指导，甚至聘用到我院工作，尤其要吸引在当地医院知名度高、经验丰富的学科权威或者学科带头人加盟，切实能够引领和带动我院技术水平的提升。由于我院新核磁和CT投入运行时间较短，今年将聘请北京医科大学一附院影像专家轮流来我院坐诊，目前正积极协商，已达成初步协议，预计春节后即可开始实施。

（三）医院内涵建设

1、加强内部管理和制度创新。依据省卫计委制定的《医院制度汇编》、《陕西省护理质量标准》，参照医院等级达标评审标准，将医院各项规章制度、岗位职责、质量考核细则、工作流程和各类应急预案等内部管理体系丛书逐条逐项进行修订完善。

2、把提高医疗质量、保障医疗安全作为2017年医院管理工作的基本任务。加强平时工作的监管、督查和考核。月质量考核固然重要，但平时工作也应严抓不懈。今年医院将重点加强日常

质量监管，尤其是运行环节督查和终末质量评价。每月对阶段医疗质量运行中存在的问题进行分析，有针对性地制订质量持续改进方案，达到持续改进目的。加强“三基三严”培训和考核，利用集团资源，邀请总院专家教授经常来院指导开展各类专业理论和专业技能的培训。条件允许情况下可申请将总院的学术活动放在汉中市同济医院举办。今年6月前要进行一次不少于一周的岗前教育，要求近两年新进院人员必须参加，重点要加强院史院纪、医疗法律法规、医疗文书书写、基本操作等方面的教育。、加快学科建设步伐，提升学科质量、拓宽诊疗范围。一是在我院目前基础设施已取得长足发展的情况下，今年要完成120急救站的单设、五官科护理单元的单设和输血科的单设；完成康复科设科以及人员、设备等前期准备工作；血液透析科目前人员、设备、用房都已经到位，要尽快开始运行。二是采取引进技术与创新发展相结合的方法，积极推动医院技术创新。今年要进一步加强腔镜技术，普外、泌外、骨科要有新的更大的突破，妇产科要加强阴道镜、宫腔镜的应用，逐步开展腹腔镜妇科手术；影像学科在介入设备到位后，正式开展介入项目；耳鼻喉科筹划开展睡眠障碍的治疗。我院目前已经能够完成二级医院所有技术项目，以后要尽力开展更多的三级医院技术项目，发展医院的优势和特色，形成品牌项目。三是今年要在集团医院的帮扶下力争荣获1-2项市级科学技术奖，创建1-2个市级重点学科。

4、加强护理工作。一是继续选派护士长和护理骨干轮流到协

作医院短期培训，学习先进的护理管理理念和工作方法。二是做好新进院护士和低年资护士基本理论、基本技能以及十五项基本操作的培训和考核。三是扩大护理临床路径范围，在总结儿科、妇产科经验的基础上，今年要逐步扩展到内科系列和外科系列。四是我院全部护理单元开展优质护理工作已有两年余，但缺乏分析总结，今年要认真总结，不断创新，保持和发扬好的方面，改正不足的地方，真正做好优质护理工作，更好地为患者服务。五是增加护理“品管圈”工作试点科室，分批实施护理岗位管理新模式。六是按照三级医院标准，从形式、内容、过程、质量等方面全力提升我院优质护理工作，建设群众满意的优质护理品牌。

5、持续开展“三合理”专项治理和抗菌药物合理使用工作。尤其要加强临床用药的日常监督，严格控制抗菌药物的品规，规范新特药的进入。利用计算机网络进行各科“药占比”动态监控，及时进行有效干预。将全院“药占比”控制在45%之内。

（四）做好医疗集团汉中市同济医院分院各项工作 同济医疗集团的成立是医疗卫生体制改革的一项新举措，也是解决看病难，看病贵问题的有效手段。我院要按照市、县政府统一安排，如期启动同济医疗集团汉中市分院各项工作，履行分院各项职能。充分利用医疗集团这一有利平台，引进先进的管理理念，优化工作方法和运行模式，为医院注入新的生机和活力。托管后，力争2017年业务量、业务收入及各项任务指标在2016年基础上能够取得新增长。

（五）做好“二甲”复审准备工作

做好“二甲”第三轮复审准备工作。严格按照卫生部《二级综合医院评审标准》以及《医院评审暂行办法》的要求，逐条逐项，认真疏理、查找不足、重点突出，细化量化、做到建设有目标、工作有评价、监督检查有标准，评建结合、以评促建，建立常态化的工作机制，确保复审工作顺利通过。

（六）院内感染工作

一是采用回顾性与前瞻性相结合的方式开展院内各项监测工作。规范多重耐药菌监测和细菌药物敏感监测，每季度以简报形式进行反馈，为临床合理使用抗生素提供有效依据；加强ICU目标性监测；做好空气、物体表面、医务人员手等环境卫生学监测。二是有针对性地对全院业务人员进行院感专业知识培训和考核，充分发挥院内感染三级管理体系的作用。三是开展医院患病率调查，了解并掌握医院感染现状，有效评价医院感染控制工作和多重耐药菌感染及抗菌药物的管理成效。四是加强医疗废物的管理，按照国家有关规定收集、贮存、处置医疗废物。

（七）预防保健和慢病管理工作

严格传染病管理，做好病区消毒、隔离。认真登记，及时上报，切实做到表、卡、本、网相符，不迟报、漏报、瞒报；认真开展艾滋病检测筛工作；做好公共卫生监测工作，尤其对发热病人、麻疹病人、手口足等病人要重点进行监测和登记，并及时上报疾控中心。慢性病管理上，要做好门诊病人及所辖社区病人的建卡建档、登记、报告及集中体检工作，按季度定时随访。建档率要达到80%以上，高血压和糖尿病的随诊随访管理率要达到80%以上；做好来院患者35岁以上首诊血压测量工作，测量率要达到95%以上。

（八）后勤保障工作

按照二甲医院标准完成产房、120急救站（急诊科）、标准化手术室的用房改造工程；完成变压器移装后总配电分项供电工程；供暖周期结束后要对供暖锅炉、管网进行全面的排查，对目前存在的问题进行维修；围绕平安医院建设，做好消防、安保、水气电暖的监控、督查、维修、保养工作。配备警务室安保设备，加强人员素质和职业精神，切实做好院内安保巡逻工作，做到防患于未然；在全院开展一次全体职工参加的消防安全知识教育及消防器材的使用培训；积极探索医院安保、保洁、洗涤工作的社会化服务，力争年内单项试行。

（九）医院文化建设

目前院史管各项工作已基本完备，力争元月底前正式开馆运行；完成医院文化丛书第三册《医学论文集》的出版；加强《院刊》和医院网站建设；利用护士节、国庆节、元旦等节假日开展丰富多彩的医院文化活动；做好医院宣传工作，策划制作医院各学科宣传短片，介绍科室人才、设备、技术、医疗项目等，在志丹电视台及院内多媒体宣传系统持续播放，方便患者选择就诊。医院开展的新业务、新技术以及大型活动等都要及时在新闻媒体

进行宣传报道，提升医院的品牌形象。

（十）创新医疗体系改革

继续推行基本药物制度和“零差率”销售，完善和规范药品采供“三统一”，让利广大患者；加强县镇一体化建设，加大对汉中市广大百姓的帮扶，今年计划重点从设备、技术、医院管理上进行帮扶，使两所医院各项工作再上新台阶。

2017年，我院的发展建设即将进入一个新的时期，同济医疗集团汉中市分院的正式运行将对医院的发展带来新的机遇和挑战。我院要在集团总院及县委、县政府的坚强领导下，脚踏实地、坚定信心、求真务实、开拓创新，推动医院向更好、更快、更强方向发展，为汉中市百姓的健康保驾护航！

汉中市同济医院

2017年1月9日

汉中市同济医院 2017年1月10日印发